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1、律师谈保险之一律师谈保险之一人身保险理赔纠纷人身保险理赔纠纷北京市盈科律师事务所北京市盈科律师事务所人身保险理赔纠纷保险人的明确说明人身保险理赔纠纷保险人的明确说明2保险人的明确说明保险人的明确说明人身保险理赔纠纷保险人的明确说明保险法保险法第十七条第十七条 订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同
2、时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。中华人民共和国合同法中华人民共和国合同法第三十九条第三十九条 采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理
3、的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。予以说明。法条法条人身保险理赔纠纷保险人的明确说明概述概述司法实践中，因为保险人未进行明确说明，司法实践中，因为保险人未进行明确说明，产生的理赔纠纷占到人身险理赔纠纷的产生的理赔纠纷占到人身险理赔纠纷的20%20% 20%通用通用免责条款免责条款重大疾病定重大疾病定义义疾病疾病观察期观察期人身保险理赔纠纷保险人的明确说明1.1.“无证驾驶无证驾驶”，一定不赔吗？，一定不赔吗？人身保险理赔纠纷保险人的明确说明佟某诉某保险有限公司人身保险合同纠纷案佟某诉某保险有限公
4、司人身保险合同纠纷案 （河南省方城县人民法院民事判决书（河南省方城县人民法院民事判决书（2009）方民商初字第）方民商初字第132号）号）案例案例1 20082008年年1111月月2828日，河南佟某购买某保险公司日，河南佟某购买某保险公司的自助保险卡（网上激活）的的自助保险卡（网上激活）的康平意外伤害康平意外伤害保险保险一份。一份。 20092009年年3 3月月9 9日佟某驾驶摩托车发生交通事故日佟某驾驶摩托车发生交通事故并死亡。并死亡。 人身保险理赔纠纷保险人的明确说明争议争议焦点焦点 保险公司理赔时查明，原告系无证驾驶，保险公司理赔时查明，原告系无证驾驶，无有效驾驶证驾驶摩托车属于免
5、责条款，不无有效驾驶证驾驶摩托车属于免责条款，不予理赔。予理赔。被被 告告 我购买的是卡单，卡单上没有写明免责条我购买的是卡单，卡单上没有写明免责条款。在网上激活后，电子保单上也没有特别款。在网上激活后，电子保单上也没有特别注明免责条款。该免责条款未对我说明，属注明免责条款。该免责条款未对我说明，属于无效，应当理赔。于无效，应当理赔。人身保险理赔纠纷保险人的明确说明判决书判决书 法院认为，在佟某得到的自助保险卡和电子保法院认为，在佟某得到的自助保险卡和电子保单中，均未显示具体的免责条款；产品宣传折页上单中，均未显示具体的免责条款；产品宣传折页上虽然有免责条款，但是保险公司不能证明将该折页虽然有
6、免责条款，但是保险公司不能证明将该折页给过佟某；因此，该免责条款对佟某不产生法律效给过佟某；因此，该免责条款对佟某不产生法律效力。力。 判决原告胜诉。判决原告胜诉。人身保险理赔纠纷保险人的明确说明点评点评对于任何免责条款，保险公司均有明确说对于任何免责条款，保险公司均有明确说明，否则该免责条款无效。明，否则该免责条款无效。卡单、短期意外险、网上购买的短期险等，卡单、短期意外险、网上购买的短期险等，尤其要注意说明。尤其要注意说明。人身保险理赔纠纷保险人的明确说明2.2. “ “酒后驾车酒后驾车”，一定不赔吗？，一定不赔吗？人身保险理赔纠纷保险人的明确说明王娟与中国人寿保险股份有限公司安福县支公司
7、人身保险合同纠纷一案王娟与中国人寿保险股份有限公司安福县支公司人身保险合同纠纷一案江西省安福县人民法院民事判决书江西省安福县人民法院民事判决书(2009)安民初字第安民初字第179号号案例案例2 20072007年年4 4月月1919日，原告王娟作为投保人和受日，原告王娟作为投保人和受益人为被保险人张江涛在被告的业务员金凤玉益人为被保险人张江涛在被告的业务员金凤玉处办理了意外伤害险，即（鸿泰卡处办理了意外伤害险，即（鸿泰卡A A）意外伤害）意外伤害保险，保险期限为保险，保险期限为1 1年，保费年，保费100100元。元。 20082008年年3 3月月1818日，张江涛驾驶赣日，张江涛驾驶赣D
8、2K886D2K886女式摩托车（套牌）搭乘王娟，发生事故，女式摩托车（套牌）搭乘王娟，发生事故，造成王娟受伤，张江涛死亡。造成王娟受伤，张江涛死亡。人身保险理赔纠纷保险人的明确说明争议争议焦点焦点理赔时查明，经安福县公安局交通警察大队理赔时查明，经安福县公安局交通警察大队认定，认定，张江涛酒后驾车，张江涛酒后驾车，是造成本起交通事是造成本起交通事故的全部原因，负本起交通事故的全部责任。故的全部原因，负本起交通事故的全部责任。故属于除外责任，拒赔。故属于除外责任，拒赔。被被 告告保单中免责条款，被告的业务员在签单前后保单中免责条款，被告的业务员在签单前后一直未告知原告和死者，该条款无效。一直未
9、告知原告和死者，该条款无效。人身保险理赔纠纷保险人的明确说明判决书判决书 法院认为，投保人王娟向被告购买鸿泰卡法院认为，投保人王娟向被告购买鸿泰卡A A属格式合同，属格式合同，虽然条款第四条规定了免责的情形，虽然条款第四条规定了免责的情形，但是，被告在与原但是，被告在与原告签订保单之前或签订保单时没有就保险合同中关告签订保单之前或签订保单时没有就保险合同中关于保险人责任免除的条款，向投保人明确说明，只于保险人责任免除的条款，向投保人明确说明，只是在收取保费后就离开了，被告也没有出示有关向是在收取保费后就离开了，被告也没有出示有关向投保人对免责条款进行明确说明的证据。投保人对免责条款进行明确说明
10、的证据。虽然被保虽然被保险人张江涛酒后驾车属于免责的情形，但因被告未明确说险人张江涛酒后驾车属于免责的情形，但因被告未明确说明，该条款不产生效力。明，该条款不产生效力。 判决原告胜诉。判决原告胜诉。人身保险理赔纠纷保险人的明确说明点评点评卡单或者条款上写有卡单或者条款上写有“免责条款免责条款”，并，并不等于就是进行了明确说明；仍然要进不等于就是进行了明确说明；仍然要进行当场明确的说明；免责条款的行当场明确的说明；免责条款的定义、定义、内容、后果内容、后果 等均要进行解释。等均要进行解释。人身保险理赔纠纷保险人的明确说明3 “3 “互殴致死互殴致死”赔不赔？赔不赔？人身保险理赔纠纷保险人的明确说
11、明汪雪娟与中国太平洋人寿保险股份有限公司衢州中心支公司保险合同纠纷案汪雪娟与中国太平洋人寿保险股份有限公司衢州中心支公司保险合同纠纷案浙江省衢州市中级人民法院民事判决书（浙江省衢州市中级人民法院民事判决书（2007）衢中民二终字第）衢中民二终字第51号号案例案例3 20052005年年7 7月月2 2日刘小平以自己为被保险人向太日刘小平以自己为被保险人向太平洋同时投保了两份太平如意卡（平洋同时投保了两份太平如意卡（20012001）短期）短期意外伤害保险，每份保险费为意外伤害保险，每份保险费为5050元，受益人为元，受益人为刘小平妻子汪雪娟。刘小平妻子汪雪娟。 20052005年年9 9月月2
12、727日，黄俊要求刘小平承认与其日，黄俊要求刘小平承认与其妻子王梅芳的不正当关系，并向其下跪道歉，妻子王梅芳的不正当关系，并向其下跪道歉，因刘不从即打刘两个巴掌，双方发生互殴。黄因刘不从即打刘两个巴掌，双方发生互殴。黄小俊亦加入打斗，刘小平被摔倒在地，并且头小俊亦加入打斗，刘小平被摔倒在地，并且头部、腹部、下身等处被黄俊及黄小俊踢、踩。部、腹部、下身等处被黄俊及黄小俊踢、踩。刘小平经送医院抢救无效。刘小平经送医院抢救无效。人身保险理赔纠纷保险人的明确说明争议争议焦点焦点“殴殴”的本身包含了互殴的内容，故属于除的本身包含了互殴的内容，故属于除外责任，拒赔。外责任，拒赔。被被 告告原告认为原告认为
13、“互殴互殴”并不是并不是“殴斗殴斗”，故不属，故不属于除外责任。于除外责任。人身保险理赔纠纷保险人的明确说明判决书判决书 法院认为，根据浙江省杭州市中级人民法院（法院认为，根据浙江省杭州市中级人民法院（20062006）杭刑初字第杭刑初字第2828号刑事附带民事判决书载明的内容，号刑事附带民事判决书载明的内容，证明了证明了刘小平与黄俊等人之间发生争执、打斗的事实。刘小平与黄俊等人之间发生争执、打斗的事实。汪汪雪娟认为从刑事案件资料可看出刘小平的行为无法构成雪娟认为从刑事案件资料可看出刘小平的行为无法构成“互殴互殴”、刘小平系被他人故意伤害致死属意外事故，缺乏、刘小平系被他人故意伤害致死属意外事故，缺乏事实依据，其要求太保公司支付保险金的上诉主张不能成事实依据，其要求太保公司支付保险金的上诉主张不能成立，本院不予支持。立，本院不予支持。 判决原告败诉。判决原告败诉。人身保险理赔纠纷保险人的明确说明点评点评按照通常理解，互殴即是殴斗，故属于免按照通常理解，互殴即是殴斗，故属于免责范围。责范围。人身保险理赔纠纷保险人的明确说明
