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1、输血病历质量改进PDCA2018-121 1一、背景概述临床用血审核制度是医疗核心制度之一。在我院，输血和（或）血液制品在抢救大出血过程中是重要措施之一，但必须严格掌握其适应症与禁忌症，防止出现各种可能的差错或不良反应发生2 2一、背景4 419193 33 3有有临临床床用用血血前前评评估估和和用用血血后后效效果果评评价价制制度度，严严格格掌掌握握输输血血适适应应证证，做做到到安安全全、有效、科学用血。有效、科学用血。【】1 1 1 1医医医医院院院院有有有有根根根根据据据据患患患患者者者者病病病病情情情情和和和和实实实实验验验验室室室室检检检检测测测测指指指指标标标标进进进进行行行行输输输
2、输血血血血指指指指征综合评估的指标。征综合评估的指标。征综合评估的指标。征综合评估的指标。2 2 2 2医院有用血后效果评价管理要求。医院有用血后效果评价管理要求。医院有用血后效果评价管理要求。医院有用血后效果评价管理要求。3 3 3 3医医医医院院院院对对对对输输输输血血血血适适适适应应应应证证证证有有有有严严严严格格格格管管管管理理理理规规规规定定定定，定定定定期期期期评评评评价价价价与与与与分分分分析用血趋势。析用血趋势。析用血趋势。析用血趋势。4 4 4 4医医医医务务务务人人人人员员员员掌掌掌掌握握握握输输输输血血血血适适适适应应应应证证证证相相相相关关关关规规规规定定定定，做做做做
3、到到到到安安安安全全全全、有有有有效、科学用血。效、科学用血。效、科学用血。效、科学用血。【】符合符合符合符合“ “” ”，并，并，并，并1 1 1 1有有有有输输输输血血血血前前前前评评评评估估估估指指指指征征征征或或或或检检检检测测测测指指指指标标标标落落落落实实实实情情情情况况况况督督督督导导导导检检检检查查查查，有记录。有记录。有记录。有记录。2 2 2 2成分输血率成分输血率成分输血率成分输血率 100%100%达至相关要求。达至相关要求。达至相关要求。达至相关要求。【】符合符合符合符合“ “” ”，并，并，并，并1 1 1 1输血前评估指征或检测指标输血前评估指征或检测指标输血前评
4、估指征或检测指标输血前评估指征或检测指标 100%100%符合规范要求。符合规范要求。符合规范要求。符合规范要求。2 2 2 2用血适应证合格率用血适应证合格率用血适应证合格率用血适应证合格率 100%100%均达到相关标准。均达到相关标准。均达到相关标准。均达到相关标准。3 3一、背景4 419193 35 5输血治疗病程记录完整详输血治疗病程记录完整详细。细。【】1 1 1 1医院有输血治疗病程记录的相关规范。医院有输血治疗病程记录的相关规范。医院有输血治疗病程记录的相关规范。医院有输血治疗病程记录的相关规范。（1 1）输输输输血血血血治治治治疗疗疗疗病病病病程程程程记记记记录录录录完完完
5、完整整整整详详详详细细细细，至至至至少少少少包包包包括括括括输输输输血血血血原原原原因因因因，输输输输注注注注成成成成分、血型和数量，输注过程观察情况，有无输血不良反应等内容。分、血型和数量，输注过程观察情况，有无输血不良反应等内容。分、血型和数量，输注过程观察情况，有无输血不良反应等内容。分、血型和数量，输注过程观察情况，有无输血不良反应等内容。（2 2）不同输血方式的选择与记录。）不同输血方式的选择与记录。）不同输血方式的选择与记录。）不同输血方式的选择与记录。（3 3）输血治疗后病程记录有输注效果评价的描述。）输血治疗后病程记录有输注效果评价的描述。）输血治疗后病程记录有输注效果评价的描
6、述。）输血治疗后病程记录有输注效果评价的描述。（4 4）手手手手术术术术输输输输血血血血患患患患者者者者其其其其手手手手术术术术记记记记录录录录、麻麻麻麻醉醉醉醉记记记记录录录录、护护护护理理理理记记记记录录录录、术术术术后后后后记记记记录中出血与输血量要完整一致；输血量与发血量一致。录中出血与输血量要完整一致；输血量与发血量一致。录中出血与输血量要完整一致；输血量与发血量一致。录中出血与输血量要完整一致；输血量与发血量一致。【】符合符合符合符合“ “” ”，并，并，并，并有输血治疗病程记录质量的督导检查和改进措施。有输血治疗病程记录质量的督导检查和改进措施。有输血治疗病程记录质量的督导检查和
7、改进措施。有输血治疗病程记录质量的督导检查和改进措施。【】符合符合符合符合“ “” ”，并，并，并，并落实整改措施有成效，输血治疗病程记录落实整改措施有成效，输血治疗病程记录落实整改措施有成效，输血治疗病程记录落实整改措施有成效，输血治疗病程记录 100%100%符合规范要求。符合规范要求。符合规范要求。符合规范要求。4 4一、背景医院下发的2017年度输血管理工作督导表5 5输血前评估输血后评价1.问题描述P PD DA AC C据患者状况和输血前检查结果综合评估输血指证，制定输血方案据患者状况和输血前检查结果综合评估输血指证，制定输血方案完成输血前相关检查（包括血型、血液常规、完成输血前相
8、关检查（包括血型、血液常规、ALT、HBsAg、Anti-HCV、Anti-HIV1/2、梅毒抗体等）；梅毒抗体等）；输血前谈话、风险告知，签署输血治疗知情同意书；输血前谈话、风险告知，签署输血治疗知情同意书；动员适合的患者自体输血，并签署自体输血治疗知情同意书；动员适合的患者自体输血，并签署自体输血治疗知情同意书；宣传献血法规，动员患者亲友互助献血；宣传献血法规，动员患者亲友互助献血；按照按照临床用血申请管理制度临床用血申请管理制度，逐项填写输血治疗申请单；，逐项填写输血治疗申请单；上级医师上级医师/主任审核，大量输血履行报批手续；主任审核，大量输血履行报批手续；护理部执行输血医嘱，完成备血
9、样本护理部执行输血医嘱，完成备血样本采集和送检；采集和送检；输血观察，出现不良反应，立即处理输血观察，出现不良反应，立即处理完成相关复查，评估输血疗效；完成相关复查，评估输血疗效；完善临床输血病程记录（包括输血原因，输注的血液成分、血型和数量，输血过程观察、完善临床输血病程记录（包括输血原因，输注的血液成分、血型和数量，输血过程观察、有无不良反应，输血疗效等）；有无不良反应，输血疗效等）；输血科完成交叉配血输血科完成交叉配血和发血和发血护理部执行输血医嘱，完成备血样本护理部执行输血医嘱，完成备血样本采集和送检；采集和送检；执行取血、核对和输血过程执行取血、核对和输血过程6 61. 现状说明、确
10、认问题通过输血流程的梳理，我们发现2017年6月前临床输血主要问题如下：一是输血前评估不规范，医师对病人输血适应症的掌握不严；二是输血知情同意的签署不规范，应该在病人及家属理解的情况下签署；三是输血的申请、审批及核对欠佳；四是输血前的检测不规范；五是输血过程的操作存在不到位；六是输血后的观察及效果评价不完整；七是输血治疗的记录以及随访存在缺陷；1.问题描述P PD DA AC C7 7分委会分委会质量管理目标质量管理目标目标值目标值临床输血管理委员会临床输血管理委员会临床输血管理委员会临床输血管理委员会临床输血申请单临床输血申请单临床输血申请单临床输血申请单填写完整率填写完整率填写完整率填写完
11、整率100%100%100%100%输血治疗同意书输血治疗同意书输血治疗同意书输血治疗同意书签署率签署率签署率签署率100%100%100%100%输血前检查记录完整率输血前检查记录完整率输血前检查记录完整率输血前检查记录完整率100%100%100%100%输血治疗病程记录完整率输血治疗病程记录完整率输血治疗病程记录完整率输血治疗病程记录完整率100%100%100%100%输血后疗效评估记录率输血后疗效评估记录率输血后疗效评估记录率输血后疗效评估记录率100%100%100%100%输血不良反应回报率输血不良反应回报率输血不良反应回报率输血不良反应回报率100%100%100%100%2.
12、2.期望所达到的目标：期望所达到的目标：1.问题描述P PD DA AC C8 8问题问题例次数例次数不合格率不合格率输血知情同意书的签署输血知情同意书的签署输血知情同意书的签署输血知情同意书的签署333313.75%13.75%输血前评估输血前评估输血前评估输血前评估282811.66%11.66%输血前病原检测输血前病原检测输血前病原检测输血前病原检测12125%5%输血申请单的审批输血申请单的审批输血申请单的审批输血申请单的审批15156.25%6.25%输血不良反应回报输血不良反应回报输血不良反应回报输血不良反应回报8 83.33%3.33%输血治疗的病程记录输血治疗的病程记录输血治疗
13、的病程记录输血治疗的病程记录424217.5%17.5%输血后疗效评估记录输血后疗效评估记录输血后疗效评估记录输血后疗效评估记录313112.92%12.92%输血病历不合格总例数输血病历不合格总例数输血病历不合格总例数输血病历不合格总例数808033.33%33.33%1.问题描述P PD DA AC C3.3.与预期目标间的差距：与预期目标间的差距：9 9P PD DA AC C2. 问题分析根据以上现况调查资料进行原因分析，绘制鱼骨图根据以上现况调查资料进行原因分析，绘制鱼骨图1010表层原因过渡原因深层原因1医生忙4职能科室监管不到位6思想不重视，责任感不强7制度落实不到位3奖惩力度不
14、够2流程不合理5知识更新慢，培训力度不够P PD DA AC C2. 问题分析怎样影响及影响程度分析怎样影响及影响程度分析1111P PD DA AC C3.确认要因结合鱼骨图挑选的主要影响因素，根据督导数据，绘制帕雷托图，确认要因。结合鱼骨图挑选的主要影响因素，根据督导数据，绘制帕雷托图，确认要因。由上图可知输血病历合格率未达100主要因输血病程记录，输血同意书，输血评估记录不规范所致1212通过柏拉图发现，主要问题为以下三点：1、输血治疗后的病程记录不合格2、输血知情同意书的签署3、输血后疗效评估记录不合格4、输血前评估记录不合格而这些主要问题，都体现在输血病历书写的不合格上P PD DA
15、 AC C3.确认要因13131. 修订预期目标：全院输血病历书写的合格率达到95%以上P PD DA AC C4.拟定对策14142. 提高输血病历书写合格率的策略5W1HP PD DA AC C4.拟定对策1515P PD DA AC C4.拟定对策Why为什么制定该措施？等级医院评审相关条款要求4.19.4.3的要求有临床用血前评估和用血后效果评价制度，严格掌握输血适应证，做到安全、有效、科学用血。等级医院评审相关条款要求4.19.4.5的要求输血治疗病程记录完整详细What达到什么目的？全院输血病历书写的合格率达到95%以上Where在何处执行？全院各临床用血科室Who由谁负责完成？临
16、床医生When何时完成？2018年1月How如何完成？1.制定输血病程记录书写规范，制定输血同意书、输血申请单、输血适应症及输血不良反应的相关管理制度及流程，加大职能部门监管力度2.将涉及临床输血病历书写的表格或病程记录相关模板外挂至本院OA网，供医生随时下载填写3.加强输血病历书写规范的相关规章制度和工作流程的宣讲力度，根据需要各科室可制定相关用血病历规范模板供本科室学习使用4.将每月用血病历检查结果在全院公示，并由医院制订相应的奖惩措施5.对用血病历书写严重不合格的医生进行个人教育、考核1616深层原因措施及方法时间知识更新慢，培训力度知识更新慢，培训力度不够不够开展输血知识的培训，开展输
17、血知识的培训，严格掌握适应症与禁忌严格掌握适应症与禁忌症症2017.7.5-2017.7.7加强病历书写基本规范加强病历书写基本规范的培训的培训2017.7.8-2017.7.10思想不重视，责任感不思想不重视，责任感不强强召开科室输血专题会，召开科室输血专题会，注重思想重视注重思想重视2017.7.4-2017.7.20加强医护沟通，加强输加强医护沟通，加强输血安全意识血安全意识2017.7.12-2017.7.20制度落实不到位制度落实不到位加强输血管理制度的培加强输血管理制度的培训训2017.7.21-2017.7.22加强输血病历的检查加强输血病历的检查2017.7-2017.12P
18、PD DA AC C4.拟定对策1717P PD DA AC C5.改善过程制定相关规章制度制定相关规章制度1818P PD DA AC C5.改善过程制定相关规章制度制定相关规章制度1919修订修订临床输血治疗知情同意书临床输血治疗知情同意书、临床输血申请单临床输血申请单、临床输血评估、评价单临床输血评估、评价单及及输血护理记录输血护理记录单单等等方便临床填写方便临床填写加强临床科室病历检查，输血科每月对上月出科病历进行督导抽查，检查存在问题定于下月初反馈给职能部门，并督促其整改，下月仍未整改的予以相应的惩罚P PD DA AC C5.改善过程2020新增新增临床输血病程记录临床输血病程记录
19、模板模板通过通过OAOA网上报临床输血不良反应网上报临床输血不良反应临床科室减负临床科室减负P PD DA AC C5.改善过程2121输血科合理用血评价督导检查表合理用血考核标准表3.制定涵盖输血申请单、输血同意书、输血病程记录、输血适应症及输血疗效评价的督导检查表，每月将临床检查结果反馈各临床科室及职能部门，对存在问题的科室要求其限期整改，并于下月进行重点追踪检查P PD DA AC C5.改善过程2222培训对策一培训对策一对策名称对策名称 加强输血知识培训加强输血知识培训主要原因主要原因 知识更新慢，培训力度不够知识更新慢，培训力度不够改善前改善前因未开展系统而全面的培训，医师对输血知
20、识掌握因未开展系统而全面的培训，医师对输血知识掌握不够不够对策内容：对策内容：1、开展输血知识的培训、开展输血知识的培训2 2、加强病历书写基本规范的培训加强病历书写基本规范的培训对策实施：制作培训材料，开展相关知识培训对策实施：制作培训材料，开展相关知识培训实施时间：实施时间：2017.5-2017.7.102017.5-2017.7.10实施地点：行政楼十楼实施地点：行政楼十楼对策处置：对策处置：定期开展培训与考核定期开展培训与考核对策效果确认：对策效果确认：P PD DA AC C5.改善过程2323培训对策二培训对策二对策名称对策名称 开展科室专题会，加强输血安全意识开展科室专题会，加
21、强输血安全意识主要原因主要原因 思想不重视，责任感不强思想不重视，责任感不强改善前：改善前：输血前医护沟通不到位，输血记录不及时，不合格输血前医护沟通不到位，输血记录不及时，不合格对策内容：对策内容：1 1、要求各临床科室、要求各临床科室召开输血专题会，注重思想重视召开输血专题会，注重思想重视2 2、加强医护沟通，加强输血安全意识加强医护沟通，加强输血安全意识对策实施：到主要用血对策实施：到主要用血科室召开输血专题会科室召开输血专题会实施时间：实施时间：2017.7.4-7.202017.7.4-7.20实施地点：主要用血科室实施地点：主要用血科室对策处置：对策处置：经效果确认后，将输血管理作
22、为每月科室的重点议题经效果确认后，将输血管理作为每月科室的重点议题对策效果确认：对策效果确认：P PD DA AC C5.改善过程2424培训对策三培训对策三 对策名称对策名称 加强检查与督导加强检查与督导主要原因主要原因 制度落实不到位制度落实不到位改善前：改善前：各项制度落实不到位各项制度落实不到位对策内容：对策内容：1、利用查检表，开展检查、利用查检表，开展检查2、加强输血管理制度的培训、加强输血管理制度的培训对策实施：利用查检表，开展病历检查对策实施：利用查检表，开展病历检查实施时间：实施时间：2017.7-2017.122017.7-2017.12实施地点：病案室实施地点：病案室对策
23、处置：对策处置：经效果确认后，该对策为有效对策，所以此对策继经效果确认后，该对策为有效对策，所以此对策继续实施续实施对策效果确认：对策效果确认：P PD DA AC C5.改善过程2525输血管理制度的培训P PD DA AC C5.改善过程输血适应症管理规定临床输血技术规范临床输血全过程的管理制度临床用血申请分级管理制度临床科室及医师临床用血评价及公示制度输血治疗病程记录书写规范输血申请审核登记和用血报批登记制度输血前检测的管理制度2626P PD DA AC C6.改善结果2727问题问题1-61-6月例次数月例次数不合格率不合格率7-127-12月例次数月例次数不合格率不合格率输血知情同
24、意书的签署输血知情同意书的签署输血知情同意书的签署输血知情同意书的签署333313.75%13.75%5 52.08%2.08%输血前评估输血前评估输血前评估输血前评估282811.66%11.66%5 52.08%2.08%输血前病原检测输血前病原检测输血前病原检测输血前病原检测12125%5%0 00%0%输血申请单的审批输血申请单的审批输血申请单的审批输血申请单的审批15156.25%6.25%0 00%0%输血不良反应回报输血不良反应回报输血不良反应回报输血不良反应回报8 83.33%3.33%0 00%0%输血治疗的病程记录输血治疗的病程记录输血治疗的病程记录输血治疗的病程记录424
25、217.5%17.5%10104.16%4.16%输血后疗效评估记录输血后疗效评估记录输血后疗效评估记录输血后疗效评估记录313112.92%12.92%8 83.33%3.33%输血病历不合格总例数输血病历不合格总例数输血病历不合格总例数输血病历不合格总例数808033.33%33.33%11114.58%4.58%P PD DA AC C6.改善结果2828P PD DA AC C6.改善结果292920172017年上年上/ /下半年输血病历书写合格率对比图下半年输血病历书写合格率对比图P PD DA AC C6.改善结果30301临床医师的输血病历规范性书写意识得到了加强，但更多是出于
26、强制执行而为之，对输血病程记录的重要性及意义并不完全理解。今后还需加强输血病历规范性书写重要性的宣传教育P PD DA AC C7.分析总结31312经过半年的整改，输血病历书写仍存在以下问题：输血同意书填写不完整、输血后24小时内未做相应的疗效评估、输血前申请单中适应症填写不规范等，其他问题合格率达到了100%输血病历总不合格率仍有4.58%，达到了既定目标P PD DA AC C7.分析总结32323经验及教训：规范并制定相应制度制作简单完整的模板充分利用好计算机信息系统充分利用医院OA网与临床医护人员做好沟通工作给医生下达整改后要及时追踪调查，并督促指导，否则效果甚微P PD DA AC
27、 C7.分析总结33331. 在2018年上半年继续每月通报输血病历书写不规范情况，分析查找不合格原因2. 争取在2018年下半年再接再厉使输血病历书写合格率更上一台阶P PD DA AC C8.持续改进3434改进措施1每月对输血病历书写不合格案例的医生下个月的病历进行追踪调查，不断的持续改进管理措施2.加强输血病历书写规范化意义的宣传教育，使临床医护人员提高自我保护的法律意识3.未按规定规范书写输血病历者，直接报告科室主任，由科主任责成限期改正。拒不改正者，对所在科室和当事医师进行必要的处罚。进行全院输血病历书写规范知识培训及教育，进一步完善管理流程P PD DA AC C8.持续改进35
28、35遗留问题、新增问题：输血前评估、输血治疗的病程记录、输血后24小时内未做相应的疗效评估、输血病历规范书写的合格率均未达到100%通过对2017年下半年与上半年输血病人存在的问题，分析原因，认真整改，达到了改进的目的取得了较好的效果，但仍然存在某些方面问题与不足，争取在2018年工作中，逐渐进一步改进（下一个PDCA循环），力争取得更好地效果P PD DA AC C8.持续改进3636谢 谢！ 放映结束放映结束 感谢各位的批评指导！感谢各位的批评指导！让我们共同进步让我们共同进步3737母母爱爱母爱是伞，为你遮风挡雨。母爱是伞，为你遮风挡雨。 母爱是衣，为你送去温暖。母爱是衣，为你送去温暖。 母爱是灯，为你送去光明。母爱是灯，为你送去光明。 母爱是光，照亮你的心灵。母爱是光，照亮你的心灵。 在寒冷的年代里，母爱是温暖。在寒冷的年代里，母爱是温暖。 在温暖的年代里，母爱是关怀。在温暖的年代里，母爱是关怀。 在文明的年代里，母爱是道德。在文明的年代里，母爱是道德。 在欢乐的年代里，母爱是幸福。在欢乐的年代里，母爱是幸福。3838
