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1、小儿腹泻病研究进展-微生态制剂应用1提纲提纲肠道微生态系统：微生物器官肠道微生态系统：微生物器官婴幼儿肠道微生物系统特点婴幼儿肠道微生物系统特点肠道微生物群与肠道免疫的作用肠道微生物群与肠道免疫的作用肠道微生物群与免疫耐受肠道微生物群与免疫耐受微生态制剂的分类微生态制剂的分类理论上益生菌作用机制理论上益生菌作用机制微生态制剂的临床应用微生态制剂的临床应用选择益生菌标准及存在的问题选择益生菌标准及存在的问题益生菌治疗和预防腹泻存在的误区益生菌治疗和预防腹泻存在的误区益生菌的安全性益生菌的安全性2肠道菌群：一个平衡的生态系统肠道菌群：一个平衡的生态系统MouthStomachDuodenumJej
2、unumIleumLargeintestineAnusLactobacilli 1-100/gLactobacilli 1x102/gStreptococci 1x104/gLactobacilliStreptococciEnterobacteriaBifidobacteriaYeasts1x105/g1x106 /gBifidobacteriaLactobacilliStreptococciBacteroidesEnterobacteria1x105 /g1x108 /gBacteroidesEubacteriaBifidobacteriaAnaerobic cocciClostridiaL
3、actobacilliEnterobacteriaStreptococci1x1010 /g1x1011 /g微生态制剂作用的理论基础微生态制剂作用的理论基础3肠道菌群的基因序列分型肠道菌群的基因序列分型依据依据16S rDNA序列分析结果分为序列分析结果分为7个菌门（个菌门（phyla）：）：厚壁菌门厚壁菌门（Firmicutes）（65%-79.4%）拟杆菌门拟杆菌门（Bacteroidetes）(16.9%-32%)放线菌门放线菌门（Actinobacteria）(2.5%)变形菌门变形菌门（Proteobacteria 或Phylum Proteobacteria） (1.0%)梭杆菌
4、门梭杆菌门（Fusobacteria）(0.1%)疣微球菌门疣微球菌门（Verrucomicrobia） (0.1%)蓝细菌门蓝细菌门（Cyanobacteria）(0.1%) 4厚壁菌门厚壁菌门 拟杆菌门拟杆菌门 变形菌门变形菌门 柔膜細菌目柔膜細菌目 乳杆菌科乳杆菌科Bacterial 16S rRNA gene sequences from the intestinal microbiota of animals The majority of intestinal bacteria belong to Firmicutes, particularly clusters XIVa and
5、 IV that comprise gram positive anaerobes with low GC % (extremely oxygen sensitive, EOS), essentially uncultivable, and to Bacteroidetes (gram negative anaeobes)Dethlefsen, L，et al.Nature 2007;449(6245): 811818. 5Bacterial phyla identified in the human gut microbiotaPetersonDA,etal.Cell Host Microb
6、e.2008;3(6):417427.6各细菌门类介绍各细菌门类介绍厚壁菌门厚壁菌门 芽孢杆菌属芽孢杆菌属(Bacillus)，李斯特氏菌属李斯特氏菌属(Listeria)，葡萄球菌属葡萄球菌属(Staphylococcus)，肠球菌属肠球菌属(Enterococcus)，乳杆菌属乳杆菌属(Lactobacillus)，乳球菌属乳球菌属(Lactococcus)，明串珠菌属明串珠菌属(Leuconostoc)，链球菌属链球菌属(Streptococcus)，梭菌属梭菌属(Clostridium) 和和优杆菌属优杆菌属(Eubacterium) 。多数为多数为G+放线菌门放线菌门 G+双歧杆菌属
7、双歧杆菌属(Bifidobacterium)微球菌属微球菌属(Micrococcus)变形菌门变形菌门 G-埃希氏菌属、沙门氏菌属、克雷伯氏菌属、志贺氏菌属、埃希氏菌属、沙门氏菌属、克雷伯氏菌属、志贺氏菌属、结肠耶尔森菌属、假单胞菌属、弧菌属结肠耶尔森菌属、假单胞菌属、弧菌属梭杆菌门梭杆菌门 G-梭杆菌属梭杆菌属（Fusobacterium）疣微球菌门疣微球菌门疣微菌属疣微菌属（Verrucomicrobium）和）和突柄杆菌属突柄杆菌属（Prosthecobacter）蓝细菌门蓝细菌门(旧名蓝藻或蓝绿藻旧名蓝藻或蓝绿藻)拟杆菌门拟杆菌门拟杆菌属拟杆菌属（Bacteroides）、）、黄杆菌纲
8、黄杆菌纲7肠道正常微生物群构成概念概念：n原籍菌原籍菌( (常住菌常住菌) )；n共生菌；共生菌；n外籍菌外籍菌( (过路菌过路菌) )； 环境菌群环境菌群 外籍菌群外籍菌群原籍菌原籍菌环境环境菌群菌群外籍外籍菌群菌群正常菌群正常菌群异常菌群异常菌群共生菌共生菌8“微生物器官微生物器官”“一个新的人体生理学系统一个新的人体生理学系统”这个器官由种类和数量极其庞大的微生物群体组成彼此又相互联系与宿主细胞之间不断地进行信息交流消耗、存储和重新分布能量生理性地调控重要化学物质转化通过自我复制来维持和修复自身的稳定在宿主遗传性控制下，正常微生物群、免疫与营养构成的“微生态三角”的相互依赖、相互制约的关
9、系 Bckhed F，Ley RE，Sonnenburg JL，et al. Host-bacterial mutualism in the human intestineJ. Science，2005，307(5717): 1915-1920. 康白. 正常微生物群是一个新的人体生理学系统. 中国微生态学杂志, 2003 ,15 : (2) :63-64.9肠道菌群的生理功能肠道菌群的生理功能代谢与营养吸收胃肠免疫屏障生物拮抗作用抑癌作用肠道菌群生物化学屏障维持内环境稳定促进微生态平衡及保护宿主健康的作用促进微生态平衡及保护宿主健康的作用10 肠道菌群定植肠道菌群定植及演替及演替 抗生素使用
10、抗生素使用 宿主相关宿主相关因素因素 饮食饮食 疾病疾病 微生物相微生物相关因素关因素外界环境外界环境肠道菌群处在不断的变化当中肠道菌群处在不断的变化当中婴儿肠道菌群的定值、演替和成熟对今后婴儿肠道菌群的定值、演替和成熟对今后小儿的健康发育有着极其重要的作用小儿的健康发育有着极其重要的作用110 到到 2 天天:刚出生的新生儿是无菌的。首先在肠道定刚出生的新生儿是无菌的。首先在肠道定 植的细菌是从母体的阴道、皮肤和尿道获得植的细菌是从母体的阴道、皮肤和尿道获得 主要类型主要类型:v 乳酸杆菌乳酸杆菌: 嗜酸乳杆菌为主要类型嗜酸乳杆菌为主要类型 v 链球菌链球菌: 非溶血性非溶血性v 肠道细菌肠
11、道细菌:包括大肠杆菌在内的各种细菌包括大肠杆菌在内的各种细菌 出生时的正常菌群出生时的正常菌群12 肠道菌群的结构与喂养方式密切相关肠道菌群的结构与喂养方式密切相关 生后生后2天到断奶天到断奶137 days (log cfu/g) 19 weeks (log cfu/g)7.33.57.57.87.45.18.37.5 4.9 8.19.79.06.68.79.89.0肠道菌群的结构与喂养方式肠道菌群的结构与喂养方式14 影响婴儿肠道细菌的定植和影响婴儿肠道细菌的定植和演替因素演替因素 新生儿肠道新生儿肠道细菌定植是细菌定植是一很复杂的一很复杂的过程，依赖过程，依赖于外界环境于外界环境和饮食
12、、微和饮食、微生物相关及生物相关及宿主相关因宿主相关因素的合力作素的合力作用用 环境和环境和饮食因素饮食因素微生物因素微生物因素宿主因素宿主因素15环境因素环境因素 生后首先接触的是产道和其周围环境的细菌。诸生后首先接触的是产道和其周围环境的细菌。诸如孕母产道的菌群组成、卫生条件、产科技术、如孕母产道的菌群组成、卫生条件、产科技术、分娩是阴道分娩还是剖宫产、细菌的区域分布等分娩是阴道分娩还是剖宫产、细菌的区域分布等因素都能影响定植到婴儿肠道的各种菌株的量和因素都能影响定植到婴儿肠道的各种菌株的量和频率。频率。发展中国家出生的婴儿在生后早期细菌接触和感发展中国家出生的婴儿在生后早期细菌接触和感染
13、的频率与发达国家比较是有显著差别的染的频率与发达国家比较是有显著差别的在发达国家，产科病房和新生儿室的旨在尽可能在发达国家，产科病房和新生儿室的旨在尽可能减少病原菌传播的产科卫生措施可能延迟了甚至减少病原菌传播的产科卫生措施可能延迟了甚至防止了某些菌群的成功定植防止了某些菌群的成功定植 16饮食因素饮食因素 人乳是种族特异的，且是婴儿的标准营养品人乳是种族特异的，且是婴儿的标准营养品其中含有许多有益的成分如分泌型的免疫球蛋其中含有许多有益的成分如分泌型的免疫球蛋白白A(SIgA)、肽和非肽类激素、生长因子、蛋、肽和非肽类激素、生长因子、蛋白质和肽、脂肪、母乳脂膜部分和低聚糖，这白质和肽、脂肪、
14、母乳脂膜部分和低聚糖，这些都由于存在复杂的质和量的差别些都由于存在复杂的质和量的差别 长期的流行病学研究证实的母乳喂养比配方乳长期的流行病学研究证实的母乳喂养比配方乳喂养能更好地抵御胃肠道、呼吸道和泌尿道感喂养能更好地抵御胃肠道、呼吸道和泌尿道感染的原因染的原因17母乳是新生儿肠粘膜免疫系统的一部分母乳是新生儿肠粘膜免疫系统的一部分 1.初乳中的初乳中的SIgA 2.母乳中的蛋白质的特殊构成母乳中的蛋白质的特殊构成3.乳铁蛋白乳铁蛋白4.人乳低聚糖（人乳低聚糖（human milk oligosaccharides，HMOS） 初乳中含有初乳中含有1523g/L，成熟乳含有，成熟乳含有812g
15、/L 18“母” 与“子”黏膜免疫系统的完整性P. Brandtzaeg / Vaccine 21 (2003) 33823388.前提：母乳喂养！前提：母乳喂养！19婴儿补充益生菌或益生原婴儿补充益生菌或益生原1- 配方乳喂养配方乳喂养2- 母乳喂养母乳喂养3-配方乳喂养配方乳喂养+ GOS/FOS4-母乳喂养母乳喂养+ 孕孕妇分娩前分娩前2周周分娩后分娩后2个月个月口服乳酸双歧口服乳酸双歧杆菌杆菌 20微生物因素微生物因素 结肠细菌必须结肠细菌必须找到一个合适找到一个合适的肠道粘附牺的肠道粘附牺息之地并粘附息之地并粘附其上其上 结肠细菌结肠细菌的肠道粘的肠道粘附牺息地附牺息地肠腔肠腔肠隐窝
16、肠隐窝粘膜上粘膜上皮细胞皮细胞表面的表面的粘液深层粘液深层静止的静止的粘膜层粘膜层或覆盖或覆盖于上皮于上皮表面的表面的粘液胶层粘液胶层21微生物因素微生物因素专性厌氧菌是数量上占优势的胃肠道固专性厌氧菌是数量上占优势的胃肠道固有菌，与肠壁结合成层地堆积在粘膜上有菌，与肠壁结合成层地堆积在粘膜上皮上皮上与宿主细胞接触的微生物的表面必须尽与宿主细胞接触的微生物的表面必须尽可能与宿主抗原相似才能避免引发免疫可能与宿主抗原相似才能避免引发免疫反应反应 22微生物因素微生物因素要长久存留于肠道内，定植微生物必须能要长久存留于肠道内，定植微生物必须能够适应肠道的生理化学要求（如消化液的够适应肠道的生理化学
17、要求（如消化液的冲刷、冲刷、pH值和氧化还原电位），并能成功值和氧化还原电位），并能成功地竞争过其他已经存在的和试图占领同一地竞争过其他已经存在的和试图占领同一肠道位点的生物群肠道位点的生物群23微生物因素微生物因素微生物还需要充足的营养供给以支持其充分微生物还需要充足的营养供给以支持其充分发育和繁殖发育和繁殖新分裂的细菌取代从定植点被消化液、蠕动新分裂的细菌取代从定植点被消化液、蠕动波冲刷的死去的细菌和与因上皮细胞更新而波冲刷的死去的细菌和与因上皮细胞更新而脱落的上皮细胞一起移去的细菌脱落的上皮细胞一起移去的细菌 24宿主因素宿主因素 宿主相关的因素影响和决定微生物菌宿主相关的因素影响和决定
18、微生物菌群在宿主胃肠道特定区域的定植群在宿主胃肠道特定区域的定植 年龄、性别、肠年龄、性别、肠道道pH值和氧化还值和氧化还原电位、内源性原电位、内源性的营养素的营养素各种生理功能如肾各种生理功能如肾上腺功能、肠蠕动上腺功能、肠蠕动(肠道动力肠道动力)、消化、消化酶的分泌、盐酸、酶的分泌、盐酸、胆汁和粘液宿主免胆汁和粘液宿主免疫机制、肠粘膜受疫机制、肠粘膜受体和应激体和应激25小儿肠道微生态系统的特点小儿肠道微生态系统的特点 新生儿出生前胃肠道是无菌肠道所定植的微生物全部来源于外界环境众多因素影响肠道菌群定植和演替肠道菌群稳定性非常脆弱 2岁才稳定接近于成人水平 分娩方式、喂养方式和饮食结构、生
19、活习惯、分娩时的环境、早产、分娩方式、喂养方式和饮食结构、生活习惯、分娩时的环境、早产、卫生条件、产科技术、过敏、疾病以及抗生素的使用等卫生条件、产科技术、过敏、疾病以及抗生素的使用等26婴幼儿肠道微生态系统演替婴幼儿肠道微生态系统演替 (Rautava, J. Ped. Gastroenterol Nutr, 2004) 27肠道微生物群在肠道免疫发育成中肠道微生物群在肠道免疫发育成中的作用的作用肠道相关淋巴组织(GALTs)是人体最大的免疫器官新生儿出生时免疫系统几乎没有发育新生儿肠道菌群的建立、定植和演替与出生时GALTs的活性较低，全身免疫系统短时间不成熟是一致的 1.分泌IgA的B型
20、浆细胞：从出生时0，1月后显著增多到12月达峰值 2.无菌鼠的PP结发育程度低下肠道菌群通过“入侵”肠上皮细胞和M细胞，对GALTs的发育起着很重要的作用肠道菌群的演替变化与黏膜免疫和全身免疫系统的发育关联度极高28Germ-free vs. Colonized GutA healthy flora is critical to train the immune system, and to maintaining GI barrier function, and survival 29GI Immunity in germ free rats30表表-1 -1 正常新生儿一个月期正常新生儿一
21、个月期间外周血数量外周血数量变化化天数天数 例数例数 外周血外周血 阳性增加率（阳性增加率（% %） Ig- Ig-分泌分泌细胞胞 IgA IgM IgG IgA IgM IgG 0 0 5 67 5 67 8 0 0 0 8 0 0 0 6 614 24 58 38 4614 24 58 38 46151521 15 67 33 4021 15 67 33 40222231 13 31 13 500 78 31 39500 78 31 3931Innate and Adaptive Immune Feedback Loops Cooperate to Regulate Bacterial I
22、nteractions with Mucosal Surfaces http:/ GALT对共生菌的低反应性主要是由共生菌自身的特点、IEC表面的特性及肠道粘膜固有层内免疫细胞的特点等三个方面的因素所决定。共生菌不能表达粘蛋白酶及黏附、定居和侵入因子IEC 表面缺少识别共生菌病原相关分子模式( PAMP) 的Toll 样受体(TLR) ,如TLR2、TLR4、MD2 和CD14,因此不能有效地识别共生菌的PAMP。 LP 内含有特殊的耐受性DC 、巨噬细胞和调节性T细胞,这些免疫细胞可以产生许多抗炎症的细胞因子,从而下调针对共生菌的固有炎症反应,维持了肠道内环境的稳定。 33肠道菌群的耐受肠道
23、菌群的耐受 肠道菌群逃脱或改变肠道免疫反应（缺少肠道菌群逃脱或改变肠道免疫反应（缺少PAMPPAMP的的tolltoll样受样受体）体）宿主产生一些因子和酶类来修饰可能会引起典型炎症的肠宿主产生一些因子和酶类来修饰可能会引起典型炎症的肠道菌群成分，协助肠道菌群的耐受道菌群成分，协助肠道菌群的耐受 物理屏障耐受肠道菌群物理屏障耐受肠道菌群 肠上皮对原籍菌群肠上皮对原籍菌群“失明失明” 34“老朋友老朋友” 学说学说“老朋友”：肠道微生物群和一些寄生虫被肠道先天性免疫系统识别为无害先天性免疫系统对微生物如病毒、细菌、霉菌和寄生虫的识别是通过各种Toll样受体（Toll-like receptors
24、，TLRs）来实现的TLR2识别寄生虫和TLR9识别乳酸杆菌等作为无害的“老朋友”，DC保持调控Treg的能力，而起到免疫调节作用在“老朋友” 的诱导下，树突状调节细胞（DCreg）和Treg通过介导分泌IL-10和转移生长因子（transforming growth factor,TGF-）使“老朋友”免受宿主免疫系统的杀灭，而长期生存下来环境因素造成Treg活力下降，即发生免疫调节的失常“老朋友”发生改变，DCreg不可避免攻击自己，如，肠内容物和变应原等将与免疫系统发生反应导致自身免疫性疾病、炎症性肠病、变态反应性疾病的发生 Rook GA, Brunet LR. Microbes, i
25、mmunoregulation, and the gut. Gut, 2005; 54:31720 3536The complex web of gut microbiota contributions to host physiology http:/physrev.physiology.org/content/90/3/85937肠道菌群，调节肠道菌群，调节T T细胞，免疫反应细胞，免疫反应Toll-likereceptorok:LPSBifidobacteria,etc.T.Reg(Rautava, J. Ped. Gastroenterol Nutr, 2004)38抗生素增加肠道致敏
26、性？抗生素增加肠道致敏性？抗生素应用引起肠道微生物群发生改变菌群紊乱使得Treg减少导致免疫失调依据不同的遗传因素和Th1/Th2平衡的基础状态，若偏向Th1就会发生克罗恩病或自身免疫性疾病，若偏向Th2则发生过敏性疾病肠道大肠杆菌和艰难梭菌数量增加： 1.乳酸杆菌和双歧杆菌等厌氧菌数量显著减少乳酸杆菌和双歧杆菌等厌氧菌数量显著减少2.大肠杆菌和艰难梭菌明显增加大肠杆菌和艰难梭菌明显增加BjorkstenB,SeppE,JulgeK,etal.Allergydevelopmentandtheintestinalmicrofloraduringthefirstyearoflife.JAllerg
27、yClinImmunol,2001;108:516520.PendersJ,ThijsC,vandenBrandtPA,etal.Gutmicrobiotacompositionanddevelopmentofatopicmanifestationsininfancy:theKOALABirthCohortStudy.Gut,2007;56:661-667.1.1.刺激抗原递呈细胞（刺激抗原递呈细胞（APCAPC）产生细胞因子的直接作用来影响）产生细胞因子的直接作用来影响T T细胞的分化细胞的分化2.2.破坏肠粘膜屏障，引起肠通透性增高，导致肠内一些无害的抗原穿过肠破坏肠粘膜屏障，引起肠通透性
28、增高，导致肠内一些无害的抗原穿过肠 粘膜而致敏粘膜而致敏 39免疫系统和免疫系统和免疫系统和免疫系统和过敏机理过敏机理过敏机理过敏机理1231.1.正常正常正常正常2.2.过敏体质伴炎症反应过敏体质伴炎症反应过敏体质伴炎症反应过敏体质伴炎症反应3. 3. 过敏体质伴炎症反应过敏体质伴炎症反应过敏体质伴炎症反应过敏体质伴炎症反应ALLERGENALLERGENOriharaK,NakaeS,Pawanka,etal.WAOJournal,2008;9-14.40肠道菌群发育的同时: 免疫系统也在发育: 产生耐受或过敏?Rautava, 2004 J. Ped Gastroent重要的时间窗口重要
29、的时间窗口41肠道菌群肠道菌群- -肠道病原体肠道病原体- -肠道炎症肠道炎症的相互关系的相互关系 肠道病原体能够触到肠上皮的表面，通过接触上皮的病原体识别受体（ PRR ），释放PAMP越过黏膜天然免疫网络，最终侵入到肠黏膜组织 肠道病原体绕过或破坏肠道菌群屏障，穿过肠上皮细胞，引起炎症导致腹泻的发生肠道炎症是肠道原籍菌群改变的主要推手，主要通过改变肠道菌群的定植屏障，清除部分原籍菌群导致菌群紊乱 病原菌“掌控”肠黏膜炎症反应，由炎症部位提供病原菌代谢所需的营养素、排斥定植的肠道菌群、破坏上皮的物理屏障等，因此，肠道的炎症反应是肠道菌群改变的“帮凶” An intriguing mnage
30、trois Pdron T，Sansonetti P.Commensals， bacterial pathogens and intestinal inflammation: An intriguing mnage troisJ. Cell Host Microbe，2008，3(6):344347. 42正常肠道菌群的免疫调节作用（小结）正常肠道菌群的免疫调节作用（小结）通过维持粘膜正常的通透性而维持肠道完整的防御屏障功通过维持粘膜正常的通透性而维持肠道完整的防御屏障功能。能。通过刺激肠道分泌免疫球蛋白而调节肠道粘膜免疫系统。通过刺激肠道分泌免疫球蛋白而调节肠道粘膜免疫系统。通过均衡细胞因子
31、释放而调节肠道炎症反应。通过均衡细胞因子释放而调节肠道炎症反应。通过抑制肠道粘膜过度生成炎症因子并降低系统全身性免通过抑制肠道粘膜过度生成炎症因子并降低系统全身性免疫应答反应。疫应答反应。 Isakow W, Morrow LE, Kollef MH. Chest. 2007;132(1):286-94. 43微生态制剂的分类微生态制剂的分类益生菌益生菌(probiotics(probiotics）： “给予一定数量的、能够对宿给予一定数量的、能够对宿主健康产生有益作用的活的微生物主健康产生有益作用的活的微生物”。益生原益生原(prebiotics)(prebiotics)：是指一种不被宿主消
32、化酶消化的是指一种不被宿主消化酶消化的食物成分，它能选择性地刺激一种或几种肠内有益菌的活食物成分，它能选择性地刺激一种或几种肠内有益菌的活性或生长繁殖，起到增进宿主健康的作用。性或生长繁殖，起到增进宿主健康的作用。合生原合生原(synbiotics)(synbiotics)：合生原是益生原和益生菌以合适合生原是益生原和益生菌以合适的比例制成的复合制剂，其功效具有着双重作用的比例制成的复合制剂，其功效具有着双重作用。VenterCS.JFamiEcolConsuScie.2007;35(1):17-24.FAO/WHOFoodandAgricultureOrganizationoftheUnit
33、edNationsandWorldHealthOrganization,14October2001.44益生菌的分类益生菌的分类1 1原籍菌制剂：原籍菌制剂： 原籍菌由宿主一定时期特定的解剖部位占位密度最高、低原籍菌由宿主一定时期特定的解剖部位占位密度最高、低免疫原性的厌氧菌构成，正常情况下对宿主有益，具有免免疫原性的厌氧菌构成，正常情况下对宿主有益，具有免疫、营养及生物拮抗等作用。原籍菌制剂包括复合原籍菌疫、营养及生物拮抗等作用。原籍菌制剂包括复合原籍菌制剂和单一原籍菌制剂。制剂和单一原籍菌制剂。2 2共生菌制剂：共生菌制剂： 共生菌指与原籍菌有共生关系，而与外籍菌有拮抗作用的共生菌指与原籍
34、菌有共生关系，而与外籍菌有拮抗作用的生理性细菌。生理性细菌。 3 3生理性真菌制剂：生理性真菌制剂： 不同种类的益生剂作用机制不完全相同，对不同疾病的临不同种类的益生剂作用机制不完全相同，对不同疾病的临床效果存在差异，是今后应研究的方向之一。床效果存在差异，是今后应研究的方向之一。45国内临床使用的益生菌药物（国内临床使用的益生菌药物（1 1） 商品名通用名菌种和菌株cfu/包、袋或片原籍菌制原籍菌制剂丽珠肠乐双歧杆菌活菌制剂青春型双歧杆菌（菌株DM8504）5107培菲康 双歧三联活菌胶囊、散剂 长双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、粪链球菌1107贝飞达双歧三联活菌肠溶胶囊长双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、粪链球
35、菌1107金双歧双歧三联活菌片（制剂）长双歧杆菌、保加利亚乳杆菌、嗜热链球菌5107思连康双歧杆菌四联活菌片双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、粪链球菌、蜡状芽孢杆菌0.5107普乐拜尔双歧四联活菌片双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、粪链球菌、蜡状芽孢杆菌聚克复合乳酸菌胶囊乳酸杆菌、嗜酸乳杆菌、乳链球菌乐托尔嗜酸乳杆菌胶囊、散剂嗜酸乳杆菌（死菌）11010肠泰合剂肠泰合剂中药、双歧杆菌常乐康酪酸梭菌、婴儿型双歧杆菌二联活菌散剂、胶囊酪酸梭菌、婴儿型双歧杆菌1107宝乐安酪酸梭菌散剂酪酸梭菌CGMCC0313.11107适怡酪酸梭菌糖化菌肠球菌活菌制剂酪酸梭菌、糖化菌、肠球菌1109米雅酪酸梭菌片、散剂宫入菌(酪酸梭状芽
36、孢杆菌)810746国内临床使用的益生菌药物（国内临床使用的益生菌药物（2 2） 共生菌制共生菌制剂妈咪爱/美常安枯草杆菌、肠球菌二联活菌多维颗粒剂、胶囊粪链球菌、枯草杆菌1.5108整肠生地衣芽孢杆菌活菌颗粒剂、胶囊地衣芽孢杆菌（菌株BL20386）5108爽舒宝凝结芽孢杆菌片凝结芽孢杆菌TBC169肠复康促菌生/肠复康片需氧蜡样芽孢杆菌（菌株DM423）4108源首胶囊蜡样芽孢杆菌活菌制剂需氧蜡样芽孢杆菌（菌株DM423）乐复康蜡样芽孢杆菌活菌制剂需氧蜡样芽孢杆菌（菌株DM423）6108乳康生蜡样芽孢杆菌（菌株DM423）、干酪乳杆菌 佳士康肠球菌活菌制剂肠球菌抑菌生枯草杆菌（菌株BS2
37、24）真菌制真菌制剂亿活布拉氏酵母菌散剂布拉氏酵母菌510947实验室证实：微生态制剂对宿主肠道的有益作用免疫调节作用免疫调节作用非免疫调节作用非免疫调节作用激活肠道粘膜单核细胞的吞噬作用和将抗原传递给B淋巴细胞的功能，刺激肠道局部和全身合成释放IgA改变肠道局部PH值，形成不利于致病菌生长的环境调节细胞因子合成和释放消化食物，与致病菌竞争营养物质降低机体对食物源性抗原的应答反应生长细菌素抑制致病菌清除超氧化物自由基刺激肠道上皮粘膜生成粘蛋白提高屏障功能竞争抑制致病菌的粘附修饰调节致病菌产生毒素IsakowW,MorrowLE,KollefMH. Chest.2007;132(1):286-9
38、4.48益生菌的作用机制益生菌的作用机制p口服益生菌应该达到的效果： 改变肠道菌群结构。 刺激肠粘膜免疫机制。 与潜在病原体拮抗/竞争。 p在人类至今尚末得到证实：益生菌具有降低腹泻的发生率和减少重症腹泻的作用。p原因可能是口服益生菌不能长期定植成为已经存在的肠道菌群中的成员。 p肠上皮的粘液层阻止了益生菌的的粘附。Corthesy B, Gaskins HR，Mercenier A. J. Nutr. 2007; 137: 781S-790S Isakow W, Morrow LE, Kollef MH. Chest. 2007;132(1):286-94. Guarner F, Khan
39、AG, Garisch J,et al. World Gastroenterology Organisation Practice Guideline: Probiotics and Prebiotics. May 2008. 49益生菌和母乳低聚糖的作用益生菌和母乳低聚糖的作用(HMOS)According to:Boehm et al Nutrafoods 2005有益细菌有益细菌SCFA, pH肠道相关的淋巴肠道相关的淋巴样组织样组织(GALT)病原菌减少病原菌减少屏障完整屏障完整 /粘液保护粘液保护作用作用细菌发酵细菌发酵HMOS50Pediatric Uses of Probioti
40、csManage lactose intolerance (L acidophilus)Antibiotic-associated diarrhea and infectious diarrheaDecrease constipationDecrease risk of NEC and all cause mortality in premature infantsDecrease dental cariesTreatment of H pylorii infections, UTIDecrease colicDecrease risk of developing eczemaDecrease
41、 upper respiratory tract infections51益生菌治疗急性感染性腹泻益生菌治疗急性感染性腹泻（作用机制（作用机制) )益生菌通过改善结肠菌群益生菌通过改善结肠菌群的组成和拮抗肠道致病菌。的组成和拮抗肠道致病菌。1.产生抗微生物物质产生抗微生物物质2.竞争性抑制致病菌生长所需的竞争性抑制致病菌生长所需的营养物质营养物质3.竞争性抑制致病菌的黏附竞争性抑制致病菌的黏附4.改善毒素或毒素受体改善毒素或毒素受体5.刺激或改善机体对致病菌的非刺激或改善机体对致病菌的非特异性和特异性免疫应答特异性和特异性免疫应答6.阻断致病菌和宿主细胞之间对阻断致病菌和宿主细胞之间对话话益生
42、菌拮抗肠道致病菌的益生菌拮抗肠道致病菌的确切机制还不清楚。确切机制还不清楚。机制是建立在体外和动物机制是建立在体外和动物试验研究基础上的试验研究基础上的特定的益生菌得出的实验特定的益生菌得出的实验结果结果实验结果与肠致病原（例实验结果与肠致病原（例如细菌或病毒）和益生菌如细菌或病毒）和益生菌制剂的不同而差别很大制剂的不同而差别很大Szajewska H. Probiotics and prebiotics in pediatrics: where are we now? Turk J Pediatr. 2007; 49(3): 231-244. 52治疗急性感染性腹泻治疗急性感染性腹泻(1)(
43、1)益生菌制剂治疗急性感染性腹泻：随机对照实验（益生菌制剂治疗急性感染性腹泻：随机对照实验（RCTsRCTs）荟萃分析结果）荟萃分析结果RR：相关风险；：相关风险；WMD：体重平均差异（负值表示腹泻持续时间微生态制剂比安慰剂组缩短）；：体重平均差异（负值表示腹泻持续时间微生态制剂比安慰剂组缩短）；CI：置信区间置信区间SzajewskaH.TurkJPediatr2007;49(3):231-24453益生菌治疗儿童急性腹泻益生菌治疗儿童急性腹泻(2) CananiRB,CirilloP,TerrinG,etal.Probioticsfortreatmentofacutediarrhoeain
44、children.BMJ 2007;335;340分组分组用药用药病程中间值病程中间值（IQR）（小时）（小时）预计差异预计差异（95%CI）P值值1ORS115.5(95.2-127)-2L.rhamnosusGG78.5(56.5-104.5)32(41to23)0.0013S.boulardii105.0(90-104.5)5(13to5)0.384Bacillusclausii克劳氏芽孢杆菌118.0(95.2-128.7)1(7to8)0.765L.bulgaricus,L.acidopilus,S.thermophilus,Bbifidum70.0(49-101)37(47to25
45、)10101010CFU)CFU)；（4 4）水样腹泻和胃肠道病毒的显著性改善（）水样腹泻和胃肠道病毒的显著性改善（LGG LGG 为很好为很好的证明），但侵入的，细菌性腹泻除外；的证明），但侵入的，细菌性腹泻除外；（5 5）较多关于疾病早期使用益生菌制剂治疗的效果证实）较多关于疾病早期使用益生菌制剂治疗的效果证实55益生菌治疗儿童急性腹泻的剂量关系益生菌治疗儿童急性腹泻的剂量关系减少腹泻平均天数减少腹泻平均天数益生菌的剂量益生菌的剂量1010n(cfu)(cfu)2323项中的项中的1818项临床研究共项临床研究共18001800病例证实：鼠李糖乳酸病例证实：鼠李糖乳酸杆菌和布拉格酵母菌疗效
46、好于嗜酸乳杆菌和罗伊乳杆菌杆菌和布拉格酵母菌疗效好于嗜酸乳杆菌和罗伊乳杆菌LeeYK,SalminenS.HandbookofProbioticsandPrebiotics.JohnWiley&Sons,Inc.,Hoboken,NewJersey,2009:1-596.56 乳酸杆菌缩短腹泻病程剂量和效应关系乳酸杆菌缩短腹泻病程剂量和效应关系 第一个第一个48h48h益生菌的剂量益生菌的剂量(cfu)(cfu)减少腹泻平均天数减少腹泻平均天数Van Niel CW， et al. Lactobacillus Therapy for Acute Infectious Diarrhea in C
47、hildren: A Meta-analysis. PEDIATRICS,2002;109 (4) :678-684 57 益生菌对腹泻的治疗和预防作用益生菌对腹泻的治疗和预防作用益生菌组的腹泻天数益生菌组的腹泻天数安慰剂组的腹泻天数安慰剂组的腹泻天数斜率为斜率为0.780.78益生菌仅缩短了腹泻病程天数的益生菌仅缩短了腹泻病程天数的22%22%，说明益生菌仅有助于，说明益生菌仅有助于缩短病程，不能说明对腹泻有治疗和预防作用。缩短病程，不能说明对腹泻有治疗和预防作用。微生态制微生态制剂在治疗儿童和成人急性感染性腹泻是一种有益辅助治疗剂在治疗儿童和成人急性感染性腹泻是一种有益辅助治疗 LeeYK
48、,SalminenS.HandbookofProbioticsandPrebiotics.JohnWiley&Sons,Inc.,Hoboken,NewJersey,2009:1-596.58预防抗生素相关性腹泻预防抗生素相关性腹泻抗生素相关性腹泻抗生素相关性腹泻(Antibiotic associated diarrhea(Antibiotic associated diarrhea，AAD)AAD)是指使用抗生素后引起肠道正常菌群失调导致的腹泻。是指使用抗生素后引起肠道正常菌群失调导致的腹泻。AADAAD病情轻重不同，轻型腹泻为自限性的，重型腹泻如伪病情轻重不同，轻型腹泻为自限性的，重型腹
49、泻如伪膜性结肠炎可危及生命。膜性结肠炎可危及生命。AADAAD在小儿的发生率为在小儿的发生率为8 8 30% 30% 。我国一项多中心研究表明小儿肺炎合并腹泻的发生率为我国一项多中心研究表明小儿肺炎合并腹泻的发生率为73.9% 73.9% Szajewska H, Mrukowicz, J. Annales Nestl. 2003; 61(2):1-13.59超级细菌超级细菌(Superbug)出现标志着抗生素时代的终结出现标志着抗生素时代的终结确认分离出44个产NDM-1菌株对所有抗生素耐药携带NDM-1质粒的菌属：肠杆菌属：大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌万古霉素耐药肠球菌(VRE)甲氧西林耐药金
50、黄色葡萄球菌(MRSA)柳叶刀柳叶刀杂志志(IF=15.583, 2010)Karthikeyan KK, et al. Lancet Infect Dis. 2010;10:597-602印度印度-巴基斯坦巴基斯坦-英国出现新型抗生素耐药质粒英国出现新型抗生素耐药质粒NDM-1: 新德里新德里-金属金属内内酰胺胺酶60预防抗生素相关性腹泻预防抗生素相关性腹泻氨苄西林、阿莫西林氨苄西林、阿莫西林- -克拉维酸、头孢菌素类和克林霉素克拉维酸、头孢菌素类和克林霉素是引起是引起ADDADD的主要抗菌药物。的主要抗菌药物。机理可能是肠道菌群发生改变，抗药性的致病菌定植和繁机理可能是肠道菌群发生改变，抗
51、药性的致病菌定植和繁殖（包括艰难梭菌）导致腹泻。殖（包括艰难梭菌）导致腹泻。或或AAD AAD 的致病源分布于正常肠道菌落中。的致病源分布于正常肠道菌落中。 Szajewska H, Mrukowicz, J. Annales Nestl. 2003; 61(2):1-13.61预防抗生素相关性腹泻预防抗生素相关性腹泻一项一项RCTs RCTs 包括包括766 766 名患儿的研究。益生菌制剂治疗效果名患儿的研究。益生菌制剂治疗效果与对照剂相比可以降低与对照剂相比可以降低AADAAD的风险从的风险从28.528.5至至11.911.9LGG LGG 治疗治疗AAD AAD 的风险降低为（的风险
52、降低为（2RCTs2RCTs，307 307 名病人，名病人，RR RR 0.3, 95%:0.15 0.3, 95%:0.15 至至0.60.6）。）。布拉氏酵母菌为（布拉氏酵母菌为（1RCTs1RCTs，246 246 名病人，名病人，RR 0.2, RR 0.2, 95%:0.07 95%:0.07 至至0.60.6）。）。双岐杆菌属和嗜热链球菌为（双岐杆菌属和嗜热链球菌为（1RCTs1RCTs，157 157 名病人，名病人，RR RR 0.5, 95%:0.3 0.5, 95%:0.3 至至0.950.95）。）。益生菌制剂能够降低小儿益生菌制剂能够降低小儿AAD AAD 的风险。的
53、风险。62益生菌制剂预防小儿抗生素相关腹泻：随机对照实益生菌制剂预防小儿抗生素相关腹泻：随机对照实验（验（RCTsRCTs）荟萃分析结果）荟萃分析结果63难辨梭芽胞杆菌引发的腹泻难辨梭芽胞杆菌引发的腹泻难辨梭芽胞杆菌引发腹泻的患儿，无论是抗生素难辨梭芽胞杆菌引发腹泻的患儿，无论是抗生素相关的或是偶发的，都需要合适的抗生素来治疗相关的或是偶发的，都需要合适的抗生素来治疗根除感染。根除感染。约约2020以上的患儿感染会复发。以上的患儿感染会复发。益生菌制剂的使用，特别是布拉氏酵母菌和益生菌制剂的使用，特别是布拉氏酵母菌和LGG LGG 的使用，常常可以预防复发。的使用，常常可以预防复发。64益生菌
54、剂量和预防抗生素相关性腹泻关系益生菌剂量和预防抗生素相关性腹泻关系L. rhamnosus L. rhamnosus GGGG和和S.boulardiiS.boulardii L. acidophilus+bifidobacteria L. acidophilus+bifidobacteria 或或 S. thermophilusS. thermophilus联合应用联合应用LeeYK,SalminenS.HandbookofProbioticsandPrebiotics.JohnWiley&Sons,Inc.,Hoboken,NewJersey,2009:1-596.65院内感染性腹泻院内感
55、染性腹泻 引起小儿院内感染的腹泻病原体主要是轮状病毒。引起小儿院内感染的腹泻病原体主要是轮状病毒。其它是肠内源性致病菌引起。其它是肠内源性致病菌引起。洗手仍然是控制感染的关键措施。洗手仍然是控制感染的关键措施。有几项益生菌预防非腹泻住院患儿的有几项益生菌预防非腹泻住院患儿的RCTsRCTs研究，对鼠李糖研究，对鼠李糖乳杆菌疗效的评估的结论不一致，两岐双岐杆菌和嗜热链乳杆菌疗效的评估的结论不一致，两岐双岐杆菌和嗜热链球菌联合用药治疗非常虚弱需要住院治疗的婴儿非常有效，球菌联合用药治疗非常虚弱需要住院治疗的婴儿非常有效，但是对于幼托机构的健康患儿却无效。但使用益生菌能显但是对于幼托机构的健康患儿却
56、无效。但使用益生菌能显著减少轮状病毒胃肠炎的风险。著减少轮状病毒胃肠炎的风险。 Szajewska H, Mrukowicz, J. Annales Nestl. 2003; 61(2):1-13.66微生态制剂预防腹泻微生态制剂预防腹泻急性腹泻的预防急性腹泻的预防 L. rhamnosus L. rhamnosus GG, GG, L. casei L. casei DN-114 001, DN-114 001, 和和S.boulardiiS.boulardii对对儿童和成人有预防作用儿童和成人有预防作用抗生素相关性腹泻的预防抗生素相关性腹泻的预防 L. rhamnosus L. rhamn
57、osus GGGG和和S.boulardiiS.boulardii有预防作用有预防作用旅游者腹泻的预防旅游者腹泻的预防 医院获得性腹泻的预防医院获得性腹泻的预防 SzajewskaH.Probioticsandprebioticsinpediatrics:wherearewenow?.TurkJPediatr2007;49(3):231-244.GuarnerF,KhanAG,GarischJ,etal.WorldGastroenterologyOrganisationPracticeGuideline:ProbioticsandPrebiotics.May2008.不确切不确切不确切不确切6
58、7预防新生儿预防新生儿坏死性小肠结肠炎坏死性小肠结肠炎益生菌预防早产儿引起坏死的小肠结肠炎：随机对照实验（RCTsRCTs）结果68Probioticsreduceall-causemortalityandNEC“A systematic review, of 11 randomized, controlled trials (RCTs) in 2176 infants of 34 weeks gestation revealed that oral probiotics reduced all-cause mortality and necrotizing enterocolitis (NE
59、C) by more than half (P .00001).” “Probiotics upregulate local and system immunity, increase anti-inflammatory cytokines and gut impermeability to bacteria and toxins, and suppress pathogens associated with NEC.”Tarnow-Mordi, et al. Pediatrics, 2010 (editorial)Soll RF. Pediatrics, 2010 (editorial) D
60、eshpande G, et al Pediatrics, 2010 (meta-analysis)69 Deshpande, G. et al. Pediatrics 2010;125:921-930 Effect of probiotics on all-cause mortality70预防变态反应预防变态反应适合的微生菌刺激引发早期大量免疫学发展而致病的。适合的微生菌刺激引发早期大量免疫学发展而致病的。有特应性患儿的肠内菌群与无特应性的人相比具有更多的有特应性患儿的肠内菌群与无特应性的人相比具有更多的梭状芽孢杆菌，而双岐杆菌很少。梭状芽孢杆菌，而双岐杆菌很少。过敏疾病发生的原因是过敏疾
61、病发生的原因是 1 1、梭状芽孢杆菌抑制、梭状芽孢杆菌抑制Th1Th1型免疫应答；型免疫应答； 2 2、破坏口服免疫耐受。、破坏口服免疫耐受。 3 3、梭状芽孢杆菌可引起肠道组织的炎症，导致黏膜屏障、梭状芽孢杆菌可引起肠道组织的炎症，导致黏膜屏障的通透性增加，促进过敏物质的穿透。的通透性增加，促进过敏物质的穿透。平衡肠道菌群在免疫系统形成的早期变得尤为重要。平衡肠道菌群在免疫系统形成的早期变得尤为重要。71特应质婴儿和健康婴儿大便双歧杆菌数量比较 Bjrksten B., et al. J Allergy Clin Immunol 2001;108:516-520.*P=0.02; *P=0.
62、03; *P=0.05 comparing prevalence at a given age*72预防变态反应性皮炎预防变态反应性皮炎Kalliomki M., et al. Lancet 2001; 357:1076-1079.Kalliomki M., et al. Lancet 2003; 361:1869-1871.RR=0.51CI (0.32-0.84)RR=0.57CI (0.33-0.97)*P0.05*73预防和治疗过敏性疾病预防和治疗过敏性疾病Isolauri E Isolauri E 等采用随机临床对照研究等采用随机临床对照研究, ,对患湿疹婴儿随机对患湿疹婴儿随机分三
63、组分三组, ,水解配方乳组水解配方乳组; ;加乳酸杆菌加乳酸杆菌GGGG组和加双歧杆菌组和加双歧杆菌Bb-Bb-1212组组, ,结果显示湿疹严重程度评分结果显示湿疹严重程度评分(SCORAD),(SCORAD),随机化前这些随机化前这些婴儿婴儿SCORADSCORAD平均平均16,16,两个月的补充治疗后两个月的补充治疗后, ,分别为分别为13.413.4、1 1 和和0, 60, 6个月后三组的个月后三组的SCORADSCORAD指数均为指数均为0.0.说明补充益生菌不说明补充益生菌不仅可以早期控制变态反应炎症仅可以早期控制变态反应炎症, ,而且患变态反应病的儿童而且患变态反应病的儿童疾病
64、程度相对轻。（疾病程度相对轻。（ Clin Exp Allergy 2000Clin Exp Allergy 2000）另一项研究来自于同一小组，证明了他们以前的研究结果，另一项研究来自于同一小组，证明了他们以前的研究结果，乳酸杆菌乳酸杆菌GGGG可以显著降低患变态反应病的儿童疾病儿童的可以显著降低患变态反应病的儿童疾病儿童的SCORADSCORAD指数。（指数。（J Pediatr Gastroenterol Nutr 2003J Pediatr Gastroenterol Nutr 2003）74治疗治疗IgEIgE相关性湿疹相关性湿疹Abrahamsson最近的一次随机双盲安慰剂对照试验
65、由232名变应性紊乱的家庭组成，其中的188完成了该项研究，口服给药罗伊氏乳杆菌ATCC 55730，剂量1108CFU/每日，从妊娠期第36 周到分娩和出生到1周岁进行检测。婴儿湿疹的治疗无效，治疗2周岁婴儿更少患有IgE相关性湿疹，因而可以降低以后呼吸器官变应性疾病发生的风险。AbrahamssonT,etal.J Allergy Clin Immunol,2007;119,(5):1174-118075治疗炎性肠病治疗炎性肠病 从微生态的角度看，对于遗传易感的宿主，当环境刺激因从微生态的角度看，对于遗传易感的宿主，当环境刺激因素如病原菌感染或药物治疗，破坏了肠道上皮水平的微生素如病原菌感
66、染或药物治疗，破坏了肠道上皮水平的微生态平衡，就可能会导致肠道态平衡，就可能会导致肠道“生理性炎症生理性炎症”失控，以致发失控，以致发展成为展成为“慢性炎症慢性炎症”。适当数量的益生菌有可能能预防和控制这种慢性炎症。适当数量的益生菌有可能能预防和控制这种慢性炎症。GionchettiGionchetti等用等用VSL#3VSL#3（含有（含有8 8种乳酸菌的复合制剂，活菌种乳酸菌的复合制剂，活菌数量达数量达4.54.510101111）治疗）治疗IBDIBD患者，发现患者，发现VSL#3VSL#3能抑制肠粘膜能抑制肠粘膜的的TNFTNF和上调和上调IL-10IL-10而阻止慢性结肠袋炎的复发，
67、有效维持而阻止慢性结肠袋炎的复发，有效维持缓解状态。缓解状态。大肠杆菌大肠杆菌Nissle1917Nissle1917可以维持可以维持UCUC患者的缓解状态，其效果患者的缓解状态，其效果等同于马沙拉嗪。等同于马沙拉嗪。 ClavelT,HallerD.Curr.IssuesIntestinalMicrobiol,2007;8:25-43.76根除根除HPHP的辅助治疗的辅助治疗有一项荟萃分析研究揭示，三联疗法加益生菌有一项荟萃分析研究揭示，三联疗法加益生菌（如灭活嗜酸乳杆菌、保加利亚如杆菌等）可以（如灭活嗜酸乳杆菌、保加利亚如杆菌等）可以提高提高HPHP的根除率（的根除率（88%88%：72%
68、72%）。）。减轻三联疗法带来的毒副作用。减轻三联疗法带来的毒副作用。Canducci F,et al. Aliment Pharmacol Ther2000; 14:16259.77治疗治疗IBSIBS能减轻能减轻IBIB患者的胃肠气胀。患者的胃肠气胀。某些菌株可以缓解腹痛某些菌株可以缓解腹痛( (B. infantis B. infantis 35624) 35624) L.reuteriL.reuteri可用于治疗婴儿腹绞痛可用于治疗婴儿腹绞痛目前益生菌治疗目前益生菌治疗IBSIBS的证据仍不充分的证据仍不充分 没有确切的益生菌能缓解没有确切的益生菌能缓解IBSIBS的症状的症状 Gua
69、rnerF,KhanAG,GarischJ,etal.WorldGastroenterologyOrganisationPracticeGuideline:ProbioticsandPrebiotics.May2008.AnuradhaS,RajeshwariK.ProbioticsinHealthandDisease.JIndAcadCliniMed2005.6；67-72.78功能性消化不良功能性消化不良一项多中心、一项多中心、 RCT RCT研究研究, , 使用双歧杆菌、嗜酸乳杆菌和粪使用双歧杆菌、嗜酸乳杆菌和粪链球菌三联活菌制剂（培菲康）和胃蛋白酶口服液链球菌三联活菌制剂（培菲康）和胃
70、蛋白酶口服液( (对照对照) )治疗小儿消化不良治疗小儿消化不良 (260 (260例例) )结果结果: :食欲食欲, ,进食量和进食时间的改善率进食量和进食时间的改善率( ( 80.8%,88.8%,64.8% vs 67.7%,66.9%,50.8%) (P80.8%,88.8%,64.8% vs 67.7%,66.9%,50.8%) (P0.05), 0.05), 培菲康组大便改善培菲康组大便改善 中囯实用儿科杂志 2007;22:14679治疗乳糖酶不耐受症治疗乳糖酶不耐受症嗜热链球菌、保加利亚杆菌可以增加乳糖嗜热链球菌、保加利亚杆菌可以增加乳糖酶活性，改善乳糖不耐受症状酶活性，改善乳
71、糖不耐受症状布拉格酵母菌促进乳糖酶的分泌。布拉格酵母菌促进乳糖酶的分泌。GuarnerF,KhanAG,GarischJ,etal.WorldGastroenterologyOrganisationPracticeGuideline:ProbioticsandPrebiotics.May2008.80Pediatric Uses of ProbioticsManage lactose intolerance (L acidophilus)Antibiotic-associated diarrhea and infectious diarrheaDecrease constipationDecr
72、ease risk of NEC and all cause mortality in premature infantsDecrease dental cariesTreatment of H pylorii infections, UTIDecrease colicDecrease risk of developing eczemaDecrease upper respiratory tract infections81 菌株菌株胃液胃液通过胃酸屏障通过胃酸屏障通过胃酸屏障通过胃酸屏障耐酸耐酸耐酸耐酸胆汁胆汁耐耐耐耐胆胆胆胆汁汁汁汁通通通通过过过过胆胆胆胆汁汁汁汁屏屏屏屏障障障障（十二指肠
73、上端（十二指肠上端（十二指肠上端（十二指肠上端）小小 肠大肠肠大肠定植生长繁殖定植生长繁殖定植生长繁殖定植生长繁殖发挥作用发挥作用发挥作用发挥作用菌量菌量菌量菌量+ +菌株菌株菌株菌株+ +制剂制剂制剂制剂稳稳稳稳定定定定活菌微生态制剂应具备条件：运输、储存运输、储存生生产产耐温耐温耐温耐温体外体外体内体内82口服益生菌的体内过程口服益生菌的体内过程 益生菌益生菌暴露约暴露约9090分钟分钟2.5-32.5-3小时到达结肠小时到达结肠胃酸、蛋白酶灭活胃酸、蛋白酶灭活胆盐、胰酶灭活胆盐、胰酶灭活NoriegaL,etInt.J.FoodMicrobiol.2004;94:7986.Camille
74、riM,etal.Am.J.Physiol.Gastrointest.LiverPhysiol.1989;257:284290.粘附和定植？粘附和定植？83益生菌酸耐受性试验结果Rosell编号编号Rosell菌株菌株PH 2PH 4R-179枯草杆菌枯草杆菌78%99%R-071两歧双歧杆菌两歧双歧杆菌0.03%100%R-070短双歧杆菌短双歧杆菌0%45%R-033婴儿双歧杆菌婴儿双歧杆菌0%60%R-175长双歧杆菌长双歧杆菌0%100%R-026屎肠球菌0.05%78%R-002短乳杆菌短乳杆菌0.2%80%R-083嗜热乳杆菌嗜热乳杆菌0%70%不同不同Rosell益生菌株在不同益
75、生菌株在不同PH 条件下孵化条件下孵化30分钟的存活率分钟的存活率CompanyLogo益生菌胆盐抑制试验结果R-078R-002R-026R-175R-033R-070R-071R-179Rosell编号唾液乳杆菌短乳杆菌屎肠球菌长双歧杆菌婴儿双歧杆菌短双歧杆菌两歧双歧杆菌枯草杆菌Rosell菌株95%30%19%95%100%65%75%61%生长抑制率CompanyLogo菌株稳定性DataonfileHanmiPharm.Co.,Ltd25。C不同菌株常温存活率屎肠球菌和枯草杆菌在高温下比其他乳酸杆菌更稳定，屎肠球菌和枯草杆菌在高温下比其他乳酸杆菌更稳定，室温下保存即可保证有效活菌数量
76、室温下保存即可保证有效活菌数量86目前市场上益生菌所存在问题目前市场上益生菌所存在问题目前没有确切的资料证实口服益生菌会有多少活菌被灭活目前没有确切的资料证实口服益生菌会有多少活菌被灭活或能通过，一些为体外实验资料。或能通过，一些为体外实验资料。体外实验：不同的菌种通过胃肠道的数量亦不同：体外实验：不同的菌种通过胃肠道的数量亦不同： 经经过淀粉酶、胃蛋白酶、胆汁和胰液素的处理，鼠李糖乳酸过淀粉酶、胃蛋白酶、胆汁和胰液素的处理，鼠李糖乳酸杆菌粘附粘膜减少到杆菌粘附粘膜减少到1/10 1/10 ，而，而Lactobacillus johnsonii Lactobacillus johnsonii
77、La1La1仅减少仅减少1/31/3。 Isolauri, E,et al. A human Lactobacillus strain (Lactobacillus casei sp strain GG) promotes recovery from acute diarrhea in children. Pediatrics. 1991; 88: 9097.87体外的粘附实验无统一标准 益生菌的粘附到人类肠粘膜证据仅限与实验室的分析：常用结肠腺癌的细胞如Caco-2(ATCC HTB-37) 和 HT-29 (ATCC HTB-38)菌种不同，粘附度亦不同人类肠道粘膜的屏障肠道的蠕动以上因素
78、阻止了细菌的粘附 Blum et al. 1999. Science & Technology 10:405-410益生菌的粘附益生菌的粘附 物理屏障物理屏障细菌屏障细菌屏障免疫屏障免疫屏障粘液粘液紧密连接紧密连接结合位点结合位点SIgA和免疫细胞 HalvorsenR,etal.Theuseofprobioticsforpatientsinhospital;abenefitriskassessment.NorwegianScientificCommitteeforFoodSafety,ISBN:978-82-8082-291-8,2009;1-29.88粘附和定植粘附和定植益生菌从肠道分离获
79、得的部位益生菌从肠道分离获得的部位益生菌定植的特定部位要有足够长的时间和足够的数量益生菌定植的特定部位要有足够长的时间和足够的数量能够在特定的位置短暂粘附和定植，益生菌能很快繁殖达到一能够在特定的位置短暂粘附和定植，益生菌能很快繁殖达到一定数量浓度而发挥作用，此时的益生菌口服的最小剂量定数量浓度而发挥作用，此时的益生菌口服的最小剂量不是所有的益生菌能在肠道中生长不是所有的益生菌能在肠道中生长没有研究证明，益生菌能够长期定值没有研究证明，益生菌能够长期定值在肠道定值的的确切部位不十分清楚在肠道定值的的确切部位不十分清楚与宿主和固有菌群的相互作用与宿主和固有菌群的相互作用 Lee, Y. K.et
80、 al. Appl. Environ.Microbiol. 2000； 66: 36923697.Ouwehand,A.C.etal.MethodsEnzymol.200;337:200212.SalminenSJ，etal.J.Nutr.2005;135:12941298. HalvorsenR,etal.Theuseofprobioticsforpatientsinhospital;abenefitriskassessment.NorwegianScientificCommitteeforFoodSafety,ISBN:978-82-8082-291-8,2009;1-29.89影响益生菌
81、效果的因素影响益生菌效果的因素益生菌的种类（乳酸杆菌、双歧杆菌、酵母菌、益生菌的种类（乳酸杆菌、双歧杆菌、酵母菌、肠球菌肠球菌 ） 每日的剂量：每日的剂量：10107 710101010cfucfu？每日服用的次数：每日服用的次数：1 14 4次？次？ 口服的最佳时间：餐前、两餐中或餐后？口服的最佳时间：餐前、两餐中或餐后？ 服用的疗程：服用的疗程：1 1天到几个月？天到几个月？ 服用的方式：发酵食物、饮料、胶囊、药片或药服用的方式：发酵食物、饮料、胶囊、药片或药粉？粉？ 在肠道的生存能力？在肠道的生存能力？LeeYK,SalminenS.HandbookofProbioticsandPreb
82、iotics.JohnWiley&Sons,Inc.,Hoboken,NewJersey,2009:1-596.90益生菌的安全性益生菌的安全性合理评价益生菌的安全性合理评价益生菌的安全性儿童肠道菌群不稳定性与应用益生菌儿童肠道菌群不稳定性与应用益生菌益生菌所致感染益生菌所致感染自身免疫性疾病、免疫缺陷性疾病应用益生菌可自身免疫性疾病、免疫缺陷性疾病应用益生菌可能长生的危害能长生的危害益生菌传递耐药质粒问题：粪肠球菌传递万古霉益生菌传递耐药质粒问题：粪肠球菌传递万古霉素耐药质粒素耐药质粒Guarner F, Khan AG, Garisch J,et al. World Gastroenter
83、ology Organisation Practice Guideline: Probiotics and Prebiotics. May 2008. Snydman D R. The Safety of Probiotics.Clinical Infectious Diseases 2008; 46:S1041191益生菌所导致的感染益生菌所导致的感染心内膜炎：益生菌引起血小板聚集或与内皮细胞外膜基质心内膜炎：益生菌引起血小板聚集或与内皮细胞外膜基质结合结合菌血症：菌血症：5 5年期间，美国报道年期间，美国报道4545例乳酸杆菌所致的菌血症。例乳酸杆菌所致的菌血症。近年有近年有5050例例S
84、.S.boulardiiboulardii霉菌血症的报道。芬兰也有霉菌血症的报道。芬兰也有8585例例血培养分离到乳酸杆菌的报道：其中血培养分离到乳酸杆菌的报道：其中L. rhamnosus L. rhamnosus (46)(46)、L. fermentum L. fermentum (12)(12)、和、和 L. casei L. casei (12)(12)肺炎：肺炎：AIDSAIDS、器官移植病人发生乳酸杆菌性肺炎、器官移植病人发生乳酸杆菌性肺炎肝脏脓肿肝脏脓肿6 6周大的儿童心脏术后和周大的儿童心脏术后和6 6岁败血症，大血管血栓和血液分岁败血症，大血管血栓和血液分别培养到乳酸杆菌别
85、培养到乳酸杆菌IsakowW,MorrowLE,KollefMH. Chest.2007;132(1):286-94.HalvorsenR,BerstadA,LassenJ,etal.Theuseofprobioticsforpatientsinhospital;abenefitriskassessmentNorwegian Scientific Committee for Food Safety. 2009Land MH, Rouster-Stevens K, Woods CR,et al. Pediatrics 2005; 115: 178181.92评价益生菌的安全性评价益生菌的安全性益
86、生菌不得缺失抗生素的耐药性及益生菌不得缺失抗生素的耐药性及耐药质粒传递耐药质粒传递动物实验进行大剂量耐受实验，不能产生对抗生素耐药动物实验进行大剂量耐受实验，不能产生对抗生素耐药评价一个益生菌的安全性需要评价一个益生菌的安全性需要1010年时间年时间测定益生菌基因序列，鉴定是否有潜在危险的因子测定益生菌基因序列，鉴定是否有潜在危险的因子 LeeYK,SalminenS.HandbookofProbioticsandPrebiotics.JohnWiley&Sons,Inc.,Hoboken,NewJersey,2009:1-596.已经发现一些乳酸杆已经发现一些乳酸杆菌对四环素、氯霉素、菌对四
87、环素、氯霉素、红霉素和大环内酯类红霉素和大环内酯类耐药的质粒耐药的质粒发现在动物的肠道粪发现在动物的肠道粪肠球菌的耐药质粒结肠球菌的耐药质粒结合转移给乳酸杆菌和合转移给乳酸杆菌和乳酸球菌乳酸球菌93评价益生菌的安全性评价益生菌的安全性益生菌没有一种携带可转移的抗生素抑制基因；益生菌没有一种携带可转移的抗生素抑制基因；因使用益生菌而导致突发感染病症（比如菌血症、因使用益生菌而导致突发感染病症（比如菌血症、心内膜炎、或者局部感染），应该有抗生素治疗心内膜炎、或者局部感染），应该有抗生素治疗计划；计划；任何一种活菌应有抗生素敏感曲线，多选一些抗任何一种活菌应有抗生素敏感曲线，多选一些抗生素，包括万古
88、霉素。生素，包括万古霉素。 提供益生菌菌株的抗生素耐药基因型的分子特性提供益生菌菌株的抗生素耐药基因型的分子特性的信息和数据（如果是染色体上的耐药基因，两的信息和数据（如果是染色体上的耐药基因，两侧有没有插入片段），比如乳酸杆菌的万古霉素侧有没有插入片段），比如乳酸杆菌的万古霉素耐药性。耐药性。94益生原对腹泻的治疗和预防的评价ESPGHAN ESPGHAN 营养学会推荐在婴儿配方奶粉中加入不被消化的营养学会推荐在婴儿配方奶粉中加入不被消化的碳水化合物碳水化合物( (如蔗糖低聚乳糖和低聚半乳糖如蔗糖低聚乳糖和低聚半乳糖) )。一项大样本、设计良好的临床试验揭示低聚糖强化谷类食一项大样本、设计良
89、好的临床试验揭示低聚糖强化谷类食物对婴儿腹泻无保护作用。物对婴儿腹泻无保护作用。另一项评估益生元治疗轻中度脱水幼儿的急性感染性腹泻另一项评估益生元治疗轻中度脱水幼儿的急性感染性腹泻的疗效和安全性的多中心的的疗效和安全性的多中心的RCTsRCTs临床试验，选用大豆低聚临床试验，选用大豆低聚糖、纤维素糖、纤维素、阿拉伯树胶、低聚果糖、菊糖、抗性淀粉，、阿拉伯树胶、低聚果糖、菊糖、抗性淀粉，同时给予患儿口服补液盐制剂，试验设计推断：上述多种同时给予患儿口服补液盐制剂，试验设计推断：上述多种成份具有协同作用，可促进结肠腔内的发酵过程，可降低成份具有协同作用，可促进结肠腔内的发酵过程，可降低腹泻次数，缩
90、短腹泻病程。但是研究结果没有得出上述结腹泻次数，缩短腹泻病程。但是研究结果没有得出上述结论。论。 Szajewska H. Turk J Pediatr 2007; 49(3): 231-244 Agostoni C, Axelsson I, Goulet O,et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2004;39(5):465473.95总总 结结回顾了肠道微生态系统在肠道中的作用以及益生菌对肠道的作用把体外实验和动物实验变成人类可以放心使用的益生菌，要经过一系列的严格筛选过程理论上，益生菌是预防和治疗腹泻前景很好的药物，实际结果还不尽如人意，如菌种选择、给药剂量和给药途径等问题需要解决益生菌的安全性受到广泛关注：如本身的致病性、耐药性、耐药质粒的传递、所致感染的治疗等益生原预防和治疗腹泻还需进一步研究96
