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1、护理查房 病例介绍患者,女性,56岁,小学文化,务农,已婚,育有一子一女。主诉2015-4-24:突发意识不清、口角抽搐6小时。既往史患者5个月前出现右上肢麻木感,当地就诊,症状无好转,于2个月前逐渐出现右上肢无力麻木,就诊于沧州市中心医院,考虑“脱髓鞘疾病”症状无好转出院。否认药物过敏史。现病史患者于6小时前,无明显原因及诱因突然出现意识不清,呼之不应,口角抽搐,翻白眼,尿失禁。当地行头部CT检查后予以地西泮输液治疗,具体剂量不详,目前处于昏睡状,未再抽搐,为进一步治疗遂来我院。患者自发病以来,无咳嗽咳痰,无发热症状,无大便。查体:T:36.4 P:84次/分 R:20次/分 BP:90/6
2、1mmHg 昏睡,无语,上睑下垂,双侧瞳孔等圆,直径约1mm,光反射存在,疼痛刺激下右肢无反应,可见左肢收缩反应,四肢肌张力低,颈亢。双肺叩诊清音,呼吸音粗,双侧闻及啰音。其他检查无法查。初步诊断:抽搐原因待查 颅内脱髓鞘疾病?治疗方案:一级护理,流食,吸氧,多参数监护,保留尿管,改善循环,抗癫痫,营养脑细胞治疗。客观资料4-24日:头CT显示高密度病灶心电图:心室预激4-25日: 头MRI提示大脑皮层广泛病变4-24日护理诊断有皮肤完整性受损的危险:与运动功能受损有关有误吸的危险潜在并发症:泌尿系感染有皮肤完整性受损的危险 与运动功能受损有关。定时翻身,按摩皮肤受压部位,必要时局部贴减压贴。
3、保持床单位平整,干燥无皱褶,必要时使用气垫床。为病人翻身时,动作轻巧,避免拖、拉、拽,防止擦伤皮肤。有误吸的危险有误吸的危险患者昏睡状,不能进食,已通知医生。患者昏睡状,不能进食,已通知医生。潜在并发症 泌尿系感染观察尿的颜色,量及性状,防止泌尿系感染。保持会阴部清洁,每天温水清洗会阴部,一日两次。4-25日:患者睁眼,但无意识,未再抽搐,双侧瞳孔正大等圆,直径约2mm,光反射存在,颈亢,予以甘露醇加大脱水力度,保留胃管,鼻饲饮食。有误吸的危险病人自胃管内进食及饮水时稍稍抬高床头。喂食速度宜慢,温度适宜。有呛咳时暂缓喂食查明原因。餐后不要立即平卧。4-26日:患者发热,38.4,少量白痰,予以
4、阿奇抗炎治疗。下午肺CT提示右肺下叶炎症,加用头孢哌酮舒巴坦、氨溴索抗感染、化痰对症治疗。主要的护理诊断气体交换受损体温过高知识缺乏营养失调:低于机体需要量气体交换受损:与气道内粘液的堆积、肺部感染等因素有关 预期目标:病人的呼吸顺畅1)评估病人呼吸频率、节律、型态、深度、有无呼吸困难,有无皮肤色泽改变。2)保持病室空气清新,温湿度适宜。室内通风每日2次,每次1530min,但避免病人受到直接吹风,以免受凉。3)床头抬高30。加强翻身拍背q2h,口腔护理每天两次。4)及时监测生命体征的变化,注意指脉氧的变化。5)有效氧气吸入,根据病情需要气管插管。6)遵嘱予抗炎祛痰治疗,听诊肺部有无湿罗音及痰
5、鸣音。保持呼吸道通畅,及时清除痰液。评估痰的色、量、质。体温过高:与细菌引起肺部感染有关预期目标:病人体温正常1)评估病人体温过高的早期症状和体征。Q4h测量体温、脉搏和呼吸,突然升高或骤降时,随时测量记录。2)尽量将治疗和护理集中在同一时间内完成,以保证病人有足够的休息时间。3)及时补充营养和水分。4)病人寒战时注意保暖;高热时物理降温;大量出汗时及时更换衣服和被褥,并注意保持皮肤的清洁干燥。5)口腔护理6)遵医嘱早期应用足量、有效抗感染药物,注意观察疗效。知识缺乏:缺乏疾病防治知识1)评估患者家属对疾病知识认知程度和接受知识的能力。2)向患者家属宣教肺炎的基本知识,指导并协助家属加强翻身拍
6、背。营养失调:低于机体需要量与摄入困难鼻饲流食有关预期目标:病人保持良好的营养状态1)妥善固定留置鼻饲管,保证其有效进食。2)定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质饮食。3)保证每日的输液量。潜在并发症:感染性休克1)密切观察生命体征和病情变化,当出现高热骤降至常温以下、脉搏细速、脉压变小、呼吸浅快、烦躁不安、面色苍白、肢冷出汗、尿量减少(小于30ml/h)等早期休克征象,立即报告医生。准确记录出入量,估计病人的组织灌注情况。2)安置在监护室,专人护理。仰卧中凹位,尽量减少搬动,并注意保暖。3)迅速给予高流量吸氧,有助于改善组织器官的缺氧 状态。4)开放两条静脉通道:1、扩充血容量 2、纠正酸中毒
7、 3、血管活性药物 4、糖皮质激素 5、抗感染治疗5)随时检测、评估病人意识、生命体征、皮肤、粘膜、尿量的变化,判断病情专归。便秘:与长期卧床,食物缺乏粗纤维有关1)行顺时针腹部按摩。2)定时鼻饲温开水及新鲜水果蔬菜汁。3)必要时按医嘱使用缓泻剂。肺部听诊心室预激?预激是一种房室传导的异常现象,冲动经附加通道下传,提早兴奋心室的一部分或全部,引起部分心室肌提前激动。有预激现象者称为预激综合征(pre-excitation syndrome)或WPW(Wolf-Parkinson-White)综合征,常合并室上性阵发性心动过速发作。预激是一种较少见的心律失常,诊断主要靠心电图。预激本身不需特殊治
8、疗。并发室上性心动过速时,治疗同一般室上性心动过速。并发房颤或房扑时,如心室率快且伴循环障碍者,宜尽快采用同步直流电复律。4-27日: 患者痰多,不易咳出,呼吸困难,可闻及哮鸣音,予以雾化q8h,多索茶碱,甲泼尼龙平喘治疗。护理诊断:气体交换受阻:与肺部病变致通气不足或换气减少有关活动无耐力: 与低氧血症及营养摄入不足有关护理措施:保持适宜的环境,合适的体位保持氧气有效的吸入加强翻身拍背,痰液及时吸出。护士应如何管理好昏迷病人的呼吸道昏迷病人由于咳嗽吞咽反射均消失,呼吸分泌物明显增多,不能自主排出,所以昏迷在临床极易并发肺部感染,直接影响疾病的愈合,因此昏迷病人的呼吸道管理在护士工作中显得尤为
9、重要,做到以下几点可以大大降低昏迷病人的肺部感染的发生率。1、严格执行无菌技术操作。特别是有气管切开的病人在吸痰操作中,这是防止发生肺部感染的一个重要方面。昏迷病人常规备齐吸痰物品,保持无菌,尽量使用一次性吸痰管,每人一套吸痰用品,防止交叉感染。吸引瓶内的痰液应及时倾倒,保持清洁,每次吸痰时应先吸气管切开处,再吸鼻腔,最后吸口腔分泌物。另外,如果是气管切开病人,内套管应及时清洗、煮沸消毒,一般46小时清洗煮沸一次,每次清洗要彻底,以防止痰痂附着于内套管的内壁上而引起呼吸道不通畅。2、正确吸痰,观察痰液的粘稠度以及气道的湿化度。护士吸痰时动作应轻柔,以免损伤呼吸道粘膜,每次吸痰时间不超过15秒为
10、宜,吸痰管插入的深度一般在1015cm,轻轻向上提取,边吸边旋转,以吸净痰液,在吸痰的过程中观察痰液粘稠度,其辨别方法:度稀痰:痰如米汤或白色泡沫痰,吸痰后玻璃接管内壁上无痰液滞留,量过多时显示湿化过度。度中度粘痰:痰的外观较度粘稠,吸痰后有少量痰液在玻璃接管内壁滞留,但易被水冲洗干净。度重度粘痰:痰的外观明显粘稠,常呈黄色伴有血痂,吸痰时吸痰管常因负压过大而塌陷,玻璃接管上滞有大量痰液且不易被水冲净,显示气道过干,温化不够。气道湿化标准:(1)湿化满意,分泌物稀薄,能顺利通过吸引管,导管内没有结痂,呼吸道通畅。(2)湿化不足,分泌物粘稠,吸引困难。(3)湿化过度,分泌物不于稀薄,咳嗽频繁,需
11、要不断吸引,患者烦躁不安,发绀加重。经过正确辨别痰液粘稠度和呼吸气道的湿化程度,及时清理呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅。3、定时翻身、拍背,及时吸痰,保持呼吸道通畅:昏迷病人呼吸道不畅,痰液瘀积,导致肺部感染,在临床上非常常见,临床表现病人体温升高,呼吸困难,一般情况较差,所以护士应定时给病人翻身、拍背,及时吸痰。其拍背方法:是利用空心掌沿病人肩岬骨下角一掌由下向上、由内向外进行有节奏地叩击,力量适中,以达到震动呼吸道深部的痰液,使其松动,便于吸引,从而保持呼吸道通畅。4、保持病房空气流通,环境清洁:如果病房内探视人员、陪护人员较多,环境嘈杂,空气污染度比较严重,很容易造成病人肺部感染,特别是有
12、气管切开的病人,所以护士应尽量控制探视人员、陪护人员的数量,要求陪护人员尽量戴口罩,多做宣教工作,使其病人家属与我们密切配合,保持室内地面、台面、床单元的清洁,室内无过多杂物存放。如果条件允许,尽量安排病人在单人房间居住,以防交叉感染。情景模拟家属:我们目前能为病人做些什么?护士护士:1.饮食饮食方面方面:限制钠盐的摄入,进食低:限制钠盐的摄入,进食低脂,低胆固醇,高维生素,清淡易消化脂,低胆固醇,高维生素,清淡易消化流流食,食,如蔬菜,鱼类,瘦肉等如蔬菜,鱼类,瘦肉等打汁喂食打汁喂食,保持排便通,保持排便通畅,防止便秘。畅,防止便秘。2.保持肢体功能位,保持肢体功能位,加强肢体功能锻炼:卧床加强肢体功能锻炼:卧床时保持肢体功能位,进行主动及被动活动锻炼。时保持肢体功能位,进行主动及被动活动锻炼。避免避免肢体挛缩肢体挛缩。3.预防并发症:预防并发症:按时翻身拍背,避免坠积性肺按时翻身拍背,避免坠积性肺炎和压疮的发生炎和压疮的发生。谢谢!