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1、流行性出血热流行性出血热中国医科大学中国医科大学盛京盛京医院感染科医院感染科韩韩 峰峰概述概述nn病毒性出血热中的肾综合征出血热病毒性出血热中的肾综合征出血热nn自然疫源性疾病自然疫源性疾病nn主要传染源：鼠主要传染源：鼠nn基本病理变化：全身广泛小血管损害基本病理变化：全身广泛小血管损害nn临床特征：发热、休克、出血及肾脏损害。临床特征：发热、休克、出血及肾脏损害。 典典型病例呈五期经过型病例呈五期经过病原学病原学流行性出血热病毒流行性出血热病毒nn布尼亚病毒科，布尼亚病毒科， 汉坦病毒属汉坦病毒属nn负性单链负性单链RNARNA病毒病毒nn形态：圆形或卵圆形形态：圆形或卵圆形nn包括外膜和
2、核心包括外膜和核心血清学分型血清学分型nn至少可分至少可分1616型：型：nn汉滩病毒（野鼠型）汉滩病毒（野鼠型）nn汉城病毒（家鼠型）汉城病毒（家鼠型）nn普马拿病毒（棕背鲆型）普马拿病毒（棕背鲆型）nn希望山病毒（田鼠型）希望山病毒（田鼠型）nn汉滩病毒、汉城病毒、普马拿病毒汉滩病毒、汉城病毒、普马拿病毒，和，和贝贝尔格莱德尔格莱德- -多布拉伐病毒引起人类多布拉伐病毒引起人类HFRSHFRSnn我国主要流行汉滩病毒和汉城病毒我国主要流行汉滩病毒和汉城病毒抵抗力抵抗力nn对外界抵抗力不强对外界抵抗力不强nn对乙醚、氯仿和去氧胆酸盐敏感对乙醚、氯仿和去氧胆酸盐敏感nn不耐热、不耐酸不耐热、不
3、耐酸nn对紫外线、酒精和碘酒敏感对紫外线、酒精和碘酒敏感流行病学流行病学nn传染源：传染源： 鼠鼠（黑线姬鼠和褐家属、大林姬鼠）（黑线姬鼠和褐家属、大林姬鼠） 人人不是主要传染源不是主要传染源黑线姬鼠黑线姬鼠褐家鼠褐家鼠传播途径传播途径1.1.呼吸道传播：病毒污染尘埃形成气溶胶呼吸道传播：病毒污染尘埃形成气溶胶2.2.消化道传播：病毒污染食物经消化道粘膜消化道传播：病毒污染食物经消化道粘膜 而感染而感染3.3.接触传播：接触传播： 直接感染直接感染4.4.母婴传播：母婴传播： 孕妇感染后可通过胎盘孕妇感染后可通过胎盘 感染胎儿感染胎儿5.5.虫媒传播：虫媒传播： 目前尚未明确证实目前尚未明确证
4、实易感人群易感人群 人群普遍易感人群普遍易感 本病隐性感染率低本病隐性感染率低: : 野鼠型为野鼠型为1%4%1%4%，家鼠型为家鼠型为5%16% 5%16% 感染后大多发病并获得稳定的免疫力感染后大多发病并获得稳定的免疫力流行特征流行特征nn地区性：主要分布于亚洲，我国疫情最重地区性：主要分布于亚洲，我国疫情最重nn季节性和周期性：四季均可发病，有明显季节性和周期性：四季均可发病，有明显高峰季节高峰季节nn黑线姬鼠：黑线姬鼠：1111月月- -次年次年1 1月高峰，月高峰，5-75-7月小月小高峰高峰nn家鼠：家鼠：3-53-5月高峰月高峰nn林区姬鼠：夏季高峰林区姬鼠：夏季高峰nn人群分布
5、：男性青壮年农民和工人发病较人群分布：男性青壮年农民和工人发病较多。男多。男: :女为女为2:12:1，16166060岁年龄段人群发岁年龄段人群发病占发病病占发病90%90%，农民占发病的，农民占发病的80%80%。与接。与接触传染源机会的多少有关触传染源机会的多少有关细胞和器官损害机制细胞和器官损害机制nn病毒直接作用病毒直接作用nn病毒血症期，中毒症状病毒血症期，中毒症状nn症状的轻重与病毒抗原的差异和毒力相关症状的轻重与病毒抗原的差异和毒力相关nn组织中能检出病毒抗原，有抗原分布的细组织中能检出病毒抗原，有抗原分布的细胞发生病变胞发生病变nnEHFVEHFV可引起培养细胞病变可引起培养
6、细胞病变免疫作用免疫作用nn免疫复合物引起损伤（免疫复合物引起损伤（型变态反应）：免疫复型变态反应）：免疫复合物是血管和肾脏损害的原因合物是血管和肾脏损害的原因nn其他免疫应答：其他免疫应答：nn早期特异性早期特异性IgEIgE抗体升高，存在抗体升高，存在型变态反应型变态反应nn血小板减少和肾小管损害与血小板减少和肾小管损害与型变态反应有关型变态反应有关nn通过通过CTLCTL细胞介导损伤机体细胞，细胞介导损伤机体细胞，型变态反型变态反应（淋巴细胞攻击肾小管上皮细胞）应（淋巴细胞攻击肾小管上皮细胞）休克的发生机制休克的发生机制nn原发性休克：原发性休克：nn血管通透性增加，血浆外渗，血容量下降
7、血管通透性增加，血浆外渗，血容量下降nn血液浓缩，血粘度升高和血液浓缩，血粘度升高和DIC DIC 循环淤循环淤滞滞 有效血容量进一步降低有效血容量进一步降低nn继发性休克：继发性休克：nn大出血大出血nn继发感染继发感染nn水电解质补充不足水电解质补充不足出血的发生机制出血的发生机制nn血管壁损伤血管壁损伤nn血小板减少和功能障碍血小板减少和功能障碍nn肝素类物质增加肝素类物质增加nnDICDIC所致的凝血机制异常所致的凝血机制异常急性肾功能衰竭的发生机制急性肾功能衰竭的发生机制nn肾血流不足肾血流不足nn肾小球和肾小管基底膜的免疫损伤肾小球和肾小管基底膜的免疫损伤nn肾间质水肿和出血肾间质
8、水肿和出血nn肾小球微血栓形成和缺血性坏死肾小球微血栓形成和缺血性坏死nn肾素、血管紧张素的激活肾素、血管紧张素的激活nn肾小管管腔阻塞肾小管管腔阻塞病理解剖病理解剖 基本病理变化：基本病理变化：全身广泛小血管损伤全身广泛小血管损伤导致导致 多多脏器病变脏器病变 血管变化：血管变化： 小血管内皮细胞肿胀、变性和坏死小血管内皮细胞肿胀、变性和坏死 管壁呈不规则收缩和扩张管壁呈不规则收缩和扩张 纤维素样坏死和崩解纤维素样坏死和崩解 管腔内可有微血栓管腔内可有微血栓形成形成临床表现临床表现nn潜伏期：潜伏期：446446天，天，2 2周多见周多见nn典型病例具有三大主症：发热，出血和肾典型病例具有三
9、大主症：发热，出血和肾脏损害脏损害nn典型病例病程分典型病例病程分5 5期：期：发热期发热期 低低血压休血压休克期克期少尿期少尿期 多尿期多尿期 恢恢复期复期nn重症病例可有二或三期重叠，而轻症不典重症病例可有二或三期重叠，而轻症不典型病例则可越期而不具备五期经过型病例则可越期而不具备五期经过发发热期热期nn发热：发热：39-4039-40CC之间，稽留热和弛张之间，稽留热和弛张热。热。 体体温越高，热程越长，病情越重温越高，热程越长，病情越重nn全身中毒症状：三痛、胃肠道症全身中毒症状：三痛、胃肠道症状、状、 中中毒性神经精神症状毒性神经精神症状nn毛细血管损害：充血、出血和渗出水肿毛细血管
10、损害：充血、出血和渗出水肿 渗渗出水肿越重，病情越重出水肿越重，病情越重nn肾损害：蛋白尿和管型，尿中膜状肾损害：蛋白尿和管型，尿中膜状物，物， 少少尿或无尿尿或无尿男男3434岁，发病后第岁，发病后第2 2天，左眼球结膜明显出血天，左眼球结膜明显出血女女，3131岁，发病后第岁，发病后第4 4天。面部、躯干、四肢天。面部、躯干、四肢及内脏器官均出血。图片显示为胸壁皮肤搔及内脏器官均出血。图片显示为胸壁皮肤搔抓出血（抓出血（ 所示）所示）尿膜状物尿膜状物提示肾损害程度严重提示肾损害程度严重nn发热三红酒醉貌，发热三红酒醉貌，nn头眼腰痛像感冒，头眼腰痛像感冒，nn腋腭鞭击出血点，腋腭鞭击出血点
11、，nn恶心呕吐蛋白尿。恶心呕吐蛋白尿。谢谢 谢谢流行性出血热流行性出血热中国医科大学中国医科大学盛京盛京医院感染科医院感染科韩韩 峰峰低血压休克期（病程低血压休克期（病程4-64-6日）日）nn持续持续1-31-3天。多发生在第天。多发生在第46d46dnn持续时间长短与病情轻重、治疗措施是否持续时间长短与病情轻重、治疗措施是否及时和正确有关。及时和正确有关。nn发热渐退，但其他症状反而加重发热渐退，但其他症状反而加重nn一般出现在退热前一般出现在退热前1 12d2d，或热退同时血，或热退同时血压下降压下降nn促进促进DICDIC、脑水肿、脑水肿、ARDSARDS和急性肾功能衰和急性肾功能衰竭
12、的发生竭的发生 意识障碍意识障碍 末梢循环障碍末梢循环障碍 少尿无尿少尿无尿 CVP CVP 6mmH6mmH2 2OO 难治性休克：休克难治性休克：休克24h24h，心、肝、脑、，心、肝、脑、肺、肾两衰以上肺、肾两衰以上少尿期（病程第少尿期（病程第5-85-8天）天）nn继低血压休克期出现。继低血压休克期出现。nn少尿少尿 500ml/24500ml/24小时，无尿小时，无尿 2000ml/24h2000ml/24h，肾功能未见，肾功能未见改善改善nn多尿后期：尿量多尿后期：尿量3000ml/24h3000ml/24h，肾功能改善，肾功能改善nn注意水电解质补充，防止继发感染，避免继发注意水
13、电解质补充，防止继发感染，避免继发性休克性休克恢复期恢复期nn尿量尿量2000ml/24h2000ml/24hnn精神、食欲基本恢复精神、食欲基本恢复nn1-31-3个月体力才能完全恢复个月体力才能完全恢复后遗症后遗症nn少数患者留有高血压、肾功能障碍、心肌少数患者留有高血压、肾功能障碍、心肌劳损和垂体功能减退劳损和垂体功能减退临床分型临床分型nn根据发热高低、中毒症状轻重、出血根据发热高低、中毒症状轻重、出血和休克、肾功能损害程度分和休克、肾功能损害程度分5 5型：型：nn轻型：轻型：nn中型：中型：nn重型：重型：nn危重型：危重型：nn非典型型：非典型型：特殊临床特殊临床表现表现 胃肠类
14、型胃肠类型: :吐泻吐泻, ,休克和肾衰休克和肾衰 伤寒型伤寒型: :持续高热持续高热, ,相对缓脉相对缓脉, ,脾肿大脾肿大,WBC,WBC降低降低 肝炎型肝炎型: :乏力乏力, ,纳差纳差, ,恶心恶心, ,呕吐呕吐, ,黄疸黄疸, ,肝肿大肝肿大 肾炎型肾炎型: :发热出血不明显发热出血不明显, ,浮肿浮肿, ,贫血贫血, ,蛋白蛋白尿尿, , 氮氮质血症质血症 急腹症型急腹症型: :腹痛腹痛, ,恶心恶心, ,呕吐呕吐, ,压痛压痛, ,反跳痛反跳痛 脑炎脑炎Z Z: :热热, ,头痛头痛, ,呕吐呕吐, ,反射性亢进反射性亢进, ,昏迷昏迷, ,幻觉幻觉 肺型肺型: :咳嗽咳嗽, ,
15、咯痰咯痰, ,呼吸困难呼吸困难, ,哮喘哮喘-ARDS,-ARDS, 预后极差预后极差 晕厥型晕厥型: :心律失常心律失常 紫癜型紫癜型 腔道出血型腔道出血型实验室检查实验室检查血常规血常规nn改变与病期和病情轻重有关改变与病期和病情轻重有关nn第第3 3病日起，病日起，WBCWBC升高，初期中性粒细胞升高，初期中性粒细胞增多，增多，4-54-5病日后，淋巴细胞增多，可病日后，淋巴细胞增多，可见异淋见异淋nn第第2 2病日起，病日起，PLTPLT减少，可见异型血小板减少，可见异型血小板nn血液浓缩，血液浓缩，RBCRBC和血红蛋白升高和血红蛋白升高尿常规尿常规nn尿蛋白：第尿蛋白：第2 2病日
16、可出现，蛋白量逐渐增多病日可出现，蛋白量逐渐增多nn膜状物：蛋白和脱落上皮细胞的凝聚物膜状物：蛋白和脱落上皮细胞的凝聚物nn巨大融合细胞：巨大融合细胞：nn管型和红细胞管型和红细胞血液生化检查血液生化检查nnBUNBUN和和CrCr：nn血气分析：血气分析：nn发热期：呼吸性碱中毒发热期：呼吸性碱中毒nn休克期和少尿期：代谢性酸中毒休克期和少尿期：代谢性酸中毒nn血钾、钠、氯，血钙：血钾、钠、氯，血钙：凝血功能凝血功能nn血小板：减少，粘附、聚集和释放功能降低血小板：减少，粘附、聚集和释放功能降低nnDICDIC：nn高凝期：凝血时间缩短高凝期：凝血时间缩短nn消耗性低凝期：纤维蛋白原降低，消
17、耗性低凝期：纤维蛋白原降低，PTPT延长延长nn纤溶亢进期：纤溶亢进期：FDPFDP升高升高免疫学检查免疫学检查nn特异性抗原检查：血液、尿沉渣细胞特异性抗原检查：血液、尿沉渣细胞nn免疫荧光免疫荧光nnELISAELISAnn胶体金胶体金nn特异性抗体检查：特异性抗体检查：血清血清PCRPCR技术技术 其其他检查他检查nn肝功能：肝功能：ALT ALT 、TBILTBILnn心电图：窦性心动过缓、心电图：窦性心动过缓、 传导阻滞、传导阻滞、心肌损害表现心肌损害表现nn眼压增高，视乳头水肿眼压增高，视乳头水肿nnX-X-线：肺淤血、肺水肿，胸腔积液和线：肺淤血、肺水肿，胸腔积液和胸膜胸膜反应反
18、应并发症并发症nn腔道出血腔道出血nn中枢神经系统合并症中枢神经系统合并症: :脑炎、脑水肿脑炎、脑水肿nn肺水肿肺水肿nn急性呼吸窘迫综合征（急性呼吸窘迫综合征（ARDS)ARDS)： 肺肺间质水肿导致低氧血症间质水肿导致低氧血症nn心源性水肿：心源性水肿：nn其他：肾破裂，继发感染等其他：肾破裂，继发感染等诊断诊断nn流行病学资料：流行病学资料：nn临床特征性症状和体征：临床特征性症状和体征：nn早期早期3 3种主要表现：发热、毛细血管损伤、种主要表现：发热、毛细血管损伤、肾损伤肾损伤nn病程的病程的5 5期经过：期经过：nn实验室检查：实验室检查：nn血常规：血液浓缩、异淋出现，血小板减
19、少血常规：血液浓缩、异淋出现，血小板减少nn尿常规：大量蛋白尿常规：大量蛋白nn血清学检查血清学检查nnRT-PCRRT-PCR检测检测EHFEHF病毒病毒RNARNA鉴别诊断鉴别诊断nn发热期：发热期：nn上呼吸道感染上呼吸道感染nn败血症败血症nn急性胃肠炎和菌痢急性胃肠炎和菌痢nn休克期：其他感染性休克休克期：其他感染性休克nn少尿期：少尿期：nn急性肾炎急性肾炎nn其他原因急性肾功能其他原因急性肾功能衰竭衰竭鉴别诊断鉴别诊断nn出血：出血：nn消化性溃疡出血消化性溃疡出血nn血小板减少性紫癜血小板减少性紫癜nn其他原因所致其他原因所致DICDICnnARDSARDS：其他原因引起的：其
20、他原因引起的ARDSARDSnn腹痛：急腹症腹痛：急腹症预后预后nn与病情轻重、治疗迟早，措施正确与否相关与病情轻重、治疗迟早，措施正确与否相关nn早期诊断，治疗措施改进，预后改善早期诊断，治疗措施改进，预后改善治疗治疗nn治疗原则：三早一就治疗原则：三早一就nn早期发现、早期休息、早期治早期发现、早期休息、早期治疗，疗， 就就近治疗近治疗nn综合疗法为主综合疗法为主nn早期抗病毒治疗早期抗病毒治疗nn中晚期对症治疗中晚期对症治疗nn防治休克、肾功能衰竭和出血防治休克、肾功能衰竭和出血发热期发热期nn治疗原则：治疗原则：nn控制感染控制感染nn减轻外渗减轻外渗nn改善中毒症状改善中毒症状nn预
21、防预防DICDIC控制感染控制感染nn发病发病4 4天内抗病毒治疗：利巴韦林天内抗病毒治疗：利巴韦林减轻外渗减轻外渗nn早期卧床休息早期卧床休息nn降低血管通透性：路丁、降低血管通透性：路丁、VCVCnn补充平衡盐液和葡萄糖盐水补充平衡盐液和葡萄糖盐水nn甘露醇提高血浆渗透甘露醇提高血浆渗透压，压，nn减减轻外渗和组织水肿轻外渗和组织水肿改善中毒症状改善中毒症状nn高热：物理降温。防止大汗高热：物理降温。防止大汗nn中毒症状严重：地塞米松中毒症状严重：地塞米松nn呕吐：止吐药呕吐：止吐药预防预防DICDICnn降低血液粘滞性：低分子右旋糖酐、降低血液粘滞性：低分子右旋糖酐、丹参丹参nn检查凝血
22、时间，及时给与小剂量肝素抗凝检查凝血时间，及时给与小剂量肝素抗凝低血压休克期低血压休克期nn治疗原则治疗原则nn补充血容量补充血容量nn纠正酸中毒纠正酸中毒nn改善微循环改善微循环补充血容量补充血容量nn早期快速：早期快速：4 4小时内血压稳定小时内血压稳定nn适量：晶胶结合，平衡盐为主。适量：晶胶结合，平衡盐为主。纠正酸中毒纠正酸中毒nn5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠溶液溶液 改改善微循环善微循环nn血管活性药物：多巴胺血管活性药物：多巴胺nn肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素少尿期少尿期nn治疗原则治疗原则nn稳：稳定内环境稳：稳定内环境nn促：促进利尿促：促进利尿nn导：导泻导：导泻nn透：透析治疗
23、透：透析治疗稳定内环境稳定内环境nn补液量：前一日尿量补液量：前一日尿量+ +呕吐量呕吐量+500-700ml+500-700mlnn补液成分：高渗葡萄糖液。补液成分：高渗葡萄糖液。nn纠正代谢性酸中毒：纠正代谢性酸中毒：5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠促进利尿促进利尿nn减轻肾间质水肿：甘露醇减轻肾间质水肿：甘露醇nn利尿药物：呋塞米利尿药物：呋塞米nn血管扩张剂：酚妥拉明、血管扩张剂：酚妥拉明、654-2654-2导泻和放血疗法导泻和放血疗法nn少尿期防止高血容量综合征和高血钾少尿期防止高血容量综合征和高血钾nn导泻：甘露醇口服、硫酸镁、中药大黄导泻：甘露醇口服、硫酸镁、中药大黄nn放血：少用。可
24、放放血：少用。可放300-400ml300-400ml。透析疗法透析疗法nn明显氮质血症、高血钾、高血容量综合征明显氮质血症、高血钾、高血容量综合征多尿期多尿期nn治疗原则：治疗原则：nn移行期和多尿早期同少尿期移行期和多尿早期同少尿期nn多尿后期：多尿后期：nn维持水电解质平衡维持水电解质平衡nn防治继发感染防治继发感染维持水电解质平衡维持水电解质平衡nn半流质和含钾食物半流质和含钾食物nn口服补液为主口服补液为主防治继发感染防治继发感染nn注意口腔卫生注意口腔卫生nn室内空气消毒室内空气消毒nn感染及时诊断治疗感染及时诊断治疗nn禁用肾毒性药物禁用肾毒性药物恢复期恢复期nn治疗原则：治疗原
25、则：nn补充营养补充营养nn恢复工作恢复工作nn定期复查定期复查并发症治疗并发症治疗nn消化道出血：消化道出血：nn病因治疗：病因治疗：nnDICDIC：补充凝血因子、血小板：补充凝血因子、血小板nn尿毒症：透析治疗尿毒症：透析治疗nn凝血酶口服凝血酶口服nn中枢神经系统并发症：中枢神经系统并发症：nn抽搐：镇静抽搐：镇静- -安定安定nn脑水肿或颅内高压：脱水脑水肿或颅内高压：脱水- -甘露醇甘露醇nn无尿：透析无尿：透析并发症治疗并发症治疗nn心力衰竭肺水肿：心力衰竭肺水肿：nn停止输液停止输液nn强心：西地兰强心：西地兰nn镇静：地西半镇静：地西半nn扩血管和利尿药物扩血管和利尿药物nn导泻和透析治疗导泻和透析治疗nnARDSARDS：nn大剂量肾上腺皮质激素大剂量肾上腺皮质激素nn呼吸机治疗呼吸机治疗nn自发性肾破裂：手术自发性肾破裂：手术预防预防nn疫情监测疫情监测nn防鼠灭鼠防鼠灭鼠nn做好食品卫生和个人卫生做好食品卫生和个人卫生nn疫苗注射疫苗注射谢谢 谢谢
