颈腰痛的诊断与防治

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1、颈颈 腰腰 痛痛 的诊断与防的诊断与防治治一一. .颈颈 椎椎 病病A.A.定义：定义： 以颈椎间盘退变为病理基础，包括相邻椎节的退变增生，造成脊髓、神经根、血管等受压产生相应的临床症状和体征称之颈椎病(Cervical spondylosis)。包括三个基本内容：包括三个基本内容：包括三个基本内容：包括三个基本内容： 1.1.颈椎间盘退变及其继发性改变；颈椎间盘退变及其继发性改变； 2. 2.累及周围组织累及周围组织( (脊髓、神经根等脊髓、神经根等) )； 3. 3.出现相应的临床表现；出现相应的临床表现；颈部解剖颈部解剖B.我国现行分型：颈型颈椎病颈型颈椎病椎动脉型颈椎病椎动脉型颈椎病脊

2、髓型颈椎病脊髓型颈椎病交感型颈椎病交感型颈椎病混合型颈椎病混合型颈椎病6 6神经根型颈椎病神经根型颈椎病类 型症 状病理基础预 后颈 型颈部症状椎间盘变性，窦椎神经刺激良好，多半可自愈脊神经根型症状波动大椎间盘或骨刺压迫脊神经根非手术疗法效果良好脊 髓 型病史，锥体束症状，表现为四肢瘫痪骨刺形成或髓核突出早期诊断，积极治疗，需手术者，应及早手术椎 动 脉 型眩晕、头疼、猝倒、视力障碍钩椎关节不稳与骨质增生各型对照图各型对照图压痛点1.1.神经根型颈椎神经根型颈椎病病1.1.症状和体征：症状和体征：a.a.颈肩痛；颈肩痛；b.b.放射痛；放射痛；c.c.牵拉试验；牵拉试验；d.d.压颈试验；压颈

3、试验；e.e.感觉；感觉；f.f.肌力或肌萎缩；肌力或肌萎缩；g.g.腱反射；腱反射；2.2.诊断和鉴别诊断：诊断和鉴别诊断：a.a.病史和体征；病史和体征；b.Xb.X线：病变椎间隙狭窄或增生，伸屈运动；线：病变椎间隙狭窄或增生，伸屈运动；c.c.颈椎侧位片上会出现病变节段过度松动，斜位片颈椎侧位片上会出现病变节段过度松动，斜位片上看到骨刺突出椎间孔；上看到骨刺突出椎间孔；d.MRd.MR：对脊髓和椎间盘显示比较清楚；对脊髓和椎间盘显示比较清楚；e.e.鉴别：胸廓出口综合症、肩周炎和腕管综合征、鉴别：胸廓出口综合症、肩周炎和腕管综合征、 肌萎缩和侧索硬化症、颈神经根肿肌萎缩和侧索硬化症、颈神

4、经根肿瘤；瘤；神经根型颈椎病神经根型颈椎病 体征体征2.2.脊髓型颈椎病脊髓型颈椎病1.1.症状和体征：症状和体征：2.2.诊断和鉴别诊断：诊断和鉴别诊断：症状：症状：四肢麻木，手足无力，行走不稳，持物易坠四肢麻木，手足无力，行走不稳，持物易坠 落，踩棉感，胸或腰部束带感。重者可落，踩棉感，胸或腰部束带感。重者可出现出现 行走困难，二便失禁或尿潴留，甚至四行走困难，二便失禁或尿潴留，甚至四肢瘫肢瘫 痪卧床不起。痪卧床不起。体征：体征：上下肢腱反射亢进，上下肢腱反射亢进，HoffmannHoffmann征阳性髌阵挛征阳性髌阵挛 踝阵挛可以阳性，肌张力高，重症时巴踝阵挛可以阳性，肌张力高，重症时巴

5、氏征氏征 可以阳性。可以阳性。X X线：病变椎间盘变狭窄、椎体增生，特别是线：病变椎间盘变狭窄、椎体增生，特别是后缘增生有重要性。后缘增生有重要性。MRI:MRI:对脊髓和椎间盘显示清晰，椎间盘脱出、对脊髓和椎间盘显示清晰，椎间盘脱出、脊髓受压都能看得出。脊髓受压都能看得出。鉴别诊断：椎管内肿瘤鉴别诊断：椎管内肿瘤 后纵韧带骨化后纵韧带骨化 脊髓内肿瘤脊髓内肿瘤 脊髓空洞症脊髓空洞症 侧索硬化症侧索硬化症脊髓型颈椎病脊髓型颈椎病体征体征矢状位矢状位T1T1加权像加权像矢状位矢状位T2T2加权像加权像C4/5C4/5髓核突出压迫硬膜囊和脊髓，其上部椎后静脉丛淤血、增粗髓核突出压迫硬膜囊和脊髓，其

6、上部椎后静脉丛淤血、增粗横横轴轴位位准准加加权权像像3.椎动脉型颈椎病机理：机理：钩椎关节增生压迫椎动脉所致。钩椎关节增生压迫椎动脉所致。1.1.症状和体征：症状和体征：症状：常见是头痛、头晕、耳鸣、眼花、记忆力减症状：常见是头痛、头晕、耳鸣、眼花、记忆力减退。退。特点：头颅旋转引起晕眩发作。晕眩发作时头颅的特点：头颅旋转引起晕眩发作。晕眩发作时头颅的转向为健侧，病变在对侧。可有猝倒。转向为健侧，病变在对侧。可有猝倒。2.2.诊断和鉴别诊断：诊断和鉴别诊断：a.病史、发作情况、病史、发作情况、b.X线：正位及斜位片钩椎关节横向突出有诊线：正位及斜位片钩椎关节横向突出有诊断价值。断价值。c.椎动

7、脉造影：可发现椎动脉扭曲或狭窄，为椎动脉造影：可发现椎动脉扭曲或狭窄，为手术指征。手术指征。鉴别诊断：椎动脉先天闭塞鉴别诊断：椎动脉先天闭塞 锁骨下动脉栓塞性脉管炎锁骨下动脉栓塞性脉管炎 内听动脉栓塞内听动脉栓塞 美尼尔症美尼尔症左斜位片左斜位片右斜位片右斜位片椎动脉型颈椎病椎动脉型颈椎病MRA图片图片C.颈椎病的治疗。11非手术治疗：非手术治疗：a.a.a.a.卧床休息卧床休息：可减少颈椎负重及其周围组织的张力，使神经受压和反应性水肿减轻，从而加速症状的缓解。 b.b.b.b.牵引牵引牵引牵引 ： 放松肌肉，解除肌肉痉挛，而改 善局部血液循环，消除局部水肿和 炎症，减轻疼痛。 松解组织粘连，

8、牵伸挛缩的关节囊和韧带 ，矫治关节僵硬、畸形，恢复正常的颈椎 力线，保持颈部动态的内在平衡。 增宽椎间隙，扩大椎管容量，降低椎管内压和椎间盘内压，促进突出物回纳复位或改变其与周围组织的相应关系，减轻脊髓和神经根受压。 调正椎动脉与椎动脉的解剖关系，使扭曲或受压的椎动 脉伸展、通畅、改善椎基 底动脉的血液循环。 防止颈椎的异常错位 而造成脊髓的刺激或 损伤，起到制动和 固定作用。c.c.颈托和围领：颈托和围领：颈托和围领：颈托和围领：d.d.理疗理疗理疗理疗: : : :急性期用超声波，紫外线或间动电流等方法可明显减轻症状，疼痛缓解后可用超声波、碘离子透入，感应电或其他热疗巩固疗效。e.e.药物

9、治疗：药物治疗： (1) 非类固酵抗炎药 吲哚美辛(消炎痛)，25mg，3次/日 双氯芬酸(双氯灭痛)，25mg，3次/日 布洛芬，0.2g，3次/日 芬必得(布洛芬缓释胶囊)，0.3g，2次/日 (2) 肌松剂(非麻醉用药) 氯唑沙宗，0.20.4g，3次/日 (3) 维生素类 维生素Bl，l0mg，3次/日 维生素B12，250ug，im，1次/日 (4) 中成药 根痛平冲剂、颈复康冲剂、天麻杜仲 胶囊追风透骨丸、风湿骨痛胶囊e.e.封闭治疗：封闭治疗：目的主要是消炎止痛、阻断交感神经的传导，使局部的血管扩张，改善局部血液循环。 (1) 肩胛内上角封闭 肩胛骨内上角进针 (2) 肩肿骨脊注

10、缘封闭 肩胛骨脊脊柱缘痛点进针 (3) 颈椎椎旁肌封闭 颈椎椎旁肌痛点进针 药物：曲安缩松0.5ml、0.5利多卡因 510ml，23次一疗程f.f.针灸疗法：针灸疗法：（原理）：（原理）：中枢神经系统的镇痛作用，通过针刺 深部组织的提插捻转，刺激了很多感 受器、神经末梢和神经干。加强了传入的粗神经纤维活动，减弱了细神经纤维活动。中枢神经递质和体液因素在镇痛中的作用疏通经络及其调整作用1.治疗原则：疏经通络，理筋整复。2.手法：一指禅推法、滚法为主，按揉、拿、扳、拔伸、叩击、抖、搓。 穴位：风池、风府、肩井、天宗、合谷、外关等。3.操作顺序：A.患者正坐，医者站于患者身后，用一指禅推法在颈项

11、两侧及中间操作约五分钟。g.g.中医推拿治疗：中医推拿治疗：b.滚两侧肩背部：滚两侧肩 背部以疏筋活络。c.捏拿肩背肌肉：接上势用 双手提捏拿风池、肩井及 肩背部肌肉。d.扳颈及拔伸颈部e.整理结束：最后用叩击法、搓揉肩及上肢，抖上肢结束。4.辨证加减：a.神经根型：加滚上肢及拔伸上肢。b.椎动脉型：去除扳法，加用一指禅推风池、风府、翳风。c.交感神经型：加拿五经、推桥弓、扫散法及推膻中。22手术治疗：手术治疗：指征：指征： （1 1）保守治疗无效）保守治疗无效 （2 2）进行性神经损害）进行性神经损害 （3 3）脊髓型颈椎病脊髓型颈椎病脊髓型颈椎病脊髓型颈椎病 （4 4）其他类型反复发作）其

12、他类型反复发作两大术式：颈椎前入路两大术式：颈椎前入路两大术式：颈椎前入路两大术式：颈椎前入路 颈椎后入路颈椎后入路颈椎后入路颈椎后入路D.D.颈椎病的预防颈椎病的预防1、防止头颈部外伤；2、纠正生活中的不良姿势 ；3、保持良好的睡眠体位，合理用枕；4、避免长期低头工作；5、积极治疗咽喉部感染；6、戒烟酒，养成良好的生活习惯。合理的枕头设计使颈椎在睡眠时维持良好的生理弧度颈颈椎椎保保健健操操因椎间盘变性椎间盘变性、纤维环破裂纤维环破裂导致髓核髓核突出突出引起神经根或马尾神经神经根或马尾神经的化学性化学性、免疫性刺激免疫性刺激或机械性压迫机械性压迫而导致的一组临床症状。二二. .腰椎间盘突出症腰

13、椎间盘突出症A.A.定义：定义：最常见的腰腿痛病因最常发生于L4-5，L5-S1，约占9096%损伤及慢性劳损损伤及慢性劳损妊娠妊娠B.病因遗传因素遗传因素退行性变退行性变体位与椎间盘内压的关系体位与椎间盘内压的关系 （压力越高椎间盘越易发生病变）（压力越高椎间盘越易发生病变）C.C.分型：分型：A.膨隆型膨隆型B.突出型突出型C.脱出游离型脱出游离型D.schmorl结结节（经骨突出节（经骨突出型）型）正常突出变化（变化（degenerationdegeneration）正常脱出变化（变化（degenerationdegeneration）正常塌陷变化（变化（degenerationdege

14、neration）正常变性变化（变化（degenerationdegeneration）正常增生变化（变化（degenerationdegeneration）D.症状和体征症状：症状：1.腰痛：纤维环外层及后纵韧带受到突出髓核的刺激经 窦椎神经而产生； 2.坐骨神经痛：腹压增加时加剧，发病L4/5L5/S1L3/4 ；从下腰部向臀部，大腿后方，小腿外侧直到足部的 放射痛。 3.马尾神经受压：大小便障碍，鞍区感觉异常。体征：体征：1.腰椎侧突：姿势性代偿畸形； 2.腰部活动受限：前屈最明显； 3.棘突间有压痛：骶棘肌棘旁1cm压有坐骨神经放射痛； 4.直腿抬高试验及加强试验：60度以内为阳性。

15、5.神经系统表现：.感觉异常； .肌力下降； .反射异常； L3、4 L4、5 L5、S1 感觉 小腿内侧 小腿前外侧、足背 足外侧、小腿外后 肌力 胫前肌 伸趾、伸拇肌 小腿三头肌 反射 膝反射 无异常 踝反射 E.辅助检查1.X线平片：a.腰椎间隙前窄后宽或前后等宽;2. b.腰椎生理弧度前弯变直或反弓、侧弯畸形;3. c.椎体后下角骨质增生或后翘突起;4. d.椎管内或椎间孔见游离骨块影。2. 椎管造影：腰椎间盘突出症脊髓造影腰椎间盘突出症脊髓造影根根袖袖中中段段影影柱柱压压迹迹3. CT和MRI：CT影像MRI病病例例 2 2病病例例 1 1正常正常脱出脱出突出突出1.1.椎间盘信号减

16、弱椎间盘信号减弱2.L4-52.L4-5椎间隙狭窄椎间隙狭窄3 3. .硬膜囊受压硬膜囊受压左侧突出，右侧游离髓核碎片左侧突出，右侧游离髓核碎片E.治疗A.A.A.A.保守治疗保守治疗保守治疗保守治疗: : : :适应证：适应证：年轻初发病程短 单纯症轻无狭窄(1)(1)绝对卧床休息绝对卧床休息: : 绝对卧床休息36周 起床活动佩带腰围 3个月内避免弯腰活动(2)(2)持续牵引持续牵引: : 持续骨盆牵引：每侧牵引重量1015kg,行反向牵引，2周为一疗程。 间断骨盆牵引：自动牵引床进行，体重的60逐渐增至100,30分钟/次，l2次/日，2周一疗程。(3)(3)理疗：理疗：(4)(4)药物

17、治疗：药物治疗：静脉用药：甘露醇、七叶皂甙钠（脱水消 肿），地塞米松或来比林（消炎 镇痛），胞二磷胆碱、神经妥乐 平（营养神经）。 口服用药：非甾体类抗炎镇痛药、肌松 剂、周围神经营养药(5)(5)围腰保护：腰部束缚带、腰托固定等。围腰保护：腰部束缚带、腰托固定等。(6)(6)腰背肌锻炼腰背肌锻炼（7 7）. .中医推拿治疗：中医推拿治疗：. .原则：原则：拉宽椎间隙，降低椎间盘内压力，增加纵韧带的张 力，使突出物还纳或改变突出物与神经根的关系，解除突出物对椎间韧带、神经根的压迫和刺激，恢复椎间力的平衡。. .施术部位：施术部位：腰臀部及患侧肢体，以腰部为主。. .取穴：取穴：腰部压痛点，大肠

18、俞、肾俞、环跳、殷门、委中、承山、昆仑、阳陵泉、扭伤、风府等。. .施术手法：施术手法：按、揉、推、抖、动、牵。. .刺激量及时间：刺激量及时间：应根据病人耐受程度和伤情，适宜选择、中、重度刺激量；每次治疗时间，约25分钟为宜。. .手法操作：手法操作：（常规手法常规手法+ +复位矫形手法）复位矫形手法）（）常规手法（分以下四个体位）：a.a.病人俯卧位病人俯卧位b.b.病人健侧卧位病人健侧卧位c.c.病人取仰卧位病人取仰卧位 d.d.病人正坐位病人正坐位a.a.腰椎旋转复位法腰椎旋转复位法 b. b.双手推肩动腰法双手推肩动腰法 c. c.扳肩推腰后伸法扳肩推腰后伸法 d. d.正坐攀足过屈

19、法正坐攀足过屈法 e. e.悬腹牵伸按抖法悬腹牵伸按抖法 f. f.托腿按腰晃伸法托腿按腰晃伸法 g. g.腰胯引伸推按法腰胯引伸推按法 h. h.足蹬手拉过伸法足蹬手拉过伸法 i. i.抬高伤肢牵提法抬高伤肢牵提法 j. j.屈膝屈髋动腰法屈膝屈髋动腰法 k. k.站立背闪动腰站立背闪动腰（）复位和矫形手法（统称动腰手法）：1.本病治疗期间，应嘱病人卧硬板床休息，注意腰部保暖。2.严重的中央型椎间盘突出症，应慎用按摩手法治疗。3.典型的腰椎间盘突出症，手法复位后，应卧床休息到周（卧床姿势不限，以舒适为度）；周后，开始做“鱼跃式或拱桥式”腰背肌功能锻炼，应注意循序渐进，不要受凉与潮湿。4.神经

20、根受压症状解除后，应注意对症处理，或配合透热疗法。5.按摩治疗前，要排除脊椎结核、肿瘤、骨折等骨质病变。【注意事项注意事项】（8 8）. .中医针灸治疗：中医针灸治疗：火针银针疗法常用封闭点的封闭：常用封闭点的封闭：1) 棘突间封闭：棘突间直接进针或从棘突旁斜行进针至棘突间2) 棘突旁封闭：3) 髂后上棘封闭：4) 骶棘肌止点外侧缘封闭：5) 骶髂关节封闭：注射药物配方：注射药物配方： 地塞米松10mg 11普鲁卡因5m1 维生素B12 0.25mg 加生理盐水稀释至15ml 醋酸强的松50mg 0.5普鲁卡因4060ml 1利多卡因1520m1 醋酸去炎舒松A混悬1015m1 维生素B12 0.1mg（9 9）. .封闭治疗：封闭治疗：（1010）. .神经阻滞治疗：神经阻滞治疗：骶管注射B.B.手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗: :椎间盘摘除术椎间盘摘除术椎间盘镜检查治疗椎间盘镜检查治疗如果存在腰椎不稳定宜同时行腰椎融合、内固定术如果存在腰椎不稳定宜同时行腰椎融合、内固定术C.C.C.C.其他治疗其他治疗其他治疗其他治疗: : : :八段锦八段锦练习太极拳练习五禽戏腰椎保健操