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1、小儿腹泻小儿腹泻及液体疗法及液体疗法1概述概述小儿腹泻或称腹泻病是一组由多病原、多因素引起小儿腹泻或称腹泻病是一组由多病原、多因素引起的以的以大便次数增多大便次数增多和和大便形状改变大便形状改变为特点的儿科常为特点的儿科常见病，临床主要表现见病，临床主要表现腹泻腹泻和和呕吐呕吐，严重病例伴有脱，严重病例伴有脱水、电解质和酸碱平衡紊乱水、电解质和酸碱平衡紊乱。小儿腹泻是我国婴幼儿最常见的疾病之一，小儿腹泻是我国婴幼儿最常见的疾病之一，6 6个月至个月至2 2岁婴幼儿发病率高，岁婴幼儿发病率高，1 1岁以内约占半数；是造成小岁以内约占半数；是造成小儿营养不良、生长发育障碍的主要原因之一。儿营养不良
2、、生长发育障碍的主要原因之一。2易感因素易感因素小儿小儿消化系统消化系统发育不健全发育不健全小儿小儿免疫系统免疫系统发育不成熟发育不成熟婴儿生长发育较快，所需营养物质较多，婴儿生长发育较快，所需营养物质较多，胃肠负担胃肠负担较重较重，易发生消化不良，易发生消化不良人工喂养人工喂养比母乳喂养小儿肠道感染机会高比母乳喂养小儿肠道感染机会高1010倍，因倍，因缺乏母乳中许多因子，且易被污染缺乏母乳中许多因子，且易被污染3病因病因感染因素感染因素 肠道内感染肠道内感染 病毒病毒 细菌细菌 真菌真菌 寄生虫寄生虫 肠道外感染肠道外感染非感染因素非感染因素 饮食因素饮食因素 气候因素气候因素 症状性腹泻症
3、状性腹泻 过敏性腹泻过敏性腹泻4肠毒素肠毒素不耐热肠毒素不耐热肠毒素耐热肠毒素耐热肠毒素腺苷酸环化酶腺苷酸环化酶鸟苷酸环化酶鸟苷酸环化酶cGMPcAMPNa+ Cl- H2O小肠液分泌小肠液分泌腹泻腹泻细菌侵袭肠粘膜细菌侵袭肠粘膜充血、水肿、溃疡充血、水肿、溃疡血或粘冻状便血或粘冻状便痢疾样改变痢疾样改变细菌性肠炎发病机制细菌性肠炎发病机制5糖类分解吸收障碍糖类分解吸收障碍肠粘膜上皮细胞脱落，绒毛变短肠粘膜上皮细胞脱落，绒毛变短肠道内乳酸肠道内乳酸肠道内钠、葡萄糖肠道内钠、葡萄糖双糖酶活性双糖酶活性水样泻水样泻钠葡萄糖载体的偶联转运障碍钠葡萄糖载体的偶联转运障碍钠、葡萄糖吸收障碍钠、葡萄糖吸收
4、障碍回吸收水电解质能力回吸收水电解质能力病毒性肠炎发病机制病毒性肠炎发病机制肠渗透压肠渗透压病毒颗粒病毒颗粒小肠粘膜带有微绒毛的上皮细胞小肠粘膜带有微绒毛的上皮细胞6胃内食物积滞，胃酸少，肠道下段细菌上移繁殖胃内食物积滞，胃酸少，肠道下段细菌上移繁殖肠内渗透压肠内渗透压肠蠕动肠蠕动细菌、毒性产物细菌、毒性产物渗透性腹泻渗透性腹泻分解产生短链有机酸分解产生短链有机酸胺类胺类门脉系统进入血循环门脉系统进入血循环非感染性腹泻发病机制非感染性腹泻发病机制中毒症状中毒症状( (内源性感染内源性感染) )饮食不当饮食不当7临床表现临床表现病因分病因分类类感染性：病毒、细菌、真菌、寄生虫等感染性：病毒、细菌
5、、真菌、寄生虫等非感染性：饮食性、气候性、其他因素非感染性：饮食性、气候性、其他因素病程分病程分类类 急性急性腹泻腹泻：2 2周周迁延性迁延性腹泻腹泻：2 2周周2 2个月个月慢性慢性腹泻腹泻：2 2个月个月病情分病情分类类 轻型：仅有便次、大便性状改变轻型：仅有便次、大便性状改变 重型：腹泻同时伴有脱水和重型：腹泻同时伴有脱水和电解质、酸碱平衡紊乱电解质、酸碱平衡紊乱和和/ /或全身感染中毒或全身感染中毒症状症状8临床表现临床表现轻型腹泻轻型腹泻常由饮食因素和肠道外感染所致常由饮食因素和肠道外感染所致仅有消化道症状仅有消化道症状 大便次数增多，稀便或水样便，黄色或黄绿色，味大便次数增多，稀便
6、或水样便，黄色或黄绿色，味酸；呕吐少见；大便检查有大量脂肪球酸；呕吐少见；大便检查有大量脂肪球无全身中毒症状无全身中毒症状无脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调无脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调9临床表现临床表现重型腹泻重型腹泻有消化道症状有消化道症状+ +全身中毒症状全身中毒症状+ +脱水及电解质紊乱脱水及电解质紊乱腹泻重，可有粘液血样便，呕吐明显，常有厌食、腹泻重，可有粘液血样便，呕吐明显，常有厌食、恶心恶心、腹痛、腹痛和腹胀和腹胀有全身中毒症状有全身中毒症状 精神萎靡、精神萎靡、烦躁不安烦躁不安、意识朦胧甚至昏迷意识朦胧甚至昏迷有明显的脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调有明显的脱水、电解质紊乱及酸碱
7、平衡失调10几种常见类型肠炎的临床特点几种常见类型肠炎的临床特点轮状病毒肠炎轮状病毒肠炎诺沃克病毒肠炎诺沃克病毒肠炎产毒性细菌引起的肠炎产毒性细菌引起的肠炎侵袭性细菌性肠炎侵袭性细菌性肠炎抗生素诱发的肠炎抗生素诱发的肠炎11疾病名称发病时间年龄段典型症状轮状病毒肠炎秋冬季624月大婴幼儿大便呈水样或蛋花汤样，带有少量黏液，无腥臭，每日数次至十余次。常伴脱水和酸中毒诺沃克病毒肠炎全年较大儿童同轮状病毒肠炎产毒性大肠杆菌肠炎58月多见不限呕吐、腹泻、大便呈水样，有明显的水电解质平衡紊乱。空肠弯曲菌肠炎（产毒菌株感染）全年，夏季多见6月2岁婴幼儿发热、呕吐、水样便耶尔森菌小肠结肠炎冬春季节婴幼儿5岁
8、以下主要症状为腹泻，粪便水样、黏液样、脓样或带血沙门氏菌感染49月2岁以下大便次数可达30次以上，水样便、粘液便或脓血便不同病原不同病原小儿小儿腹泻病临床特点腹泻病临床特点12迁延性腹泻迁延性腹泻急性腹泻未彻底治疗或治疗不当、迁延不愈最为常急性腹泻未彻底治疗或治疗不当、迁延不愈最为常见见人工喂养、营养不良婴幼儿患病率高人工喂养、营养不良婴幼儿患病率高13诊断诊断根据发病时间、病史、临床表现、大便性状、根据发病时间、病史、临床表现、大便性状、实验实验室检查室检查，做出初步临床诊断做出初步临床诊断同时注意有无脱水、电解质紊乱和酸碱失衡同时注意有无脱水、电解质紊乱和酸碱失衡14鉴别诊断鉴别诊断生理性
9、腹泻生理性腹泻 多见于多见于6 6个月以内的婴儿，外观虚胖，母乳喂养个月以内的婴儿，外观虚胖，母乳喂养 常伴有湿疹常伴有湿疹 除腹泻外，食欲好，生长发育不受限除腹泻外，食欲好，生长发育不受限 添加辅食后大便转为正常添加辅食后大便转为正常 近年发现是乳糖不耐受的一种特殊类型近年发现是乳糖不耐受的一种特殊类型15鉴别诊断鉴别诊断细菌性痢疾细菌性痢疾 流行病学特点流行病学特点 大大便培养便培养有有痢疾杆菌生长痢疾杆菌生长阿米巴痢疾阿米巴痢疾 暗红色果酱样暗红色果酱样大大便便 大大便中可查到阿米巴滋养体便中可查到阿米巴滋养体16鉴别诊断鉴别诊断坏死性肠炎坏死性肠炎 临床为高热临床为高热，中毒状重，中毒
10、状重，腹痛、腹胀，频繁呕吐腹痛、腹胀，频繁呕吐 大便在病初为黄色稀便或蛋花汤样大便在病初为黄色稀便或蛋花汤样，后为，后为暗红色糊暗红色糊状或赤豆汤样状或赤豆汤样 腹部腹部X片示片示小肠呈局限性充气扩张，肠间壁增宽，肠小肠呈局限性充气扩张，肠间壁增宽，肠壁积气壁积气17治疗治疗原则原则调整和继续饮食，不提倡禁食调整和继续饮食，不提倡禁食预防和纠正脱水预防和纠正脱水合理用药合理用药加强护理，对症治疗，预防并发症加强护理，对症治疗，预防并发症18治疗治疗饮食疗法的目的是防止营养不良的发生饮食疗法的目的是防止营养不良的发生不限制饮水不限制饮水母乳喂养儿可减少喂奶次数，或缩短每次哺乳时间母乳喂养儿可减少
11、喂奶次数，或缩短每次哺乳时间人工喂养儿可喂稀释牛奶、米汤人工喂养儿可喂稀释牛奶、米汤病毒性肠炎常有双糖酶（乳糖酶）缺乏病毒性肠炎常有双糖酶（乳糖酶）缺乏，可喂不含可喂不含乳糖的食品（豆类、发酵奶、去乳糖配方奶粉）乳糖的食品（豆类、发酵奶、去乳糖配方奶粉）19治疗治疗合理用药合理用药抗生素抗生素治疗治疗 病毒性肠炎不需抗生素治疗病毒性肠炎不需抗生素治疗 细菌性肠炎细菌性肠炎特别是侵袭性肠炎应早期应用抗生素特别是侵袭性肠炎应早期应用抗生素微生态制剂微生态制剂可可调整和恢复肠道正常菌群调整和恢复肠道正常菌群黏膜保护剂黏膜保护剂有有吸收病原和毒素，增强黏膜屏障作用吸收病原和毒素，增强黏膜屏障作用止吐止
12、吐药物药物非感染性因素引起的腹泻可非感染性因素引起的腹泻可应用应用助消化助消化药物药物一般不用止泻剂，因有抑制胃肠动力、增加细菌繁殖和毒素吸收的危一般不用止泻剂，因有抑制胃肠动力、增加细菌繁殖和毒素吸收的危险险20治疗治疗消毒隔离，避免感染性腹泻的传播消毒隔离，避免感染性腹泻的传播勤换尿布，预防上行性尿路感染、尿布皮炎勤换尿布，预防上行性尿路感染、尿布皮炎仔细观察腹泻次数、尿量仔细观察腹泻次数、尿量注意有无脱水、电解质紊乱和酸碱失衡注意有无脱水、电解质紊乱和酸碱失衡控制不同阶段的输液速度控制不同阶段的输液速度21小儿液体平衡的特点小儿液体平衡的特点体液是人体的重要组成部分，保持其生理平衡是维持
13、生命的重要条件体液是人体的重要组成部分，保持其生理平衡是维持生命的重要条件体液中水、电解质、酸碱度、渗透压等的动态平衡依赖于神经、内分体液中水、电解质、酸碱度、渗透压等的动态平衡依赖于神经、内分泌、肺，特别是肾脏等系统的正常调节功能泌、肺，特别是肾脏等系统的正常调节功能小儿的水、电解质、酸碱及食物成分按单位体重的进出量大，尤其是小儿的水、电解质、酸碱及食物成分按单位体重的进出量大，尤其是婴儿在生后数月内肾功能不如成人健全，常不能抵御或纠正水或酸碱婴儿在生后数月内肾功能不如成人健全，常不能抵御或纠正水或酸碱平衡紊乱，平衡紊乱，其调节功能极易受疾病和外界环境的影响而失调其调节功能极易受疾病和外界环
14、境的影响而失调由于这些生理特点，水、电解质和酸碱平衡紊乱在儿科临床中极为常由于这些生理特点，水、电解质和酸碱平衡紊乱在儿科临床中极为常见见2223脱水脱水是指水分是指水分摄摄入入不足不足或或丢失过多丢失过多所引起的体液总量尤其是细胞外所引起的体液总量尤其是细胞外液量的减少液量的减少脱水时除丧失脱水时除丧失水分水分外，尚有外，尚有钠、钾钠、钾和和其他其他电解质的丢失电解质的丢失体液和电解质的丢失严重程度取决于丢失的体液和电解质的丢失严重程度取决于丢失的速度速度及及幅度幅度丢失体液和电解质的种类反映了水和电解质丢失体液和电解质的种类反映了水和电解质( (主要是钠主要是钠) )的相对的相对丢失率丢失
15、率( (脱水的性质脱水的性质) ) 2425脱水程度脱水程度和和表现表现表现程度占体重占体重失水量精神神志神志眼眶、 前囟皮肤弹性口唇粘膜眼泪尿量休克轻度脱水5 5 5050mlml/ /kgkg精神稍差，略有烦躁不安稍凹陷稍差略干燥有稍少无中度脱水5 51010 5050100100mlml/ /kgkg精神萎靡，烦躁不安明显凹陷差干燥少明显减少无重度脱水1010 100100120120mlml/ /kgkg昏睡，昏迷深陷极差极干燥无极少或无有26脱水性质脱水性质脱水性质脱水性质病因病因血清钠血清钠病理生理及临床特点病理生理及临床特点等渗脱水等渗脱水多见急性胃肠液多见急性胃肠液丢失丢失13
16、0130150 150 mmolmmol/ /L L细胞外液量减少，细胞内外渗细胞外液量减少，细胞内外渗 透压相等脱水量与脱水体征平行透压相等脱水量与脱水体征平行低渗脱水低渗脱水多见慢性胃肠液多见慢性胃肠液丢失丢失130 150 150 mmolmmol/ /L L细胞内液减少明显，脱水征细胞内液减少明显，脱水征 比其他两种为轻比其他两种为轻27代谢性酸中毒代谢性酸中毒原因原因 吐泻时丢失大量碱性肠液吐泻时丢失大量碱性肠液 进食少，热卡不足，肠吸收不良，引起脂肪分解过多，产生大进食少，热卡不足，肠吸收不良，引起脂肪分解过多，产生大量酮体量酮体 血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，引起组织缺氧血容量
17、减少，血液浓缩，血流缓慢，引起组织缺氧，无氧酵解，无氧酵解增多，增多，大量乳酸堆积大量乳酸堆积 脱水致肾血流量减少脱水致肾血流量减少，肾排酸能力下降肾排酸能力下降，酸性代谢产物堆积酸性代谢产物堆积28代谢性酸中毒代谢性酸中毒临床特点临床特点轻度症状不明显轻度症状不明显重度重度 精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷 呼吸深快呼吸深快 呼出气有酮味呼出气有酮味 口唇樱红口唇樱红 恶心，呕吐恶心，呕吐29液体疗法液体疗法常用补液溶液常用补液溶液液体疗法时常用补液溶液液体疗法时常用补液溶液常用液体包括非电解质和电解质溶液常用液体包括非电解质和电解质溶液其中非电解质溶液常用其中非
18、电解质溶液常用5 5或或1010葡萄糖液，因葡萄葡萄糖液，因葡萄糖输人体内将被氧化成水，故属无张力溶液糖输人体内将被氧化成水，故属无张力溶液电解质溶液包括氯化钠、氯化钾、乳酸钠、碳酸氢电解质溶液包括氯化钠、氯化钾、乳酸钠、碳酸氢钠和氯化铵等，以及它们的不同配制液钠和氯化铵等，以及它们的不同配制液30液体疗法时常用的溶液液体疗法时常用的溶液常用混合液Common mixed solution0.9%NaCl1.4%NaHCO3510%G.S2:1(等张含钠液)2份1份3:2:1(1/2张含钠液)2份1份3份4:3:2(2/3张含钠液)4份2份3份1/3张含钠液2份1份6份31口服补液盐口服补液盐
19、(oralrehydrationsalts(oralrehydrationsalts，ORS)ORS)0RS0RS是世界卫生组织推荐用以治疗急性腹泻合并脱水的一种溶是世界卫生组织推荐用以治疗急性腹泻合并脱水的一种溶液，经临床应用取得了良好效果，对发展中国家尤其适用液，经临床应用取得了良好效果，对发展中国家尤其适用目前有多种目前有多种ORSORS配方配方总渗透压为总渗透压为245mOsm/L(2245mOsm/L(23 3张张) ) ORSORS一般适用于轻度或中度脱水无严重呕吐者一般适用于轻度或中度脱水无严重呕吐者用于补充继续损失量和生理需要量时需适当稀释用于补充继续损失量和生理需要量时需适当
20、稀释 NaCl 2.6 gKCl 1.5 g二水柠檬酸钠 2.9 g葡萄糖 13.5 g加水至 1000 mlNaCl 2.6 gKCl 1.5 g二水柠檬酸钠 2.9 g葡萄糖 13.5 g加水至 1000 mlNaCl 2.6 gKCl 1.5 g二水柠檬酸钠 2.9 g葡萄糖 13.5 g加水至 1000 mlWWHHOO推推推推荐荐荐荐改改改改良良良良OOR RS S( (低低低低渗渗渗渗透透透透压压压压）32液体疗法液体疗法目的是维持或恢复正常的体液容量和成分，以保证正常的生理目的是维持或恢复正常的体液容量和成分，以保证正常的生理功能功能液体疗法包括补充液体疗法包括补充生理需要量生理
21、需要量，累积损失量累积损失量及及继续丢失量继续丢失量每一部分都可独立地进行计算和补充每一部分都可独立地进行计算和补充由于体液失衡的原因和性质非常复杂，在制定补液方案时必须由于体液失衡的原因和性质非常复杂，在制定补液方案时必须全面掌握病史、体检和实验资料及患儿的个体差异，分析三部全面掌握病史、体检和实验资料及患儿的个体差异，分析三部分液体的不同需求，确定合理、正确的输液量、速度、成分及分液体的不同需求，确定合理、正确的输液量、速度、成分及顺序顺序33方法方法分第一天和第二天补液分第一天和第二天补液 第一天补液第一天补液 主要补充累积损失量主要补充累积损失量+ +继续损失量继续损失量+ +生理需要
22、量生理需要量 第二天补液第二天补液 继续损失量继续损失量+ +生理需要量生理需要量三定三定 定量定量 定性定性 定速度定速度34途径途径（口服补液口服补液+ +静脉补液静脉补液）口服补液口服补液 适应症：轻度、中度脱水，无严重呕吐、中毒症状的患儿适应症：轻度、中度脱水，无严重呕吐、中毒症状的患儿 方法方法 轻度轻度: 50: 5080ml/kg 80ml/kg 中度中度: 80: 80100ml/kg 100ml/kg 8 812h12h内将累积损失补足，少量多次内将累积损失补足，少量多次 若低钾需额外补钾；若酸中毒需额外纠酸；病毒性肠炎时应稀释若低钾需额外补钾；若酸中毒需额外纠酸；病毒性肠炎
23、时应稀释35途径途径（口服补液口服补液+ +静脉补液静脉补液）静脉补液静脉补液适应症适应症 中、重度脱水中、重度脱水；经口服补液不见好转；呕吐、腹胀严重者；经口服补液不见好转；呕吐、腹胀严重者三定三定 补液总量、补液种类、补液速度补液总量、补液种类、补液速度原则原则 三先三先：先快后慢、先浓后淡、先盐后糖：先快后慢、先浓后淡、先盐后糖 二补二补：见尿补钾、见搐补钙：见尿补钾、见搐补钙 三观察三观察 ： 尿量尿量(34小时增多小时增多) 酸中毒酸中毒(612小时纠正小时纠正) 皮肤弹性皮肤弹性(12小时恢复小时恢复)36第一天补液第一天补液补液总量补液总量= =累积损失量累积损失量+ +继续损失
24、量继续损失量+ +生理维持液生理维持液 累积损失量 继续损失量 生理维持液 总量(ml)轻度脱水 50 1030 6080 90120 中度脱水 50100 1030 6080 120150重度脱水 100120 1030 6080 15018037液体种类选择液体种类选择累积损失量累积损失量等渗性脱水等渗性脱水 1/21/2张张 低渗性脱水低渗性脱水 2/32/3张张高渗性脱水高渗性脱水 1/51/51/31/3张张继续损失量继续损失量 继续腹泻、呕吐丢失量继续腹泻、呕吐丢失量 1/21/2张液体张液体生理维持量生理维持量 排尿、排便、出汗，皮肤、呼吸丢失排尿、排便、出汗，皮肤、呼吸丢失 1
25、/31/31/51/5张张38扩容阶段扩容阶段有循环障碍者有循环障碍者目的目的 快速补充循环血量快速补充循环血量和恢复或改善肾功能和恢复或改善肾功能液体液体 0.9%0.9%氯化钠氯化钠20ml/kg20ml/kg，总量不超过，总量不超过300ml300ml速度速度 30 306060分钟内静脉注入分钟内静脉注入39补充累积损失量补充累积损失量扩容后或不需要扩容者从本阶段开始扩容后或不需要扩容者从本阶段开始目的是在目的是在8 81212小时内纠正脱水小时内纠正脱水补充量补充量取决于脱水程度，约为总量的取决于脱水程度，约为总量的1/21/2液体液体选择取决于脱水性质选择取决于脱水性质速度速度 8
26、 810ml/kg10ml/kgh h，约，约8 81212小时内滴完小时内滴完 高渗性脱水补液速度宜稍慢高渗性脱水补液速度宜稍慢40维持补液阶段维持补液阶段脱水已基本纠正脱水已基本纠正补充生理和继续损失量补充生理和继续损失量补充量补充量约为总量的约为总量的1/21/2液体液体 选择选择1/21/21/31/3张含钠液张含钠液速度速度 约为约为5ml/kg5ml/kgh h，余下的，余下的12121616小时输完小时输完41第二天补液第二天补液主要补充生理维持量和继续损失量主要补充生理维持量和继续损失量生理维持量生理维持量 60 6080ml/kg 1/580ml/kg 1/5张张继续损失量继
27、续损失量 丢多少补多少，随时丢随时补，丢多少补多少，随时丢随时补，1/21/21/31/3张液体张液体速度速度 12 122424小时内匀速滴入小时内匀速滴入继续补钾和纠酸继续补钾和纠酸42低钾血症低钾血症（血清钾低于3.5mmol/L）脱水纠正前不易出现脱水纠正前不易出现低钾低钾脱水血液浓缩脱水血液浓缩酸中毒钾从细胞内移酸中毒钾从细胞内移向细胞外向细胞外尿少钾排出相对少尿少钾排出相对少补液后易出现低钾补液后易出现低钾补液血液稀释补液血液稀释酸中毒被纠正钾从细胞外酸中毒被纠正钾从细胞外移向细胞内移向细胞内随尿量增加钾被排出体外随尿量增加钾被排出体外输入大量葡萄糖合成糖原输入大量葡萄糖合成糖原需
28、钾参与需钾参与腹泻继续丢失腹泻继续丢失43低钙和低镁血症低钙和低镁血症脱水纠正前可脱水纠正前可不出现症状不出现症状血液浓缩血液浓缩酸中毒时离子钙酸中毒时离子钙增多增多脱水酸中毒纠正后易脱水酸中毒纠正后易出现症状出现症状血液稀释血液稀释酸中毒纠正后，离子钙酸中毒纠正后，离子钙减少减少44补液原则补液原则先快后慢；先盐后糖；先快后慢；先盐后糖；先晶后胶；见尿补钾；先晶后胶；见尿补钾；宁酸勿碱；宁酸勿碱；注意补钙，镁；注意补钙，镁；第二天吐泻停止后不继续补液；第二天吐泻停止后不继续补液；仍有吐泻只补充生理需要量和继续损失部分；仍有吐泻只补充生理需要量和继续损失部分；同时注意补钾和热量同时注意补钾和热量45祝大家： 学习愉快！ 收获多多！46
