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1、PiCCO的基本原理与参数解读的基本原理与参数解读溧阳市人民医院溧阳市人民医院ICU刘科蓝刘科蓝1右心前负荷左心前负荷心肌收缩力肺循环后负荷血流动力学我们关注什么？血流动力学我们关注什么？2始终困扰始终困扰ICUICU医生的问题：医生的问题：休克休克? ?肺水肿肺水肿? ?容量状态容量状态? ?容量反应性容量反应性? ? 有没有一种监测手段让我们全部都了解？有没有一种监测手段让我们全部都了解？3传统监测手段存在的问题：传统监测手段存在的问题：压力压力容量容量受影响因素多受影响因素多肺水肿、肺淤血缺乏观察指标肺水肿、肺淤血缺乏观察指标心肌收缩力无直接、动态观察指标心肌收缩力无直接、动态观察指标4
2、Kumar et al., Crit Care Med 2004;32: 691-699 中心静脉压和每搏输出量的关联中心静脉压和每搏输出量的关联5Kumar et al., Crit Care Med 2004;32: 691-699肺动脉楔压和每搏输出量的关联肺动脉楔压和每搏输出量的关联6有没有有没有一种监测手段让我们更接近真相？一种监测手段让我们更接近真相？传统监测手段存在的问题：传统监测手段存在的问题：压力压力容量容量受影响因素多受影响因素多肺水肿、肺淤血缺乏观察指标肺水肿、肺淤血缺乏观察指标心肌收缩力无直接、动态观察指标心肌收缩力无直接、动态观察指标71.什么是什么是PiCCO技术技
3、术? 脉搏指示持续心输出量脉搏指示持续心输出量(pulse indicator continus cardiac (pulse indicator continus cardiac output,output,PiCCOPiCCO) )监测技术是经肺热稀释技术和脉搏波型轮廓分析监测技术是经肺热稀释技术和脉搏波型轮廓分析技术相结合的监测方法。技术相结合的监测方法。 脉搏轮廓分析技术中心静中心静脉注射脉注射PULSIOCATH校正校正 经肺热稀释技术注射注射tTPt8PiCCO plus 连接示意图连接示意图中心静脉导管中心静脉导管注射液温度探头容纳管（注射液温度探头容纳管（T型型管）管）动脉热稀
4、释导管动脉热稀释导管 注射液温度电缆注射液温度电缆 PULSION 一次性压力传感器一次性压力传感器 PCCIAP13.03 16.28 TB37.0AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625 温度测量电缆温度测量电缆 压力电缆压力电缆9弹丸注射弹丸注射肺肺PiCCO 导管导管 如：股动脉 经肺热稀释技术需要在中心静脉经肺热稀释技术需要在中心静脉注射冷盐水注射冷盐水( 8C)或室温盐水或室温盐水( SV2EDVSVSVV smallSVV largeEDV1EDV2SV1SV2因机械通气引起
5、的前负荷变化（因机械通气引起的前负荷变化（EDVEDV）会导致每搏量改变（）会导致每搏量改变（SVSV），改），改变程度与病人个体的变程度与病人个体的S Starlingtarling曲线有关。对容量反应良好的病人，其曲线有关。对容量反应良好的病人，其StarlingStarling曲线处于直线阶段，有较高的每搏量变异（曲线处于直线阶段，有较高的每搏量变异（SVVSVV）。）。38SVV as predictor of volume responsivenessSVV高，建议打一次冰水确认血容量是否不足，再补血容量SVV可作为判断血管容积情况的一个常规指标；可同时参考ITBI数据，其优势在于可
6、持续监测前负荷。3940位有急性循环衰竭的感染病人测量位有急性循环衰竭的感染病人测量PPV。在给予在给予 500ml 胶体液后，有较高胶体液后，有较高PPV的病的病人有反应（阈值人有反应（阈值13%），而有较低），而有较低PPV的病的病人则没有明显心输出量的增加。人则没有明显心输出量的增加。因此因此PPV在完全机械通气的病人中可以作为在完全机械通气的病人中可以作为容量治疗的预测指标。容量治疗的预测指标。 因呼吸引起的动脉脉压变化可以准确预测容量反应性。因呼吸引起的动脉脉压变化可以准确预测容量反应性。Michard et al, Am J Respir Crit Care Med 162, 20
7、00 40Berkenstadt et al, Anesth Analg 92: 984-989, 2001 Sensitivity 1Specificity 中心静脉压（中心静脉压（CVP）不能预测增）不能预测增加容量是否会升高每搏量。加容量是否会升高每搏量。- - - CVP_ SVV 1 0,2 0,4 0,60,8 1 0,5 0 0 SVV和和PPV是容量反应性的极好预测指标是容量反应性的极好预测指标41SVV / PPV 反映了心脏对因机械通气导致的前负荷周期性变化的敏感性。SVV / PPV可用于预测扩容治疗对每搏量的提高程度。对于没有心律失常的完全机械通气病人而言对于没有心律失
8、常的完全机械通气病人而言42二、心脏参数二、心脏参数心输出量（CO）连续心输出量（CCO）心指数（CI）连续心指数（CCI）每搏量（SV）每搏量指数（SVI）心功能指数（CFI）全心射血分数（GEF）左心室收缩力指数（dPmax）431、Cardiac output（心输出量，（心输出量，CO）和）和Cardiac output index（心（心指数，指数，CI）CO： SVHR，代表心脏每分输出量，非连续指标CCO：持续心输出量CI： CO / M，代表每平方米体表面积的每分输出量，非连续指标，正常值3.05.0 L/min/m2PCCI：脉搏持续心指数442、Cardiac functi
9、on index（心功能指数，（心功能指数，CFI）、）、Global ejection fraction（全心射血分数，（全心射血分数，GEF）和）和dPmax（左心室收缩力指数）（左心室收缩力指数）CFI = CI / GEDVI评估全心收缩功能不受前负荷因素所影响，可真正了解强心药物的药效正常值：GEF也是评估全心收缩 功能的指标正常值：25-35%45三、肺循环参数三、肺循环参数血管外肺水（EVLW)肺毛细血管通透性指数（PVPI）46* not available in USA1、 Extravascular Lung Water（血管外肺水，（血管外肺水，EVLW）正常值： 3-7
10、 ml/Kg47有肺水肿的病人测量血管内容积和有肺水肿的病人测量血管内容积和EVLWIEVLWI。EVLWIEVLWI和和 CVPCVP或或PCWPPCWP之间没有相关性。之间没有相关性。EVLWIEVLWI和和GEDIGEDI之间有明确关联。之间有明确关联。Boussat et al, Intensive Care Med, 2002 GEDI ml/m2500 1000 1500 2000ELWI * ml/kgCVP mmHgELWI* , ml/kgPAWP mmHgELWI* ml/kg48血管外肺水血管外肺水EVLWEVLW在管理前负荷中的作用在管理前负荷中的作用EVLW CO V
11、 分辨以及量化肺水肿仅有的一个在床边获得肺水量化值的方法病情严重程度的一个指标指导液体管理及疗效评价指标反映危重病患者的预后49(CHEST 2002; 122:20802086)EVLW and mortality373 critically patients, 193 sepsis, 45 ARDS, 48 severe head trauma, 83 hemorrhage shockEVLW15, mortality=67%, EVLW3.0700850700700850700850ELWI (ml/kg)GEDI (ml/m2)or ITBI (ml/m2)CFI (1/min)or GEF (%)101010101010V+V+!V+!V+CatCatOK!V-700850700-800850-10004.5255.5304.525 700-800 850-1000Cat5.530700850 700-800 850-1000 700-800 850-1000 10 10 10 10V-V+ = 增加容量增加容量 (! = 慎重慎重)V- = 减少容量减少容量Cat = 儿茶酚胺心血管药物儿茶酚胺心血管药物700850 10Optimise to SVV* (%) 101010测测量量结结果果目目标标治治疗疗1.2.1010101058谢谢！59
