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1、胆道疾病病人的护理v目标及要求v学习胆道的解剖和生理概要v了解胆石的成因、病理生理、掌握胆石症的临床表现、熟悉胆石症的诊断及治疗、v掌握胆石症的护理要点1解剖胆道系统肝内系统肝外系统肝内毛细胆管、小叶间胆管肝段、肝叶胆管、肝内左右肝管肝外左右肝管、肝总管胆总管胆囊2解剖3解剖v肝内胆管：起自肝内毛细胆管4解剖v肝外胆管：由肝外左、右肝管及肝总管、胆囊、胆总管等组成。5解剖胆总管分为四段十二指肠上段十二指肠后段胰腺段十二指肠壁内段67解剖v胆囊：梨型的囊性器官，位于胆囊窝内，分底、体、颈。v胆囊三角：肝总管、胆囊管和肝脏下缘之间的三角区。是胆道手术易损伤的部位。8生理功能v胆道系统的生理功能：分
2、泌、储存、浓缩、输送胆汁的功能。v胆汁的生成：肝细胞、胆管分泌800-1200ml。v胆汁的成分：97%是水，包括胆汁酸、胆盐、胆固醇、卵磷脂、胆色素、脂肪酸、酶类、无机盐和刺激因子等。9胆汁的生理功能v乳化脂肪v促进脂溶性维生素吸收v抑制肠内致病菌生长和内毒素生成v刺激肠蠕动v中和胃酸10v胆盐的肠肝循环：胆汁中的胆盐被推进回肠末端时，95%左右被肠粘膜吸收入血，随后经门静脉回到肝脏，再随胆汁被分泌入十二指肠，这一过程称为胆盐的肠肝循环。 11胆囊生理功能v浓缩和储存胆汁v排出胆汁v分泌功能:20ml的粘性物质，主要成分是黏蛋白，具有保护和润滑胆囊黏膜的功能12胆道疾病辅助检查vB超 是普查
3、和诊断胆道疾病的首选方法v口服法胆囊造影v静脉胆道造影v腹部X线平片vPTCvERCPvCTv术中及术后胆道造影v胆道镜13胆石的成因v胆道感染v胆管异物v胆道梗阻v代谢因素v胆囊功能异常v基因及其他14151617胆囊结石病因v与脂类代谢异常、胆囊的细菌感染和收缩排空功能减退有关，这些因素引起胆汁的成分和理化性质发生变化，使胆汁中的胆固醇呈过饱和状态，沉淀析出、结晶形成胆石。18病理生理v饱餐及进食油腻食物后引起胆囊收缩，或睡眠时体位改变导致结石移位并嵌顿于胆囊颈部而导致胆汁排出受阻，胆囊强烈收缩而发生胆绞痛。vMirizzi综合症：较大的结石长时间的持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部或颈部，引起肝总
4、管狭窄或胆囊胆管瘘，临床可出现胆囊炎、胆管炎或梗阻性黄疸。v白色胆汁：胆囊结石长期嵌顿而未合并感染时，积聚于胆囊的胆汁中的胆色素被胆囊黏膜吸收，加上胆囊分泌的粘性物质而形成胆囊积液，呈无色透明。19临床表现v30%的胆石症病人可终身无症状。结石嵌顿时，可出现症状和体征。v症状：腹痛，突发的右上腹阵发性剧烈绞痛，向右肩部、肩胛或背部放射。发生于饱餐、进食油腻食物后或睡眠时。v消化道症状：恶心呕吐、厌食、腹胀20体征vMurphy征阳性：检查者将左手平放在病人右肋部，拇指置于右腹直肌外缘与肋弓交界处，嘱病人缓慢深吸气，使肝脏下移，若病人因拇指触及肿大的胆囊引起疼痛而突然 屏气。有时可在右上腹部触及
5、肿大的胆囊，右上腹部压痛21治疗v手术治疗：LC 创伤小、恢复快、疤痕小等优点。v剖腹探查+胆总管切开取石+T管引流术v非手术治疗：溶石、排石22胆管结石v病因：胆汁淤滞、细菌感染、脂类代谢异常v病理生理：胆管结石可引起胆道不同程度地梗阻，梗阻可使近端胆管呈现不同程度扩张，管壁增厚，胆汁滞留在胆管内；胆管壁的充血，水肿进一步加重梗阻，使之从不完全性梗阻变为完全性梗阻而出现梗阻性黄疸。胆管的完全性梗阻可继发化脓性感染，引起急性梗阻梗阻性化脓性胆管炎；脓液在胆管内积聚，使胆管内压力继续升高，当胆管内压力超过1.96kPa(20cmH2O)时，细菌和毒素可随胆汁逆流入血，引起脓素血症；当感染到胆管壁
6、坏死，溃破，甚至形成胆管与肝动脉或门静脉瘘时，可并发胆道大出血。胆管的梗阻和化脓性感染可造成肝细胞损害，甚至肝细胞坏死或形成胆源性肝脓肿；长期梗阻和（或）反复发作可引起胆汁性肝硬化和门脉高压症。当结石嵌顿于胆总管壶腹部时，可造成胰液排出受阻甚至发生逆流而引起胆源性急，慢性胰腺炎。23胆管结石v临床表现v1、肝外胆管结石：腹痛；寒战高热；黄胆；消化道症状v2、肝内胆管结石 ：表现与肝外胆管结石相似，若一侧结石伴感染未及时治疗可并发为叶、段胆管积脓或肝脓肿。24术前护理v择期病人，完善检查v急诊病人：v安置病人，入院宣教、跌倒、压疮评分v测生命体征，禁食、必要时胃肠减压、遵医嘱用药：抗炎补液、止痛
7、剂、解痉剂，但禁用吗啡。v术前准备25护理 送手术病人流程1.接手术室通知送病人2.核对术前准备 a,护士准备：术前宣教 、禁食、备皮、皮试、插胃管 b,病人准备：去除假牙、假发、隐形眼镜、首饰及贵重物品、病员识别带、更换衣裤、排空膀胱、女性患者询问月经情况 c,医生准备：术前谈话签字、风险评估表、检查费用3.准备用物：术前用药、术中用药、病历、三通延伸管4. 护送至手术室5.与手术室护士交接，填写手术病人交接单26接手术病人流程1. 准备术后用物：麻醉床、氧气、心电监护仪、吸引器、全麻吸痰盘2.接手术病人回病房，带体温计、听诊器3.妥善安置病人、取去枕平卧位（6小时）必要时头偏一侧，保暖、吸
8、氧，保持呼吸道通畅，保持输液通畅4.评估意识水平，监测生命体征、心电监护、观察伤口敷料及皮肤完整性5.安置引流管并观察引流量、性状6.与护送人员交接班（麻醉方式、手术方式、术中出血、用药情况），并签名7.执行术后医嘱8.病情观察及专科护理并记录v 27护理措施v生命体征平稳后取半卧位。v严密观察病情，注意T、P、R、Bp变化。v保持引流管通畅，注意引流液的量、色、性质。v保持切口干燥，有渗液及时更换。严格无菌操作。v及时评估创口疼痛评分，必要时遵医嘱及时合理使用镇痛药物。v合理饮食，高蛋白、高维生素、高碳水化合物合和低脂饮食。28 护理v鼓励早期下床活动、预防肠粘连。v并发症的观察：1、胆瘘，
9、如出现发热、腹胀、腹痛或引流管引流出胆汁样液体等情况，考虑胆瘘。v2、腹腔内出血，如早期腹腔引流管内引流出血性液增多，每小时超过100ml，或病人出现腹胀、腹围增大，伴面色苍白、脉搏细数、血压下降等，应立即报告医生，配合急救。29T管引流的护理v主要目的：引流胆汁和减压;胆总管切开后，可引起胆道水肿，胆汁排出受阻，胆总管内压力增高，胆汁外漏可引起胆汁性腹膜炎、隔下脓肿等并发症。引流残余结石：将胆道内残余结石，尤其是泥沙样结石排出体外；术后亦可经T管溶石、造影等。支撑胆道：避免术后胆总管切口瘢痕狭窄、管腔变小、粘连狭窄等。v1、 妥善固定: 术后除用缝线将T管固定于腹壁外，还应用胶布将其固定于腹
10、壁皮肤。但不可以固定于床上，以防因翻身、活动、搬动时牵拉而脱出。对躁动不安的病人应由专人守护或适当加以约束，避免将T管拔出。并做好高危导管标识（红色）v2、 保持有效引流：平卧时引流管的高度不能高于腋中线，站立或活动时应低于腹部切口，以防胆汁逆流引起感染。若引流袋的位置太低，可使胆汁流出过量，影响脂肪的消化和吸收。T管不可受压、扭曲、折叠，经常予以挤捏，保持引流通畅。30T管引流的护理v3、 观察并记录引流液的颜色、量和性状：正常承认每日的胆汁分泌量为8001200ml，呈黄色或黄绿色，清凉无沉渣。术后24小时内引流量约为300500ml，恢复饮食后，可增至每日600700ml，以后逐渐减少至
11、每日200ml左右。术后12天胆汁呈混浊的淡黄色，以后逐渐加深、清亮，呈黄色。若胆汁突然减少甚至无胆汁流出，则可能有受压、扭曲、折叠、阻塞或脱出。应立即检查，并通知医师及时处理。若引流量多，提示胆道下端有梗阻的可能。v4、 预防感染：1）采取合适体位；2）加强皮肤护理；3）加强引流管的护理；4）保持引流通畅。v5、 拔管：若T管引流出胆汁色泽正常，且引流量逐渐减少，一般在术后10天左右，试行夹管1-2日，观察病情变化，若病人无腹痛、发热、黄疸消退，血象、血清黄疸指数正常，夹管实验无不适时，行胆管造影或胆道镜证实胆管无狭窄、结识、异物、胆道通畅，可考虑拔管。拔管前引流管应开放23日，使造影剂完全排出，拔除后残留窦道用凡士林纱布填塞，12日内可自行闭合。若发现有结石残留，则需保留T管6周以上，再作取石或其他处理。31辛苦了v v 谢谢大家！32
