心律失常内科学8版

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1、第七讲：心律失常（第七讲：心律失常（7版内科版内科学第三章）学第三章）贺桂彬贺桂彬学习特点和要求学习特点和要求n n特点：特点：n n是循环系统乃至内科学的重点、难点是循环系统乃至内科学的重点、难点是循环系统乃至内科学的重点、难点是循环系统乃至内科学的重点、难点n n量大、范围广、图多量大、范围广、图多量大、范围广、图多量大、范围广、图多n n要求：要求：n n复习诊断，看图学习复习诊断，看图学习复习诊断，看图学习复习诊断，看图学习n n复习心脏电生理，弄懂机制复习心脏电生理，弄懂机制复习心脏电生理，弄懂机制复习心脏电生理，弄懂机制n n抓住重点，看懂难点抓住重点，看懂难点抓住重点，看懂难点抓

2、住重点，看懂难点n n讲解：讲解：n n调整顺序、突出重点、穿插图例、思考题调整顺序、突出重点、穿插图例、思考题调整顺序、突出重点、穿插图例、思考题调整顺序、突出重点、穿插图例、思考题心电学发展史心电学发展史n n魏晋时期医学家任叔和著魏晋时期医学家任叔和著魏晋时期医学家任叔和著魏晋时期医学家任叔和著脉经脉经脉经脉经被世界公认为心脏被世界公认为心脏被世界公认为心脏被世界公认为心脏病学的鼻祖之一病学的鼻祖之一病学的鼻祖之一病学的鼻祖之一n n19011901年，年，年，年，Willem EinthovenWillem Einthoven创创创创制出第一台改进的弦线型心制出第一台改进的弦线型心制出

3、第一台改进的弦线型心制出第一台改进的弦线型心电图机电图机电图机电图机n n上世纪上世纪上世纪上世纪5050年代，黄宛教授，年代，黄宛教授，年代，黄宛教授，年代，黄宛教授，首先使用弦线型心电图机首先使用弦线型心电图机首先使用弦线型心电图机首先使用弦线型心电图机n n19821982年，蒋文平教授最先在年，蒋文平教授最先在年，蒋文平教授最先在年，蒋文平教授最先在国内应用食管电生理检查国内应用食管电生理检查国内应用食管电生理检查国内应用食管电生理检查n n郭继鸿教授郭继鸿教授郭继鸿教授郭继鸿教授心律失常心律失常 指心脏激动的起源、频率、节指心脏激动的起源、频率、节律、起源部位、激动的次序以及律、起源

4、部位、激动的次序以及激动的传导等任一过程的异常。激动的传导等任一过程的异常。内内 容容n n第一节、心律失常概述第一节、心律失常概述n n第二节、窦性心律失常第二节、窦性心律失常n n第三节、房性心律失常第三节、房性心律失常n n第四节、结性心律失常第四节、结性心律失常n n第五节、室性心律失常第五节、室性心律失常n n第六节、各种传导阻滞第六节、各种传导阻滞第一节、心律失常概述第一节、心律失常概述n n传导系统的解剖与电生理n n心律失常发生机制n n心律失常的分类n n心律失常的诊断n n心律失常的治疗1、心脏的传导系统解剖（右面观）、心脏的传导系统解剖（右面观）心脏的传导系统解剖（左面观

5、）心脏的传导系统解剖（左面观）窦房结窦房结(SN)n n位置和大小位置和大小位置和大小位置和大小n n细胞组成细胞组成细胞组成细胞组成n n内含丰富的神经纤维内含丰富的神经纤维内含丰富的神经纤维内含丰富的神经纤维n n窦房结动脉窦房结动脉窦房结动脉窦房结动脉（SNASNA）60%60%来自来自来自来自RCARCA；40%40%来自来自来自来自LCXLCXn n是心脏的最高起搏点，是心脏的最高起搏点，是心脏的最高起搏点，是心脏的最高起搏点，发出正常冲动发出正常冲动发出正常冲动发出正常冲动房室结（房室结（AVN）n n房室间唯一房室间唯一房室间唯一房室间唯一正常正常正常正常的通路的通路的通路的通路

6、n n呈网状结构，有双路传呈网状结构，有双路传呈网状结构，有双路传呈网状结构，有双路传导的作用导的作用导的作用导的作用n n是潜在的次级起搏点是潜在的次级起搏点是潜在的次级起搏点是潜在的次级起搏点n n减慢传导，保证心房、减慢传导，保证心房、减慢传导，保证心房、减慢传导，保证心房、心室顺序收缩心室顺序收缩心室顺序收缩心室顺序收缩n n血供通常来源于右冠血供通常来源于右冠血供通常来源于右冠血供通常来源于右冠房室纤维环（舒张期）房室纤维环（舒张期）房室束（希氏束）房室束（希氏束）n n是房室结的延续是房室结的延续是房室结的延续是房室结的延续n n很短，很快分出左很短，很快分出左很短，很快分出左很短

7、，很快分出左束支束支束支束支n n本身则向下延伸成本身则向下延伸成本身则向下延伸成本身则向下延伸成为右束支为右束支为右束支为右束支束支和普氏纤维、激动的传导束支和普氏纤维、激动的传导n n左束支宽大左束支宽大左束支宽大左束支宽大室间隔左室室间隔左室室间隔左室室间隔左室面面面面-最早的激动部位最早的激动部位最早的激动部位最早的激动部位n n左束支分成：左前分支；左束支分成：左前分支；左束支分成：左前分支；左束支分成：左前分支；左后分支左后分支左后分支左后分支n n右束支较细右束支较细右束支较细右束支较细n n普肯野纤维是各分支的普肯野纤维是各分支的普肯野纤维是各分支的普肯野纤维是各分支的延续，将

8、激动最终传导延续，将激动最终传导延续，将激动最终传导延续，将激动最终传导到心室肌到心室肌到心室肌到心室肌2、心肌细胞的电生理特性、心肌细胞的电生理特性窦房结窦房结房室结房室结希希- -浦氏系统浦氏系统心房肌心房肌心室肌心室肌自律性自律性兴奋性兴奋性传导性传导性收缩性收缩性自律性细胞的电生理特性自律性细胞的电生理特性n n自律性：自律性：n n 窦房结窦房结窦房结窦房结 房室结房室结房室结房室结 希希希希- - - -普纤维以下普纤维以下普纤维以下普纤维以下n n（60100bpm60100bpm60100bpm60100bpm） ( ( ( (40404040 60bpm60bpm60bpm6

9、0bpm） (20(20(20(2040bpm40bpm40bpm40bpm）n n传导性：传导速度（传导性：传导速度（m/sm/s）n n心房肌心房肌心房肌心房肌结间束结间束结间束结间束房室结房室结房室结房室结希希希希- - - -普纤维普纤维普纤维普纤维心室肌心室肌心室肌心室肌n n0.4 1.0 0.4 1.0 0.4 1.0 0.4 1.0 0.020.020.020.02 4.04.04.04.0 1.0 1.0 1.0 1.0动作电位与心电图的时相关系动作电位与心电图的时相关系激动的传导与心电图的形成激动的传导与心电图的形成-动画动画心电图各波段的测量心电图各波段的测量简单目测心率

10、简单目测心率复习传导系统复习传导系统-心电图心电图2、心律失常的发生机制、心律失常的发生机制n n冲动形成异常冲动形成异常n n自律性增高：原有自律性增高：原有自律性增高：原有自律性增高：原有，无，无，无，无有。有。有。有。心肌缺血、药心肌缺血、药心肌缺血、药心肌缺血、药物、电解质紊乱、交感神经系统过度兴奋物、电解质紊乱、交感神经系统过度兴奋物、电解质紊乱、交感神经系统过度兴奋物、电解质紊乱、交感神经系统过度兴奋n n触发活动（后除极）触发活动（后除极）触发活动（后除极）触发活动（后除极）n n冲动传导异常：冲动传导异常：n n折返折返折返折返：最常见机制，基本条件是传导异常：最常见机制，基本

11、条件是传导异常：最常见机制，基本条件是传导异常：最常见机制，基本条件是传导异常n n传导阻滞：生理性、病理性传导阻滞：生理性、病理性传导阻滞：生理性、病理性传导阻滞：生理性、病理性触发活动（后除极）触发活动（后除极）触发活动：触发活动：触发活动：触发活动： 指局部出现儿茶酚胺浓度增高、心肌缺血再灌注、指局部出现儿茶酚胺浓度增高、心肌缺血再灌注、指局部出现儿茶酚胺浓度增高、心肌缺血再灌注、指局部出现儿茶酚胺浓度增高、心肌缺血再灌注、低血钾、高血钙及洋地黄中毒时，心房、心室与低血钾、高血钙及洋地黄中毒时，心房、心室与低血钾、高血钙及洋地黄中毒时，心房、心室与低血钾、高血钙及洋地黄中毒时，心房、心室

12、与希氏束希氏束希氏束希氏束浦肯野组织在动作电位后产生除极活动浦肯野组织在动作电位后产生除极活动浦肯野组织在动作电位后产生除极活动浦肯野组织在动作电位后产生除极活动（后除极）。（后除极）。（后除极）。（后除极）。折返形成的条件折返形成的条件1.1.传导性与不应性不一致且至少有一个环形通路传导性与不应性不一致且至少有一个环形通路传导性与不应性不一致且至少有一个环形通路传导性与不应性不一致且至少有一个环形通路2.2.其中一通道存在单向阻滞其中一通道存在单向阻滞其中一通道存在单向阻滞其中一通道存在单向阻滞 ( ( ( (通常为前向阻滞通常为前向阻滞通常为前向阻滞通常为前向阻滞) ) ) )3.3.另一

13、通道传导缓慢，使发生阻滞的通道有足够的时另一通道传导缓慢，使发生阻滞的通道有足够的时另一通道传导缓慢，使发生阻滞的通道有足够的时另一通道传导缓慢，使发生阻滞的通道有足够的时间恢复兴奋性间恢复兴奋性间恢复兴奋性间恢复兴奋性4.4.原先阻滞的通道再次被激动原先阻滞的通道再次被激动原先阻滞的通道再次被激动原先阻滞的通道再次被激动常见折返示意图常见折返示意图1.窦房折返窦房折返2.房内折返房内折返3.房室结折返房室结折返4.房室折返房室折返5.束支折返束支折返6.心室内折返心室内折返3、心律失常的分类、心律失常的分类按发生的原理按发生的原理按发作时的心率按发作时的心率冲动起源异常冲动起源异常冲动传导异

14、常冲动传导异常混合性混合性起搏器介导起搏器介导快速性心律失常快速性心律失常缓慢性心律失常缓慢性心律失常按发生原理分成按发生原理分成n n冲动的起源异常冲动的起源异常n n窦性：过速、过缓、不齐、窦停等窦性：过速、过缓、不齐、窦停等窦性：过速、过缓、不齐、窦停等窦性：过速、过缓、不齐、窦停等n n异位：异位：异位：异位：n n主动：早搏、心动过速、扑动、颤动主动：早搏、心动过速、扑动、颤动主动：早搏、心动过速、扑动、颤动主动：早搏、心动过速、扑动、颤动n n被动：逸搏、逸搏心律被动：逸搏、逸搏心律被动：逸搏、逸搏心律被动：逸搏、逸搏心律n n冲动的传导异常冲动的传导异常n n生理性：干扰和房室分

15、离生理性：干扰和房室分离生理性：干扰和房室分离生理性：干扰和房室分离n n病理性：各种传导阻滞病理性：各种传导阻滞病理性：各种传导阻滞病理性：各种传导阻滞n n途径异常：预激综合征途径异常：预激综合征途径异常：预激综合征途径异常：预激综合征按发作时心率快慢分类按发作时心率快慢分类n n快速性心律失常快速性心律失常n n早搏早搏早搏早搏 ( (房性、室性、交界性房性、室性、交界性房性、室性、交界性房性、室性、交界性) )n n心动过速（室上性、室性）心动过速（室上性、室性）心动过速（室上性、室性）心动过速（室上性、室性）n n扑动扑动扑动扑动 （房扑、室扑）（房扑、室扑）（房扑、室扑）（房扑、室

16、扑）n n颤动颤动颤动颤动 （房颤、室颤）（房颤、室颤）（房颤、室颤）（房颤、室颤）n n预激综合症预激综合症预激综合症预激综合症n n缓慢性心律失常缓慢性心律失常n n窦性心动过缓，病态窦房结综合征窦性心动过缓，病态窦房结综合征窦性心动过缓，病态窦房结综合征窦性心动过缓，病态窦房结综合征n n传导阻滞（窦房、房内、房室、室内）传导阻滞（窦房、房内、房室、室内）传导阻滞（窦房、房内、房室、室内）传导阻滞（窦房、房内、房室、室内）4、心律失常的诊断、心律失常的诊断n n病史：病史：n n判定大致类型，诱发因素，严重程度判定大致类型，诱发因素，严重程度判定大致类型，诱发因素，严重程度判定大致类型，

17、诱发因素，严重程度n n体征：体征：n n心率、心律、心音、大炮音、心率、心律、心音、大炮音、心率、心律、心音、大炮音、心率、心律、心音、大炮音、n n心电图心电图：n nECGECGECGECG、HolterHolterHolterHolter、经食道、经食道、经食道、经食道ECGECGECGECG、运动后运动后运动后运动后n n心内电生理检查心内电生理检查n n窦房结功能测定窦房结功能测定窦房结功能测定窦房结功能测定n n希氏束电图希氏束电图希氏束电图希氏束电图心脏电生理检查的适应症心脏电生理检查的适应症n n窦房结功能窦房结功能n n窦房结恢复时间窦房结恢复时间窦房结恢复时间窦房结恢复时

18、间(SNRT)(SNRT)(SNRT)(SNRT)n n窦房结传导时间窦房结传导时间窦房结传导时间窦房结传导时间(SACT)(SACT)(SACT)(SACT)n n房室和室内传导阻滞房室和室内传导阻滞n n各部位的不应期和传导时间各部位的不应期和传导时间各部位的不应期和传导时间各部位的不应期和传导时间n n心动过速心动过速n n诱发和鉴别室上性与室性诱发和鉴别室上性与室性诱发和鉴别室上性与室性诱发和鉴别室上性与室性n n不明原因的晕厥不明原因的晕厥n n发现有无各种心动过速和传导阻滞发现有无各种心动过速和传导阻滞发现有无各种心动过速和传导阻滞发现有无各种心动过速和传导阻滞心脏电生理检查心脏电

19、生理检查多多导心导心电生理电生理仪仪X光显示屏光显示屏C臂臂X光机光机经皮外周动静脉插管经皮外周动静脉插管心内电生理检查心内电生理检查HISRVAHRAPA间期间期25msAH间期间期70msHV间期间期45ms5、心律失常的治疗、心律失常的治疗n n1. 病因治疗病因治疗n n2. 药物治疗药物治疗n n3. 机械刺激机械刺激n n4. 心脏起搏心脏起搏n n5. 直流电复律直流电复律n n6. 经导管射频消融术经导管射频消融术n n7. 手术治疗手术治疗2. 药物治疗药物治疗n n基础心脏病、病因、诱因的治疗基础心脏病、病因、诱因的治疗n n正确选用抗心律失常的药物正确选用抗心律失常的药物

20、n n要注意掌握药物的适应症和要注意掌握药物的适应症和要注意掌握药物的适应症和要注意掌握药物的适应症和禁忌症禁忌症禁忌症禁忌症n n注意药物的不良反应注意药物的不良反应注意药物的不良反应注意药物的不良反应n n药物的药物的药物的药物的致心律失常作用致心律失常作用致心律失常作用致心律失常作用n n注意药物之间的合用注意药物之间的合用注意药物之间的合用注意药物之间的合用n n抗心律失常药物的分类抗心律失常药物的分类n n抗快速心律失常药物抗快速心律失常药物抗快速心律失常药物抗快速心律失常药物(Vaughan Williams)(Vaughan Williams)n n抗缓慢心律失常药物抗缓慢心律失

21、常药物抗缓慢心律失常药物抗缓慢心律失常药物药物的致心律失常作用药物的致心律失常作用n n概念：抗心律失常药物治疗导致新的心律失常或概念：抗心律失常药物治疗导致新的心律失常或概念：抗心律失常药物治疗导致新的心律失常或概念：抗心律失常药物治疗导致新的心律失常或使原有的心律失常加重，称为药物的致心律失常使原有的心律失常加重，称为药物的致心律失常使原有的心律失常加重，称为药物的致心律失常使原有的心律失常加重，称为药物的致心律失常作用。发生率作用。发生率作用。发生率作用。发生率510%510%。n n机制：机制：机制：机制：n n复极延长复极延长复极延长复极延长n n早期后除极早期后除极早期后除极早期后

22、除极n n减慢心室内传导减慢心室内传导减慢心室内传导减慢心室内传导n n易化折返易化折返易化折返易化折返n n常见心律失常：持续性室速、长常见心律失常：持续性室速、长常见心律失常：持续性室速、长常见心律失常：持续性室速、长QTQT间期、间期、间期、间期、TDPTDPVaughan Williams药物药物适应证适应证不良反应不良反应aa奎尼丁、奎尼丁、奎尼丁、奎尼丁、普鲁卡因酰胺普鲁卡因酰胺普鲁卡因酰胺普鲁卡因酰胺各种早搏、心动过速、各种早搏、心动过速、各种早搏、心动过速、各种早搏、心动过速、房扑、房颤、室速房扑、房颤、室速房扑、房颤、室速房扑、房颤、室速晕厥、发热、皮疹、药晕厥、发热、皮疹、

23、药晕厥、发热、皮疹、药晕厥、发热、皮疹、药物性狼疮物性狼疮物性狼疮物性狼疮bb利多卡因、利多卡因、利多卡因、利多卡因、美西律美西律美西律美西律室性快速心律失常室性快速心律失常室性快速心律失常室性快速心律失常眩晕、心动过缓眩晕、心动过缓眩晕、心动过缓眩晕、心动过缓cc心律平心律平心律平心律平房性和室性早搏、心动房性和室性早搏、心动房性和室性早搏、心动房性和室性早搏、心动过速（抑制旁道）过速（抑制旁道）过速（抑制旁道）过速（抑制旁道）致心律失常致心律失常致心律失常致心律失常 美托洛尔、美托洛尔、美托洛尔、美托洛尔、阿替洛尔阿替洛尔阿替洛尔阿替洛尔房性和室性早搏、心动房性和室性早搏、心动房性和室性早

24、搏、心动房性和室性早搏、心动过速、长过速、长过速、长过速、长QTQT综合征综合征综合征综合征心动过缓、哮喘、严重心动过缓、哮喘、严重心动过缓、哮喘、严重心动过缓、哮喘、严重心衰！心衰！心衰！心衰！胺碘酮胺碘酮胺碘酮胺碘酮索他洛尔索他洛尔索他洛尔索他洛尔各种室上性和室性快速各种室上性和室性快速各种室上性和室性快速各种室上性和室性快速心律失常心律失常心律失常心律失常甲状腺功能紊乱、角膜甲状腺功能紊乱、角膜甲状腺功能紊乱、角膜甲状腺功能紊乱、角膜色素、肺纤维化色素、肺纤维化色素、肺纤维化色素、肺纤维化维拉帕米维拉帕米维拉帕米维拉帕米快速室上性心律失常快速室上性心律失常快速室上性心律失常快速室上性心律

25、失常心动过缓、心衰加重心动过缓、心衰加重心动过缓、心衰加重心动过缓、心衰加重其他抗心律失常药物其他抗心律失常药物n n抗快速性心律失常：抗快速性心律失常：n n洋地黄洋地黄洋地黄洋地黄n n腺苷腺苷腺苷腺苷n n抗缓慢性心律失常：抗缓慢性心律失常：n n山莨菪硷、阿托品山莨菪硷、阿托品山莨菪硷、阿托品山莨菪硷、阿托品n n异丙肾上腺素异丙肾上腺素异丙肾上腺素异丙肾上腺素3. 机械刺激治疗机械刺激治疗n n提高迷走神经的张力提高迷走神经的张力, ,减慢减慢SNSN频率和频率和AVNAVN的传导的传导, ,达到终止心动过速和减慢心率的达到终止心动过速和减慢心率的作用作用n n包括包括n n颈动脉窦

26、按压颈动脉窦按压颈动脉窦按压颈动脉窦按压n n按压眼球按压眼球按压眼球按压眼球n n咽部刺激咽部刺激咽部刺激咽部刺激n n冷水刺激等冷水刺激等冷水刺激等冷水刺激等4、心脏起搏治疗、心脏起搏治疗LQTSSyncopeSSSAVBICD基本适应证基本适应证拓展适应证拓展适应证颈动脉窦晕厥颈动脉窦晕厥束支束支-分支水平阻滞分支水平阻滞须用减慢心率药物须用减慢心率药物+？心室起搏（心室起搏（VVI）模式模式（窦性心率伴三度房室（窦性心率伴三度房室传导阻滞）传导阻滞）起搏信号起搏信号心房起搏模式心房起搏模式（AAI）起搏信号起搏信号房室顺序起搏模式房室顺序起搏模式（DDD）起搏信号起搏信号各种起搏模式的

27、电极位置各种起搏模式的电极位置5、直流电复律治疗、直流电复律治疗n n机制：将一定强度机制：将一定强度的电流通过心脏，的电流通过心脏，使全部或大部分心使全部或大部分心肌在瞬间同时除极肌在瞬间同时除极后，心脏自律性最后，心脏自律性最高的起搏点重新主高的起搏点重新主导心脏节律。导心脏节律。适应证与禁忌证适应证与禁忌证n n适应证适应证n n恶性心律失常：室速、室扑、室颤恶性心律失常：室速、室扑、室颤恶性心律失常：室速、室扑、室颤恶性心律失常：室速、室扑、室颤n n伴血流动力障碍、心绞痛、心衰、药物无效者伴血流动力障碍、心绞痛、心衰、药物无效者伴血流动力障碍、心绞痛、心衰、药物无效者伴血流动力障碍、

28、心绞痛、心衰、药物无效者n n心房扑动心房扑动心房扑动心房扑动n n心房颤动心房颤动心房颤动心房颤动n n室上性心动过速室上性心动过速室上性心动过速室上性心动过速n n性质未明性质未明性质未明性质未明n n预激综合征伴发的快速心律失常预激综合征伴发的快速心律失常预激综合征伴发的快速心律失常预激综合征伴发的快速心律失常n n不宜电复律：不宜电复律：房速、非阵发性交界性心动过速、房速、非阵发性交界性心动过速、房速、非阵发性交界性心动过速、房速、非阵发性交界性心动过速、加速性室性自主心律（自律性增高）；服用洋地黄加速性室性自主心律（自律性增高）；服用洋地黄加速性室性自主心律（自律性增高）；服用洋地黄

29、加速性室性自主心律（自律性增高）；服用洋地黄者者者者心房颤动电转复适应症心房颤动电转复适应症n n符合下列条件者可考虑电转复：符合下列条件者可考虑电转复：n n房颤史房颤史房颤史房颤史1 1年，既往窦性心率年，既往窦性心率年，既往窦性心率年，既往窦性心率 60bpm60bpmn n房颤后心衰或心绞痛恶化和不易控制者房颤后心衰或心绞痛恶化和不易控制者房颤后心衰或心绞痛恶化和不易控制者房颤后心衰或心绞痛恶化和不易控制者n n房颤伴心室率较快，且药物控制不佳者房颤伴心室率较快，且药物控制不佳者房颤伴心室率较快，且药物控制不佳者房颤伴心室率较快，且药物控制不佳者n n原发病（例如甲亢）已得到控制，房颤

30、仍持原发病（例如甲亢）已得到控制，房颤仍持原发病（例如甲亢）已得到控制，房颤仍持原发病（例如甲亢）已得到控制，房颤仍持续存在者续存在者续存在者续存在者n n风心病瓣膜置换或修复后风心病瓣膜置换或修复后风心病瓣膜置换或修复后风心病瓣膜置换或修复后3 36 6个月以上，先个月以上，先个月以上，先个月以上，先心病修补术后心病修补术后心病修补术后心病修补术后2 23 3个月以上仍有心房颤动者个月以上仍有心房颤动者个月以上仍有心房颤动者个月以上仍有心房颤动者n n预激综合征伴快室率房颤应首选电复律。预激综合征伴快室率房颤应首选电复律。预激综合征伴快室率房颤应首选电复律。预激综合征伴快室率房颤应首选电复律

31、。心房颤动电转复禁忌症心房颤动电转复禁忌症n n下列情况不适于电转复：下列情况不适于电转复：n n病情危急且不稳定病情危急且不稳定病情危急且不稳定病情危急且不稳定n n心室率缓慢，疑诊病窦综合征心室率缓慢，疑诊病窦综合征心室率缓慢，疑诊病窦综合征心室率缓慢，疑诊病窦综合征n n心室率可用药物控制，尤其是老年患者心室率可用药物控制，尤其是老年患者心室率可用药物控制，尤其是老年患者心室率可用药物控制，尤其是老年患者n n洋地黄中毒引起洋地黄中毒引起洋地黄中毒引起洋地黄中毒引起n n不能耐受预防复发的药物，如胺碘酮、普罗帕不能耐受预防复发的药物，如胺碘酮、普罗帕不能耐受预防复发的药物，如胺碘酮、普罗

32、帕不能耐受预防复发的药物，如胺碘酮、普罗帕酮等。酮等。酮等。酮等。电复律的种类电复律的种类n n种类：种类：n n交流和直流电交流和直流电交流和直流电交流和直流电n n体内、体外体内、体外体内、体外体内、体外n n同步、非同步同步、非同步同步、非同步同步、非同步n n经食管内低能量电复律经食管内低能量电复律经食管内低能量电复律经食管内低能量电复律n n经静脉电极导管心内电经静脉电极导管心内电经静脉电极导管心内电经静脉电极导管心内电复律复律复律复律n n植入式心脏复律除颤器植入式心脏复律除颤器植入式心脏复律除颤器植入式心脏复律除颤器电复律的能量选择电复律的能量选择心律失常心律失常心律失常心律失常

33、能量（能量（能量（能量（J J）心房扑动心房扑动心房扑动心房扑动5010050100室上性心动过速室上性心动过速室上性心动过速室上性心动过速100150100150心房颤动心房颤动心房颤动心房颤动100200100200室性心动过速室性心动过速室性心动过速室性心动过速100200100200心室扑动、颤动心室扑动、颤动心室扑动、颤动心室扑动、颤动2003602003606. 导管射频消融治疗导管射频消融治疗n n定义：n n通过导管头端电极释放低电压高频电能，通过导管头端电极释放低电压高频电能， 使局使局部心肌细胞脱水、变性、坏死，改变自律性和部心肌细胞脱水、变性、坏死，改变自律性和传导性，根

34、治心律失常。传导性，根治心律失常。n n适应症：n n预激综合征合并快速心律失常预激综合征合并快速心律失常n n各种心动过速：尤其室上性心动过速各种心动过速：尤其室上性心动过速n n房扑，房颤房扑，房颤房室结双径路的射频消融房室结双径路的射频消融消融电消融电极极(大头大头)7.手术治疗手术治疗n n病因治疗：病因治疗：n n室壁瘤、瓣膜病、室壁瘤、瓣膜病、室壁瘤、瓣膜病、室壁瘤、瓣膜病、CABGCABG等等等等n n针对心律失常本身：针对心律失常本身：n n切除、隔离生成、维持和传播心律失常的组织切除、隔离生成、维持和传播心律失常的组织切除、隔离生成、维持和传播心律失常的组织切除、隔离生成、维

35、持和传播心律失常的组织第一节思考题第一节思考题n n何为心律失常？n n传导系统的特性和组成？n n心律失常的分类n n折返形成的条件？n n抗心律失常药物的分类？n n心脏直流电复律及其适应证？n n心电图各波段的命名和意义第二节、窦性心律失常第二节、窦性心律失常n n窦性心动过速窦性心动过速n n窦性心动过缓伴或不伴窦性心律不齐窦性心动过缓伴或不伴窦性心律不齐n n窦性停搏窦性停搏n n窦房传导阻滞窦房传导阻滞n n病态窦房结综合征病态窦房结综合征正常窦性心律正常窦性心律n n窦性P波：、avF导联直立，avR导联倒置 n nP-R间期0.12秒 n n心率：60100次/分 n nP-P

36、间期互差0.12秒正常窦性心律心电图正常窦性心律心电图1 1、P P波：波：波：波： 、avFavF直立，直立，直立，直立，avRavR倒倒倒倒置置置置 2 2、P-RP-R间期间期间期间期0.16s0.16s3 3、心率：、心率：、心率：、心率：65bpm 65bpm 4 4、P-PP-P间期互差间期互差间期互差间期互差0.12s0.12s1、窦性心动过速、窦性心动过速 窦速的临床意义和处理窦速的临床意义和处理n n原因：原因： n n生理性：活动、饮酒、情绪波动等生理性：活动、饮酒、情绪波动等生理性：活动、饮酒、情绪波动等生理性：活动、饮酒、情绪波动等 n n病理性：发热、甲亢、贫血、心衰

37、、药物等病理性：发热、甲亢、贫血、心衰、药物等病理性：发热、甲亢、贫血、心衰、药物等病理性：发热、甲亢、贫血、心衰、药物等n n处理原则：处理原则： n n去除诱因去除诱因去除诱因去除诱因 n n治疗原发病治疗原发病治疗原发病治疗原发病 n n必要时给予必要时给予必要时给予必要时给予受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂2、窦性心动过缓、窦性心动过缓窦缓的临床意义和治疗窦缓的临床意义和治疗 n n病因：病因： n n生理性：运动员、睡眠状态生理性：运动员、睡眠状态生理性：运动员、睡眠状态生理性：运动员、睡眠状态 n n病理性：病理性：病理性：病理性： n n处理原则：处理原则： n n无症状

38、时动态观察无症状时动态观察无症状时动态观察无症状时动态观察 n n有症状时有症状时有症状时有症状时 n n病因治疗病因治疗病因治疗病因治疗 n n药物：提高心率药物：提高心率药物：提高心率药物：提高心率 n n严重时心脏起搏治疗严重时心脏起搏治疗严重时心脏起搏治疗严重时心脏起搏治疗常见窦性心律失常常见窦性心律失常 窦性窦性窦性窦性心律心律心律心律 P P P P形态形态形态形态 P-RP-RP-RP-R间间间间期期期期 P P P P频率频率频率频率 同导同导同导同导PPPPPPPP间间间间距相差距相差距相差距相差 治治治治 疗疗疗疗 正常正常正常正常 P,PaP,PaP,PaP,Pav v

39、v v 0.120.120.120.12s s s s 60100bpm 60100bpm 60100bpm 60100bpm 0.12s 0.12s 0.12s 100bpm 100bpm 100bpm 100bpm 病因治疗，病因治疗，病因治疗，病因治疗， 受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂过缓过缓过缓过缓 60bpm 60bpm 60bpm 60bpm 病因，山莨菪碱，病因，山莨菪碱，病因，山莨菪碱，病因，山莨菪碱，阿托品等阿托品等阿托品等阿托品等 严重者心严重者心严重者心严重者心脏起搏脏起搏脏起搏脏起搏不齐不齐不齐不齐 常常常常60bpm 60bpm 60bpm 0.12s 0.

40、12s 0.12s 0.12s 本身不必治疗本身不必治疗本身不必治疗本身不必治疗3、窦性停搏、窦性停搏n n又称窦性静止，是指窦房结不能产生冲动又称窦性静止，是指窦房结不能产生冲动n n心电图特点：心电图特点：n n较长时间内无较长时间内无较长时间内无较长时间内无P P波，或波，或波，或波，或/ /和和和和QRSQRS波均不出现波均不出现波均不出现波均不出现n n长长长长PPPP间期与窦性间期与窦性间期与窦性间期与窦性PPPP间期无倍数关系间期无倍数关系间期无倍数关系间期无倍数关系n n常有下位起搏点的逸搏或逸搏心律常有下位起搏点的逸搏或逸搏心律常有下位起搏点的逸搏或逸搏心律常有下位起搏点的逸

41、搏或逸搏心律n n如无逸搏，可出现黑曚、晕厥、如无逸搏，可出现黑曚、晕厥、如无逸搏，可出现黑曚、晕厥、如无逸搏，可出现黑曚、晕厥、Adams-StokesAdams-Stokes综合征、甚至死亡。综合征、甚至死亡。综合征、甚至死亡。综合征、甚至死亡。窦性停搏心电图窦性停搏心电图窦性停搏常见病因窦性停搏常见病因n n迷走张力增高迷走张力增高迷走张力增高迷走张力增高n n颈动脉窦过敏颈动脉窦过敏颈动脉窦过敏颈动脉窦过敏n n急性下壁心梗急性下壁心梗急性下壁心梗急性下壁心梗n n窦房结变性与纤维化窦房结变性与纤维化窦房结变性与纤维化窦房结变性与纤维化n n脑血管意外脑血管意外脑血管意外脑血管意外n

42、n洋地黄、乙酰胆碱的药物洋地黄、乙酰胆碱的药物洋地黄、乙酰胆碱的药物洋地黄、乙酰胆碱的药物4、窦房传导阻滞、窦房传导阻滞 n n窦房结传导到心房的过程中发生阻滞现象 n n按照阻滞的程度可以分成三度 n n其中其中 度度SABSAB在心电图上无法辨别在心电图上无法辨别 n n度度SABSAB和窦性静止无法区分和窦性静止无法区分 n n以以 度度 型型SABSAB最常见最常见第二度第二度型窦房传导阻滞：莫氏型窦房传导阻滞：莫氏型即文氏阻滞型即文氏阻滞SSAA第二度第二度型窦房传导阻滞：莫氏型窦房传导阻滞：莫氏型阻滞型阻滞临床意义和处理临床意义和处理 n n病因： n n暂时性：药物因素及迷走神经

43、亢进暂时性：药物因素及迷走神经亢进 n n慢性：心脏器质性变慢性：心脏器质性变窦房结病变窦房结病变 n n处理原则： n n暂时性不必处理暂时性不必处理 n n慢性、严重的见病态窦房结综合征的处理慢性、严重的见病态窦房结综合征的处理5、病态窦房结综合征、病态窦房结综合征 sick sinus syndrome, SSS n n定义: 窦房结及其周围组织病变导致功能减退，引起窦房结冲动形成和传导障碍，产生多种心律失常的综合表现。 n n病变特点: n n各种病变均可累及各种病变均可累及 n n损伤后不易恢复损伤后不易恢复 n n单支小单支小A A血供血供 n n纤维化随年龄纤维化随年龄 老年人退

44、行性变老年人退行性变病因:n n外在性因素：介入治疗或心脏手术等 n n内在性因素： 淀粉样变、甲减、冠心病、心肌炎、心肌病、退行性变 n n注意鉴别n n迷走神经张力高迷走神经张力高 n n药物作用药物作用 临床表现n n轻重不一轻重不一 n n循环系统：心悸、心绞痛、心衰、循环系统：心悸、心绞痛、心衰、循环系统：心悸、心绞痛、心衰、循环系统：心悸、心绞痛、心衰、猝死猝死猝死猝死 n n神经系统：头晕、黑曚、晕厥神经系统：头晕、黑曚、晕厥神经系统：头晕、黑曚、晕厥神经系统：头晕、黑曚、晕厥n n分型分型n n基本型基本型基本型基本型n n慢快型慢快型慢快型慢快型n n快慢型快慢型快慢型快慢型

45、n n混合型混合型混合型混合型心电图表现n n持续而显著的心动过缓（多0.12P-R0.12秒秒秒秒 n nQRSQRS：n n室上性；室上性；室上性；室上性；n n伴有伴有伴有伴有差异性传导差异性传导差异性传导差异性传导；n n无（房早未下传）无（房早未下传）无（房早未下传）无（房早未下传） n n多有多有多有多有不完全代偿间不完全代偿间不完全代偿间不完全代偿间期期期期房性期前收缩（房早）房性期前收缩（房早）n n红箭头示：前一搏动的红箭头示：前一搏动的红箭头示：前一搏动的红箭头示：前一搏动的T T波降支切迹，提前发生的波降支切迹，提前发生的波降支切迹，提前发生的波降支切迹，提前发生的异位异

46、位异位异位P P波，波，波，波，P-R0.12P-R0.12秒秒秒秒 n n绿箭头示：绿箭头示：绿箭头示：绿箭头示：QRSQRS宽大畸形，伴有差异性传导宽大畸形，伴有差异性传导宽大畸形，伴有差异性传导宽大畸形，伴有差异性传导n n为不完全代偿间期为不完全代偿间期为不完全代偿间期为不完全代偿间期房性期前收缩（房早未下传）房性期前收缩（房早未下传）房早的治疗房早的治疗 n n无器质性心脏病： n n一般无需治疗，祛除诱因、烟酒咖啡等一般无需治疗，祛除诱因、烟酒咖啡等 n n有器质性心脏病： n n对症治疗对症治疗 n n药物治疗药物治疗 n n镇静药镇静药 n n 受体阻滞剂受体阻滞剂 n n普罗

47、帕酮普罗帕酮 n n钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 房性期前收缩二、三联律房性期前收缩二、三联律2、房性心动过速、房性心动过速 n n定义： n n起源心房的提前搏动连续三次以上，通常起源心房的提前搏动连续三次以上，通常频率频率100100次次/ /分分 n n分类： n n自律性房性心动过速自律性房性心动过速 n n折返性房性心动过速折返性房性心动过速 n n紊乱性房性心动过速紊乱性房性心动过速自律性房速临床特征自律性房速临床特征n n其发生率较高其发生率较高其发生率较高其发生率较高 n n常伴有房室传导阻滞常伴有房室传导阻滞常伴有房室传导阻滞常伴有房室传导阻滞 n n病因通常为：心肌梗死、肺部疾

48、病、饮酒病因通常为：心肌梗死、肺部疾病、饮酒病因通常为：心肌梗死、肺部疾病、饮酒病因通常为：心肌梗死、肺部疾病、饮酒及代谢障碍，洋地黄中毒特别在低血钾时及代谢障碍，洋地黄中毒特别在低血钾时及代谢障碍，洋地黄中毒特别在低血钾时及代谢障碍，洋地黄中毒特别在低血钾时易出现。易出现。易出现。易出现。n n发作持续时间不定，心律、听诊心音可不发作持续时间不定，心律、听诊心音可不发作持续时间不定，心律、听诊心音可不发作持续时间不定，心律、听诊心音可不一致一致一致一致自律性房速心电图自律性房速心电图 n n心房率通常为150200次/分 n nP波形态与窦性者不同 n n常出现二度型或型房室传导阻滞 n n

49、P波之间的等电线仍存在 n n刺激迷走神经不能终止心动过速 n n发作开始时心率逐渐加速自律性房速心电图自律性房速心电图P-PRR间期间期自律性房速的治疗自律性房速的治疗n n病因治疗病因治疗n n心室率不快，无严重的血流动力学改心室率不快，无严重的血流动力学改变无需紧急处理。变无需紧急处理。n n下列情况需处理：下列情况需处理：n n心率心率心率心率140bpm140bpmn n洋地黄中毒洋地黄中毒洋地黄中毒洋地黄中毒n n重度心衰重度心衰重度心衰重度心衰n n休克征象休克征象休克征象休克征象自律性房速的治疗自律性房速的治疗 n n洋地黄引起者：洋地黄引起者： n n立即停用洋地黄立即停用洋

50、地黄立即停用洋地黄立即停用洋地黄 n n如血清钾不高，则口服钾盐如血清钾不高，则口服钾盐如血清钾不高，则口服钾盐如血清钾不高，则口服钾盐 n n已有高血钾者，可选用利多卡因、普萘洛已有高血钾者，可选用利多卡因、普萘洛已有高血钾者，可选用利多卡因、普萘洛已有高血钾者，可选用利多卡因、普萘洛尔等尔等尔等尔等 n n非洋地黄引起者：非洋地黄引起者： n n减慢心率：洋地黄、减慢心率：洋地黄、减慢心率：洋地黄、减慢心率：洋地黄、 受体阻滞剂、钙通道受体阻滞剂、钙通道受体阻滞剂、钙通道受体阻滞剂、钙通道阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂 n n使用使用使用使用AA、CC或或或或类抗心律失常类抗心律失常类抗心律失常

51、类抗心律失常 n n必要时考虑射频消融必要时考虑射频消融必要时考虑射频消融必要时考虑射频消融 折返性房性心动过速折返性房性心动过速 n n较少见 n n折返见于手术瘢痕、解剖缺陷附近 n n心脏程序刺激能够诱发 n n处理参照室上性心动过速紊乱性房性心动过速紊乱性房性心动过速 n n又称多源性房性心动过速 n n常见病因：n nCOPDCOPDn n充血性心力衰竭充血性心力衰竭 n n洋地黄中毒时洋地黄中毒时n n低钾血症低钾血症紊乱性房速的心电图紊乱性房速的心电图 n nP波多变，PR间期各不相同； n n心房率100130次/分； n nP波大多能下传心室，偶受阻，心室率不规则。 n n最

52、终发展为心房颤动。治治 疗疗 n n针对原发疾病 n n注意： n n肺部疾病患者应给予充足供氧、控制感染肺部疾病患者应给予充足供氧、控制感染 n n停用氨茶碱、去甲肾上腺素等各类药物停用氨茶碱、去甲肾上腺素等各类药物 n n维拉帕米与胺碘酮可能有效维拉帕米与胺碘酮可能有效 n n补充钾盐与镁盐可抑制心动过速发作补充钾盐与镁盐可抑制心动过速发作3、心房扑动、心房扑动 n n病因：病因：病因：病因： n n无器质性心脏病者。无器质性心脏病者。无器质性心脏病者。无器质性心脏病者。 n n已有心脏病者已有心脏病者已有心脏病者已有心脏病者 n n代谢性及全身性疾病代谢性及全身性疾病代谢性及全身性疾病代

53、谢性及全身性疾病 n n临床表现：临床表现：临床表现：临床表现： n n不稳定的倾向不稳定的倾向不稳定的倾向不稳定的倾向 n n心房收缩功能存在心房收缩功能存在心房收缩功能存在心房收缩功能存在栓塞发生率低栓塞发生率低栓塞发生率低栓塞发生率低 n n刺激迷走神经刺激迷走神经刺激迷走神经刺激迷走神经心室率下降心室率下降心室率下降心室率下降 n n增加交感神经张力增加交感神经张力增加交感神经张力增加交感神经张力心室率心室率心室率心室率成倍成倍成倍成倍增加增加增加增加n n颈静脉扑动及第一心音强度变化颈静脉扑动及第一心音强度变化颈静脉扑动及第一心音强度变化颈静脉扑动及第一心音强度变化n n心室率极快心

54、室率极快心室率极快心室率极快心绞痛、心力衰竭心绞痛、心力衰竭心绞痛、心力衰竭心绞痛、心力衰竭心房扑动心电图表现心房扑动心电图表现n n锯齿状扑动波（锯齿状扑动波（F波）波）n n等电线消失等电线消失n n心房率心房率250300bpmn n心室率规则或不规则心室率规则或不规则n naa、cc类类类类心室率显著加速心室率显著加速心室率显著加速心室率显著加速n n预激、甲亢预激、甲亢预激、甲亢预激、甲亢房室传导房室传导房室传导房室传导1 1：1 1 心室率极快心室率极快心室率极快心室率极快n n不规则心室率不规则心室率不规则心室率不规则心室率房室传导比率变化房室传导比率变化房室传导比率变化房室传导

55、比率变化n nQRS形态正常形态正常心房扑动：心房扑动：F波，等电位消失，心房率波，等电位消失，心房率300bpm，心室率，心室率150bpm，房室传导，房室传导2：1，QRS波形态正常波形态正常治治 疗疗 n n病因治疗n n电复律 n n超速抑制 n n药物治疗 n n减慢心率：维拉帕米、减慢心率：维拉帕米、 受体阻滞剂、洋地黄受体阻滞剂、洋地黄n n恢复窦律：恢复窦律： 胺碘酮、胺碘酮、奎尼丁、普罗帕酮奎尼丁、普罗帕酮 n n经导管射频消融4、心房纤颤、心房纤颤n n“ “the grandfather of the grandfather of arrhythmias”arrhythm

56、ias”（心律失（心律失（心律失（心律失常的爷爷）常的爷爷）常的爷爷）常的爷爷）n n“ “我的身体在颤抖，我的身体在颤抖，我的身体在颤抖，我的身体在颤抖，我的心在疯狂的舞动我的心在疯狂的舞动我的心在疯狂的舞动我的心在疯狂的舞动着，但这并没有引起着，但这并没有引起着，但这并没有引起着，但这并没有引起我的快乐！我的快乐！我的快乐！我的快乐！” ”发病率发病率“爷爷的心律失常爷爷的心律失常”the atrial arrhythmias of grandfather病因病因n n可见于正常人可见于正常人n n心血管病患者：风心病、冠心、高心、甲心血管病患者：风心病、冠心、高心、甲亢等亢等 n n无心

57、脏病变的中青年：孤立性房颤无心脏病变的中青年：孤立性房颤房颤的分类房颤的分类初发房颤初发房颤持续性持续性持续性持续性( persistent )( persistent )永久性永久性永久性永久性(permanent)(permanent)阵发性阵发性阵发性阵发性(paroxysmal(paroxysmal) )心房颤动的机制心房颤动的机制临床表现临床表现n n心室率快，可发生心绞痛、心力衰竭心室率快，可发生心绞痛、心力衰竭n n心排血量下降心排血量下降25%甚至更多甚至更多n n原发病体征：原发病体征：n n栓塞体征：体循环栓塞栓塞体征：体循环栓塞n n房颤本身体征（三个绝对不一致）：房颤本

58、身体征（三个绝对不一致）： n n心律绝对不齐、心音强弱不等、脉搏短绌心律绝对不齐、心音强弱不等、脉搏短绌心律绝对不齐、心音强弱不等、脉搏短绌心律绝对不齐、心音强弱不等、脉搏短绌 n n例外情况例外情况例外情况例外情况 n n合并完全性房室传导阻滞时心律规整合并完全性房室传导阻滞时心律规整合并完全性房室传导阻滞时心律规整合并完全性房室传导阻滞时心律规整 n n平均心室率较慢时，无脉膊短拙发生。平均心室率较慢时，无脉膊短拙发生。平均心室率较慢时，无脉膊短拙发生。平均心室率较慢时，无脉膊短拙发生。 临床表现临床表现 n n房颤心室率变规则时：房颤心室率变规则时：n n恢复窦性心律恢复窦性心律恢复窦

59、性心律恢复窦性心律n n转为房速转为房速转为房速转为房速n n转为房扑转为房扑转为房扑转为房扑n n房室交界性心动过速房室交界性心动过速房室交界性心动过速房室交界性心动过速n n室性心动过速室性心动过速室性心动过速室性心动过速n n完全性房室传导阻滞完全性房室传导阻滞完全性房室传导阻滞完全性房室传导阻滞（慢而规则）（慢而规则）（慢而规则）（慢而规则）洋地黄洋地黄中毒！中毒！心电图表现心电图表现n nP P波消失，代波消失，代波消失，代波消失，代之以之以之以之以f f波波波波n n心房率：心房率：心房率：心房率：350600bpm350600bpmn n心室率极不心室率极不心室率极不心室率极不规

60、则规则规则规则n nQRSQRS形态可形态可形态可形态可正常正常正常正常心房颤动心电图心房颤动心电图急性房颤的治疗急性房颤的治疗 n n药物：药物： n n减慢室率：减慢室率：减慢室率：减慢室率： n n 受体阻滞剂，钙通道阻滞剂，受体阻滞剂，钙通道阻滞剂，受体阻滞剂，钙通道阻滞剂，受体阻滞剂，钙通道阻滞剂，洋地黄洋地黄洋地黄洋地黄不作为首选不作为首选不作为首选不作为首选n n转复窦律：转复窦律：转复窦律：转复窦律： n n胺碘酮胺碘酮胺碘酮胺碘酮，普罗帕酮，普罗帕酮，普罗帕酮，普罗帕酮 ，奎尼丁，奎尼丁，奎尼丁，奎尼丁n n直流电复律直流电复律 n n血流动力学改变明显的可直接除颤血流动力学

61、改变明显的可直接除颤血流动力学改变明显的可直接除颤血流动力学改变明显的可直接除颤注意药物的禁忌症、副作用注意药物的禁忌症、副作用低血压、心衰低血压、心衰预激综合征预激综合征洋地黄洋地黄受体阻滞剂受体阻滞剂钙拮抗剂钙拮抗剂c类类严重的器质性严重的器质性心脏病心脏病胺碘酮胺碘酮慢性房颤的治疗慢性房颤的治疗 n n终止发作：同急性房颤 n n转复窦律： n n药物：胺碘酮，普罗帕酮药物：胺碘酮，普罗帕酮 n n直流电复律直流电复律 n n射频消融术射频消融术 n n控制室率： n n洋地黄，洋地黄， 受体阻滞剂，钙通道阻滞剂受体阻滞剂，钙通道阻滞剂 复律？还复律？还是控制室是控制室率？率？慢性房颤的

62、治疗慢性房颤的治疗n n预防血栓： n n华法令华法令n nCHADS2CHADS2评分法评分法n nINR2.03.0INR2.03.0n n复律前复律前3 3后后4 4原则，但原则，但 4848小时复律无需抗凝，紧急复小时复律无需抗凝，紧急复律可用肝素或低分子肝素律可用肝素或低分子肝素n n不适宜用华法林者，用阿司匹林不适宜用华法林者，用阿司匹林n n其他治疗：房室结阻断消融术+起搏、射频消融、外科手术、植入式心房除颤器等第三节复习题第三节复习题 n n房性早搏的心电图诊断? n n房扑的心电图诊断？ n n房颤的心电图诊断和临床体征？ n n慢性房颤的分类和治疗？第四节第四节房室交界区性

63、心律失常与房室结有关的心律失常与房室结有关的心律失常 n n快速(主动) n n结性早搏结性早搏 n n非阵发性房室交界区性心动过速非阵发性房室交界区性心动过速 n n阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 n n房室结内折返性心动过速房室结内折返性心动过速 n n房室折返性心动过速房室折返性心动过速 n n预激综合征预激综合征 n n缓慢(被动) n n交界区逸搏和逸搏心律交界区逸搏和逸搏心律1、房室交界区性期前收缩（结性早搏）、房室交界区性期前收缩（结性早搏） n n室上型QRS波提前出现，其前可无P波 n n如出现逆行P波，则P-R0.12秒，在后则R-P0.20 n n代偿间期往往完

64、全房室交界区性期前收缩房室交界区性期前收缩2、 交界区逸搏与逸搏心律交界区逸搏与逸搏心律 n n机制：机制：机制：机制： n n由于窦房结冲动频率降低或传导障碍，致使房室结由于窦房结冲动频率降低或传导障碍，致使房室结由于窦房结冲动频率降低或传导障碍，致使房室结由于窦房结冲动频率降低或传导障碍，致使房室结由潜在起搏点成为主导起搏点由潜在起搏点成为主导起搏点由潜在起搏点成为主导起搏点由潜在起搏点成为主导起搏点 n nECGECG：n n在长间歇后出现的结性逸搏、逸搏心律在长间歇后出现的结性逸搏、逸搏心律在长间歇后出现的结性逸搏、逸搏心律在长间歇后出现的结性逸搏、逸搏心律n n原因：原因：原因：原因

65、： n n上级起搏部位丧失功能或出现传导障碍上级起搏部位丧失功能或出现传导障碍上级起搏部位丧失功能或出现传导障碍上级起搏部位丧失功能或出现传导障碍 n n治疗：治疗：治疗：治疗：n n无症状时无需治疗或药物无症状时无需治疗或药物无症状时无需治疗或药物无症状时无需治疗或药物 n n有症状时需起搏治疗有症状时需起搏治疗有症状时需起搏治疗有症状时需起搏治疗交界区逸搏与逸搏心律交界区逸搏与逸搏心律3 、非阵发性房室交界区心动过速、非阵发性房室交界区心动过速 n n机制：自律性增高、触发活动机制：自律性增高、触发活动n n病因：病因：洋地黄中毒洋地黄中毒、心梗、心肌炎、风湿热、瓣、心梗、心肌炎、风湿热、

66、瓣膜术后膜术后n n心电图：心电图：n n频率频率70150bpm70150bpmn n发作和终止时心率逐渐过渡发作和终止时心率逐渐过渡 -呈呈“ “非阵发性非阵发性” ”特点特点n nQRSQRS波呈室上性，波呈室上性，R-RR-R一般匀齐一般匀齐 n nQRSQRS波前后可有逆行波前后可有逆行PP波，波，P-R0.12P-R0.12秒或秒或R-P0.20 R-P0.20 n n刺激迷走神经可使心率逐渐减退刺激迷走神经可使心率逐渐减退n n治疗：主要病因治疗治疗：主要病因治疗非阵发性房室交界区心动过速非阵发性房室交界区心动过速4、 阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 PSVTPSVT窦

67、房折返性心动过速（窦房折返性心动过速（SART）心房折返性心动过速（心房折返性心动过速（ART）房室结内折返性心动过速房室结内折返性心动过速（AVNRT）房室折返性心动过速房室折返性心动过速（AVRT）与与房房室室交交界界区区相相关关的的折折返返性性心心动动过过速速90%最常见最常见AVNRT的临床特点的临床特点 n n通常没有器质性心脏病 n n突发突止,持续时间不一 n n症状取决心室率、持续时间、原发病、SN的功能等 n n轻：心悸、头晕、胸闷等轻：心悸、头晕、胸闷等 n n重：心绞痛、晕厥、心衰重：心绞痛、晕厥、心衰 n n体检S1强度恒定，心律绝对规则AVNRT心电图表现心电图表现

68、n n心率心率150-250bpm,节律规则节律规则 n nQRS波群波群 n n室上性室上性室上性室上性 n n差异性传导差异性传导差异性传导差异性传导 n n束支传导阻滞束支传导阻滞束支传导阻滞束支传导阻滞 n nP波常埋藏于波常埋藏于QRS中中 n n通常由房早诱发，其下传的通常由房早诱发，其下传的PR间期显著延间期显著延长长，随之心动过速发作，起止突然，随之心动过速发作，起止突然正常正常PR间期间期（0.18s）房性期前收缩，房性期前收缩，PR间期显著延长间期显著延长（PR间期间期0.32s）AVNRT心电图心电图PSVT急性发作期的治疗急性发作期的治疗 n n刺激迷走神经：刺激迷走神

69、经：刺激迷走神经：刺激迷走神经： n n药物：药物：药物：药物： n n腺苷：腺苷：腺苷：腺苷：首选首选首选首选用药用药用药用药n n维拉帕米：维拉帕米：维拉帕米：维拉帕米：低血压！心衰！宽低血压！心衰！宽低血压！心衰！宽低血压！心衰！宽QRSQRS心动过速心动过速心动过速心动过速 n n胺碘酮：胺碘酮：胺碘酮：胺碘酮： n n心律平：心律平：心律平：心律平：n n洋地黄：合并心衰洋地黄：合并心衰洋地黄：合并心衰洋地黄：合并心衰首选首选首选首选 n n 受体阻断剂：选短效，注意副作用受体阻断剂：选短效，注意副作用受体阻断剂：选短效，注意副作用受体阻断剂：选短效，注意副作用 n n食道心房调搏食

70、道心房调搏食道心房调搏食道心房调搏 n n直流电复律：心绞痛、低血压、心衰、药物无效，直流电复律：心绞痛、低血压、心衰、药物无效，直流电复律：心绞痛、低血压、心衰、药物无效，直流电复律：心绞痛、低血压、心衰、药物无效，已用洋地黄者不宜已用洋地黄者不宜已用洋地黄者不宜已用洋地黄者不宜预防预防PSVT发作发作 n n导管射频消融：可以根治，首选 n n药物： n n口服洋地黄口服洋地黄 n n长效长效 受体阻断剂受体阻断剂 n n钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂 n n普罗帕酮普罗帕酮 n n胺碘酮胺碘酮 5、 预激综合征预激综合征 n n是一种房室传导的异常现象；n n房室之间存在除正常传导系统以外的先

71、天性房室附加通道； n n心房冲动经附加通道下传，提早激动心室的一部分或全部，常合并快速心律失常。预激综合征的解剖学基础预激综合征的解剖学基础预激综合征示意图预激综合征示意图预激综合征心电图表现预激综合征心电图表现 n nPR间期缩短（0.12s） n nQRS波增宽，起始波，终末部正常（P-J时间正常0.25s ）n n继发性ST-T改变 n n按胸导联的QRS主波方向分A和B型预激综合征心电图预激综合征心电图预激综合征预激综合征A型型n n胸导联胸导联胸导联胸导联QRSQRS主波均向上主波均向上主波均向上主波均向上预激综合征预激综合征B型型n nV1V1导联导联导联导联QRSQRS主波向下

72、，主波向下，主波向下，主波向下，V5V5、V6V6向上向上向上向上预激综合征发作心动过速预激综合征发作心动过速心心动动过过速速（发发生生率率1.8% ）AVRT（80%）Af（1530%）AF（5%）正向正向AVRT（95%）逆向逆向AVRT（5%）与隐匿性旁路参与与隐匿性旁路参与的的AVRT相鉴别相鉴别易发室扑室颤易发室扑室颤与与VT鉴别鉴别预激合并快速房性心律失常的治疗预激合并快速房性心律失常的治疗 n n经导管射频消融可作为经导管射频消融可作为首选首选治疗治疗 n n反复发作心动过速者反复发作心动过速者 n n合并房颤或房扑合并房颤或房扑 n n旁路的前传不应期旁路的前传不应期250ms

73、 250ms n n药物治疗效不佳药物治疗效不佳 n n药物治疗药物治疗 n n腺苷、普罗帕酮、胺碘酮腺苷、普罗帕酮、胺碘酮 n n合并房颤或房扑时：合并房颤或房扑时：洋地黄！钙拮剂！洋地黄！钙拮剂！ 受体阻滞剂受体阻滞剂n n电复律：合并房颤房扑时有晕厥、低血压者电复律：合并房颤房扑时有晕厥、低血压者预激合并房颤预激合并房颤 切忌应用阻断房室结的药物（洋地黄、切忌应用阻断房室结的药物（洋地黄、 受受体阻滞剂、异搏定等）体阻滞剂、异搏定等）第四节复习题第四节复习题 n n预激综合征？合并快速室上性心律失常的治疗 n n室上性心动过速的表现和治疗 n n交界区逸搏心律的表现第五节第五节室性心律失

74、常室性心律失常室性心律失常室性心律失常n n室性期前收缩室性期前收缩n n室性心动过速室性心动过速n n心室扑动与心室颤动心室扑动与心室颤动1、室性期前收缩（室早）、室性期前收缩（室早）n n是最常见的心律失常是最常见的心律失常n n病因病因n n正常人、各种心脏病患者正常人、各种心脏病患者正常人、各种心脏病患者正常人、各种心脏病患者n n药物中毒药物中毒药物中毒药物中毒n n电解质紊乱电解质紊乱电解质紊乱电解质紊乱n n临床表现临床表现n n常无与之直接相关的症状常无与之直接相关的症状常无与之直接相关的症状常无与之直接相关的症状n n症状的有无、轻重与频发程度不直接相关症状的有无、轻重与频发

75、程度不直接相关症状的有无、轻重与频发程度不直接相关症状的有无、轻重与频发程度不直接相关n n可有心悸、失重感等可有心悸、失重感等可有心悸、失重感等可有心悸、失重感等室性期前收缩心电图特征室性期前收缩心电图特征n n提前出现的宽大畸形的QRS波,ST-T与主波方向相反n n期前收缩前无P波，偶有逆行Pn n配对间期恒定 n n完全代偿间期n n类型：间位性、二联律、三联律、成对、单形性、多形性或多源性n n室性并行心律室性期前收缩室性期前收缩室性期前收缩二联律、三联律室性期前收缩二联律、三联律室性期前收缩室性期前收缩R-on-T现象现象单形性单形性成对性成对性多源性多源性室性并行心律室性并行心律

76、 n n三个特征 n n配对间期不恒定配对间期不恒定 n n长的两个异位搏动间距是短的两个异位搏动间长的两个异位搏动间距是短的两个异位搏动间期的整倍数期的整倍数 n n可出现室性融合波可出现室性融合波 n n机制 n n心室起搏点规则发放冲动，可有传出和传入阻心室起搏点规则发放冲动，可有传出和传入阻滞滞 室性并行心律室性并行心律室早的治疗室早的治疗 n n无器质性心脏病无器质性心脏病 n n无症状不需要治疗无症状不需要治疗 n n镇静、祛除诱因镇静、祛除诱因 n n药物：药物： 受体阻滞剂、美西律、心律平等受体阻滞剂、美西律、心律平等 n n急性心肌缺血（急性心肌缺血（AMIAMI） n n冠

77、脉再通冠脉再通 n n利多卡因、胺碘酮、利多卡因、胺碘酮、 受体阻滞剂受体阻滞剂 n n慢性心脏病变慢性心脏病变 n n病因治疗病因治疗 n n胺碘酮等胺碘酮等室早的室早的Lown分级（分级（1971） n n 0 0 级级级级 ：无室早：无室早：无室早：无室早 n n 级：偶发室早（级：偶发室早（级：偶发室早（级：偶发室早（5/min,30/h5/min,5/min,30/h 5/min,30/h ） n n级：多形性室早级：多形性室早级：多形性室早级：多形性室早 n n级级级级 n nA A 成对室早，反复出现成对室早，反复出现成对室早，反复出现成对室早，反复出现 n nB B 成串室早成

78、串室早成串室早成串室早 n n 级：级：级：级：R on TR on T目前不主张预防性的应目前不主张预防性的应用抗心律失常药物，但用抗心律失常药物，但对他们呢？对他们呢？RonT现象致多形性室性心动过速现象致多形性室性心动过速几种早搏的特点和治疗几种早搏的特点和治疗 P P波波波波 QRSQRS波波波波 代偿代偿 治疗治疗治疗治疗 房房早早 提前出现的提前出现的PP， P-R0.12sP-R0.12s QRS:QRS:室上性室上性 不完全不完全 受体阻断剂、维受体阻断剂、维受体阻断剂、维受体阻断剂、维拉帕米、心律平、拉帕米、心律平、拉帕米、心律平、拉帕米、心律平、胺碘酮胺碘酮胺碘酮胺碘酮结结

79、早早 逆逆P: P: 在在QRSQRS前，前，PR0.12sPR0.12s在在QRSQRS之后，之后，R-R-P0.20sP30s30s30s30s，不能自行终止，不能自行终止，不能自行终止，不能自行终止 n n非持续性：发作时间非持续性：发作时间非持续性：发作时间非持续性：发作时间30s30s30s 200 200 200 200 毫秒毫秒毫秒毫秒 或或或或 0.2 0.2 0.2 0.2 秒）秒）秒）秒）n n频率频率频率频率 = 79 = 79 = 79 = 79 bpmbpmbpmbpmn nPR PR PR PR 间期间期间期间期 = 320 = 320 = 320 = 320 毫秒

80、（毫秒（毫秒（毫秒（0.32 0.32 0.32 0.32 秒）秒）秒）秒）PR间期间期320ms 型(文氏型)房室传导阻滞 型房室传导阻滞n nP-RP-R间期固定，时限可正常或延长间期固定，时限可正常或延长 n nQRSQRS波规律地或不定时脱漏，长波规律地或不定时脱漏，长R-RR-R为窦律周期整为窦律周期整倍数倍数RR间期间期2倍倍RR间期间期3倍倍RR间期间期房室传导阻滞（2:1房室传导）n n可能是可能是可能是可能是 型、可能是型、可能是 型型 AVB AVBn nQRSQRS正常者，可能是正常者，可能是 型；型； QRSQRS宽大畸形者，需做宽大畸形者，需做心电生理检查，始能确定阻

81、滞部位心电生理检查，始能确定阻滞部位 AVB（完全性（完全性 AVB）n n心率：心率：心率：心率：n n心房率大于心室率心房率大于心室率心房率大于心室率心房率大于心室率n nPPPP间期相等间期相等间期相等间期相等n nRRRR间期相等间期相等间期相等间期相等n nP P波与波与波与波与QRS QRS 波群关系：波群关系：波群关系：波群关系：n n毫无关系（毫无关系（毫无关系（毫无关系（PRPR间期不固定）间期不固定）间期不固定）间期不固定）n nQRSQRS波群波群波群波群n n正常：阻滞部位正常：阻滞部位正常：阻滞部位正常：阻滞部位-希氏束及其邻近，室率希氏束及其邻近，室率希氏束及其邻近

82、，室率希氏束及其邻近，室率40-60bpm40-60bpmn n增宽变形：阻滞部位增宽变形：阻滞部位增宽变形：阻滞部位增宽变形：阻滞部位-室内传导系统远端，室率室内传导系统远端，室率室内传导系统远端，室率室内传导系统远端，室率40bpm40bpm AVB心电图心电图n n心房率心房率心房率心房率100bpm100bpm，心室率，心室率，心室率，心室率35bpm35bpmn nP P波与波与波与波与QRS QRS 波群毫无关系（波群毫无关系（波群毫无关系（波群毫无关系（PRPR间期不固定）间期不固定）间期不固定）间期不固定）n nQRSQRS波群正常：阻滞部位波群正常：阻滞部位波群正常：阻滞部位

83、波群正常：阻滞部位-希氏束及其邻近希氏束及其邻近希氏束及其邻近希氏束及其邻近n n交界性逸搏心律交界性逸搏心律交界性逸搏心律交界性逸搏心律不同程度房室阻滞的部位（不同程度房室阻滞的部位（162例）例） 室内传导阻滞室内传导阻滞n n右束支阻滞右束支阻滞n n左束支阻滞左束支阻滞n n左前分支阻滞左前分支阻滞n n左后分支阻滞左后分支阻滞n n双分支阻滞与三分支阻滞双分支阻滞与三分支阻滞右束支传导阻滞 n nQRSQRS时间延长（时间延长（ 0.12s0.12s完全性）完全性） n nV V1212导联呈导联呈rsRrsR （MM型），型），R R波粗钝；波粗钝； V V5656导联呈导联呈qR

84、SqRS，S S波宽阔波宽阔n nT T波与波与QRSQRS主波方向相反主波方向相反左束支传导阻滞左束支传导阻滞 n nQRSQRS时限增宽（时限增宽（ 0.12s0.12s为完全性）为完全性） n n 、V V5656导联导联R R波宽大，呈波宽大，呈MM型，型，V V1212导联呈导联呈QSQS或或rSrS、S S宽而切迹宽而切迹 n n继发性继发性ST-TST-T改变改变左前分支传导阻滞左前分支传导阻滞 n n心电轴显著左偏-45-90 n n、avF呈rS型 n n、avL呈qR型 n nQRS0.12s左后分支传导阻滞左后分支传导阻滞 n n心电轴显著右偏超过+90 n n导联呈rS型 n n、avF呈qR型 n n QRS0.12s缓慢心律失常的治疗缓慢心律失常的治疗 n n病因治疗: n nAMI,AMI,洋地黄中毒洋地黄中毒, ,电解质紊乱电解质紊乱 n n提高心室率 n n阿托品阿托品, ,山莨菪硷山莨菪硷, ,异丙肾上腺素异丙肾上腺素 n n激素 n n试用于试用于AMI,AMI,急性心肌炎急性心肌炎, ,手术等导致的急性手术等导致的急性AVB AVB n n人工心脏起搏第六节复习题第六节复习题 n n房室传导阻滞的分型及心电图表现？ n n左、右束支传导阻滞的心电图表现？ n nAdams-Stokes综合征？ n n缓慢性心律失常的治疗