peep的临床应用学习教案

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1、会计学1peep的临床的临床(ln chun)应用应用第一页，共41页。Positive end expiratory pressure, PEEPn n在呼气末期将气道压力维持在高于大气压的水平，我们称之为呼气末正压。在呼气末期将气道压力维持在高于大气压的水平，我们称之为呼气末正压。n n最早关于最早关于PEEPPEEP的文献是的文献是19381938年年BarachBarach报道报道(bodo)(bodo)的。的。n n19671967年年AshbaughAshbaugh首次提出首次提出PEEPPEEP可改善可改善ARDSARDS患者的氧合。患者的氧合。n n有研究表明，正常人在呼气末由

2、于声门的关闭，肺泡内可维持一定的正压，有研究表明，正常人在呼气末由于声门的关闭，肺泡内可维持一定的正压，大约在大约在1-3cmH2O1-3cmH2O。第1页/共40页第二页，共41页。Positive end expiratory pressure, PEEPPEEPPEEP第2页/共40页第三页，共41页。PEEP装置装置(zhungzh)n n呼吸机产生呼吸机产生PEEPPEEP的基本装置是持续气流和的基本装置是持续气流和PEEPPEEP阀，后者是目前阀，后者是目前的主流。的主流。n n普通机械阀阻力较大、稳定性差，与呼气流量关系密切，已趋普通机械阀阻力较大、稳定性差，与呼气流量关系密切，

3、已趋于淘汰。于淘汰。n n电磁阀和电子阀是目前的标配，与呼气流量基本无关。电磁阀和电子阀是目前的标配，与呼气流量基本无关。n n反馈型自动调节的电磁阀，其特点是在吸气期和呼气早期反馈型自动调节的电磁阀，其特点是在吸气期和呼气早期PEEPPEEP压力为压力为0(0(或接近或接近0)0)，以降低平台，以降低平台(pngti)(pngti)压，防止和减轻机械压，防止和减轻机械通气对循环功能的抑制，降低呼气阻力。通气对循环功能的抑制，降低呼气阻力。第3页/共40页第四页，共41页。PEEP的治疗的治疗(zhlio)作用作用n n扩张气道，降低扩张气道，降低(jingd)(jingd)气道阻力气道阻力n

4、 n对抗对抗PEEPiPEEPin n扩张陷闭肺泡扩张陷闭肺泡n n防止肺泡的陷闭防止肺泡的陷闭n n减轻肺水肿减轻肺水肿第4页/共40页第五页，共41页。PEEP的副作用的副作用n n增加肺循环阻力增加肺循环阻力(zl)(zl)n n降低胸腔负压，减少回心血量降低胸腔负压，减少回心血量n n升高平台压和峰压，间接增加升高平台压和峰压，间接增加VALIVALI的发生的发生第5页/共40页第六页，共41页。关于关于(guny)ARDS(guny)ARDS的两的两个基本问题个基本问题n nPEEPPEEP和和VALIVALI的关系？的关系？n nPEEPPEEP能否改善能否改善(gishn)ARD

5、S(gishn)ARDS的预后？的预后？第6页/共40页第七页，共41页。PEEP和和VALI的关系的关系(gun x)n n对呼吸机相关性肺损伤（对呼吸机相关性肺损伤（VALIVALI）的发病机理的认识经历了气压伤、容积伤和萎陷伤的过程。）的发病机理的认识经历了气压伤、容积伤和萎陷伤的过程。n nARDSARDS肺损伤区域存在异质性，在应用肺损伤区域存在异质性，在应用PEEPPEEP的时候，可能存在使相对正常的时候，可能存在使相对正常(zhngchng)(zhngchng)的肺的肺泡过度膨胀、陷闭肺泡反复开启闭合产生剪切力等损伤，最终出现泡过度膨胀、陷闭肺泡反复开启闭合产生剪切力等损伤，最终

6、出现VALIVALI。n nPEEPPEEP和和VALIVALI的关系，取决于肺损伤程度、损伤肺区域的分布和所应用的的关系，取决于肺损伤程度、损伤肺区域的分布和所应用的PEEPPEEP水平。水平。gotogoto第7页/共40页第八页，共41页。PEEP水平水平(shupng)的分级的分级n n低水平低水平PEEPPEEP：5cmH2O5cmH2O；n n中等水平中等水平PEEPPEEP：6-15cmH2O6-15cmH2O；n n高水平高水平PEEPPEEP：15cmH2O15cmH2O；n n最佳最佳(zuji)PEEP(zuji)PEEP：？：？第8页/共40页第九页，共41页。最佳最佳

7、(zuji)PEEP(zuji)PEEPn n消除间歇性分流，大幅度消除间歇性分流，大幅度(fd)(fd)提高提高PaO2PaO2；n n提高肺泡提高肺泡PaO2PaO2，反射性扩张肺血管，减少肺血，反射性扩张肺血管，减少肺血管阻力；管阻力；n n显著减轻切变力损伤显著减轻切变力损伤n n防止压迫性肺实变，随着陷闭肺泡扩张，气道防止压迫性肺实变，随着陷闭肺泡扩张，气道压力传导至胸膜腔增大，对体循环静脉的回流压力传导至胸膜腔增大，对体循环静脉的回流有一定影响。有一定影响。n n提高提高FRCFRC，减轻肺水肿、提高，减轻肺水肿、提高PaO2PaO2（幅度（幅度(fd)(fd)有限），显著抑制体循

8、环和肺循环，提有限），显著抑制体循环和肺循环，提高平台压，增加发生高平台压，增加发生VALIVALI的机会。的机会。peep 逐 渐 增 大gotogoto第9页/共40页第十页，共41页。最佳最佳(zuji)PEEP(zuji)PEEPn n最佳最佳PEEPPEEP既可以防止呼气末肺泡萎陷，有不至于肺泡过度膨胀，并尽可能降低降低对循环既可以防止呼气末肺泡萎陷，有不至于肺泡过度膨胀，并尽可能降低降低对循环系统的抑制程度。系统的抑制程度。n n目前争论的焦点在于：是应用目前争论的焦点在于：是应用(yngyng)(yngyng)最低平台压和最小最低平台压和最小PEEPPEEP以达到最大氧输送，还是

9、以达到最大氧输送，还是利用利用P-VP-V曲线来选择曲线来选择PEEPPEEP，以充分打开萎陷肺泡？，以充分打开萎陷肺泡？第10页/共40页第十一页，共41页。最佳最佳(zuji)PEEP(zuji)PEEPn n理论上维持肺泡陷闭扩张的压力，即跨肺泡压为理论上维持肺泡陷闭扩张的压力，即跨肺泡压为20cmH2O20cmH2O；n n重力影响导致胸腔内负压分布不均，如平卧位时，前肺区和中肺区为负压，最低部位重力影响导致胸腔内负压分布不均，如平卧位时，前肺区和中肺区为负压，最低部位的压力为的压力为0 0，陷闭肺区多位于肺的中部；，陷闭肺区多位于肺的中部；n n一般选择中等水平一般选择中等水平PEE

10、PPEEP即可获得足够的跨肺泡压；即可获得足够的跨肺泡压；n n若病情加重或减轻以及慢性化，多伴随陷闭区的减少若病情加重或减轻以及慢性化，多伴随陷闭区的减少(jinsho)(jinsho)或消失，皆应减少或消失，皆应减少(jinsho)PEEP(jinsho)PEEP水平。水平。第11页/共40页第十二页，共41页。肺内型和肺外型肺内型和肺外型ARDSn n肺外型（间质性肺炎导致的）以间质性肺水肿为主，肺开放策略效果好；n n肺内型（广泛大叶性肺炎导致的）肺泡体积正常，但含大量(dling)的血浆和细胞成分，肺开放策略效果差。 早期急性渗出性改变，肺泡内液体较少，且以水分(shufn)为主，开

11、放 性通气效果好 病变持续时间延长，肺泡内液体成分改变，开放性通气效果差第12页/共40页第十三页，共41页。重症肺炎重症肺炎(fiyn)(fiyn)n n多叶、段大叶性肺炎：严格控制吸气高压和多叶、段大叶性肺炎：严格控制吸气高压和PEEPPEEP，适当，适当镇静以抑制过强的自主呼吸；镇静以抑制过强的自主呼吸；n n局限性肺炎伴弥漫性肺组织损伤：实质是局限大叶性或局限性肺炎伴弥漫性肺组织损伤：实质是局限大叶性或小叶性肺炎合并小叶性肺炎合并ARDSARDS，貌似肺内型，其实是肺外型，貌似肺内型，其实是肺外型ARDSARDS。重视抗感染和重视抗感染和ARDSARDS的通气策略；的通气策略；n n广

12、泛广泛(gungfn)(gungfn)间质性肺炎：病毒是主要病原体。间质性肺炎：病毒是主要病原体。 多数表现为间质水肿轻，肺泡萎陷明显，肺泡内含水量少，最佳PEEP和 高水平PEEP改善氧合效果好； 部分患者肺组织广泛损伤且程度严重，为肺内型ARDS，对各种水平 PEEP反应都较差； 还有部分有明显的细胞成分(chng fn)增生，对PEEP的治疗反应极差。第13页/共40页第十四页，共41页。最佳最佳(zuji)PEEP(zuji)PEEPn n20022002年年RoubyRouby等推荐确定等推荐确定PEEPPEEP的策略，综合了呼吸力学和氧合状况监测，的策略，综合了呼吸力学和氧合状况监

13、测，最重要的是，该策略考虑到了最重要的是，该策略考虑到了ARDSARDS肺内病变的分布肺内病变的分布(fnb)(fnb)特点。特点。病变分布特点弥漫性局灶性胸片或CT表现双侧弥漫性分布的高密度影高密度影主要分布在重力依赖区P-V曲线斜率50ml/cmH2O50ml/cmH2OLIP 5 cmH2O 5 cmH2OUIP 30 cmH2O 30 cmH2OPEEP试验幅度上限为UIP-21015-2025 cmH2O58-1012 cmH2ORouby JJ, Lu Q, Goldstein I. Selecting the right level of positive end-expirat

14、ory pressure in patients with acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2002. 165(8): 1182-6. gotogoto第14页/共40页第十五页，共41页。最佳最佳(zuji)PEEP(zuji)PEEPn n最佳最佳(zuji)PEEP(zuji)PEEP是在最低是在最低FiO2FiO2下达到最高动脉氧合水平，若无法将下达到最高动脉氧合水平，若无法将FiO2FiO2降低至降低至0.60.6以下，可考虑：以下，可考虑：无法将FiO2降低至0.6以下时，按下列顺序试验

15、其他治疗策略俯卧位通气吸入NO 5-10 ppm阿米三嗪试验2-4mg/kg/minECMORouby JJ, Lu Q, Goldstein I. Selecting the right level of positive end-expiratory pressure in patients with acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2002. 165(8): 1182-6. 第15页/共40页第十六页，共41页。PEEP能否改善能否改善(gishn)ARDS的预后的预后n n目前尚无随机对照试

16、验（目前尚无随机对照试验（RCTRCT）证实）证实PEEPPEEP改善改善ARDSARDS的预后；的预后；n n20042004年年ARDSnetworkARDSnetwork的多中心的多中心RCTRCT由于高由于高PEEPPEEP组死亡率增高而提前组死亡率增高而提前(tqin)(tqin)终终止；止；n nAmatoAmato等的研究表明依照低位拐点设定等的研究表明依照低位拐点设定PEEPPEEP能够改善能够改善2828天生存率，但该研究实天生存率，但该研究实际上还包含小潮气量通气。际上还包含小潮气量通气。第16页/共40页第十七页，共41页。按照按照P-VP-V曲线曲线(qxin)(qxi

17、n)分类的分类的ARDSARDSn nMatamisMatamis等发现等发现(fxin)(fxin)按照按照P-VP-V曲线可以曲线可以ARDSARDS分为四类：分为四类： 正常顺应性或轻度降低，无低位折点 顺应性降低，出现低位折点 顺应性明显降低，存在(cnzi)低位折点 顺应性明显降低，低位折点消失。第17页/共40页第十八页，共41页。PEEP能否能否(nn fu)改善改善ARDS的预后的预后n n每个患者个体的致病因素、肺损伤程度和病程各不相同，应用每个患者个体的致病因素、肺损伤程度和病程各不相同，应用(yngyng)(yngyng)单一标准的单一标准的PEEPPEEP肯定不能更适应

18、患者的个体情况；肯定不能更适应患者的个体情况；n nPEEPPEEP应该采用个体化原则，只有遵循这一原则，才能确定应该采用个体化原则，只有遵循这一原则，才能确定PEEPPEEP对对ARDSARDS转归的影响。转归的影响。第18页/共40页第十九页，共41页。关于关于(guny)PEEPi(guny)PEEPin n在呼气末，因气体陷闭、呼气阻力增加，在肺的弹性回缩下导致呼气末肺泡在呼气末，因气体陷闭、呼气阻力增加，在肺的弹性回缩下导致呼气末肺泡(fipo)(fipo)内呈内呈正压，称自动呼气末正压（正压，称自动呼气末正压（auto-PEEPauto-PEEP）或内源性呼气末正压（）或内源性呼气

19、末正压（PEEPiPEEPi）。）。n n只要呼气时间小于肺排空的实际时间就会产生只要呼气时间小于肺排空的实际时间就会产生PEEPiPEEPi。第19页/共40页第二十页，共41页。关于关于(guny)DPH(guny)DPHn n动态肺过度充气（动态肺过度充气（DPHDPH）是指呼气末时尚存在动态弹性回缩力，呼气末肺容）是指呼气末时尚存在动态弹性回缩力，呼气末肺容量（量（EELVEELV） 呼吸系统的弹力平衡呼吸系统的弹力平衡(pnghng)(pnghng)容积。容积。n n由气流阻力增加、呼气气流受限、呼气时间缩短等因素导致。由气流阻力增加、呼气气流受限、呼气时间缩短等因素导致。第20页/

20、共40页第二十一页，共41页。PEEPi产生产生(chnshng)的原因的原因呼气呼气(h q)气流受限气流受限呼气呼气(h q)时间不足时间不足第21页/共40页第二十二页，共41页。形成形成PEEPiPEEPi的危险的危险(wixin)(wixin)因素因素n n慢性气道阻塞性疾病；慢性气道阻塞性疾病；n n高分钟通气量的机械通气患者；高分钟通气量的机械通气患者；n n气道阻力高（支气管痉挛、气管导管管径过小、气道分泌物多、粘膜水肿）；气道阻力高（支气管痉挛、气管导管管径过小、气道分泌物多、粘膜水肿）；n n高呼吸高呼吸(hx)(hx)频率；频率；n n高高I:EI:E比。比。第22页/共

21、40页第二十三页，共41页。PEEPi的临床意义的临床意义n n控制通气时控制通气时PEEPiPEEPi的临床意义：的临床意义：n n11、呼气末正压影响、呼气末正压影响(yngxing)(yngxing)回心血量，使心输出量减少；回心血量，使心输出量减少；2 2、肺泡压增高，使气压伤的危险性增加。、肺泡压增高，使气压伤的危险性增加。n nPEEPiPEEPi对定容型通气的影响对定容型通气的影响(yngxing)(yngxing)：n n使气道峰压和平台压增高，但潮气量不变。使气道峰压和平台压增高，但潮气量不变。n nPEEPiPEEPi对定压型通气的不同影响对定压型通气的不同影响(yngxi

22、ng)(yngxing)：n n峰压维持不变，但潮气量减少。峰压维持不变，但潮气量减少。第23页/共40页第二十四页，共41页。PEEPi的临床意义的临床意义n n辅助通气时辅助通气时PEEPiPEEPi的临床意义：的临床意义：n n11、DPHDPH改变了吸气肌的形态，使吸气肌改变了吸气肌的形态，使吸气肌开始收缩时处于长度开始收缩时处于长度- -张力比的不利状态张力比的不利状态(zhungti)(zhungti)，减少了吸气肌的工作效率和收，减少了吸气肌的工作效率和收缩力；缩力；n n22、PEEPiPEEPi作为吸气阀值负荷，必须靠吸作为吸气阀值负荷，必须靠吸气肌收缩来抵消以便在中心气道产

23、生负压，才气肌收缩来抵消以便在中心气道产生负压，才能触发机械呼吸或产生吸气流量，所以能触发机械呼吸或产生吸气流量，所以PEEPiPEEPi的存在增加触发功。的存在增加触发功。第24页/共40页第二十五页，共41页。PEEPi的监测的监测(jin c)流速流速-时间曲时间曲线线InspirationExpirationNormalNormalPatientPatientTime (sec)Flow (L/min)Auto-PEEP第25页/共40页第二十六页，共41页。PEEPiPEEPi的监测的监测(jin c)(jin c)流速流速- -容积环容积环InspirationExpiration

24、Volume (ml)Volume (ml)Flow (L/min)Does not returnDoes not returnto baselineto baselineNormalAbnormal第26页/共40页第二十七页，共41页。PEEPiPEEPi的监测的监测(jin c)(jin c)间接观察法间接观察法n n胸围增大；胸围增大；n n患者呼吸费力，通气患者呼吸费力，通气(tngq)(tngq)效果下降；效果下降；n n休克、心血管功能恶化；休克、心血管功能恶化；n n压力控制通气压力控制通气(tngq)(tngq)时潮气量下降；时潮气量下降；n n容量控制通气容量控制通气(tn

25、gq)(tngq)时气道压力升高；时气道压力升高；n n不能用呼吸系统顺应性下降解释的平台压升高。不能用呼吸系统顺应性下降解释的平台压升高。 第27页/共40页第二十八页，共41页。PEEPiPEEPi的测定的测定(cdng)(cdng)n n呼气末气道闭合法呼气末气道闭合法呼吸系统呼吸系统(hxxtn)(hxxtn)静态的静态的PEEPiPEEPi；n n气道开口处压力和流速同步记录法气道开口处压力和流速同步记录法最小最小“动态动态”PEEPi”PEEPi；n n食管气囊法。食管气囊法。第28页/共40页第二十九页，共41页。呼吸机方面呼吸机方面减少呼吸频率减少呼吸频率缩短吸气缩短吸气(x

26、q)时间时间增加吸气增加吸气(x q)流速流速除去吸气除去吸气(x q)暂停暂停减少潮气量减少潮气量适当加用适当加用 PEEP病人方面病人方面降低患者通气需求降低患者通气需求应用支气管扩张剂应用支气管扩张剂吸引分泌物吸引分泌物增加增加(zngji) ETT口口径径对对PEEPiPEEPi的处理的处理(chl)(chl)第29页/共40页第三十页，共41页。PEEP的作用的作用(zuyng)机理机理肺泡肺泡(fipo)上游上游(shngyu)气道气道下游气道下游气道0cmH2OPEEPe 8cmH2OPcritPEEPi 10CmH2OPEEPi 10CmH2OPcrit第30页/共40页第三十

27、一页，共41页。合适合适(hsh)(hsh)的的PEEPiPEEPin n目前对抗目前对抗PEEPiPEEPi的合适的合适PEEPPEEP水平仍无统一标准；水平仍无统一标准；n n大部分学者主张外源性大部分学者主张外源性PEEPPEEP的应用水平不应超过静态的应用水平不应超过静态PEEPiPEEPi；n n目前较为通行的标准是，以静态目前较为通行的标准是，以静态PEEPiPEEPi测定测定(cdng)(cdng)值的值的75%75%作为外源性作为外源性PEEPPEEP的设的设定水平；定水平；n n当外源性当外源性PEEPPEEP水平超过水平超过5-7cmH2O5-7cmH2O时，应密切注意时，

28、应密切注意DPHDPH的发生。的发生。第31页/共40页第三十二页，共41页。综合综合(zngh)(zngh)评价评价n n呼吸肌的运动情况是否改善？呼吸肌的运动情况是否改善？n n人机失调情况是否改善？人机失调情况是否改善？n n气道压力是否明显增加？气道压力是否明显增加？n n患者的主观感觉是否改善？患者的主观感觉是否改善？n n循环功能是否受到影响？循环功能是否受到影响？n n气体交换气体交换(jiohun)(jiohun)情况是否得到改善？情况是否得到改善？第32页/共40页第三十三页，共41页。谢谢 谢谢第33页/共40页第三十四页，共41页。VALI对肺组织对肺组织(zzh)的的影

29、响影响正常正常(zhngchng)肺组织肺组织峰压峰压 45cmH2O，5min峰压峰压 45cmH2O，20minDreyfuss,et al. Am J Respir Crit Care Med, 1998, 157:294-323.第34页/共40页第三十五页，共41页。ARDS肺组织肺组织(zzh)病病变特点变特点A 肺实变区； B 正常肺组织(zzh)区（“婴儿肺”）； C 肺萎陷区肺过度肺过度(gud)充气充气（肺容积伤）（肺容积伤）肺组织周期性扩张和陷闭肺组织周期性扩张和陷闭（肺萎陷伤）（肺萎陷伤）Moloney ED，et al. Br J Anaesth, 2004, 92:

30、 261-270.肺过度充气肺过度充气（肺容积伤）（肺容积伤）第35页/共40页第三十六页，共41页。ARDS肺损伤肺损伤(snshng)的异质的异质性性backback第36页/共40页第三十七页，共41页。PEEP对肺组织对肺组织(zzh)的影响的影响backbackCarvalho A，et al. Critical Care，2007，11:R86第37页/共40页第三十八页，共41页。12170Rouby JJ,et al. Am J Respir Crit Care Med 2002,165: 11821186.弥漫性肺损伤(snshng)对PEEP反应第38页/共40页第三十九页，共41页。10150局灶性肺损伤(snshng)对PEEP的反应backback第39页/共40页第四十页，共41页。内容(nirng)总结会计学。58-1012 cmH2O。阿米三嗪试验2-4mg/kg/min。Amato等的研究表明依照低位拐点(ui din)设定PEEP能够改善28天生存率，但该研究实际上还包含小潮气量通气。只要呼气时间小于肺排空的实际时间就会产生PEEPi。高分钟通气量的机械通气患者。PEEPi的监测流速-时间曲线。PEEPi的监测流速-容积环。PEEPi的监测间接观察法。back。第39页/共40页第四十一页，共41页。