第22讲-抗心肌缺血药-1重点课件

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1、 第二十二章第二十二章抗心肌缺血药抗心肌缺血药 新乡医学院药理教研室新乡医学院药理教研室 刘凤岐刘凤岐 Tel: 0373-3029101(0) Tel: 0373-3029101(0) 目标目标 1掌握掌握硝酸甘油、硝苯地平、普萘洛硝酸甘油、硝苯地平、普萘洛尔的临床应用和不良反应以及尔的临床应用和不良反应以及用药护理用药护理要点。要点。 2熟悉熟悉硝酸酯类的作用机制；阿替洛硝酸酯类的作用机制；阿替洛尔和硝酸异山梨醇酯的作用特点和不良尔和硝酸异山梨醇酯的作用特点和不良反应。反应。 3了解了解心绞痛的病理生理和心绞痛的心绞痛的病理生理和心绞痛的分型分型。 WHO： 从发病到死亡在从发病到死亡在6

2、 hour 以内，称为猝死；以内，称为猝死；心心源性猝死可在出现症状后源性猝死可在出现症状后1hour 内死亡，甚内死亡，甚至立即死亡。至立即死亡。 第一节第一节 概述概述 一、一、 心绞痛心绞痛： 心绞痛心绞痛冠状冠状动脉动脉供血不足供血不足，心肌心肌急剧急剧而短暂的而短暂的缺血缺血与与缺氧缺氧所引起的临床综合所引起的临床综合征。征。 在在欧欧美国家美国家,冠冠心病是主要的心病是主要的死死亡原因亡原因; 在在我我国国,由于生活水平的提高由于生活水平的提高,寿寿命的延命的延长长(中、老年发病中、老年发病)等因素等因素,其发病其发病率率是逐是逐年上年上升升的的,成为心血管系统的成为心血管系统的常

3、见常见、多发多发病病。 二、二、 心绞痛心绞痛典型典型发作发作：发作诱因：劳累、情绪激动；发作诱因：劳累、情绪激动；疼痛部位：胸骨中、上段后方，可放射疼痛部位：胸骨中、上段后方，可放射到左肩、左上肢；到左肩、左上肢；疼痛性质：压榨性、窒息性；制动；疼痛性质：压榨性、窒息性；制动；持续时间：持续时间：3 5 min ，很少超过，很少超过15 min；缓解方式：休息、缓解方式：休息、舌下含服硝酸甘油舌下含服硝酸甘油，疼痛可在疼痛可在 1 - 3 min内完全缓解；内完全缓解；病情加重：可发展为心肌梗塞（病情加重：可发展为心肌梗塞（AMI）。）。三、心绞痛三、心绞痛的病理生理基础的病理生理基础: 1

4、、影响心肌血液供应的相关因素、影响心肌血液供应的相关因素: (1)冠状小动脉阻力冠状小动脉阻力: 生理状态生理状态: 冠状动脉在冠状动脉在活动活动状态时状态时可明显可明显扩张扩张供供O2量可增加量可增加6-7倍倍; 心绞痛心绞痛是心肌是心肌耗耗O2与供与供O2 之间的平之间的平衡被打破衡被打破心肌心肌耗耗O2 或或心肌心肌供供O2 诱发的；诱发的； 冠心病：冠心病： 冠状冠状动脉粥样硬化（动脉粥样硬化（ASAS） 在在活动活动状态时状态时由于由于动脉壁弹性动脉壁弹性不能很好不能很好的的扩张扩张供供O2量量不能相应不能相应增加增加心肌心肌急急剧而短暂的剧而短暂的缺血缺血与与缺氧缺氧诱发心绞痛的诱

5、发心绞痛的发作；发作；(2) 动静脉动静脉血氧血氧分压差分压差: 动静脉血氧分压差动静脉血氧分压差越大越大有利于组织有利于组织对对O2的摄取的摄取;(3)心外膜及心内膜下血流心外膜及心内膜下血流: 生理状态生理状态:因冠状动脉从因冠状动脉从心外膜心外膜呈直角分布呈直角分布,从从心外心外膜膜垂直流向垂直流向心内膜心内膜,贯穿于心贯穿于心室室壁成壁成网网状分布于心内膜状分布于心内膜下下; 因此因此,心内膜心内膜下下血流易受心血流易受心室壁室壁肌肌张力张力及及心室内压的影响心室内压的影响,更更易易发生发生缺血缺血;心室收缩期压力较大心室收缩期压力较大,心内膜下心内膜下血流血流的多少的多少主要取决于主

6、要取决于舒张期舒张期的血液供应的血液供应;(4)主主动脉动脉舒张压舒张压:降到降到60mmHg时时则则冠脉供血明显冠脉供血明显； (5)代谢性调节代谢性调节:心绞痛心绞痛发作时：发作时：是心肌是心肌耗耗O2与供与供O2 之间的平衡被打破之间的平衡被打破心肌心肌急剧而短暂的急剧而短暂的缺血缺血与与缺氧缺氧无氧代无氧代谢产物如谢产物如:乳酸乳酸、丙酮酸、丙酮酸刺激神经末刺激神经末梢梢引起疼痛；引起疼痛； 缺缺血区的血区的阻力血管阻力血管已因缺氧、已因缺氧、乳酸乳酸等代等代谢产物堆积谢产物堆积代谢性调节代谢性调节而处于而处于舒张舒张状态状态有利于有利于缺缺血区的血血区的血供供；心心 肌肌 耗耗 氧氧

7、心心 肌肌 供供 氧氧心室内压心室内压心室容积心室容积心室壁张力心室壁张力每分钟射血时间每分钟射血时间心肌收缩力心肌收缩力冠脉血流冠脉血流动静脉血氧分压差动静脉血氧分压差冠脉侧支循环冠脉侧支循环心外膜及心内膜下血流心外膜及心内膜下血流主主A舒张压舒张压冠状小冠状小A阻力阻力代谢性调节代谢性调节 心绞痛心绞痛的病理生理基础的病理生理基础: 心肌心肌耗耗O2 心肌心肌供供O2 正常；正常； 心肌心肌耗耗O2 心肌心肌供供O2 心绞痛。心绞痛。四、四、 从从心绞痛心绞痛的病理生理基础可见的病理生理基础可见 缓解心绞痛的主要缓解心绞痛的主要治疗治疗对策是对策是:1、降低心肌耗降低心肌耗O2量量（为主为

8、主）:(1)舒张静脉舒张静脉;(2).舒张小动脉舒张小动脉回心血量回心血量心缩力心缩力心肌耗心肌耗O2量量; 2、 增加心肌供增加心肌供O2量量： (1)扩张冠状动脉；扩张冠状动脉； (2)改善动脉供血改善动脉供血;3、新研究、新研究- 抗血小板治疗：抗血小板治疗： 抗血小板药物抗血小板药物可减少、预防心绞可减少、预防心绞痛痛发展发展为为AMI并可并可缩小缩小心梗的范围心梗的范围有利于有利于冠心病冠心病的预后；的预后； 静脉静脉回心血量回心血量 心脏前负荷心脏前负荷 心室容积心室容积 心肌耗氧量心肌耗氧量 动脉动脉 外周阻力外周阻力心脏后负荷心脏后负荷 冠脉阻力冠脉阻力 心肌缺血区供血供氧心肌

9、缺血区供血供氧 扩张冠脉的输送血管扩张冠脉的输送血管 促冠脉侧支循环开放促冠脉侧支循环开放 硝硝酸酸甘甘油油扩扩张张血血管管防防治治心心绞绞痛痛 第二节第二节 硝酸酯类硝酸酯类 硝酸酯硝酸酯类类 硝酸甘油硝酸甘油； 硝酸异山梨酯（硝酸异山梨酯（消心痛消心痛）；）；硝酸甘油硝酸甘油是是硝酸酯类的代表药硝酸酯类的代表药；硝酸甘油是合成烈性炸药的重要成分；硝酸甘油是合成烈性炸药的重要成分；硝酸甘油硝酸甘油用于治疗用于治疗心绞痛心绞痛，已有一百多，已有一百多年的历史了，至今仍在使用，效果很好，年的历史了，至今仍在使用，效果很好，是治疗心绞痛的是治疗心绞痛的一线药物一线药物。硝酸酯类硝酸酯类 药理作用药

10、理作用:基本作用：基本作用：松弛平滑肌松弛平滑肌；特别是对；特别是对血管血管平平滑肌的选择性高；滑肌的选择性高； 机制机制： 在平滑肌局部分解释放出在平滑肌局部分解释放出一氧化氮一氧化氮（nitric oxidenitric oxide，NONO），作为），作为血管内皮舒血管内皮舒张因子张因子（Endothelium derived relaxing Endothelium derived relaxing factorfactor，EDRFEDRF），松弛平滑肌。），松弛平滑肌。 硝酸酯类（硝酸酯类（硝酸甘油）：硝酸甘油）：硝酸甘油硝酸甘油作为作为NO的的供供体体,在在平滑肌平滑肌局部局部消

11、耗消耗巯基巯基( (-SH-SH) )分解释放出分解释放出一氧化氮一氧化氮（nitric oxide，NO）- 血管内皮舒血管内皮舒张因子张因子; NO的的受受体体鸟苷酸环化酶鸟苷酸环化酶中的中的Fe + ,二者二者结合后结合后可激活可激活GC (鸟苷酸环化酶鸟苷酸环化酶); 硝酸酯类（硝酸酯类（硝酸甘油）硝酸甘油） NO的供体的供体 平滑肌产生释放平滑肌产生释放NO 与与NO受体受体Fe + 结合结合 激活激活 GC (鸟苷酸环化酶鸟苷酸环化酶) () GTP cGMP (细胞内第二信使细胞内第二信使cGMP的含量的含量) () 细胞细胞内内Ca+释放释放和细胞和细胞外外Ca+内流内流 细胞

12、细胞内内Ca+释放释放和细胞和细胞外外Ca+内流内流 细胞内细胞内Ca+减少减少 MLC-PO4 MLC ( 使肌球蛋白链使肌球蛋白链去磷酸化去磷酸化) 血管平滑肌血管平滑肌舒张舒张. 注注: Ca+ MLC MLC-PO4 (Ca+ 使促肌球蛋白链使促肌球蛋白链磷酸化磷酸化血管平滑肌血管平滑肌收缩收缩)硝酸甘油硝酸甘油 （ nitroglycerin） 药理作用药理作用 ：一、一、基本药理作用基本药理作用：(一一)对对血管血管的作用：的作用： 1、硝酸甘油硝酸甘油对对血管血管平滑肌的选择性高；平滑肌的选择性高； 其其主主要药理作用是对要药理作用是对血管血管的作用；的作用； 2、扩血管特点、扩

13、血管特点: (1)小小剂量剂量主要扩张主要扩张静静脉脉; (2)大大剂量剂量才有扩张才有扩张动脉动脉作用作用; (3)松弛较松弛较大大的的冠冠状状血管血管；3、松弛松弛血管平滑肌（血管平滑肌（ 小小V 小小A）. 治疗量治疗量: (1). SBP略降（略降（1015mmHg）；）； (2). DBP不变不变; 注注:与与Ca+拮抗药拮抗药不不同点（同点（ 小小A 小小V ）.( 二二) 对对心脏心脏的作用：对心脏的作用：对心脏无无明显作用；明显作用； 剂量加大，可因降压而反射性加快心率。剂量加大，可因降压而反射性加快心率。(三三) 对对其他其他平滑肌的作用：松弛、短暂、平滑肌的作用：松弛、短暂

14、、无无价值。价值。 二、二、抗心绞痛作用机制抗心绞痛作用机制：(一一)降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量:心肌耗氧量心肌耗氧量: 心肌收缩力心肌收缩力 (正相关正相关) 心率心率 心室壁张力心室壁张力 :左室内压力左室内压力 心室容积心室容积1、小小剂量剂量: 舒张容量血管舒张容量血管(静脉血管静脉血管) 回心血回心血量量 心脏的前负荷心脏的前负荷 心室容积心室容积心心室内压室内压(LVEDP) 室壁张力室壁张力 耗氧耗氧量量;2、大大剂量剂量: (1) 舒张阻力血管舒张阻力血管(动脉血管动脉血管) 外周外周阻力阻力 心脏的后负荷心脏的后负荷 心脏的射血心脏的射血阻抗阻抗 左室内压和左室壁张力左室内

15、压和左室壁张力 射射血力度减小血力度减小 耗氧量耗氧量; (2)大大剂量时剂量时由于由于舒张阻力血管舒张阻力血管(动脉血动脉血管管) 引起引起BP可反射性的引起可反射性的引起HR; (3)可用可用受体阻断药消除受体阻断药消除, , 硝酸甘油常与硝酸甘油常与普萘洛尔普萘洛尔 (propranolol)(propranolol) 联合使用。联合使用。 (二二)硝酸甘油硝酸甘油扩张冠状动脉扩张冠状动脉: - 改善缺血区心肌血液灌注。改善缺血区心肌血液灌注。 1、主主要扩张要扩张较较大大的的冠冠状状血管血管: (1)主主要扩张较大的要扩张较大的输送血管输送血管; (2)尤其是冠脉尤其是冠脉痉挛痉挛时更

16、明显时更明显; 2、主主要扩张要扩张侧支循环血管侧支循环血管促使冠脉侧促使冠脉侧枝循环开放枝循环开放; 3、 而对而对阻力阻力血管的舒张作用较血管的舒张作用较弱弱（较大（较大剂量时才有舒张作用）。剂量时才有舒张作用）。 4、改善、改善缺血缺血心肌的心肌的血血液液供供应：应： (1)当心绞痛当心绞痛发发作时作时: 缺缺血区的血区的阻力血管阻力血管已因缺氧、已因缺氧、乳酸乳酸等代谢产物堆积等代谢产物堆积代谢性调节代谢性调节而处于而处于舒张舒张状态状态;这样，这样，非非缺血区缺血区阻阻力力缺血区缺血区有利于有利于缺缺血区的血血区的血供供； (2) 用硝酸甘油后用硝酸甘油后血液将顺血液将顺压力差压力差

17、从输从输送血管送血管经经侧侧支循环血管支循环血管流向流向缺血区缺血区缺血区的缺血区的血血液供应液供应。流向缺血流向缺血区；从而区；从而增加缺血增加缺血区的血液区的血液供应。供应。血流血流方向方向(三三)降低左室充盈压，增加心内膜血供：降低左室充盈压，增加心内膜血供：1、心内膜血供：、心内膜血供：(1)因冠状动脉从因冠状动脉从心外膜心外膜呈直角分布呈直角分布从从心外膜心外膜垂直流向垂直流向心内膜心内膜,贯穿于心贯穿于心室室壁壁成成网网状分布于心内膜状分布于心内膜下下; (2)心内膜下心内膜下血流易血流易受受心室壁肌张力及心心室壁肌张力及心室内压的影响室内压的影响,更更易易发生发生缺缺血。血。(3

18、)心室收缩期压力较大；心室收缩期压力较大；心内膜下心内膜下血流的多少血流的多少主要取决于主要取决于舒张舒张期期的血液供应的血液供应;2、心绞痛时、心绞痛时:(1)因心肌组织缺血因心肌组织缺血缺缺O2 心功能心功能射血射血、残存血、残存血左室左室舒张末舒张末压力压力心外膜心外膜血流与血流与心内膜心内膜血流的压力差血流的压力差则血液从则血液从心外膜心外膜垂直流向垂直流向心内膜心内膜因此因此,心内心内膜膜下区域缺血更严重下区域缺血更严重; (2)主主动脉动脉舒张压舒张压:降到降到60mmHg时时则冠则冠脉供血明显脉供血明显； 3、硝酸甘油硝酸甘油左室内左室内压压和左和左室壁张力室壁张力 :(1)小小

19、剂量剂量: 舒张舒张容量容量血管血管(静脉血管静脉血管) 回心血回心血量量 心脏的心脏的前前负荷负荷 心室容积心室容积心心室内压室内压(LVEDP) 室壁张力室壁张力 (2)大大剂量剂量: 舒张舒张阻力阻力血管血管(动脉血管动脉血管) 外周阻力外周阻力 心脏的心脏的后后负荷负荷 心脏的射血阻抗心脏的射血阻抗 左室内压和左室壁张力左室内压和左室壁张力 (3)由于由于硝酸甘油硝酸甘油左室内左室内压压和左和左室壁张室壁张力力 心内膜心内膜下层下层血管受到的压力血管受到的压力 增加了增加了心外膜心外膜向向心内膜心内膜的有效灌注压，的有效灌注压， 有利于血流向有利于血流向心内膜心内膜缺血区流动；缺血区流

20、动； 4、硝酸甘油硝酸甘油主要扩张主要扩张心外膜血管心外膜血管心心外膜外膜血流与血流与心内膜心内膜血流的压力差血流的压力差有利有利于于心内膜心内膜血供。血供。 (四四) 其它作用其它作用: 硝酸甘油在平滑肌局部产生一氧化（硝酸甘油在平滑肌局部产生一氧化（NO）、）、前列环素、细胞内前列环素、细胞内Ca+等：等： 1、对心肌细胞具有直接、对心肌细胞具有直接保护保护作用；保护作用；保护缺血缺血的的心肌心肌细胞，减轻细胞，减轻缺血损伤；缺血损伤； (1) NO、前列环素前列环素可减轻心肌细胞的增生、可减轻心肌细胞的增生、肥厚；肥厚； (2)细胞内细胞内Ca+可减轻细胞内可减轻细胞内Ca+超载超载;

21、2、 Ca+抑制抑制血小板的凝集和黏附，血小板的凝集和黏附，预防预防AMI； 静脉静脉回心血量回心血量 心脏前负荷心脏前负荷 心室容积心室容积 心肌耗氧量心肌耗氧量 动脉动脉 外周阻力外周阻力心脏后负荷心脏后负荷 冠脉阻力冠脉阻力 心肌缺血区供血供氧心肌缺血区供血供氧 扩张冠脉的输送血管扩张冠脉的输送血管 促冠脉侧支循环开放促冠脉侧支循环开放 硝硝酸酸甘甘油油扩扩张张血血管管防防治治心心绞绞痛痛 临床应用临床应用 : (一一)主要用于主要用于各种类型的心绞痛各种类型的心绞痛: 1、类型类型: (1) 稳定型心绞痛稳定型心绞痛 (劳累劳累性心绞痛性心绞痛); (2) 不稳定型心绞痛（初发、恶化型

22、心绞痛）不稳定型心绞痛（初发、恶化型心绞痛）; (3) 自发性心绞痛自发性心绞痛(变异变异型心绞痛型心绞痛). 2、 特点特点： (1) 终止发作，预防发作；终止发作，预防发作； (2) 起效起效快快、疗效、疗效好好且肯定、使用方便、安全、经且肯定、使用方便、安全、经济。济。 稳定型稳定型心绞痛心绞痛 (劳累劳累性心绞痛性心绞痛): 与冠脉硬化有关与冠脉硬化有关,多在剧烈运动或多在剧烈运动或劳累后发作劳累后发作; 不稳定不稳定型心绞痛（初发、恶化型心绞痛型心绞痛（初发、恶化型心绞痛) 与冠脉硬化和痉挛有关与冠脉硬化和痉挛有关,劳累和劳累和情情绪绪激动时易发作激动时易发作; 自发性自发性心绞痛心

23、绞痛(变异变异型心绞痛型心绞痛): 与冠脉与冠脉痉挛痉挛有关有关,多在一般活动时多在一般活动时发作发作,休息时也可发作。休息时也可发作。 3、常用药物、常用药物: (1)硝酸甘油硝酸甘油短短效效; (2)硝酸异山梨酯（硝酸异山梨酯（消心痛消心痛）长长效效; (1) 硝酸甘油硝酸甘油 （ nitroglyceri）：）： 短效短效硝酸酯类，最硝酸酯类，最常用常用于心绞痛于心绞痛发发作作期的治疗。期的治疗。不不能能口服口服给药：给药： 受受首关效应首关效应影响，口服生物利用度影响，口服生物利用度仅仅8%，不能达到有效血药浓度；，不能达到有效血药浓度； 口服给药疗效口服给药疗效差差。 气雾剂吸入气雾

24、剂吸入给药法：给药法： 特点特点： 起效起效快快，作用，作用强强，抢救用药；，抢救用药； 舌下含化舌下含化给药法给药法-常用：常用：起效起效快快：经口腔黏膜吸收：经口腔黏膜吸收1-2min起效；起效；可可迅速迅速终止发作；作用终止发作；作用强强，抢救用药；，抢救用药； 皮肤黏膜皮肤黏膜给药法：为预防夜间发作，可给药法：为预防夜间发作，可用缓释贴片，睡前贴于胸前皮肤；用缓释贴片，睡前贴于胸前皮肤； 静脉滴注静脉滴注给药法给药法 ： 控制发作，常用于比较控制发作，常用于比较严重严重的病人；的病人； 可用于可用于控制性降压控制性降压治疗等病人。治疗等病人。 (2) 硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯（消心痛消

25、心痛） isosorbide dinitrate 长效长效硝酸酯类硝酸酯类，作用机制与硝酸甘油作用机制与硝酸甘油相似；相似； 主要用于心绞痛的主要用于心绞痛的预防预防和和AMI后心衰的后心衰的长期治疗。长期治疗。 特点特点： 起效略慢，预防用药；起效略慢，预防用药； 不不适用于心绞痛发作期的治疗。适用于心绞痛发作期的治疗。硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯（消心痛）（消心痛）(二二) AMI: 1、 扩冠扩冠,增加缺血区血供增加缺血区血供; 2、抑制血小板聚集和黏附、抑制血小板聚集和黏附,缩小缩小梗塞范梗塞范围围; 3、 血压血压过低时慎用过低时慎用,以免心脏灌注压过以免心脏灌注压过低低,反而加重缺血。

26、反而加重缺血。(三三)难治性难治性充血性心衰的治疗：充血性心衰的治疗： 可降低心脏前、后负荷。可降低心脏前、后负荷。(四四)急性急性呼衰及肺动脉高压：呼衰及肺动脉高压： 可舒张肺血管，降低肺血管阻力，改善可舒张肺血管，降低肺血管阻力，改善肺通气。肺通气。 硝酸酯类硝酸酯类药物药物特点比较特点比较表表药物药物 给药给药 用量用量 用法用法 显效时间显效时间 持续时间持续时间 途径途径 (mg/次次) (分钟分钟) 硝酸甘油硝酸甘油 舌下舌下 0.5 SOS 1 - 2 20-30分钟分钟 贴膜外用贴膜外用 25 Qd - 24小时小时 硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯 舌下舌下 5 Tid 2-3 2-

27、3小时小时（消心痛消心痛） 口服口服 5-10 Tid 15-30 2-5小时小时 不良反应不良反应及及用药用药注意注意 (一一) 一般不良反应一般不良反应: 因血管舒张作用因血管舒张作用,引起面部潮红引起面部潮红,血压下降血压下降,反反射性心率加快等射性心率加快等;(二二) 搏动性头痛搏动性头痛: 1、因、因脑膜脑膜血管舒张血管舒张引起搏动性头痛引起搏动性头痛; 2、可、可扩扩张张眼眼内血管内血管,引起眼压升高引起眼压升高,故青光眼故青光眼慎用慎用; 3、扩扩张张颅颅内血管内血管,故颅内压升高者慎用故颅内压升高者慎用; (三三)体位性低血压体位性低血压及晕厥及晕厥: 1、立位或大剂量时、立位

28、或大剂量时: 动脉动脉血管明显舒张血管明显舒张体位性低血压体位性低血压; 不不能能立立位给药位给药; 2、 宜坐宜坐位或位或半卧半卧位给药位给药; 3、不不能能卧卧位给药位给药: 卧卧位时位时 回心血量回心血量 心室充盈压心室充盈压 心外膜心外膜血流与血流与心内膜心内膜血流的压力差血流的压力差;相当于降低了相当于降低了硝酸甘油硝酸甘油 的作用的作用; (四四) 高铁高铁血红蛋白症血红蛋白症-少少见见: 1、硝酸酯类是硝酸酯类是氧化剂氧化剂; 超大剂量时超大剂量时可将可将Hb中的中的Fe 2+氧化成氧化成Fe 3+ (Fe 2+ Fe 3+ )高铁高铁血红蛋白血红蛋白; 2、高铁高铁Hb携带携带

29、O2的能力的能力病人出现病人出现紫绀、呕吐；紫绀、呕吐； (五五)耐受性耐受性： 1、 病人连续应用病人连续应用2周，易产生耐受性，周，易产生耐受性，但停药一段时间可消退。但停药一段时间可消退。2、 应避免应避免大大剂量给药和无间歇给药，可剂量给药和无间歇给药，可调整给药剂量，减少给药频率，间歇以调整给药剂量，减少给药频率，间歇以超过超过8小时为宜小时为宜; 3、耐受性的产生有可能与、耐受性的产生有可能与-SH-SH 有关有关: 硝酸甘油硝酸甘油作为作为NO的的供供体体,在在平滑肌平滑肌局部局部分解释放出分解释放出NO时时大量大量巯基巯基( (-SH-SH) )被被消耗消耗 -SH-SH ;

30、可与含有可与含有-SH-SH 的药物的药物,如如:卡托普利卡托普利合用合用以避免耐受性的产生。以避免耐受性的产生。(六六)其它：其它： 1、 乙醇乙醇可抑制可抑制硝酸甘油硝酸甘油代谢，而易引起代谢，而易引起低低血压，血压，服药期间应服药期间应禁禁酒；酒； 2、硝酸甘油、硝酸甘油须须避光、密闭保存，一般保避光、密闭保存，一般保存时间存时间3-6个月。如在个月。如在含服含服时时舌舌下下无无烧灼烧灼感，感，头头不发胀，可能药物已失效，应予不发胀，可能药物已失效，应予更更换换。 第三节第三节 肾上腺素受体拮抗药肾上腺素受体拮抗药 普萘落尔普萘落尔(心得安心得安) 一、一、抗心绞痛药理作用抗心绞痛药理作

31、用: (一一) 降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量: 普萘落尔阻断心肌普萘落尔阻断心肌1受体受体 降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量心肌耗氧量增加心肌耗氧量增加; 心肌收缩力减弱心肌收缩力减弱 心率减慢心率减慢 心肌耗氧减少心肌耗氧减少 血压下降血压下降 心室心室容积容积增加增加 心肌耗氧增加心肌耗氧增加 射血时间延长射血时间延长 综合综合来看，心肌耗氧是来看，心肌耗氧是减少减少。不利因素不利因素:普萘落尔普萘落尔有冠脉收缩的倾向有冠脉收缩的倾向:冠脉上有冠脉上有2受体受体 兴奋兴奋2受体受体 冠脉冠脉平滑肌是舒张的平滑肌是舒张的扩冠扩冠; 而普萘落尔是而普萘落尔是肾上腺素受体拮抗药肾上腺素受体拮抗药有冠

32、脉收缩的倾向有冠脉收缩的倾向; 但通过调节但通过调节,整体上不一定收缩整体上不一定收缩; 对由对由冠脉痉挛冠脉痉挛变异变异型心绞痛型心绞痛禁用禁用。 (二二) 改善改善缺血区心肌缺血区心肌血液供应血液供应: 1、非缺血区非缺血区冠状血管冠状血管收缩收缩, 缺缺血区血区局部代谢调节局部代谢调节冠状血管冠状血管扩扩张张促使血液流促使血液流向向已代偿性扩张的缺已代偿性扩张的缺血区血区从而增加缺血区血流量从而增加缺血区血流量; 2、增加增加缺血区缺血区侧支循环侧支循环,增加缺血区血液增加缺血区血液灌注灌注; 3、综合结果、综合结果: 缺血区缺血区冠脉冠脉血血液液供供应是应是增加增加的。的。 (三三)增

33、加增加心内膜心内膜血液供应血液供应： 心率减慢心率减慢 舒张期延长舒张期延长冠脉灌注时间冠脉灌注时间 冠脉血流量冠脉血流量 心内膜灌注时间心内膜灌注时间 使心内使心内膜血流量膜血流量； 二、二、临床应用临床应用： (一一)主要用于主要用于稳定型心绞痛稳定型心绞痛: 1.尤其是用于对硝酸甘油不敏感或疗效尤其是用于对硝酸甘油不敏感或疗效差差的病的病人人; 2. 对伴有对伴有心动过速心动过速和和高血压高血压的患者更为适宜的患者更为适宜; 多与硝酸酯类多与硝酸酯类-硝酸甘油硝酸甘油合用合用; 硝酸甘油硝酸甘油与与普萘落尔普萘落尔合用合用: 可可协同协同降低心肌耗氧降低心肌耗氧,提高疗效提高疗效协同作用

34、；协同作用；减轻副作用：减轻副作用： 普普萘落尔可萘落尔可抵消抵消硝酸甘油反射性引起的心率硝酸甘油反射性引起的心率加加快快和心肌收缩和心肌收缩力力加强加强; 硝硝酸甘油可酸甘油可克服克服普萘落尔引起的不利因素普萘落尔引起的不利因素: 普萘落尔普萘落尔 心室心室容容积增加；积增加； 有冠脉收缩的倾向：有冠脉收缩的倾向： 但联用时，应注意其协同的但联用时，应注意其协同的降压降压作用，作用， 调整用量，以防血压骤降。调整用量，以防血压骤降。 (二二) 禁忌症禁忌症： 1、 不宜用于由不宜用于由冠脉痉挛冠脉痉挛引起的引起的变异型心变异型心绞痛绞痛，可加重发作；，可加重发作； 因因肾上腺素受体被阻断，肾

35、上腺素受体被阻断，受体相对受体相对占优势，易致占优势，易致冠冠状动脉状动脉收缩收缩；普萘落尔普萘落尔有冠脉收缩的倾向有冠脉收缩的倾向:冠脉上有冠脉上有2受体；受体； 2、 AMI慎慎用用: 因抑制心肌收缩力因抑制心肌收缩力; 3、禁用、禁用于：于： 心衰、心动过缓、哮喘病人及周围血管心衰、心动过缓、哮喘病人及周围血管痉挛性疾病；痉挛性疾病； 4、肾上腺素受体拮抗药应用时肾上腺素受体拮抗药应用时: (1). 从从小小剂量开始剂量开始; (2). 逐渐减量逐渐减量停药停药,以免以免反跳反跳。 第四节第四节 钙通道阻滞药钙通道阻滞药 (钙拮抗药钙拮抗药) 一、一、 常用药物常用药物: 硝苯地平硝苯地

36、平(心痛定心痛定) nifedipine; 维拉帕米维拉帕米(异搏定异搏定) ( (VerapamilVerapamil);); 地尔硫卓地尔硫卓(硫氮卓酮硫氮卓酮) diltiazem. 硝苯地平硝苯地平地尔硫卓地尔硫卓 硝苯地平硝苯地平(心痛定心痛定) nifedipine 是临床用于预防和治疗是临床用于预防和治疗心绞痛心绞痛的的常常用药用药, 阻滞阻滞Ca+内流内流,呈现抗心绞痛作用呈现抗心绞痛作用,特别是对特别是对变变异型心绞痛异型心绞痛，疗效最，疗效最佳佳。 (一一)抗心绞痛抗心绞痛作用作用及及机理机理: 1、 降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量: (1) 通过通过阻滞细胞外阻滞细胞外Ca

37、+内流内流使使心肌心肌收缩力减收缩力减弱弱有利于降低有利于降低心肌耗氧量心肌耗氧量; (2)通过通过阻滞阻滞窦房结窦房结慢反应细胞的慢反应细胞的4 相相Ca+内流内流自律性自律性心率心率使使心肌耗氧量心肌耗氧量。 2 、舒张冠状血管舒张冠状血管： (1) 通过通过阻滞阻滞血管血管平滑肌细胞平滑肌细胞Ca+内流内流 阻力血管扩张阻力血管扩张 : 扩扩张张 外外周血管周血管心心后后负荷下降负荷下降血压血压下降下降; 对对冠冠脉中较大的输送血管及小阻力血管脉中较大的输送血管及小阻力血管均有均有扩扩张作用张作用; 特别是对处于特别是对处于痉挛痉挛状态的状态的血管有显著的解除痉挛作用血管有显著的解除痉挛

38、作用从而从而增加增加缺血区的血流灌注缺血区的血流灌注; (2)增加缺血区增加缺血区侧支侧支循环循环,改善缺血区供血。改善缺血区供血。 3、 保护保护缺血区缺血区心肌细胞心肌细胞： (1)心肌心肌缺血缺血时时: 可增加细胞膜对可增加细胞膜对Ca+的通透性的通透性,增加外钙增加外钙内流或干扰细胞内内流或干扰细胞内Ca+向细胞外转运向细胞外转运使胞内使胞内Ca+积聚积聚,特别是线粒体内特别是线粒体内Ca+超负荷超负荷从而从而失去氧化磷酸化的能力失去氧化磷酸化的能力促使细胞死亡促使细胞死亡; (2)钙通道阻滞药钙通道阻滞药: 通过通过阻滞细胞外阻滞细胞外Ca+内流内流减轻缺血心肌减轻缺血心肌细胞的细胞

39、的Ca+超负荷超负荷从而保护心肌细胞从而保护心肌细胞,避免避免坏死。坏死。 (3)对对AMI，能，能缩小缩小梗塞（死）范围。梗塞（死）范围。 4、抑制血小板凝聚抑制血小板凝聚: 通过通过阻滞细胞外阻滞细胞外Ca+内流内流降低降低血小血小板内板内Ca+浓度浓度抑制血小板凝聚抑制血小板凝聚减少减少血栓的形成。血栓的形成。 维拉帕米维拉帕米(异搏定异搏定) VerapamilVerapamil特点特点: :1 1、首过代谢高、首过代谢高, ,口服剂量比静注剂量大口服剂量比静注剂量大1010倍才能达到相似的血药浓度。倍才能达到相似的血药浓度。 2 2、 抑制心脏作用较强抑制心脏作用较强, ,扩张冠脉血

40、管较明扩张冠脉血管较明显。显。3 3、用于用于快速型心律失常快速型心律失常、心绞痛心绞痛。4 4、严重心衰、心源性休克、房室传导阻滞、严重心衰、心源性休克、房室传导阻滞、孕妇禁用孕妇禁用; ;5 5、一般、一般不不宜与宜与受体阻断药受体阻断药. .地高辛合用。地高辛合用。 地尔硫卓地尔硫卓(硫氮卓酮硫氮卓酮) diltiazem. 特点特点: :1 1、减慢心室频率减慢心室频率, ,但抑制心肌收缩力不明显；但抑制心肌收缩力不明显；用于用于快速型心率失常快速型心率失常有一定的优越性有一定的优越性; ;2 2、扩张冠脉扩张冠脉血管血管, ,改善改善心肌心肌血供血供; ;减慢心率、减减慢心率、减轻心

41、脏负荷轻心脏负荷可使心肌耗氧量降低；可使心肌耗氧量降低；用于用于各型心绞痛各型心绞痛, ,在同类药物中有一定的优越在同类药物中有一定的优越性性; ;3 3、可用于、可用于轻轻. .中中度高血压度高血压； 4 4、重度房室传导阻滞、重度房室传导阻滞. .低血压低血压. .孕妇孕妇禁禁用；用；5 5、禁禁与普萘洛尔合用。与普萘洛尔合用。 二、二、 临床应用临床应用: (一一)主要用于主要用于变异型心绞痛变异型心绞痛，疗效，疗效最佳最佳; 因有强大的因有强大的扩扩张张(舒张舒张)冠冠状血管作用。状血管作用。1、 常用药物常用药物: 硝苯地平硝苯地平(心痛定心痛定) nifedipine2、用法：、用

42、法： (1) 舌下含化舌下含化：5-10mg ，3-5 min起效；起效； (2) 口服：口服： 10-20 mg ， 10-15 min起效。起效。 (二二) 对稳定型心绞痛及对稳定型心绞痛及AMI有效有效: 常用药物常用药物: 1、 硝苯地平硝苯地平(心痛定心痛定) . nifedipine2、维拉帕米、维拉帕米(异搏定异搏定). verapamil 与硝酸甘油合用效好与硝酸甘油合用效好.3、 地尔硫卓地尔硫卓(硫氮卓酮硫氮卓酮). diltiazem(三三) 心肌缺血伴心肌缺血伴哮喘哮喘、外周血管痉挛病人可以、外周血管痉挛病人可以 使用：使用： 因有松弛支气管平滑肌的作用；因有松弛支气管

43、平滑肌的作用； 因有扩张外周血管的作用。因有扩张外周血管的作用。常用常用抗心绞痛药抗心绞痛药影响影响心肌耗氧心肌耗氧因素比较因素比较-1因素因素 硝酸酯类硝酸酯类 受体阻断药受体阻断药 钙拮抗剂钙拮抗剂 (硝酸甘油硝酸甘油) (普萘落尔普萘落尔) ( 硝苯地硝苯地平平)周围血管阻力周围血管阻力 /0 冠脉供血冠脉供血 /0 血压血压 心肌收缩力心肌收缩力 心率心率 射血时间射血时间 心室容积心室容积 常用抗心绞痛药影响心肌耗氧因素比较常用抗心绞痛药影响心肌耗氧因素比较-2因素因素 硝酸酯类硝酸酯类 受体阻断药受体阻断药 钙拮抗剂钙拮抗剂 (硝酸甘油硝酸甘油) (普萘落尔普萘落尔) ( 硝苯地硝

44、苯地平平)心室压力心室压力 室壁张力室壁张力 侧支循环侧支循环 心内膜下供血心内膜下供血 心肌耗氧量心肌耗氧量 注注: 升高、增加升高、增加 ； 降低、减少；降低、减少； 0：不变。：不变。 小结：小结： 心律失常心律失常 高血压高血压 CHF 心绞痛心绞痛钙拮抗药钙拮抗药 受体阻断药受体阻断药 ACEI- -利尿药利尿药 - -强心苷强心苷 - -硝酸甘油硝酸甘油 - 奎尼丁奎尼丁/利多卡因利多卡因 - - -病例病例 某男，某男，68岁，离休干部，既往有高血岁，离休干部，既往有高血压、压、冠心病史冠心病史15年。某日，因家事年。某日，因家事情绪情绪激动激动而突发胸前区及胸骨后压榨性而突发胸

45、前区及胸骨后压榨性疼痛疼痛，伴有胸闷，疼痛向左肩及左前臂放射，伴有胸闷，疼痛向左肩及左前臂放射，同时伴有面色苍白、大汗淋漓、烦躁不同时伴有面色苍白、大汗淋漓、烦躁不安。家人即给安。家人即给药物药物2片片，片刻，片刻缓解缓解。 1、本患者的临床诊断是什么？、本患者的临床诊断是什么？ 2、使用的是什么药物？怎样使用？、使用的是什么药物？怎样使用？ 思考思考： 抗心绞痛药的抗心绞痛药的分类分类？ 硝酸甘油硝酸甘油抗心绞痛抗心绞痛作用机制作用机制，药理作用，药理作用，临床应用，临床应用，给药途径给药途径？ 一原发高血压患者，伴有初发劳累型心一原发高血压患者，伴有初发劳累型心绞痛，同时有室性早搏，应选用何药治绞痛，同时有室性早搏，应选用何药治疗？阐明理由及机制。疗？阐明理由及机制。硝酸甘油硝酸甘油与与普萘落尔普萘落尔合用的优点？合用的优点？ 普萘落尔普萘落尔 、硝苯地平的、硝苯地平的抗心绞痛抗心绞痛机制及机制及应用应用？