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1、急性呼吸窘迫综合征进展2 急急性性呼呼吸吸窘窘迫迫综综合合征征 以以前前多多称称为为成成人人型型呼呼吸吸窘窘迫迫综综合合征征（ARDS），是是多多种种原原因因引引起起的的急急性性呼呼吸吸衰衰竭竭，临临床床上上以以进进行行性性呼呼吸吸窘窘迫迫、顽顽固固性性低低氧氧血血症症和和非非心心源源性性肺肺水水肿肿为为特特征征。近近几几年年的的研研究究表表明明，ARDS不不是是一一个个病病理理过过程程仅仅限限于于肺肺部部的的独独立立的的疾疾病病，而而是是全全身身炎炎症症反反应应综综合合征征（ systemic inflammatory response syndrome，SIRS）在在肺肺部部的的严严重重表
2、表现现。作作为为连连续续的的病病理理过过程程，其其早早期期阶阶段段为为急急性性肺肺损损伤伤（acute lung injury，ALI），重重度度的的ALI即即ARDS。ARDS晚晚期期多多发发展展为为或或合合并并多多脏脏器器功功能能 障障 碍碍 综综 合合 征征 （ multiple organ dysfunction syndrome，MODS），甚甚至至多多脏脏器器功功能能衰衰竭竭（multiple organ failure，MOF），故故病病死死率率很很高高，为为临临床床常常见见的的急、重症之一。急、重症之一。3 定义和概念定义和概念 急急性性肺肺损损伤伤（ALI）和和急急性性呼呼吸
3、吸窘窘迫迫综综合合征征（ARDS）：ALI是是指指机机体体遭遭受受严严重重损损伤伤出出现现以以弥弥漫漫性性肺肺泡泡毛毛细细血血管管膜膜为为主主要要损损伤伤部部位位，导导致致以以肺肺水水肿肿和和微微小小肺肺不不张张为为病病理理特特征征，呼呼吸吸窘窘迫迫和和顽顽固固性性低低氧氧血血症症为为突突出出表表现现的的全全身身炎炎症症反反应应综综合合征征。ALI严严重重到到一一定定程程度度，达达到到诊诊断断标标准准时时即即为为ARDS。其其实实，从从ALI发发展展到到ARDS的的时时间间短短促促，在在临临床床中中无无法法将将ALI和和ARDS截然区分。截然区分。4 ALIALI和和和和ARDSARDS可可可
4、可以以以以单单单单独独独独存存存存在在在在，也也也也可可可可以以以以是是是是MODSMODS或或或或MOFMOF的的的的组组组组成成成成部部部部分分分分。发发发发生生生生ARDSARDS时时时时患患患患者者者者必必必必然然然然经经经经历历历历过过过过ALIALI，但但但但并并并并非非非非所所所所有有有有的的的的ALIALI都都都都是或都要发展为是或都要发展为是或都要发展为是或都要发展为ARDSARDS。 自1967年 Ashbaugh报道急性呼吸窘迫综合征（ARDS）以来，在过去的近30年中，尽管在机理方面进行了广泛的研究，治疗仍未能取得突破。因此对ARDS发病机制、早期诊断 和治疗的 研究依
5、然是重 症医学的主攻方向。一、病 因Predisposing ConditionsSepsis (#1 cause)Severe PNAAspirationNear Drowning Smoke inhalation Multiple blood product transfusionsSevere TraumaDICDrug overdose: Heroin, methamphetamine, cocaine Acute pancreatitisSevere BurnLook for the + Tube Sign!Look for the + Tube Sign!二、发病机制二、发病机制N
6、ORMAL ALVEOLUSType I cellEndothelialCellRBCsCapillaryAlveolarmacrophageType IIcellACUTE PHASE OF ARDSType I cellEndothelialCellRBCsCapillaryAlveolarmacrophageType IIcellNeutrophils Proliferative PhasePATHOPHYSIOLOGYAbnormalities of gas exchangeOxygen delivery and consumptionCardiopulmonary interacti
7、onsMultiple organ involvement *全身炎性反应综合征(SIRS)和代偿性抗炎反应综合征（CARS）二者失衡。 *ARDS发病的三个阶段发病的三个阶段 局部炎症反应阶段： 有限全身炎症反应阶段：介质入血 SIRS/CARS失衡阶段： 瀑布样释放炎症扩散，失控。 细胞因子，保护自身破坏。 （一）多形核中性粒细胞（PMNs）凋亡 在ARDS中的调控作用： PMNs对于机体抵御早期感染或损伤具有重 要作用，(生活周期8小时) PMNs 凋亡是炎症 过程中调节其数目和反应性的有效措施。凋 亡延迟或抑制可使PMNs存活时间延长，毒性 产物和氧自由基产生增多， 引起炎症部位损 伤
8、加重。 Bello证实，支气管肺泡灌注液，PMNs凋 亡延迟； *粘细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF） *粘细胞集落刺激因子（G-CSF） *TNF-2、IL-1、IL-6 这些介质对PMNs凋亡的抑制作用 延长PMNs生命周期 维持了白细胞的多种功能。 （二）核因子B（NF-B）对ARDS细胞因子网络的调节： NF-B是能与多种基因启动子部位的B位点发生特异性结合并促进转录的蛋白质。NF-B通过影响一些细胞因子的转录而对细胞因子网络产生影响。阻断NF-B的活化，可以防止细胞因子过度产生。 ARDS病人NF-B活性显著增高。 （三）中性粒细胞流变学特性的改变在ARDS发病中的作用： A
9、RDS时中性粒细胞在炎性介质作用下，发生流变学特性改变（如变形性降低、体积增加）。再加上肺循环的低灌注压、大流量、分 枝减少使得中性粒细胞在肺内大量聚集并导致组织损伤。ARDS时中性粒细胞在肺部聚集的原因 * 肺循环具有低灌注压、大容量、分枝 少的特点。肺血管中性粒细胞含量较 其他部位大血管高4080倍。 * 中性粒细胞通过肺毛细血管时间延长； 26s(2120s)，红细胞12s。 Drost用细胞通过分析仪研究脓毒血症病人 中性粘细胞流变学特性 ，这些细胞通过直径 为8um，长为20um微管。 * 移动方式：跳跃式快速移动与停顿，变 形，在5.3 m毛细血管变形时间延长。硬化(rinidit
10、y)，变形性降低，体积增大20100%。 （Na+/H+)* 粘附形成双联体。幼稚粒细胞增加。 ARDS时中性粒细胞流变学的改变导致中性粒细胞在肺部滞留，对这一机理的进一步探讨，必将深化对ARDS病理生理的认识，并因此带来新的治疗途径。 三、三、ARDS的诊断标准的诊断标准 1992年欧美ARDS联席会议认为，ARDS不是一个独立的疾病而是一个连续的病理过程。 *早期称为急性肺损伤（ALI） *重度的ALI即为ARDS 建议采用这两个术语来描述此类急性呼吸衰竭并推荐统一诊断标准。 ALI的诊断标准: 1. 急性起病； 2. 氧合指数 PaO2/FIO2300mmHg （ 40kPa ）（无论是
11、否使用PEEP）; 3. 正位胸片 示两肺斑片状阴影； 4. PAWP 18mmHg（2.4kPa），或 无左房压力增高的证据。ARDS的诊断标准的诊断标准: ALI诊 断 标 准 基 础 上 ， 氧 合 指 数PaO2/FIO2200mmHg（26.67kPa）即可诊断为ARDS。Cardiogenic vs. Non-Cardiogenic Edema via CXRCardiogenicNon-CardiogenicBilateral infiltrates predominately in lung bases. Kerley Bs. Cardiomegaly.Diffuse Bila
12、teral patchy infiltrates homogenously distributed throughout the lungs. Positive tube sign. No Kerley Bs. Cardiogenic vs. Non-Cardiogenic Edema via CTCardiogenicNon-CardiogenicNo septal thickening. Diffuse alveolar infiltrates. Atelectasis of dependent lobes usually seen (not well shown here)Septal
13、thickening. More severe in lung bases.Use of Pulmonary Arterial Catheters in ARDS Swan-Ganz CatheterABNORMALITIES OF GAS EXCHANGEHypoxemia: HALLMARK of ARDSlIncreased capillary permeabilitylInterstitial and alveolar exudatelSurfactant damagelDecreased FRClDiffusion defect and right to left shunt ALI
14、作为ARDS的早期阶段可以达到以下效果: * 可以对ARDS进行早期防治，从而改 善治疗效果，提高生存率； * 由此而产生的标准应用于诊断高危的 ARDS病人，敏感性和特异性均较高， 还可以排除不同的医疗条件对ALI和 ARDS诊断的影响。 此标准与以往诊断标准不同之处在于： 1）不考虑PEEP水平； 2）不把机械通气作为诊断条件。四、四、ARDS早期预测早期预测1. 血清表面活性蛋白-A ARDS病 人 支 气 管 肺 泡 灌 洗 液（BALF） 中SP-A水平降低，而血清水平明显增高。因此，血清SP-A可以作为预测ARDS发生的高危因素。 2. 抗IL-8/IL-8复合物 具有ARDS高危
15、因素的病人中，BALF 抗IL-8/IL-8复合物含量越高，发生ARDS 的几率越大，死亡率也越高。 与PMNs在肺泡的浓度呈正相关。 3. HT156 ALI发病机理中，肺泡上皮屏障的损伤处于中心位置，HT156是人类I型肺泡上皮细胞膜蛋白成分。ALI病人肺水肿液及血浆中含量数倍于正常人，表明HT156可以作为肺泡上皮损伤的生化标记物，有助于预测ALI的发生。五、五、ARDS的治疗进展的治疗进展 根据对ARDS发病机制的了解，目前ARDS的治疗包括两个方面： 1）急性呼吸衰竭的处理，目标为重建完整的呼吸屏障； 2）全身炎性反应综合征的处理，目标为纠正原发病，减少继发性全身损害。（一）呼吸支持
16、 1. 通气治疗目标，机械通气高压肺损伤传统机械通气肺泡改变：保证氧供，排除CO2，减少呼吸负荷； 2. 通气效果评价 * 从PaO2组织氧供 * PaO250mmHg（6.67kPa） * CI2.21/分/米2 为适宜的氧合标准。 3. 低气道压的维持 * 低潮气量+适度PEEP * 最大肺泡跨膜压不能超过 2530cmH 2O 4. 肺泡重建 最佳PEEP：分流15%； PaO2/FIO2300mmHg； PaCO2-PetCO2差最小 5. 适度的镇静措施Low Tidal Volume Strategies in ARDSHigh lung inflation volumes ove
17、r distend more compliant portions of the lung.In the past our high tidal volume strategies may have actually caused lung injury (“ventilator lung”).Using lower lung volumes may prevent over distension and reduce ventilator induced lung injury.Mortality Prior to Hospital Discharge6 ml/kg12 ml/kgP=0.0
18、054Piantadosi Annals 2004（二）体外膜肺氧合 1. ECMO 期间， 肺脏得到休息，肺内各组织细胞有一个恢复正 常的机会。 2. 血管内氧合器是 ECMO 研究领域最为革新的方法，其前景代表ECMO的发展方向。（三）（三）ARDS的免疫疗法的免疫疗法 细胞和分子生物的进展为免疫治疗开辟了新的途径，使得免疫疗法的研究成为近年的热点。 1. 抗内毒素抗体；单克隆抗体 IgM 2. 细胞因子抗体及拮抗剂；TNF-、IL-1 、IL-6、IL-8 3.效 应 细 胞 的 抑 制 剂 。 白 细 胞 粘 附 抗 体 CD11/CD18单克隆抗体。（四）肾上腺皮质激素的应用（四）肾上腺皮质激素的应用 早期 晚期 纤维增殖期 持久的过速炎症反应肺泡毛细血管屏障损伤，纤维增殖扩大化。 炎性细胞因子，成纤维细胞增殖，胶原蛋白沉积。 Umberto临床实践证明：肺功能有一定恢复，但如何选择合适人群，ARDS纤维增生诊断，以及排除已存在感染也是严重的问题。五、液体通气 Perfluorocarbonate, PFC六、表面活性物质替代疗法七、营养代谢支持疗法八、循环功能的支持九、感染控制十、原发病的治疗谢谢 谢谢
