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1、课前练习题课前练习题1、29岁已婚女病人，阴道分泌物涂片发现白色岁已婚女病人，阴道分泌物涂片发现白色假丝酵母菌，该患者白带的特点和选用的阴道假丝酵母菌，该患者白带的特点和选用的阴道冲洗液应为冲洗液应为 （ ）A.白色豆渣样；白色豆渣样；24的碳酸氢钠的碳酸氢钠 B.黄色稀薄泡沫状；黄色稀薄泡沫状；1乳酸乳酸 C.白色稀糊状或蛋清样；白色稀糊状或蛋清样；0.9%的生理盐水的生理盐水 D.米汤样白带；米汤样白带；0.02%的碘伏的碘伏E.黄绿色水样；黄绿色水样；0.5%甲硝唑液体甲硝唑液体2、慢性宫颈炎，宫颈、慢性宫颈炎，宫颈度颗粒型糜烂，疗效度颗粒型糜烂，疗效较好，疗程较短的首选方法是（较好，疗
2、程较短的首选方法是（ ） A.宫颈锥切术宫颈锥切术 B.物理治疗物理治疗 C.宫颈局部用药宫颈局部用药 D.口服抗生素口服抗生素 E.阴道冲洗阴道冲洗3、下列哪项不属于老年性阴道炎的特点下列哪项不属于老年性阴道炎的特点（ ）A.阴道分泌物增多，呈黄水样阴道分泌物增多，呈黄水样 B.外阴、阴道灼热感外阴、阴道灼热感C.阴道上皮菲薄，黏膜充血阴道上皮菲薄，黏膜充血 D.阴道黏膜有小出血点或浅表溃疡阴道黏膜有小出血点或浅表溃疡E.白带呈凝乳状白带呈凝乳状4、滴虫性阴道炎的治愈标准是、滴虫性阴道炎的治愈标准是（ ）A.临床症状消失临床症状消失B.连续连续3次月经期前检查未找到滴虫次月经期前检查未找到滴
3、虫C.全身及局部用药全身及局部用药3个疗程可治愈个疗程可治愈 D.白带悬滴法检查滴虫转阴性白带悬滴法检查滴虫转阴性E. 连续连续3次月经期后检查滴虫阴性次月经期后检查滴虫阴性 5、滴虫性阴道炎行阴道灌洗，哪项药液不、滴虫性阴道炎行阴道灌洗，哪项药液不能选用能选用 （ ）A.0.5%醋酸醋酸 B.1%乳酸乳酸 C.1/5000PP粉粉 D.碳酸氢钠碳酸氢钠 E.食醋食醋6、女性生殖道的防御机制中，最重要的女性生殖道的防御机制中，最重要的是是（ ） A.双侧大阴唇自然闭合双侧大阴唇自然闭合 B.盆地肌肉的作用保持阴道口闭合，阴盆地肌肉的作用保持阴道口闭合，阴道前后壁紧贴道前后壁紧贴 C.宫颈粘液栓
4、宫颈粘液栓 D.阴道自净作用阴道自净作用 E.子宫内膜周期性脱落子宫内膜周期性脱落Case study女，停经女，停经3 3个月，不规则阴道流血十天，个月，不规则阴道流血十天，近日恶心、呕吐，宫底高度平脐，未闻近日恶心、呕吐，宫底高度平脐，未闻及胎心。及胎心。 问题：考虑什么诊断？进一步做什么检问题：考虑什么诊断？进一步做什么检查？查？ 妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病病人的护理病人的护理绍兴文理学院医学院护理系概述葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌护理学习目标学习目标掌握：葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒癌的掌握：葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒癌的 概念、临床表现和处理原则、护理要点。概念、临床表现和处理原则、护
5、理要点。 熟悉：三种滋养细胞疾病的病理改变以熟悉：三种滋养细胞疾病的病理改变以及它们的区别与联系。及它们的区别与联系。 了解：滋养细胞疾病与妊娠的关系。了解：滋养细胞疾病与妊娠的关系。 概述概述滋养细胞的侵蚀范围仅限于滋养细胞的侵蚀范围仅限于子宫蜕膜层。子宫蜕膜层。某些情况下，滋养细胞异常增生，侵入子宫某些情况下，滋养细胞异常增生，侵入子宫肌层或经血液循环至机体其他部位种植，形肌层或经血液循环至机体其他部位种植，形成远处转移并造成不同程度破坏，形成成远处转移并造成不同程度破坏，形成滋养滋养细胞疾病细胞疾病。妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病（GTD）是一组来源于胎是一组来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾
6、病。盘绒毛滋养细胞的疾病。包括葡萄胎、侵蚀性葡萄胎（恶葡）包括葡萄胎、侵蚀性葡萄胎（恶葡） 、绒毛、绒毛膜癌（绒癌）。膜癌（绒癌）。葡萄胎（葡萄胎（HMHM）概述概述病理病理临床表现临床表现处理原则处理原则概述概述良性病变良性病变胎盘的绒毛滋养细胞增生，水肿变性，状胎盘的绒毛滋养细胞增生，水肿变性，状如葡萄。如葡萄。分类：完全性葡萄胎分类：完全性葡萄胎部分性葡萄胎部分性葡萄胎病因病因 1胚胎早期死亡。胚胎早期死亡。2营养缺乏：胡萝卜素、动物脂肪。营养缺乏：胡萝卜素、动物脂肪。3病毒感染。病毒感染。4年年龄龄：35y，增增加加2倍倍。 40y增增加加7.5倍倍。 45y比年轻者高比年轻者高10倍
7、。倍。 10106 6IU/LIU/L及尿及尿HCG异常升高；异常升高；出现可疑转移灶或无条件随访者。出现可疑转移灶或无条件随访者。侵蚀性葡萄胎（侵蚀性葡萄胎（IHMIHM）概述概述病理病理临床表现临床表现处理原则处理原则概述概述指葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移至子宫以指葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移至子宫以外，具有外，具有恶性肿瘤恶性肿瘤行为。行为。来自良性葡萄胎，多发生在来自良性葡萄胎，多发生在葡萄胎清除后葡萄胎清除后6个月内。个月内。治疗效果较好。治疗效果较好。病理病理 肉眼观：肉眼观：可见水泡状物或血块，葡萄胎组织可见水泡状物或血块，葡萄胎组织侵蚀肌层或其他部位，可见子宫表面有单个侵蚀肌层
8、或其他部位，可见子宫表面有单个或多个紫色结节。或多个紫色结节。 显微镜下：显微镜下：滋养细胞显著增生；有明显的出滋养细胞显著增生；有明显的出血或坏死；可见变性的或完好的绒毛结构。血或坏死；可见变性的或完好的绒毛结构。临床表现临床表现原发灶表现原发灶表现转移灶症状转移灶症状原发灶表现原发灶表现葡萄胎清除术后不规则阴道流血，也可无。葡萄胎清除术后不规则阴道流血，也可无。妇检子宫复旧延迟，黄素囊肿持续存在。妇检子宫复旧延迟，黄素囊肿持续存在。肿瘤穿破子宫，表现为腹痛、腹腔内出血，肿瘤穿破子宫，表现为腹痛、腹腔内出血， 有时触及子宫旁转移肿块。有时触及子宫旁转移肿块。转移灶症状转移灶症状肺：肺：咳嗽、
9、血痰、反复咯血、胸痛等。咳嗽、血痰、反复咯血、胸痛等。 （较早转移）（较早转移）阴道及子宫旁组织：阴道及子宫旁组织：局部为紫蓝色结节，破局部为紫蓝色结节，破溃后大出血。溃后大出血。肝转移：肝转移：上腹部或肝区疼痛，腹腔内出血上腹部或肝区疼痛，腹腔内出血脑转移：脑转移：头痛、呕吐、一过性意识丧失、抽头痛、呕吐、一过性意识丧失、抽搐、偏瘫、昏迷等。搐、偏瘫、昏迷等。 （死亡率高）（死亡率高）处理原则处理原则化疗为主。化疗为主。病灶在子宫，化疗无效时作子宫切除。病灶在子宫，化疗无效时作子宫切除。绒毛膜癌（绒毛膜癌（CCCC）概述概述病理病理临床表现临床表现处理原则处理原则概述概述一种一种高度恶性高度
10、恶性的滋养细胞疾病。的滋养细胞疾病。多数继发于葡萄胎，少数发生于足月产、流产、多数继发于葡萄胎，少数发生于足月产、流产、异位妊娠后。异位妊娠后。也可发生于绝经后。也可发生于绝经后。葡萄胎葡萄胎侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌绒毛膜癌足月产、流产、宫外孕等足月产、流产、宫外孕等病理病理多发生在子宫，也有子宫内原发病灶多发生在子宫，也有子宫内原发病灶已消失而只有转移灶表现。已消失而只有转移灶表现。 肉眼观：肉眼观：子宫不规则增大，质软，表子宫不规则增大，质软，表面可见一个或几个紫色结节。面可见一个或几个紫色结节。 显微镜下：显微镜下：滋养细胞不规则增生；绒滋养细胞不规则增生；绒毛结构消失毛结构消失
11、临床表现临床表现原发灶表现原发灶表现转移灶症状转移灶症状原发灶表现原发灶表现阴道流血：产后、流产后，葡萄胎刮宫手术阴道流血：产后、流产后，葡萄胎刮宫手术后不规则阴道流血；若原发灶消失也可无后不规则阴道流血；若原发灶消失也可无盆腔包块及内出血盆腔包块及内出血腹痛腹痛处理原则处理原则化疗为主，手术、放疗为辅。化疗为主，手术、放疗为辅。若需手术治疗，主张先化疗，控制病情后再手若需手术治疗，主张先化疗，控制病情后再手术。术。HMIHMCC先行妊娠先行妊娠无无葡萄胎葡萄胎各种妊娠各种妊娠潜伏期潜伏期无无多在多在6月内月内常超过常超过6月月绒毛绒毛有有有有无无滋养细胞增生滋养细胞增生轻轻 重重轻轻 重重重
12、度重度浸润程度浸润程度蜕膜层蜕膜层肌层或肌层或远处转移远处转移肌层或肌层或远处转移远处转移组织坏死组织坏死无无有有有有HCG+处理原则处理原则清宫清宫化疗化疗化疗化疗护理护理护理评估护理评估护理诊断护理诊断护理目标护理目标护理措施护理措施结果评价结果评价护理评估护理评估病史病史身心状况身心状况诊断检查诊断检查病史病史询问病人及家属的既往疾病史，包括滋养细询问病人及家属的既往疾病史，包括滋养细胞疾病史。病人的月经史、婚育史，本次妊胞疾病史。病人的月经史、婚育史，本次妊娠情况，阴道流血情况。娠情况，阴道流血情况。HM：此次妊娠反应，有无剧吐、阴道流血此次妊娠反应，有无剧吐、阴道流血等，是否有水泡状
13、物排出。等，是否有水泡状物排出。IHM、CC：滋养细胞疾病史、药物使用史滋养细胞疾病史、药物使用史及药物过敏史；葡萄胎第一次刮宫的资料，及药物过敏史；葡萄胎第一次刮宫的资料，包括时间、包括时间、 水泡大小、水泡大小、 量，刮宫次数及刮量，刮宫次数及刮宫后阴道流血量、宫后阴道流血量、 质、质、 时间，子宫复旧情时间，子宫复旧情况；收集血、况；收集血、 尿尿HCG随访资料，肺随访资料，肺X线检线检查结果；询问原发病灶及转移灶症状主诉。查结果；询问原发病灶及转移灶症状主诉。身心状况身心状况HMIHM、CC诊断检查诊断检查HMIHM、CCHM产科检查：产科检查：子宫大于停经月份，扪不到胎体。子宫大于停
14、经月份，扪不到胎体。超声多普勒：超声多普勒：听不到胎心音。听不到胎心音。HCG HCG 测定：测定：血、尿血、尿HCG HCG 较正常妊娠明显增高。较正常妊娠明显增高。超：超：宫腔充满雪花状回声，测不到胚胎及胎宫腔充满雪花状回声，测不到胚胎及胎盘。盘。IHM、CCHCG 测定：测定： IHM 在葡萄胎排空后周，在葡萄胎排空后周，HCG持续阳性或一度阴性后又转为阳性；持续阳性或一度阴性后又转为阳性； CC 在葡萄胎清宫、人流、在葡萄胎清宫、人流、 自然流产、自然流产、 异异位妊娠清除或足月妊娠分娩后位妊娠清除或足月妊娠分娩后HCG在规定时在规定时间未降至正常水平并有上升。间未降至正常水平并有上升
15、。妇科检查：妇科检查：子宫增大而软，发生阴道宫颈转子宫增大而软，发生阴道宫颈转移时局部可见紫蓝色结节。移时局部可见紫蓝色结节。其他：其他：胸部线、脑部胸部线、脑部CT葡萄胎刮出物组织学检查：葡萄胎刮出物组织学检查：见大量滋养细胞见大量滋养细胞和坏死出血，发现有绒毛结构排除和坏死出血，发现有绒毛结构排除CC。护理诊断护理诊断恐惧：与不了解病情及将要接恐惧：与不了解病情及将要接受的治疗有关。受的治疗有关。知识缺乏：缺乏疾病的信息及知识缺乏：缺乏疾病的信息及葡萄胎随访的知识。葡萄胎随访的知识。潜在并发症：肺转移、阴道转潜在并发症：肺转移、阴道转移、脑转移移、脑转移护理目标护理目标1.1.病人能正视目
16、前的健康状病人能正视目前的健康状况，积极配合各种治疗。况，积极配合各种治疗。2.2.病人能陈述随访的重要性病人能陈述随访的重要性和具体方法。和具体方法。 护理措施护理措施心理护理严密观察病情做好治疗配合清宫术的护理转移灶的护理健康指导心理护理心理护理评估病人对疾病的心理承受能力，接受治评估病人对疾病的心理承受能力，接受治疗的心理准备。疗的心理准备。建立良好的护患关系，鼓励病人表达心情，建立良好的护患关系，鼓励病人表达心情，接受现实。接受现实。讲解疾病有关知识，纠正错误认识，增强讲解疾病有关知识，纠正错误认识，增强治疗信心。治疗信心。严密观察病情严密观察病情严密观察腹痛及阴道流血情况，保留会阴严
17、密观察腹痛及阴道流血情况，保留会阴垫，评估出血量及流出物性质。垫，评估出血量及流出物性质。流血多时，密切观察病人生命体征，及时流血多时，密切观察病人生命体征，及时做好手术准备。做好手术准备。认真观察转移灶症状，发现异常，立即通认真观察转移灶症状，发现异常，立即通知医生并配合处理。知医生并配合处理。做好治疗配合做好治疗配合化疗护理化疗护理手术前后护理手术前后护理清宫术的护理清宫术的护理术前：讲明原因，解释过程，开放静脉，术前：讲明原因，解释过程，开放静脉，配血，做好输液、输血及抢救准备。配血，做好输液、输血及抢救准备。术中：用宫缩剂要谨慎。术中：用宫缩剂要谨慎。术后：选较小的葡萄胎组织送病检。术
18、后：选较小的葡萄胎组织送病检。转移灶的护理转移灶的护理肺转移灶病人的护理肺转移灶病人的护理阴道转移灶病人的护理阴道转移灶病人的护理脑转移灶病人的护理脑转移灶病人的护理肺转移灶病人的护理肺转移灶病人的护理卧床休息，有呼吸困难者半卧位，吸氧。卧床休息，有呼吸困难者半卧位，吸氧。配合治疗，按医嘱给予镇静剂及化疗药。配合治疗，按医嘱给予镇静剂及化疗药。如发现大量咯血，立即通知医生，同时给予如发现大量咯血，立即通知医生，同时给予头低侧卧位并保持呼吸道通畅，轻击背部，头低侧卧位并保持呼吸道通畅，轻击背部，排出积血排出积血。阴道转移灶病人的护理阴道转移灶病人的护理尽量卧床休息，密切观察阴道有无破溃性出尽量卧
19、床休息，密切观察阴道有无破溃性出血，禁作不必要的检查，以防局部转移灶破血，禁作不必要的检查，以防局部转移灶破溃大出血。溃大出血。配血备用，准备好各种抢救器械和物品（输配血备用，准备好各种抢救器械和物品（输血、输液用物、大纱条、止血药等）血、输液用物、大纱条、止血药等）如发生破溃大出血，应立即通知医生并配合如发生破溃大出血，应立即通知医生并配合抢救。用消毒大纱条填塞阴道局部压迫止血。抢救。用消毒大纱条填塞阴道局部压迫止血。填塞的纱条必须于填塞的纱条必须于24-48小时取出，如出血小时取出，如出血未止，再用无菌纱条重新填塞。同时输血输未止，再用无菌纱条重新填塞。同时输血输液，按医嘱使用抗生素。未继
20、续出血者仍需液，按医嘱使用抗生素。未继续出血者仍需严密观察阴道出血、生命体征及有无感染、严密观察阴道出血、生命体征及有无感染、休克征象。休克征象。脑转移灶病人的护理脑转移灶病人的护理严密观察病情，生命体征，出血量，电解质严密观察病情，生命体征，出血量，电解质紊乱症状，做好记录，警惕脑转移一过性症紊乱症状，做好记录，警惕脑转移一过性症状。状。配合治疗，按医嘱补液，给予止血剂、脱水配合治疗，按医嘱补液，给予止血剂、脱水剂、剂、 吸氧、吸氧、 化疗等。化疗等。预防并发症，如跌倒、预防并发症，如跌倒、 咬伤、咬伤、 吸入性肺炎、吸入性肺炎、 角膜炎、角膜炎、 褥疮等。褥疮等。配合检查：如配合检查：如H
21、CG 、 腰穿、腰穿、 CT等项目。等项目。健康指导健康指导给予高蛋白、高维生素、易消化饮食。给予高蛋白、高维生素、易消化饮食。注意休息，避免过度劳累。注意休息，避免过度劳累。保持外阴清洁，预防感染。保持外阴清洁，预防感染。节制性生活，并做好避孕。节制性生活，并做好避孕。随访随访性生活及避孕指导性生活及避孕指导葡萄胎清宫术后月内禁止性生活。葡萄胎清宫术后月内禁止性生活。在在1 1年中做好避孕，避免选用宫内节育器年中做好避孕，避免选用宫内节育器及药物避孕，可选用工具避孕。及药物避孕，可选用工具避孕。有阴道转移者严禁性生活。有阴道转移者严禁性生活。随访随访HM：随访血、尿随访血、尿HCG第一次葡萄
22、胎刮宫术后第一次葡萄胎刮宫术后次每周月内次每周月内次每半月个月次每半月个月次每月半年次每月半年次每半年第年次每半年第年共随访年共随访年注意有无阴道异常流血及其他转移灶症状。注意有无阴道异常流血及其他转移灶症状。IHM、CC：随访血、尿随访血、尿HCG2年内同年内同HM，2年后每年一次，持续年后每年一次，持续35年，定时作妇科检查，盆腔超，线等。年，定时作妇科检查，盆腔超，线等。广义上是指对病原微生物、寄生虫所引起的感染性疾病以及肿瘤采用化学广义上是指对病原微生物、寄生虫所引起的感染性疾病以及肿瘤采用化学药物治疗的方法，简称药物治疗的方法，简称化疗化疗。狭义上化疗多指对于狭义上化疗多指对于肿瘤肿
23、瘤的化学药物治疗的化学药物治疗。 【概念】【作用机制】1.影响影响DNA合成合成2.干扰干扰RNA复制复制3.干扰转录、抑制干扰转录、抑制mRNA合成合成4.阻止纺锤丝形成阻止纺锤丝形成5.阻止蛋白质合成阻止蛋白质合成【副作用副作用】-用量越大副作用越大用量越大副作用越大1.影响机体正常细胞的代谢影响机体正常细胞的代谢2.造血系统功能障碍造血系统功能障碍3.消化道反应消化道反应4.脱发脱发5.其他：心血管系统，肝肾等损害其他：心血管系统，肝肾等损害常用药物氨甲喋呤（氨甲喋呤（MTX）放线菌素放线菌素-D（Act-D）更生霉素（更生霉素（KSM）氟尿嘧啶（氟尿嘧啶（5-Fu）环磷酰胺（环磷酰胺（
24、CTX）长春新碱（长春新碱（VCR）依托泊苷（依托泊苷（VP-16）【护理诊断护理诊断】体液不足：与化疗所致恶心、呕吐、腹泻体液不足：与化疗所致恶心、呕吐、腹泻有关有关有感染的危险：与化疗引起的白细胞减少有感染的危险：与化疗引起的白细胞减少有关有关营养失调营养失调 低于机体需要量：与化疗所致低于机体需要量：与化疗所致的消化道反应有关的消化道反应有关自我形象紊乱：与化疗所致的脱发有关自我形象紊乱：与化疗所致的脱发有关1.心理护理：心理护理： 倾听别人诉说、取得病人信任；鼓励病人倾听别人诉说、取得病人信任；鼓励病人克服化疗不良反应克服化疗不良反应3.用药护理：严格三查七对，现配现用。用药护理：严格
25、三查七对，现配现用。4.病情观察：病情观察：【护理措施护理措施】2.卫生健康指导：鼓励病人多进食卫生健康指导：鼓励病人多进食【护理措施护理措施】5、药物不良反应、药物不良反应（1）有口腔溃疡者：）有口腔溃疡者：保持口腔清洁保持口腔清洁给予温凉的流质饮食给予温凉的流质饮食（2）用各种办法减少恶心、呕吐）用各种办法减少恶心、呕吐（3）按医嘱定期测定白细胞计数）按医嘱定期测定白细胞计数是否停药是否停药小病例姜女士，姜女士，26岁，已婚。因停经岁，已婚。因停经3月，不规则阴月，不规则阴道出血道出血1月余，出血增多半天而入院。病程中月余，出血增多半天而入院。病程中早孕反应较剧，无咳嗽、腹痛，大小便正常。
26、早孕反应较剧，无咳嗽、腹痛，大小便正常。体格检查：体温体格检查：体温37.5，血压血压110/75mmHg，两肺呼吸音清。妇科检，两肺呼吸音清。妇科检查：外阴发育正常，阴道中量暗红色血液伴有查：外阴发育正常，阴道中量暗红色血液伴有水泡状物，宫颈光滑，宫体如孕水泡状物，宫颈光滑，宫体如孕4个月大小，个月大小，质软，右侧附件扪及约质软，右侧附件扪及约 6cm4cm大小的囊大小的囊性肿物。性肿物。辅助检查：血常规辅助检查：血常规 Hb 100g/L，WBC 7.9109L。B超检查见宫腔内充满弥超检查见宫腔内充满弥漫分布的光点，未见胎体影像。漫分布的光点，未见胎体影像。 （1） 该患者最可能的诊断是什么？该患者最可能的诊断是什么？（2） 列出主要护理诊断。列出主要护理诊断。（3） 根据护理诊断制定相应的护理措根据护理诊断制定相应的护理措施。施。
