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1、下消化道出血的诊治16519何何为下消化道出血？下消化道出血？Treitz 韧带韧带大肠大肠l全身性疾病：全身性疾病：过过敏性紫癜、血友病、流行性出血敏性紫癜、血友病、流行性出血热热,各各种中毒、尿毒症、外种中毒、尿毒症、外伤及及维生素生素K缺乏症。缺乏症。l肠道其它病道其它病变：肠套叠、憩室病。套叠、憩室病。l国内国内统计统计病因比例病因比例l国外：国外：急性出血急性出血：憩室病和血管：憩室病和血管发育不良最常育不良最常见。 慢性出血慢性出血：痔和：痔和肿瘤是最常瘤是最常见原因。原因。老人下消化道出血病因老人下消化道出血病因l国外：国外： 憩室憩室30%最多，最多， 其次其次为血管血管发育不
2、良育不良27%。l国内国内资料：不多。料：不多。 息肉息肉20%，内痔，内痔13%，恶性性肿瘤瘤12% 抗凝治抗凝治疗或或NSAID性性肠病病10%l大多数未大多数未检检出的病因出的病因 血管畸型：多血管畸型：多见于小于小肠和右半和右半结肠。 Dieulafoy 溃疡：可：可发生在消化道的任何部位，以胃最生在消化道的任何部位，以胃最常常见。病史病史l患者的年患者的年龄、症状、伴随症状及服、症状、伴随症状及服药史等史等对诊断下消断下消化道出血有重要帮助。化道出血有重要帮助。l例如：例如： 老年人多老年人多为结肠癌、癌、结肠血管血管扩张、缺血性、缺血性肠炎等炎等肿瘤瘤及血管性病及血管性病变； 儿童
3、多儿童多为肠套叠、幼年性息肉、套叠、幼年性息肉、Meckel憩室；憩室； 长期使用抗生素者期使用抗生素者应考考虑假膜性假膜性肠炎、出血性炎、出血性结肠炎；炎； 有腹部及盆腔放射治有腹部及盆腔放射治疗的的应考考虑放射性放射性肠炎；炎； 阿司匹林或其他非甾体阿司匹林或其他非甾体类药物使用者物使用者应考考虑药物性物性肠炎炎等。等。症状症状l便后滴血，且与便后滴血，且与粪便不相混便不相混杂者多者多见于内痔、肛裂或于内痔、肛裂或直直肠息肉；息肉；l粪便呈便呈脓血血样或血便伴有黏液或或血便伴有黏液或脓液液应考考虑菌痢、菌痢、结肠血吸虫病、慢性血吸虫病、慢性结肠炎、炎、结肠结核等；核等；l便血伴有便血伴有剧
4、烈腹痛，甚至出烈腹痛，甚至出现休克休克现象，象，应考考虑肠系系膜血管栓塞、出血性坏死性膜血管栓塞、出血性坏死性肠炎、缺血性炎、缺血性结肠炎、炎、肠套叠等。套叠等。临临床表床表现现l1. 便血便血:l慢性慢性隐性出血性出血(10%) 无肉眼血便。慢性无肉眼血便。慢性显性出血和急性出血和急性出血性出血(52%60%) ：肉眼血便。：肉眼血便。l粪便便颜色主要取决于出血的部位、出血速度和量。色主要取决于出血的部位、出血速度和量。 2. 全身反全身反应:l成人失血量成人失血量 400 ml (循循环总量的量的10 %) :一般无一般无临床症状床症状和体征。和体征。l成人出血量成人出血量500ml/ d
5、 (循循环总量的量的15 %) :循循环障碍之表障碍之表现(头晕、心悸、心、心悸、心动过速、血速、血压偏低、乏力等偏低、乏力等)。l成人失血量成人失血量1000 ml/ d (循循环总量的量的25 %):休克表休克表现(面面色色苍白、四肢湿冷、口唇白、四肢湿冷、口唇发绀、少尿、少尿( 17 ml/ h) 、血、血压下降等下降等)。3.失血性失血性贫血的表血的表现；部分病人伴有；部分病人伴有肠梗阻症状与体征。梗阻症状与体征。4.原原发病的病的临床表床表现。警惕小儿消化道出血！警惕小儿消化道出血！n由于小儿消化道出血病因复杂，病情变化快，对成人属不多的血量可危及小儿生命，故必须尽早作出诊断!体征体
6、征l腹部体征及肛腹部体征及肛门指指检有利于有利于发现病病变，腹部有无，腹部有无胀气、气、有无触痛及包有无触痛及包块，有无，有无肠型及不型及不对称隆起，叩称隆起，叩诊音音调及及肠鸣音有无改音有无改变，肛，肛门指指检有无异常有无异常发现、指套血、指套血染等均有染等均有诊断价断价值。辅辅助助检查检查1. 急急诊或或择期期结肠镜检查（首（首选）：）： LGIB中中2/3以上病因在大以上病因在大肠；可插至回；可插至回肠末端末端2030cm。 检查同同时可用于治可用于治疗：如高：如高频电凝止血凝止血,套扎止血套扎止血,局局部注射血管收部注射血管收缩药或硬化或硬化剂,息肉摘除等。息肉摘除等。 小儿小儿结肠镜
7、检出率高达出率高达87.6% 。l术术中中肠镜检查肠镜检查： 经各种各种检查不能明确的下消化道出血。不能明确的下消化道出血。 术中肉眼未中肉眼未发现出血灶。出血灶。 多多发性或多种病性或多种病变不能确定出血病灶。不能确定出血病灶。 须进一步确定一步确定术前其它前其它检查所示病所示病变。2. 小小肠镜检查(推推进式小式小肠镜；胶囊内；胶囊内镜) 推推进式小式小肠镜：长度度2m ,可至可至Treitz韧带下下160 cm ,故故也称空也称空肠镜。 胶囊内胶囊内镜：后者能：后者能对整个小整个小肠粘膜粘膜进行行检测, 国外已国外已广泛广泛应用用, 确确诊率率58 %86 % ,但由于成本太高但由于成本
8、太高,国内国内尚未普及。尚未普及。l内内镜检查镜检查的相关的相关问题问题： 肠肠道准道准备备：慢性出血：行：慢性出血：行肠肠道准道准备备。急性出血：可做、。急性出血：可做、可不做可不做肠肠道准道准备备。 肠道准道准备方法：常用灌方法：常用灌肠剂、电解解质液或聚乙二醇全液或聚乙二醇全胃胃肠道灌洗。道灌洗。 肠道并道并发症：多数症：多数报道不增加并道不增加并发症症发生；少数生；少数报道道总的并的并发症症发生率生率1.3%。总的来的来说，仍安全、有效。，仍安全、有效。l3. 选择性性动脉造影脉造影 出血速度出血速度0.5 1.0ml/ min (7501500 ml/ d) ,尤其出尤其出血量大。血
9、量大。 对肠壁血管畸型、小壁血管畸型、小肠憩室与憩室与肿瘤等有很高的瘤等有很高的诊断价断价值。l不足：不足： 并并发发症重：症重：动动脉血栓形成；造影脉血栓形成；造影剂过剂过敏；敏；肾肾功能不全。功能不全。 只有活只有活动性出血才有性出血才有较高阳性率。高阳性率。l适适应症：症： 严重活重活动性出血而内性出血而内镜检查阴性或不能行内阴性或不能行内镜检查时。l禁忌症：禁忌症： 造造剂过敏。敏。 失血性休克，全身衰竭的。失血性休克，全身衰竭的。 凝血功能障碍。凝血功能障碍。 明确出血部位。明确出血部位。 高高选择性注入人工栓子止血，成功率性注入人工栓子止血，成功率为44 %88 %。 留置留置导管
10、持管持续滴注血管收滴注血管收缩剂或生或生长激素激素类似物止血。似物止血。l优优点：点： 敏感：少量出血即可敏感：少量出血即可检测检测出。出。 非侵入性。非侵入性。 无副作用。无副作用。l缺点：缺点： 阳性率不如血管造影高。阳性率不如血管造影高。 不能精确定位，常需血管造影不能精确定位，常需血管造影进一步明确。一步明确。l4.放射性核素放射性核素扫描描:核素核素(锝)标记红细胞，静脉胞，静脉注入。注入。 活活动动性出血性出血(0.10.5ml/ min)时，显示出血部位阳性示出血部位阳性率率51 %。 99mTc2硫胶体或硫胶体或99mTc2植酸植酸钠行下消化道出血行下消化道出血显像。可像。可显
11、示有胃粘膜泌酸功能的憩室示有胃粘膜泌酸功能的憩室(mickle憩室憩室)。l5.腹腔腹腔镜检查:腹腔腹腔镜镜用于用于诊诊断断LGIB 是近年来推崇的是近年来推崇的新技新技术。可清晰地探。可清晰地探查全腹腔。全腹腔。 主要适主要适应：肠扭扭转、肠套叠、急性出血坏死性小套叠、急性出血坏死性小肠炎、炎、憩室炎、憩室炎、Crohn 病、病、肿瘤等。瘤等。 诊断准确率断准确率80%以上，并能作以上，并能作肠管复位，管复位，肠管切除等。管切除等。诊诊断断检查检查程序程序l确定消化道出血确定消化道出血诊诊断断l估估计计出血量和速度出血量和速度l判断出血持判断出血持续还续还是停止是停止l明确病因及出血部位明确
12、病因及出血部位上、下消化道出血上、下消化道出血鉴别鉴别确定消化道出血确定消化道出血l呕血、黑便呕血、黑便应应与因口、鼻、咽喉部疾病出血相区与因口、鼻、咽喉部疾病出血相区别别，l通通过过病史、体格病史、体格检查检查不不难鉴别难鉴别，并，并须须排除因食排除因食动动物血、物血、碳粉、碳粉、铁剂铁剂、铋剂铋剂等所引起的黑便。等所引起的黑便。l正确区正确区别别咯血和呕血，大量咯血咯血和呕血，大量咯血时时，血液咽入消化道，血液咽入消化道，引起呕血或黑便，引起呕血或黑便，应应加以加以鉴别鉴别。出血停止出血停止/持持续的判断的判断 l出血停止：出血停止： 心率、脉搏、血心率、脉搏、血压恢复正常；恢复正常； 临
13、床症状明床症状明显好好转； 肠鸣音不再亢音不再亢进； 隐血血试验转阴；阴；出血量和出血速度的估出血量和出血速度的估计计l综合判断合判断 排出体外的血量排出体外的血量 血容量减少所致的周血容量减少所致的周围循循环表表现特特别对脉搏血脉搏血压的的动态观察察 血血红蛋白、蛋白、红细胞胞压积的下降的下降l急性失血量超急性失血量超过血容量血容量1/5，慢性失血量超，慢性失血量超过血容量的血容量的1/3，可，可显示循示循环衰竭的症状体征衰竭的症状体征 明确病因及出血部位明确病因及出血部位 l内内镜、放射性核素、放射性核素显像、血管造影，根据不同的像、血管造影，根据不同的临床床表表现选择使用，互相使用，互相
14、补充可使充可使诊断率提高断率提高。出血停止出血停止/持持续的判断的判断l出血出血继续： 心律又复增快，血心律又复增快，血压下降；下降； 反复增多，稀薄便，甚至解暗反复增多，稀薄便，甚至解暗红色色粪便便 虽经补液、液、输血等，但周血等，但周围循循环衰竭表衰竭表现未未见明明 显改善；改善； 红细胞胞计数，血数，血红蛋白等持蛋白等持续下降，网下降，网织细胞胞计 数持数持续升高；升高； 补液与尿量足液与尿量足够的情况下，血尿素氮持的情况下，血尿素氮持续或再次或再次 增高。增高。 治治疗1.内科治内科治疗: 禁食、胃禁食、胃肠减减压；吸氧，；吸氧，输液、液、输血，血，抢救休克。救休克。 应用止血用止血药
15、：常常规止血止血药：6-氨基已酸、止血氨基已酸、止血环酸、立止血、止血敏酸、立止血、止血敏、氨甲、氨甲环酸等。酸等。 垂体后叶素垂体后叶素(小小剂量量)：20U+N.S. or G.S. 500ml ivgtt，20滴滴/min。有。有报道道80%有效。有效。生生长抑素：降低抑素：降低门脉脉压力、制力、制肠液分泌。液分泌。 止血止血药物的口服及灌物的口服及灌肠：凝血凝血酶、去甲、去甲肾上腺素、思密达、孟氏液等。上腺素、思密达、孟氏液等。2.内内镜治治疗：l常常规规内内镜镜下治下治疗疗： 息肉切除：切除出血的病灶。息肉切除：切除出血的病灶。 止血止血药物物喷洒：洒：5%10%孟氏液，孟氏液，0.
16、008%去甲去甲肾上腺素，上腺素，凝血凝血酶，组织粘合粘合剂。 注射止血：注射止血：1/1万或万或1/2万万肾上腺素注射，上腺素注射，10%高渗高渗盐水，无水乙醇，水，无水乙醇，硬化硬化剂等。等。 热凝固、微波或激光止血：出血部位的血管断端凝固、微波或激光止血：出血部位的血管断端组织变性、血管性、血管闭塞和血管内血塞和血管内血检形成。形成。 止血止血夹：钛夹，主要用于明确的小血管出血，如，主要用于明确的小血管出血，如Diulafoy溃疡。l3、术中内中内镜( (手术探查不能发现病灶手术探查不能发现病灶) )。 方法：方法：在剖腹前将小在剖腹前将小肠镜插至近端空插至近端空肠,术者握住内者握住内镜
17、前前端端,将将肠管拉直管拉直,以利内以利内镜通通过与与观察。察。 在空在空肠末端做一小切口，末端做一小切口，经此口伸入内此口伸入内镜，逐段，逐段检查，成功率达成功率达83 %100 %。大大肠病病变：结肠镜从肛从肛门插入。插入。4.外科治外科治疗l剖腹探剖腹探查查 出血量大或反复出血。出血量大或反复出血。经辅经辅助助检查检查未未发现发现病灶者，需病灶者，需进进行剖腹探行剖腹探查查。l外科手外科手术术 手手术的目的：切除的目的：切除经内科保守治内科保守治疗仍出血或反复出仍出血或反复出血的病灶或疑似血的病灶或疑似恶性病灶。性病灶。 对于儿童患者，于儿童患者，术中中应精确定位，切除的精确定位，切除的
18、肠段愈短段愈短愈好，防止愈好，防止发生生术后后营养不良。养不良。l血管栓塞：血管栓塞： 吸收栓塞吸收栓塞剂剂：自体自体组织组织(凝血凝血块、肌肉、筋膜、肌肉、筋膜)。异体物异体物(明胶海明胶海绵、氧化、氧化纤维素素)。 不吸收栓塞不吸收栓塞剂：固体栓塞物固体栓塞物(聚乙聚乙烯醇、硅橡胶球、聚苯乙醇、硅橡胶球、聚苯乙烯球）。球）。液体栓塞物液体栓塞物(液体硅橡胶、液体硅橡胶、2-氰基丙基丙烯酸异丁酸异丁酯等等)。l动动脉脉结结扎扎术术： 适适应症：症：术中中对结肠、直、直肠病病变广泛而无法止住的大广泛而无法止住的大出血。出血。 方法：方法：肠系膜下系膜下动脉、直脉、直肠上上动脉或脉或髂内内动脉脉结扎扎术。 安全性：能建立安全性：能建立侧支循支循环,一般不会一般不会发生生肠坏死。坏死。5.介入止血：介入止血：l药物灌注：物灌注： 垂体后叶素最常用，持垂体后叶素最常用，持续20-30min。 肠系膜上系膜上动脉脉0.2-0.3U/min。 肠系膜下系膜下动脉脉0.1-0.2U/min。Thank You
