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1、第二十二章 整形外科整形外科第一节 概述定义：用外科手术的方法或组织移植的手段，对人体组织、器官的缺损、畸形,进行修复和再造，以及对正常人形体的再塑造，达到形体的改善和变化及功能的重建。（一）诊断和治疗的原则和评估组织缺损的评估：l缺损原因：异位？缺损？l缺损状态：大小、功能影响、邻近关系l病人的一般情况和求医心理：性别、年龄、职业等。畸形范围和程度的评估：l畸形范围：大小、深度、器官牵拉程度l畸形程度：畸形部位有无骨折、有无关节及肌腱的损伤和粘连、是否由瘢痕挛缩引起组织来源的选择：l皮肤组织：l皮片：皮片的厚度、供皮部位选择l皮瓣：邻近皮瓣/远位皮瓣、带蒂皮瓣/游离皮瓣l其他组织：l骨：软骨
2、、骨、人工骨l神经：神经转位吻合、神经移植（腓肠神经、耳大神经等）l肌腱、脂肪、筋膜等l人工材料：ePTFE、医用硅橡胶等（二）整形外科的基本操作创口处理：无菌技术 无创操作 适度张力缝合 无血肿、死腔 无创面遗留手术操作技术：l切口：注意切口方向、切面垂直整齐l剥离：解剖层次清晰l止血：明确的血管结扎、创面渗血压吸、电凝l缝合：细针细线、适度张力l缝合方法：间断缝合、连续缝合（全层、皮内）、褥式缝合（垂直、水平）、三角瓣尖端缝合l缝线选择：可吸收线、尼龙线、丝线l包扎：l敷料覆盖超越创缘5-8cml敷料要有一定的厚度l指（趾）端要外露l一般包扎、绷带、打包 头头面面部部蓝蓝格格纹纹皮下组织缝
3、合皮下组织缝合皮肤全层缝合皮肤全层缝合连连 续续 缝缝 合合皮内连续缝合皮内连续缝合褥褥 式式 缝缝 合合三三角角瓣瓣尖尖端端缝缝合合打打包包包包扎扎绷绷带带包包扎扎闭合创面的整形方法：l松弛性切口：用于缓解张力l辅助性切口：利用组织的弹性和可移动性（延展性）l横切纵缝、纵切横缝：可改变皮肤的张力和切口的方向lV-Y、 Z（多Z ）、 W成形：可使挛缩的瘢痕得以松解，并有明显的延长作用 辅助性切口辅助性切口松驰性切口松驰性切口V-Y成形成形延长25延长50延长75ABAB多多Z成型（成型（60角）角）三角瓣边长三角瓣边长1cm多多Z切开切开缝缝合合拆拆线线后后一一周周多多 Z 设设 计计五五
4、瓣瓣 成成 形形三、整形外科基本修复方法与常用技术三、整形外科基本修复方法与常用技术皮片移植：l皮片分类：l断层皮片：刃厚、薄中厚、一般中厚、厚中厚l全厚皮片l含真皮下血管网皮片清清 创创 后后鼓鼓 机机 取取 皮皮中中 厚厚 皮皮 片片取皮创面取皮创面中厚皮片移植后打洞中厚皮片移植后打洞头头 皮皮 撕撕 脱脱 伤伤未未接接血血管管的的回回植植头头皮皮坏坏死死坏死头皮清创术坏死头皮清创术制作筛状皮片制作筛状皮片皮瓣移植：l皮瓣概念：具有血液供应的皮肤及其附着的皮下组织所组成。在形成过程中必须有一部分与本体相连，称之为蒂，故又称带蒂皮瓣。蒂是皮瓣形成后的血供来源。l皮瓣分类：随意型皮瓣、轴型皮瓣
5、二大类。肌皮瓣移植l肌皮瓣概念：是一种复合组织瓣，即利用身体某块肌肉连同其浅表的皮下组织、皮肤一并切取，用于较大创面的修复及肌肉功能的重建。随意型皮瓣（邻位皮瓣）随意型皮瓣（邻位皮瓣）病灶切除、皮瓣成形病灶切除、皮瓣成形皮瓣转移皮瓣转移皮瓣转移缝合后皮瓣转移缝合后放置皮片引流放置皮片引流旋转皮瓣旋转皮瓣皮皮瓣瓣设设计计双叶皮瓣双叶皮瓣菱菱形形瓣瓣筋筋膜膜蒂蒂滑滑行行皮皮瓣瓣成成型型皮皮瓣瓣滑滑行行至至缺缺损损区区骶骨骨巨细胞瘤术后骶骨骨巨细胞瘤术后慢慢性性溃溃疡疡脑脑脊脊膜膜漏漏口口缺缺 损损 区区 清清 创创臀上动脉体表投影臀上动脉体表投影臀下动脉体表投影臀下动脉体表投影臀大肌肌皮瓣臀大肌肌
6、皮瓣臀臀大大肌肌肌肌皮皮瓣瓣成成型型术后二周术后二周术后二个月术后二个月骶尾部褥疮骶尾部褥疮清清创创后后3天天双双侧侧臀臀大大肌肌肌肌皮皮瓣瓣推推进进修修复复舌癌舌癌颈清切口设计颈清切口设计前臂岛状皮瓣前臂岛状皮瓣带带真真皮皮下下血血管管网网皮皮片片吻接游离皮瓣血管修复舌部缺损修复舌部缺损腹壁带蒂皮瓣腹壁带蒂皮瓣皮肤软组织扩张术l原理：将皮肤软组织扩张器植入正常皮肤软组织下，通过注水壶向囊内注射液体，使其容量增加后对表面皮肤软组织产生压力，使组织和表皮细胞分裂增值、细胞间隙拉大，从而增加皮肤面积。或者是通过皮肤外部的机械牵引使皮肤软组织扩展延伸，使皮肤面积增加。 皮肤软组织扩张器皮肤软组织扩张
7、器注水后透光注水后透光瘢痕面积约瘢痕面积约61.75cm2扩张后皮瓣扩张后皮瓣瘢瘢 痕痕 区区瘢瘢痕痕切切除除后后皮皮瓣瓣修修复复术术 后后取出的皮肤软组织扩张器生物材料植入:l种类：l高分子生物材料：硅橡胶、ePTFE等l无机非金属生物材料：羟基磷灰石、陶瓷等l金属类生物材料：钛合金、不锈钢等人体植入材料应具备的条件：l生物学方面：具备优异的人体相容性，不引起毒性反应、炎症反应、变态反应，无抗原性、不致癌等。l生物力学方面：有一定的强度，能耐受一定的拉力和压力，能承受一定的负荷，能耐磨并能耐老化。l化学方面：有稳定的化学性能耐腐蚀，耐疲劳，不产生有毒溶出物。l其他方面：要求为非磁性，易于加工
8、、塑形，易于消毒。医医用用硅硅橡橡胶胶植植入入修修复复膨体聚四氟乙烯（膨体聚四氟乙烯（ePTFE）材料材料显微外科在整形外科中的应用l主要用于一些需要吻接血管、神经、淋巴管及小管道的手术，如断肢（指）再植、游离皮瓣移植、头皮撕脱伤等。激光在整形外科中的应用：l浅表血管性疾病：婴幼儿血管瘤、毛细血管扩张等l皮肤黑色素增多性疾病：太田痣、雀斑、色素痣等l除皱l脱毛四、组织工程学在整形外科中应用的前景组织工程学的概念：l组织工程学是一门跨学科的新领域。它是应用工程学及生命科学的原理，产生一种可以恢复、维持或改善受损组织和器官。组织工程学的核心：l细胞：即种子细胞（功能细胞）l支架材料及细胞外基质（三
9、维空间复合体）l组织工程学具有3个优点：l以少量的组织和器官形成大块的组织和器官，达到真正意义上的无创伤修复。l利用有功能的活的组织和器官修复，达到真正意义上的功能重建。l可按损伤组织和器官的形态进行修复，达到真正意义上的形态重建。第二节 皮肤及体表部烧伤及瘢痕：l烧伤：各种原因、各种部位l瘢痕：烧伤多数累及皮肤的真皮层，故会留下不同程度的瘢痕。l瘢痕分类：浅表性瘢痕、增生性瘢痕、萎缩性瘢痕、瘢痕疙瘩、凹陷性瘢痕、蹼状瘢痕等。萎缩性瘢痕萎缩性瘢痕耳垂打孔后产生的增生性瘢痕耳垂打孔后产生的增生性瘢痕瘢痕环形狭窄瘢痕环形狭窄瘢痕松解后植皮瘢痕松解后植皮体表肿瘤血管瘤和血管畸形鉴别l临床方面临床方面
10、 :血管瘤在出生时往往是看不到的，约30%表现为红斑，出生后迅速增生，有自动消退现象（在7岁之前有70%几率自动消退），男女发病比约13 血管畸形在出生时即以存在，无自行消退现象，与患者的生长发育同步生长，可由于损伤、感染或激素的调节而迅速增大，男女发病比约11 可分为低流量血管畸形：毛细血管畸形，静脉畸形；高流量血管畸形：动脉畸形，动静脉畸形。 l病理方面病理方面 :血管瘤是通过内皮细胞的异常增殖及新生血管形成为基础的血管源性肿瘤，有多层基底膜，肿瘤可突破基底膜生长。 血管畸形是先天的脉管系统畸形及相应的异常血流动力学造成的病变，有单层基底膜，内皮细胞无异常增殖能力，肿块不会突破基底膜生长。
11、 l血液学改变血液学改变 :血管瘤可俘获血小板，导致血小板减少。血管畸形可引起局部血液滞留，局部消耗性凝血功能障碍。l血管造影血管造影 :血管瘤可表现为边界清楚的实质性病灶血管畸形表现为弥散的无实质性病灶。在低流量病变中可见静脉石，扩张的脉管；在高流量病变中可见扩张的扭曲的动脉及动静脉短路。l对骨骼系统的影响对骨骼系统的影响 :血管瘤对邻近骨骼系统影响较小。低流量血管畸形可导致邻近骨骼系统扭曲、过度增生或发育不全。高流量血管畸形可导致邻近骨骼系统破坏、扭曲或过度增生。 色素痣淋巴管瘤神经纤维瘤病恶性肿瘤眼膏保护角膜眼膏保护角膜病灶切除后植皮病灶切除后植皮隆隆突突性性皮皮肤肤纤纤维维肉肉瘤瘤放放
12、置置皮皮肤肤扩扩张张器器第三节 头颈部唇裂：是最常见的先天性畸形之一。发病原因至今尚未彻底明了，可能与营养缺乏、药物影响、病毒感染等有关。分类：单侧唇裂（完全和不完全）、双侧唇裂（完全和不完全，或混合性）、正中裂（少见）、隐裂不完全唇裂不完全唇裂一一期期修修复复术术腭裂：是最常见的先天性畸形之一。病因与唇裂相同。分类：软腭裂、不完全性腭裂、单侧完全性腭裂、双侧完全性腭裂发音成因：腭裂语音主要由于腭咽闭合功能不全，口腔与鼻腔在发音时不能形成各自相对独立的气腔。 软腭裂软腭裂修复后修复后度腭裂度腭裂术术 中中术术 后后双侧唇、腭裂双侧唇、腭裂唇裂修复后唇裂修复后严重颅面裂颅缝早闭症眶距增宽症颅面不
13、对称畸形第一、二鳃弓综合征: 为常染色体显性遗传性疾病。主要病变涉及由胚胎时期第一、二鳃弓及其间的第一咽囊、第一鳃裂和颞骨始基所起源的组织和器官，包括耳、颞、下颌、翼腭部的骨、肌肉、神经各种结构，主要集中在颜面的下半部。巨口巨口面神经瘫痪：面瘫可以由创伤、肿瘤等多种原因引起。可分为中枢性面瘫和周围性面瘫。Bells面瘫：是因为bell最先描述该疾病而得名。其发病原因不明，可能与寒冷刺激、病毒感染、面神经营养血管痉挛等因素有关。病变限于颞骨骨管内面神经水肿。手术方法先天性小耳症：致病原因不明。发病机制与上颌动脉缺损有关。手术时机选择：从心理和生理角度考虑以6岁左右较为合适。手术方法：有一期法和分
14、期法。取肋软骨雕刻成的耳廓支架取肋软骨雕刻成的耳廓支架支支 架架 植植 入入二期手术二期手术斜颈分类：l先天性：肌性斜颈、脊柱发育畸形l后天性：继发性（创伤等）、眼性斜颈、痉挛性斜颈、精神性斜颈蹼颈：表现为皮肤和皮下组织呈蹼状增宽，项部发际低宽并伴有体表或内脏的各种综合畸形。斜斜颈颈术术前前第四节 躯干和四肢乳房肥大症：俗称巨乳症，体积很大，常伴有下垂。分类：乳腺过度增生性乳房肥大、肥胖性乳房肥大及青春型乳房肥大。术术 中中术术 后后双双 环环 法法术前术前术后术后小小 乳乳 征征乳房再造区段切除后区段切除后横向腹直肌肌皮瓣设计横向腹直肌肌皮瓣设计肌皮瓣掀起后肌皮瓣掀起后皮下隧道皮下隧道肌皮瓣肌皮瓣胸壁缺损区胸壁缺损区术后术后多指、并指多多 指指多多 指指多多 指指术术 后后先天性并指先天性并指术前设计术前设计术术 后后术后包扎术后包扎露出指端露出指端第五节 美容外科定义重睑成形术鞍鼻、驼峰鼻取出的异物肉芽肿取出的异物肉芽肿眼 袋面 部 皱 纹复习思考题整形外科基本操作原则是什么？皮瓣概念皮肤软组织扩张器原理是什么？人体植入材料应具备什么条件？
