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1、選擇性不語(緘默)症Selective Mutism衛生福利部桃園療養院衛生福利部桃園療養院兒童青少年精神科兒童青少年精神科李國平醫師李國平醫師102.12.6.102.12.6.前言前言想一想想一想當你聽到 “緘默”、 “不語” 時, 你聯想到了什麼?當你聽到 “選擇性” 時, 你又聯想到什麼?Elective vs. SelectiveElective Mutismrefusal to speak in almost all social situations attributed to defiance or the effect of traumaSelective Mutismfai
2、lure to speak in specific social situationswith shyness or social anxiety不不說說話的可能原因話的可能原因生理因素腦部損傷 (Brocas area, 小腦)聾啞、自閉構音與口吃個性因素害羞、內向、緊張拒絕、表達抗議環境因素未提供良好適當的語言刺激群體壓力文化 (沈默是金、語言隔閡)關於選擇性緘默症關於選擇性緘默症盛行率盛行率0.031% 治療情境: 0.110.5%社區調查: 0.712%在性別與種族沒有特別差異年輕幼童比青少年或成人來得多反而較高比例未尋求治療或拖比較久在雙語(bilingual)與移民孩童的比例較高D
3、SM-5, APA, 2013Keeton, 2012, Child Adolesc Psychiatric Clin N Am 21 (2012) 621641DSM-5DSM-5 的定義的定義在原本預期應該說話的特定社會情境中(如學校), 一貫性地不說話, 雖然在其他情境可以說話。此障礙影響教育與職業成就, 或影響社交溝通。障礙總時程至少一個月(不限於剛入學的第一個月)。此障礙不是因為缺乏此社會情境說話所需要的知識或身心安適。此障礙無法以一種溝通疾患(如口吃)作更佳解釋, 也並非發生在一種自閉光譜疾患、精神分裂症或其他精神病之病程中。DSM-5, APA, 2013臨床表現臨床表現過度害羞
4、害怕社交尷尬情境社交孤立、退縮執著(clinging)強迫特質消極否定態度(negativism)易怒(temper tantrum)對立反抗DSM-5, APA, 2013臨床表現臨床表現Lesser-Katz, 1988極端害羞焦慮過度依賴母親害怕尷尬社交恐懼或退縮執著對立行為易怒遺尿臨床表現臨床表現面對社交互動情境, 有困難開口表達, 無論是引發談話(initiate speech)或相互回應(reciprocal response)。學業表現不佳; 老師也有困難評估學習能力尤其是閱讀方面的技巧。整體而言, 社交與溝通表達仍不佳, 即使有時會使用非口語方式來溝通, 如: 小聲嘀咕(gru
5、nting)、用手比(pointing)、書寫(writing)會想參與不需要口語表達的活動或遊戲。DSM-5, APA, 2013內內在的害怕在的害怕“可能說錯話或做錯事”“出現讓自己尷尬的局面”“突然出現強烈的焦慮”“聲音聽起來很可笑”焦慮焦慮( (說說話話) )階梯階梯級數對象場所活動1奶奶家中玩玩具2媽媽自家工廠看電視3弟弟奶奶家和弟弟在公園玩4爸爸姑婆家逛夜市5外公公園丟球6外婆遊樂園寫字7曾祖父大伯家看書8曾祖母學校活動中心9二伯父學校操場外圍10四伯父學校輔導室11二嬸學校教室自己的座位12大伯母學校英文教室13輔導老師學校操場中間14導師學校遊戲場15學校教室的講台場所與溝通方
6、式口語非口語家裡父母與手足 親戚家祖父母 (要求下)小叔 (打羽毛球)堂手足安親班老師 (親友外最多話的對象)同學學校老師同學 (小天使幫忙)醫院醫師 共病疾病共病疾病通常伴隨另一個焦慮症的診斷大部份是社交焦慮症 (social anxiety disorder, social phobia): 97-100%分離焦慮症(seperation anxiety): 31.5%特定畏懼症(specific phobia): 13%廣泛性焦慮症(generalized anxiety disorder): 13%高比例合併害羞與身體化症狀 (便祕、遺尿、遺糞)可能出現對立反抗行為少數個案會伴隨溝通疾
7、病(communication disorder)DSM-5, APA, 2013Keeton, 2012, Child Adolesc Psychiatric Clin N Am 21 (2012) 621641與社交焦慮症的差異與社交焦慮症的差異選擇性不語社交焦慮症主要症狀無法在社交情境開口表達1.害怕尷尬、被嘲笑2.曝露時必然引發焦慮甚至恐慌3.試圖逃避或強忍焦慮與痛苦影響層面困擾學習/職業表現或社交溝通困擾生活常規、職業/學業功能、社交活動/關係或本人十分苦惱持續時間1個月 (非入學第一個月)6個月與社交焦慮症的差異與社交焦慮症的差異自DSM-III開始, 選擇性不語與社交焦慮症分屬不
8、同診斷, 但卻有許多共同重疊的症狀。通常被診斷為選擇性不語症, 也會同時被診斷為社交焦慮症。即使選擇性不語症改善, 後續社交情境也常有不適反應。Keeton, 2012, Child Adolesc Psychiatric Clin N Am 21 (2012) 621641疾病發展與病程疾病發展與病程發病年齡: 通常在5歲以前直到入學後, 社交互動與執行任務增加後, 不語症狀較明顯長期預後的研究很少有些臨床報告指出長大後不再符合診斷有些個案合併社交焦慮症, 即使選擇性不語消失了, 但社交焦慮症的症狀仍存DSM-5, APA, 2013疾病發展與病程疾病發展與病程社交功能仍受損無法融入相互性的
9、社交互動社交孤立, 被同儕嘲笑排擠在學校不敢與老師溝通或表達需求不明白作業也不敢問老師, 學業成就落後不敢詢問上廁所有些個案會發展出代償的因應技巧DSM-5, APA, 2013疾病發展與病程疾病發展與病程發病是屬於漸進式的, 初期表現是行為抑制(behavioral inhibition)的特質。7成患者持續時間超過3年以上。平均改善時間是7.6年, 但後續在社交情境仍有相當程度之不適。學業困難社交功能障礙憂鬱情緒Keeton, 2012, Child Adolesc Psychiatric Clin N Am 21 (2012) 621641疾病發展與病程疾病發展與病程一份轉介臨床治療13
10、年後的追蹤研究復原率: 58%, 而其中畏懼症比率仍高達42.4%物質使用疾患: 15.2%憂鬱症: 9.1%Keeton, 2012, Child Adolesc Psychiatric Clin N Am 21 (2012) 621641可能的病因可能的病因氣質因素- 仍有待研究確認負面情感作用(negative affectivity)行為抑制(behavioral inhibition)行為抑制的特徵: 害羞、憂慮、退縮。輕微(但在正常範圍)接受性語言疾患基因生理因素與社交焦慮症有共同的基因影響CNTNAP2 gene (與自閉症的語言發展落後有關)一等親中有家庭病史七成有社交焦慮、害
11、羞37%有選擇性不語DSM-5, APA, 2013Keeton, 2012, Child Adolesc Psychiatric Clin N Am 21 (2012) 621641可能的病因可能的病因環境因素父母特質也是害羞、社交退縮、社交焦慮模仿效應: 父母之一也是社交抑制孩子也連帶減少社會化的機會父母管教方式過度保護與控制指責焦慮的仿效缺乏溫暖與肯定自主性的發展DSM-5, APA, 2013Keeton, 2012, Child Adolesc Psychiatric Clin N Am 21 (2012) 621641文化因素的考量文化因素的考量移民語言與文化皆不熟悉父母是外籍人士
12、東南亞歐美在家也只說英語DSM-5, APA, 2013雀兒喜的告白雀兒喜的告白https:/ 建立信賴關係老師避免成為目光焦慮朋友仍希望有朋友, 被了解處理與治療處理與治療焦慮症狀 (壓力、迴避行為)Symptoms of anxiety (distress, avoidance behavior)認知干擾Cognitive perturbation神經荷爾蒙干擾Neurohormonal perturbation生理干擾Physiologicalperturbation大腦神經迴路的異常功能Abnormal functioning in brain modules within neura
13、l circuitsLewis, 2002, Child and Adolescent Psychiatry, 3rd, p346基本原則基本原則強調訓練社交技巧日常生活與活動的安排個案、家庭、學校的合作避免任何形式的處罰堅持個案必需開口表達Gordon, 2001, Brain & Development 23 (2001) 83-87治療方式治療方式認知行為治療 (Cognitive Behavioral Therapy)社交效能治療 (Social Effectiveness Therapy)團體認知行為治療 (Group CBT)電腦為基礎的行為治療藥物治療學校本位多重專業治療一般而言
14、, 認知行為治療合併藥物治療對焦慮疾患療效佳, 但對社交焦慮的療效有限個別認知行為治療個別認知行為治療首選的治療方式16次的治療模式 “Coping Cat”衛教認識焦慮本質, 以及焦慮感覺、生理反應、負向思想、迴避行為的相關性認知重建校正負向自動仛思考、創造正向自我話行為策略包括模仿、角色扮演、放鬆練習、意外式增強、漸進式曝露Keeton, 2012, Child Adolesc Psychiatric Clin N Am 21 (2012) 621641個別認知行為治療個別認知行為治療調整 “Coping Cat” 強化親子共同面對, 而非著重於個案本身肯定自發性的語言來強化溝通表達個別教
15、導父母行為處遇技巧與父母合作教導因應技巧運用錄音帶或錄影帶練習口語表達Keeton, 2012, Child Adolesc Psychiatric Clin N Am 21 (2012) 621641個別認知行為治療個別認知行為治療以曝露為基礎的治療策略-為SM改編提昇父母的效能學校的投入與協助衛教選擇性不語簡化認知校正部份Keeton, 2012, Child Adolesc Psychiatric Clin N Am 21 (2012) 621641社交效能治療社交效能治療一種團體治療型式衛教個案與父母發聲練習社交技巧訓練成員輪流練習面對團體大聲朗讀Keeton, 2012, Child
16、 Adolesc Psychiatric Clin N Am 21 (2012) 621641團體認知行為治療團體認知行為治療針對SM所做的調整衛教語言技巧練習社交技巧訓練放鬆練習漸進式曝露立即獎勵Keeton, 2012, Child Adolesc Psychiatric Clin N Am 21 (2012) 621641電腦為基礎的行為治療電腦為基礎的行為治療透過電腦, 讓個案以自己的速度學習認知行為治療的概念環境: 家中學校強調父母的參與運用遊戲教導不同年齡層所適合的因應技巧父母坐在一旁而非正對面父母在心裡大聲想, 不直接詢問問題Keeton, 2012, Child Adolesc
17、 Psychiatric Clin N Am 21 (2012) 621641藥物治療藥物治療副作用也不大, 但是改善有限時間太短(12周)而無法觀察成效學校比其他情境不易察覺早期的改善在開學以前治療的效果應該會更好愈早接觸治療, 效果愈好使用時機焦慮症狀達中重度以上非藥物治療的效果不佳藥物選擇Fluxetine、Paroxetine、SertralineKeeton, 2012, Child Adolesc Psychiatric Clin N Am 21 (2012) 621641學校本位多重專業治療學校本位多重專業治療分階段目標降低焦慮增加非語言溝通增加社會互動增加語言溝通學校本位多重專
18、業治療學校本位多重專業治療1. 降低焦慮不要強迫說話留個案在普通班，除非另有考慮減少強調語言表現(玩些非語言性的遊戲)鼓勵同儕關係認知行為介入：減敏感法及肌肉放鬆配合專業治療(個人心理治療、家族治療或藥物治療)學校本位多重專業治療學校本位多重專業治療2. 增加非語言溝通設立另類溝通方法(符號、姿勢、卡片等)小團體促進同儕關係學校本位多重專業治療學校本位多重專業治療3. 增加社會互動指定合適的同伴在校內外與個案同遊小團體不需語言能力的活動促進社交技巧的活動學校本位多重專業治療學校本位多重專業治療4. 增加語言溝通結構性行為改變計畫剛開始增強互動性與溝通性行為，最後增強語言表達以語言治療增進語言能力實用性的語言練習謝謝聆聽謝謝聆聽
