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1、手手 术术 相相 关关 急急 性性 肾肾 损损 伤伤1l急性急性肾损伤（AKI）的定的定义、分期及流行病学、分期及流行病学l围手手术AKI的影响因素的影响因素l常常见手手术相关相关AKIl围手手术AKI的的综合防治合防治2lAKIAKI综合征综合征：l肾功能突然减退肾功能突然减退l或少尿、无尿或少尿、无尿l增加患者短期或长期的病增加患者短期或长期的病死率死率l进展为慢性肾脏病（进展为慢性肾脏病（CKDCKD）20132013肾脏病日肾脏病日防治急性肾损伤防治急性肾损伤全全球球发发病病率率加加强强认认识识3近年来，随着外科手近年来，随着外科手术数量的提升和危重患者的增加，数量的提升和危重患者的增
2、加，术后各种并后各种并发症的症的发生概率也在随之增加。生概率也在随之增加。l急性急性肾损伤（AKIAKI）是心肺旁路（）是心肺旁路（CPBCPB）术后最后最为严重并重并发症之一症之一l发生率生率约为医院医院获得性得性AKIAKI患者的患者的18%-47%18%-47%l其中主要是其中主要是肾前性，占前性，占90%90%l围手手术期仍是期仍是AKIAKI最常最常见的的发病期病期l心心脏外科手外科手术后后AKIAKI透析患者死亡率可高达透析患者死亡率可高达 60%60%4发生发生AKIAKI取决于取决于l外科手外科手术的的类型型l患者本身患者本身l手手术的的实施情况施情况5中国中国AKIAKI的发
3、生率和死亡率的发生率和死亡率篇数篇数样本总数样本总数AKIAKI诊断诊断发生率发生率死亡率死亡率创伤并发的创伤并发的AKIAKI1 13,9453,945RIFLERIFLE10.7%10.7%53.7%53.7%急性心衰并发的急性心衰并发的AKIAKI1 11,0051,005RIFLERIFLE38%38%20.4%20.4%挤压综合征并发的挤压综合征并发的AKIAKI2 21,08451,0845149149自定义自定义自定义自定义2.1%2.1%41.6%41.6%28%28%10.1%10.1%肝脏和造血干细胞移植后的肝脏和造血干细胞移植后的AKIAKI3 3969619319314
4、3143RIFLERIFLEAKINAKINRIFLERIFLE29.2%29.2%60.1%60.1%48.9%48.9%3.6%3.6%15.5%15.5%78.6%78.6%大手术后发生的大手术后发生的AKIAKI1 11,0561,056AKINAKIN31.1%31.1%1.8%1.8%ICUICU内发生的内发生的AKIAKI1 11,0361,036AKINAKIN34.1%34.1%54.4%54.4%2008-20122008-2012年中国内地在年中国内地在SCISCI收录期刊发表有关收录期刊发表有关AKIAKI的的临床研究文章共临床研究文章共 51 51 篇篇6手术类型与手
5、术类型与AKIAKI发病率和死亡率发病率和死亡率手术类型手术类型 总例数总例数ARFARF死亡死亡例数例数% %例数例数% %瓣膜手术瓣膜手术78578518618665.9665.96161666.6766.67先心手术先心手术490490888831.2131.216 62525冠脉搭桥冠脉搭桥51515 51.771.771 14.174.17大动脉瘤大动脉瘤19193 31.061.061 14.174.17合计合计1345134528228220.9720.9724248.518.51实用临床医药杂志实用临床医药杂志,2003,7:131-134.7各种原因所致各种原因所致AKIAK
6、I比例比例Uchino S, Kellum J, Bellomo R, et al.: Acute renal failure in critically ill patients: A multinational, multicenter study. JAMA 2005; 294:813-818.Taber SS, Mueller BA. Drug-associated renal dysfunction. Crit Care Clin 2006;22:357374.高居第二位高居第二位8各种手术合并各种手术合并AKIAKI的发病率和死亡率的发病率和死亡率ANZ J Surg,2003;7
7、3:144-153.手术类型手术类型发病率发病率%死亡率死亡率%作者作者冠脉、瓣膜手术冠脉、瓣膜手术2 253.853.8Ostermann et alOstermann et al冠脉、瓣膜手术冠脉、瓣膜手术1.11.163.763.7Chertoe et alChertoe et al冠脉、瓣膜手术冠脉、瓣膜手术2.62.612.912.9Mangos et alMangos et al冠脉、瓣膜手术冠脉、瓣膜手术0.90.966.666.6Heikkinen et alHeikkinen et al冠脉、瓣膜手术冠脉、瓣膜手术3.93.958.758.7Lawman et alLawma
8、n et al腹主动脉瘤腹主动脉瘤-型型17.517.54949Safi et alSafi et al腹主动脉瘤腹主动脉瘤-型型1818N/AN/ASvensson et alSvensson et al腹主动脉瘤紧急手术腹主动脉瘤紧急手术70%，择期手术择期手术30%84846161Berisa et alBerisa et al腹主动脉瘤紧急手术腹主动脉瘤紧急手术100%1001007575Barratt et alBarratt et al9在在这种情况下：种情况下：外科手外科手术入球小入球小动脉脉降低降低GFRGFR其他其他损伤：感染、重复手：感染、重复手术、败血症、血症、 易易发生
9、生AKIAKI肾毒性毒性药物、循物、循环容量缺乏、心力衰竭容量缺乏、心力衰竭10l符合以下情况之一者即可被符合以下情况之一者即可被诊断断为AKIAKI：l4848小小时内内ScrScr升高超升高超过26.526.5mol/L(0.3mol/L(0.3mg/dl)mg/dl)；lScrScr升高超升高超过基基线1.51.5倍倍确确认或推或推测7 7天内天内发生；生；l尿量尿量0.50.5ml/ml/（kgkgh h），且持），且持续6 6小小时以上。以上。单用尿量改用尿量改变作作为判断判断标准准时，需要除外尿路梗阻及其它，需要除外尿路梗阻及其它导致尿量减少的原因致尿量减少的原因采用采用KDIGO
10、KDIGO推荐的定义和分期标准推荐的定义和分期标准Guideline：AKIAKI的定义与分期的定义与分期2012年年KDIGO AKI 指南指南11AKIAKI的的RIFLERIFLE诊断标准诊断标准20042004年由年由ADQIADQI（Acute Dialysis Quality InitiativeAcute Dialysis Quality Initiative）工作工作组制定制定按急性按急性肾损伤的程度分的程度分层进行分行分类 危危险（RiskRisk） 损伤（InjuryInjury） 衰竭（衰竭（FailureFailure） 肾功能功能丧失（失（Loss of kidney
11、 functionLoss of kidney function） 终末期末期肾脏病（病（End-stage kidney diseaseEnd-stage kidney disease）Bellomo R, et al. Crit Care, 2004；8：R20412AKIAKI的的RIFLERIFLE分类标准分类标准分类分类GFR标准标准尿量标准尿量标准危险危险Scr50或或GFR25尿量尿量0.5ml/kg/h6h损伤损伤Scr75或或GFR50尿量尿量0.5ml/kg/h12h衰竭衰竭Scr100或或GFR75或或Scr350mol/L（增加至少（增加至少44mol/L）尿量尿量4周
12、周终末期肾衰终末期肾衰终末期肾衰终末期肾衰3月月Bellomo R, et al. Crit Care, 2004；8：R20413修订的修订的RIFLERIFLE标准标准AKINAKIN（20072007）l有有资料料报告，既便很小（告，既便很小（0.3mg/dl0.3mg/dl）幅度的血清肌）幅度的血清肌酐值增增高也会影响高也会影响预后后l为了增加了增加诊断敏感性，断敏感性，Acute Kidney Injury Network Acute Kidney Injury Network 对RIFLERIFLE作了修作了修订，制定了，制定了AKINAKIN标准准Mehta RL, et al.
13、 Crit Care 2007； 11：R3114Modified RIFLE as Proposed by AKIN15RIFLE & AKIN16围手术期围手术期 AKIAKI相关概念：相关概念：l围手术期：是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有围手术期：是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，术前关的治疗基本结束为止，术前5 57 7天至术后天至术后7 71212天。天。l手术后急性肾损伤（手术后急性肾损伤（PO-AKIPO-AKI）：）： 指术后指术后7272小时小时ScrScr50%50%，CcrCcr50%50%。 若伴有若伴有CRFCRF者者CcrCcr1
14、5%15%也可确诊也可确诊。 PO-AKIPO-AKI结局局 ：住院周期延：住院周期延长；死亡率增高；死亡率增高50%50%； 许许多患者需多患者需维持性持性肾脏替代治替代治疗17l麻醉、手术操作的影响，血流动力学不稳定麻醉、手术操作的影响，血流动力学不稳定。l手术期间是肾脏遭受缺血打击的高峰时期。手术期间是肾脏遭受缺血打击的高峰时期。l肾脏肾脏极为特殊的血管结构极为特殊的血管结构，使其受缺血性打击较，使其受缺血性打击较其他重要器官发生早。其他重要器官发生早。 围手术期围手术期AKIAKI启动的病理生理启动的病理生理18 Prowle, J. R. et al. Nat. Rev. Nephr
15、ol. 6, 107115 (2010)19肾血流分布：肾血流分布： 皮质皮质94%94%，外髓层，外髓层5%5%，内髓层不到，内髓层不到1%1%组织氧分压呈瀑布式下降：组织氧分压呈瀑布式下降： 皮质层皮质层-内髓层内髓层组织氧分压：组织氧分压： 皮质层皮质层100mmHg100mmHg，外髓层，外髓层50mmHg50mmHg，内髓层内髓层仅仅10 10 mmHgmmHg（细胞线粒体生产（细胞线粒体生产ATPATP的工作氧分压为的工作氧分压为5858mmHgmmHg） 内髓层的肾小管上皮细胞内髓层的肾小管上皮细胞处于易受缺氧打击的边缘！处于易受缺氧打击的边缘！20围手术围手术AKIAKI的影响
16、因素的影响因素术前因素术前因素术前因素术前因素术后因素术后因素术后因素术后因素术中因素术中因素术中因素术中因素21术前危险因素术前危险因素lPre-operative RFl高龄高龄l糖尿病糖尿病l慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病l心功能衰竭心功能衰竭l心脏手术病史心脏手术病史l慢性肾脏病慢性肾脏病l外周血管病变外周血管病变l水电解质紊乱水电解质紊乱l有效循环血量不足有效循环血量不足l低蛋白血症低蛋白血症l低血压低血压l恶性肿瘤恶性肿瘤l肾毒性药物肾毒性药物22术中危险因素术中危险因素lIntra-operative RFl麻醉麻醉药物物l血流血流动力学不力学不稳定定l血成分破坏微血栓形成血成
17、分破坏微血栓形成l有效循有效循环血量不足血量不足l横横纹肌溶解肌溶解综合征合征l缺氧、缺氧、肾组织水水肿l血管造影血管造影剂使用使用23麻醉麻醉药物：物：l吸入麻醉吸入麻醉药：对肾功能有不同程度影响（甲氧氟功能有不同程度影响（甲氧氟烷损伤肾小管小管细胞）胞）l静脉麻醉静脉麻醉药：硫：硫喷妥妥钠（心（心输出量出量肾肾血流量血流量）氯胺胺酮（交感神（交感神经肾肾血管血管收收缩）氯丙丙嗪（利尿作用）（利尿作用）l肌松肌松药：去极化肌松：去极化肌松药(琥珀胆碱琥珀胆碱)，血，血钾非去极化非去极化类药物（物（经肾脏排泄）排泄）24术后危险因素术后危险因素lPost-operative RFl心血管疾病并
18、心血管疾病并发症症l心心脏术后低心排后低心排l脓毒血症毒血症l肾血管血管痉挛药物物l稀稀释性利尿作用性利尿作用l肾毒性毒性药物物l器官移植后器官移植后2526常见手术相关常见手术相关AKIAKI肝移植术后肝移植术后AKIAKIl定定义：术前前肾功能正常者，功能正常者，术后后ScrScr132umol/L 132umol/L 和（或和（或 ）BUNBUN18mmol/L18mmol/L； 术前前肾功能异常者，功能异常者，术后后ScrScr和（或）和（或）BUNBUN升高升高50%50% 以上。以上。l原因：原因：术前前肾功能已功能已经有有损害害 术中中肾脏低灌注低灌注 术后急性疾病状后急性疾病状
19、态（移植物衰竭、（移植物衰竭、脓毒血毒血 症、症、肾毒性毒性药物）物）27肝移植术后肝移植术后AKIAKI预防措施预防措施l避免低血压避免低血压l维持围手术期尿量维持围手术期尿量l减少减少CsA/FK506CsA/FK506浓度升高对肾脏影响浓度升高对肾脏影响l避免肾毒性抗生素避免肾毒性抗生素28常见手术相关常见手术相关AKIAKI体外循环术后发生的体外循环术后发生的AKIAKIl心肺手术所常用的体外循环术后心肺手术所常用的体外循环术后AKI AKI 较多，发生率约较多，发生率约1-5%1-5%，死亡率可达，死亡率可达40-80%40-80%。l肾缺血肾缺血和和ATNATN 仍然是主要机制。仍
20、然是主要机制。体外循环术后发生的体外循环术后发生的AKIAKI29体外循环术后发生的体外循环术后发生的AKIAKI诊断断标准准l尿量减少尿量减少:0.5ml/(kg:0.5ml/(kgh)h)或或400ml/24h ; 400ml/24h ; l尿比重降低尿比重降低:1.016:50mg/L:Bun50mg/L或持或持续25mg/L ,Scr25mg/L ,Scr升高升高0.5mg/L0.5mg/L或持或持续2mg/L ; 2mg/L ; l电解解质和酸碱平衡紊乱和酸碱平衡紊乱: :高高钾、低、低钠、低、低钙血症血症, ,代代谢性酸中毒性酸中毒; ; l尿糖、尿糖、- - 微球蛋白的出微球蛋白
21、的出现提示提示肾功能功能损害害。30l体外循体外循环术后后AKIAKI影响因素多，影响因素多，进展迅速；展迅速；l超早期超早期诊断与断与处理理对患者患者预后十分重要；后十分重要；l须适当适当放放宽诊断断标准准。31围手术围手术AKIAKI的综合防治的综合防治l由于目前没有特异性治由于目前没有特异性治疗措施可以逆措施可以逆转AKI，所以，早，所以，早期的期的识别和管理至关重要和管理至关重要l实际上，上，识别处于于AKI风险的或有前期的或有前期临床表床表现的的AKI患者，比已患者，比已经确确诊为AKI患者有更好的患者有更好的临床床结局局32AKIAKI早期诊断的生物标志物研究早期诊断的生物标志物研
22、究NGAL：中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白；：中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白；KIM-1：肾损伤分子：肾损伤分子-1；CystatinC：光抑素：光抑素C；33目前关于目前关于AKIAKI生物标志物生物标志物的研究的研究Coca SG. Kidney International 2008,73: 1008101634AKI和和AKI高风险患者总的管理原则高风险患者总的管理原则KDIGO的的AKI指南，推荐了针对指南，推荐了针对AKI各期及高风险患者总的管理原则各期及高风险患者总的管理原则KDIGO.Kidney Int 2012,2(1):1-13835围手术围手术AKIAKI治疗治疗l监
23、测肌肌酐、尿量、尿量l合理合理补液、利尿液、利尿 非失血性休克：等非失血性休克：等张晶体，非胶体晶体，非胶体 血管收血管收缩性休克：性休克：补液加升液加升压 围手手术期和期和脓毒血症休克：血流毒血症休克：血流动力学和氧合参数管理力学和氧合参数管理 方案方案l营养管理：保养管理：保证热量和蛋白量和蛋白摄入入l限制限制肾毒性毒性药物：如抗生素物：如抗生素l必要必要时行行肾脏替代治替代治疗（RRTRRT）36AKIAKI其它治疗原则其它治疗原则- -扩容与利尿扩容与利尿l存在存在AKIAKI风险或已经发生风险或已经发生AKIAKI的病人，在没有失血性休克的的病人，在没有失血性休克的证据时，建议使用证
24、据时，建议使用等张晶体液等张晶体液而不是而不是胶体液（白蛋白或淀胶体液（白蛋白或淀粉类液体）粉类液体）作为扩张血容量的起始治疗作为扩张血容量的起始治疗 l推荐推荐不不要使用利尿剂预防要使用利尿剂预防AKIAKIl除治疗高容量负荷外，建议除治疗高容量负荷外，建议不不要使用利尿剂来治疗要使用利尿剂来治疗AKIAKI KDIGO.Kidney Int 2012,2(1):1-13837AKIAKI其它治疗原则其它治疗原则- -药物治疗药物治疗l推荐推荐不不使用低剂量多巴胺预防或治疗使用低剂量多巴胺预防或治疗AKIAKIl建议建议不不使用非诺多泮来预防或治疗使用非诺多泮来预防或治疗AKIAKIl建议建
25、议不不使用心房钠尿肽预防或治疗使用心房钠尿肽预防或治疗AKI AKI l推荐推荐不不使用重组人胰岛素样生长因子（使用重组人胰岛素样生长因子（rhIGF-1rhIGF-1）预防或）预防或治疗治疗AKI AKI l建议对低血压的重症病人建议对低血压的重症病人不不要使用乙酰半胱氨酸（要使用乙酰半胱氨酸（NACNAC）来预防来预防AKI AKI KDIGO.Kidney Int 2012,2(1):1-13838围手术围手术AKIAKI的营养的营养39循证医学证据：负氮平衡不利于循证医学证据：负氮平衡不利于AKIAKI预后；预后； 肠内营养能改善预后；肠内营养能改善预后； 建立中央静脉营养补给。建立中
26、央静脉营养补给。40肾脏替代治疗肾脏替代治疗开始开始RRT？水水电解电解质质代谢代谢状态状态患者患者4142RRTRRT开始指征开始指征 (1B)(1B)生化指标适应症生化指标适应症顽固性高钾血症顽固性高钾血症6.5mmol/L血尿素氮血尿素氮27mmol/L难以纠正的代谢性酸中毒难以纠正的代谢性酸中毒PH7.15难以纠正的电解质紊乱难以纠正的电解质紊乱:低钠血症、高钠低钠血症、高钠血症或高钙血症血症或高钙血症肿瘤溶解综合症伴有的高尿酸血症和高肿瘤溶解综合症伴有的高尿酸血症和高磷酸盐血症磷酸盐血症尿素循环障碍和有机酸尿症导致的高氨尿素循环障碍和有机酸尿症导致的高氨血症和甲基丙二酸血症血症和甲基
27、丙二酸血症临床适应症临床适应症尿量尿量0.3 ml/kg/h 持续持续24h或者无尿或者无尿12hAKI伴有多器官功能衰竭伴有多器官功能衰竭难以纠正的容量负荷过重难以纠正的容量负荷过重累及终末器官：心包炎，脑病，神经病累及终末器官：心包炎，脑病，神经病变，肌病和尿毒症出血变，肌病和尿毒症出血需要输注血制品和静脉营养需要输注血制品和静脉营养重度中毒或药物过量重度中毒或药物过量严重的低体温或高体温严重的低体温或高体温KDIGO.Kidney Int 2012,2(1):1-13843l当当AKI作作为多多脏器功能衰竭的一部分，需要提前器功能衰竭的一部分，需要提前进入入肾脏替代治替代治疗(1C)lA
28、KI患者患者临床症状改善并出床症状改善并出现肾功能恢复的早期征象功能恢复的早期征象应适当推适当推迟RRT(1D)l过早行早行RRT带来的来的问题l静脉血栓的形成静脉血栓的形成l导管相关性感染管相关性感染l抗凝治抗凝治疗导致的出血致的出血l其他并其他并发症症KDIGO.Kidney Int 2012,2(1):1-13844 手手术后后AKI的治的治疗大多数患者大多数患者需要行需要行RRT！45临床临床情况情况尿量尿量是否是否中止中止RRT？尿量是判断停止尿量是判断停止RRTRRT治治疗的重要指的重要指标46遗留肾损害的AKI患者应该按CKD指南进行管理，出院前应制定CKD管理计划Schiffl H,2008 47小结小结l不容忽不容忽视围手手术期期AKIAKIl尽早尽早评估估发生生AKIAKI的危的危险因素因素l尽早采取适当尽早采取适当预防措施防措施 l及及时替代治替代治疗48 谢谢！49
