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1、非酒精性脂非酒精性脂 肪肪 性性 肝肝 病病浙江大学医学院附二院消化科王彩花功能性胃肠病与精神心理功能性胃肠病与精神心理障碍障碍目录1 1医学模式的改变医学模式的改变医学模式的改变医学模式的改变医学模式的改变医学模式的改变2 2FGIDFGIDFGID与与与与与与精神心理障碍精神心理障碍精神心理障碍精神心理障碍精神心理障碍精神心理障碍3 3FGIDFGIDFGID的的的的的的精神心理治疗精神心理治疗精神心理治疗精神心理治疗精神心理治疗精神心理治疗4 4小结小结小结小结小结小结黛力新黛力新目录1 1医学模式的改变医学模式的改变医学模式的改变医学模式的改变医学模式的改变医学模式的改变2 2FGID
2、FGIDFGID与与与与与与精神心理障碍精神心理障碍精神心理障碍精神心理障碍精神心理障碍精神心理障碍3 3FGIDFGIDFGID的的的的的的精神心理治疗精神心理治疗精神心理治疗精神心理治疗精神心理治疗精神心理治疗4 4小结小结小结小结小结小结黛力新黛力新2020世纪中叶以前：世纪中叶以前：传染病传染病 地方病地方病 人类疾病谱的变化人类疾病谱的变化 心脑血管疾病、肿瘤、心脑血管疾病、肿瘤、功能性胃肠病及与心理因素相关的临床各类疾病功能性胃肠病及与心理因素相关的临床各类疾病 美国哈佛医学院医学博士亚瑟美国哈佛医学院医学博士亚瑟美国哈佛医学院医学博士亚瑟美国哈佛医学院医学博士亚瑟- - - -克
3、莱曼克莱曼克莱曼克莱曼从疾病发展史来看，人类已经从从疾病发展史来看，人类已经从从疾病发展史来看，人类已经从从疾病发展史来看，人类已经从“ “传染病时代传染病时代传染病时代传染病时代” ”、 “ “躯体疾病时代躯体疾病时代躯体疾病时代躯体疾病时代” ” 神经与精神紊乱的全球负担神经与精神紊乱的全球负担 “心理疾病时代心理疾病时代” 生物医学模式（生物医学模式（biomedical modelbiomedical model）医学模式的转变医学模式的转变生物物- -心理心理- -社会医学模式社会医学模式(biochychosocialmedical model)(biochychosocialme
4、dical model)目录1 1医学模式的改变医学模式的改变医学模式的改变医学模式的改变医学模式的改变医学模式的改变2 2FGIDFGIDFGID与与与与与与精神心理障碍精神心理障碍精神心理障碍精神心理障碍精神心理障碍精神心理障碍3 3FGIDFGIDFGID的的的的的的精神心理治疗精神心理治疗精神心理治疗精神心理治疗精神心理治疗精神心理治疗4 4小结小结小结小结小结小结黛力新黛力新功能性胃肠病（功能性胃肠病（FGID）n n发病率高发病率高发病率高发病率高n n人群患病率人群患病率人群患病率人群患病率20%-30%20%-30%20%-30%20%-30%患者生存质量降低患者生存质量降低可
5、丧失劳动能力可丧失劳动能力n n医疗耗费巨大医疗耗费巨大n n专科医生难以应付专科医生难以应付 FGID的病理机制观念的转变的病理机制观念的转变最初的观念最初的观念 罗马罗马II标准标准 罗马罗马III标准标准动力异常动力异常内脏高敏感性内脏高敏感性粘膜炎症、免疫功能粘膜炎症、免疫功能CNSENS调节调节心理失衡心理失衡 动力异常动力异常ENS功能异常功能异常无器质性无器质性功能性胃肠病的生物功能性胃肠病的生物精神精神社会发病模式社会发病模式早年生活早年生活遗传遗传环境环境精神社会因素精神社会因素生活紧张生活紧张精神状态精神状态社会支持社会支持应对应对+生理学改变生理学改变动力动力感觉感觉炎症
6、炎症+菌丛失调菌丛失调+FGID症状症状行为行为结局结局医药医药看病看病日常生活日常生活生活质量生活质量中枢神经系统中枢神经系统 肠神经系统肠神经系统 （CNS） （ENS）Rome Criteria Gastroenterology 2006FGID和心理异常流行病学FGID30%心理异常心理异常30%重叠？重叠？总人群总人群 n一一项大大样本、前瞻性研究采用精神心理量表本、前瞻性研究采用精神心理量表和人格和人格问卷卷调查GERDGERD患者，回患者，回归分析分析显示心示心理异常和神理异常和神经质是是NERDNERD的危的危险因素。因素。JGastroenterolHepatolJGastr
7、oenterolHepatol，20062006，21(5)21(5)：798798 与反流性食管炎比与反流性食管炎比较，NERDNERD有很高的焦有很高的焦虑、抑郁抑郁评分，精神心理分，精神心理应激在激在NERDNERD患者反流患者反流症状的症状的发生中起重要作用生中起重要作用 中中华医学医学杂志，志，20052005，85(45)85(45)：101101FD 与精神心理因素n n约约半数以上患者存在精神心理障碍半数以上患者存在精神心理障碍半数以上患者存在精神心理障碍半数以上患者存在精神心理障碍n n纵纵向、前瞻性、以人群向、前瞻性、以人群向、前瞻性、以人群向、前瞻性、以人群为为基基基基础
8、础的的的的队队列研究：列研究：列研究：列研究：1004100410041004例（心理困例（心理困例（心理困例（心理困扰较扰较明明明明显显，未，未，未，未诊诊断断断断为为功能性胃功能性胃功能性胃功能性胃肠肠道疾病）道疾病）道疾病）道疾病）完成完成完成完成12121212年的随年的随年的随年的随访访基基基基线线焦焦焦焦虑较虑较重是重是重是重是发发生（生（生（生（FGIDFGIDFGIDFGID）的）的）的）的显显著著著著预测预测因素，因素，因素，因素，对对FDFDFDFD的影响也的影响也的影响也的影响也类类似（似（似（似（ OR=2.,95%CI1.04-2.52,p=0.03)OR=2.,95
9、%CI1.04-2.52,p=0.03)OR=2.,95%CI1.04-2.52,p=0.03)OR=2.,95%CI1.04-2.52,p=0.03)基基基基线时线时抑郁症状抑郁症状抑郁症状抑郁症状较较重重重重发发生生生生FDFDFDFD的一个的一个的一个的一个显显著独立著独立著独立著独立预测预测因素因素因素因素（OR=2.51,95%CI1.28-4.93,p=0.007)OR=2.51,95%CI1.28-4.93,p=0.007)OR=2.51,95%CI1.28-4.93,p=0.007)OR=2.51,95%CI1.28-4.93,p=0.007)NatashaA.KoloskiN
10、atashaA.KoloskiNatashaA.KoloskiNatashaA.Koloski等（等（等（等（ 2010DDW2010DDW2010DDW2010DDW）FDFD影响生活质量影响生活质量Jones MP. In: Fass R. GERD/dyspepsia, 2004:285-302IBSIBS与精神心理因素与精神心理因素n n40-50%IBS40-50%IBS40-50%IBS40-50%IBS患者有心理障患者有心理障患者有心理障患者有心理障碍碍表表表表现现n n约约约约80%80%80%80%患者病情患者病情患者病情患者病情发发作和加重与精神心理因素有关作和加重与精神心
11、理因素有关作和加重与精神心理因素有关作和加重与精神心理因素有关n n治治治治疗疗效果不理想与忽效果不理想与忽效果不理想与忽效果不理想与忽视视精神心理因素有关精神心理因素有关精神心理因素有关精神心理因素有关LeeRLeeRLeeRLeeR，WhorwellPJ.CurrentGastroenterologyRep.2003;5,343-350WhorwellPJ.CurrentGastroenterologyRep.2003;5,343-350WhorwellPJ.CurrentGastroenterologyRep.2003;5,343-350WhorwellPJ.CurrentGastroe
12、nterologyRep.2003;5,343-350PalssonOS,etal.GastroenterolClinNorthAm.2005;34,281-303PalssonOS,etal.GastroenterolClinNorthAm.2005;34,281-303PalssonOS,etal.GastroenterolClinNorthAm.2005;34,281-303PalssonOS,etal.GastroenterolClinNorthAm.2005;34,281-303常见心理障碍抑郁症抑郁症 18.72%18.72%焦焦虑症症16%16%强迫症迫症11%11%恐怖症恐怖症
13、 8%8%神衰神衰 6%6%疑病症疑病症 4%4%癔症症1.43%1.43%ICD-10抑郁发作抑郁发作(WHO)核心症状核心症状(至少至少1项项)： 抑郁情绪抑郁情绪 失去兴趣或愉快感失去兴趣或愉快感核心症状核心症状(至少至少1项项)： 抑郁情绪抑郁情绪 失去兴趣或愉快感失去兴趣或愉快感 精力缺乏或过度疲劳精力缺乏或过度疲劳其他症状（至少其他症状（至少4项）：项）：1、体重改变、体重改变 2、睡眠障碍、睡眠障碍3、激越或迟滞、激越或迟滞 4、疲倦、疲倦其他症状（至少其他症状（至少2项）：项）：1、注意力下降、注意力下降 2、自我评价降低、自我评价降低 3、自罪、自罪 4、悲观、悲观5、无用、
14、自责、无用、自责6、思维注意力下降、思维注意力下降7、自杀观念等、自杀观念等5、自杀、自杀6、睡眠障碍、睡眠障碍7、食欲下降等、食欲下降等DSM-抑郁发作抑郁发作(APA)忧忧郁郁焦焦 虑虑指一种指一种对尚未尚未发生的事情，生的事情，怀有一种忐忑不安的不愉快的情有一种忐忑不安的不愉快的情绪体体验过度担心过度担心核心症状核心症状紧张紧张恐惧恐惧心率增加心率增加肌肌紧紧张张失眠失眠不安不安胸闷胸闷出汗出汗焦焦虑诊断断标准（准（DSM-4DSM-4）核心症状核心症状核心症状核心症状： 在在长达达6 6个月以上个月以上时间中，每天都中，每天都过分焦分焦虑和担心和担心，且很，且很难控制控制这种担心种担心
15、至少伴有下列症状中的至少伴有下列症状中的至少伴有下列症状中的至少伴有下列症状中的三三三三项项以上以上以上以上肌肉紧张肌肉紧张焦焦焦焦虑虑虑虑容易疲劳容易疲劳易激惹易激惹注意力难于集中或注意力难于集中或感到脑子一片空白感到脑子一片空白坐立不安坐立不安睡眠障碍（难于入睡和睡眠障碍（难于入睡和保持睡眠，或睡不安宁）保持睡眠，或睡不安宁）焦虑的症状群焦虑的症状群担忧、紧张、着急、担忧、紧张、着急、担忧、紧张、着急、担忧、紧张、着急、烦躁、害怕、不详预烦躁、害怕、不详预烦躁、害怕、不详预烦躁、害怕、不详预感和惊恐等焦虑情感感和惊恐等焦虑情感感和惊恐等焦虑情感感和惊恐等焦虑情感为主，可伴有注意力为主，可伴
16、有注意力为主，可伴有注意力为主，可伴有注意力不能集中、警觉增高、不能集中、警觉增高、不能集中、警觉增高、不能集中、警觉增高、记忆障碍等记忆障碍等记忆障碍等记忆障碍等躯体症状躯体症状( (躯体性焦躯体性焦虑虑) )交感兴奋的表现，如交感兴奋的表现，如出汗、瞳孔扩大、血出汗、瞳孔扩大、血压升高，心悸、气短、压升高，心悸、气短、胸闷、尿频、排尿困胸闷、尿频、排尿困难、腹泻、性功能障难、腹泻、性功能障碍等碍等运运运运动动症状症状症状症状( ( ( (运运运运动动性焦性焦性焦性焦虑虑) ) ) ) 震颤、小动作增多、震颤、小动作增多、静坐不能、往返徘徊静坐不能、往返徘徊及激越等及激越等Diabet Ca
17、re 2000; 23:1198-9心理症状心理症状( (精神性焦精神性焦虑虑) )睡眠障碍和精力减退属于抑郁焦虑共病症状睡眠障碍和精力减退属于抑郁焦虑共病症状Dunner DL. Depression and Anxiety, 2001;13:57-71.Zajecka JM, et al. J Clin Psychiatry 1995; 56 (Suppl 2): 10-13.过度担忧过度担忧神经系统症状神经系统症状(如头晕、震颤如头晕、震颤) 大汗大汗口干口干坐立不安坐立不安呼吸急促呼吸急促 焦虑症状焦虑症状抑郁症状抑郁症状抑郁心境抑郁心境无价值感无价值感/罪恶感罪恶感自杀观念自杀观念n
18、 n睡眠障碍睡眠障碍n n食欲改变食欲改变n n心血管系统心血管系统/ /消化消化系统症状系统症状n n注意力障碍注意力障碍n n易激惹易激惹n n精力减退精力减退抑郁焦虑的共病症状抑郁焦虑的共病症状抑郁核心症状抑郁核心症状+ +抑郁焦虑共病症状抑郁焦虑共病症状= =抑郁焦虑状态抑郁焦虑状态“生病了情绪不生病了情绪不好很正常嘛好很正常嘛”治疗抑郁、焦虑等治疗抑郁、焦虑等心理异常心理异常仍存在障碍仍存在障碍“我只管治疗本科疾病。我只管治疗本科疾病。”“我对抗抑郁我对抗抑郁/ /焦虑等药物有顾虑焦虑等药物有顾虑”“我可不是精神病我可不是精神病”FGIDFGIDFGIDFGID与精神心理的关系与精神
19、心理的关系与精神心理的关系与精神心理的关系 仔仔 细细 观观 察察 合合 理理 用用 药药 耐耐 心心 沟沟 通通 一言一行一言一行 顺序渐进顺序渐进 个体化个体化 临床工作注意点临床工作注意点报警表现报警表现无法解释的各种不适感无法解释的各种不适感博览医书，暗示性强博览医书，暗示性强大量结果阴性的检查单大量结果阴性的检查单任何药物副作用的应验任何药物副作用的应验一步三回头一步三回头就诊过程的戏剧化就诊过程的戏剧化警惕躯体化警惕躯体化躯体化的特征躯体化的特征躯体化的特征躯体化的特征患者体患者体患者体患者体验验和表达躯体不适与症状和表达躯体不适与症状和表达躯体不适与症状和表达躯体不适与症状; ;
20、 ; ;这这些躯体不适与症状不能用病理些躯体不适与症状不能用病理些躯体不适与症状不能用病理些躯体不适与症状不能用病理发现发现解解解解释释; ; ; ;患者将躯体不适症状患者将躯体不适症状患者将躯体不适症状患者将躯体不适症状归归咎咎咎咎为为躯体患病躯体患病躯体患病躯体患病; ; ; ;患者据此向患者据此向患者据此向患者据此向临临床各科求助床各科求助床各科求助床各科求助; ; ; ; 一般一般一般一般认为认为，这这是是是是对对心理社会心理社会心理社会心理社会应应激独特的反激独特的反激独特的反激独特的反应应，即患者主要是用躯体方式而非心理方式作出反即患者主要是用躯体方式而非心理方式作出反即患者主要是
21、用躯体方式而非心理方式作出反即患者主要是用躯体方式而非心理方式作出反应应 徐俊冕. 躯体化与躯体形式障碍.中国行为医学科学. 2004. 13:359-360临床医生四句问诊临床医生四句问诊l您是否常常您是否常常难入眠或早醒或睡得入眠或早醒或睡得过多多? ?l您是否特您是否特别容易感到疲容易感到疲惫, ,休息也不能休息也不能缓解解? ?l您您对于平于平时喜喜欢的事情是否也提不起的事情是否也提不起兴趣了趣了? ?l您是否几乎每天都感到情您是否几乎每天都感到情绪沮沮丧、郁、郁闷、前途、前途暗淡、悲暗淡、悲观? ?如果您的患者持如果您的患者持续2 2周以上周以上时间有上述症状有上述症状, ,则要警惕
22、他要警惕他/ /她是否她是否处于抑郁焦于抑郁焦虑状状态目录1 1医学模式的改变医学模式的改变医学模式的改变医学模式的改变医学模式的改变医学模式的改变2 2FGIDFGIDFGID与与与与与与精神心理障碍精神心理障碍精神心理障碍精神心理障碍精神心理障碍精神心理障碍3 3FGIDFGIDFGID的的的的的的精神心理治疗精神心理治疗精神心理治疗精神心理治疗精神心理治疗精神心理治疗4 4小结小结小结小结小结小结黛力新黛力新常用治疗药物常用治疗药物n n（1 1）苯二氮卓苯二氮卓类药物物n n（2 2）三三环类、四、四环类n n（3 3）混合制混合制剂 - -黛力新黛力新n n（4 4）5-5-羟色胺再
23、色胺再摄取抑制取抑制剂（SSRISSRI）n n（5 5）受体阻断）受体阻断剂n n 【黛力新成分与黛力新成分与结构构】黛力新是小剂量氟哌噻吨与小剂量美利曲辛的合剂。黛力新是小剂量氟哌噻吨与小剂量美利曲辛的合剂。C=CH-CH2-CH2-NCH3CH3CH3CH3C=CH-CH2-CH2-NN=CH-CH2OHCF3S S氟哌噻吨氟哌噻吨(Flupentixol)(Flupentixol) 硫杂蒽类硫杂蒽类美利曲辛美利曲辛(Melitracen)(Melitracen) 新型三环类抗抑郁剂新型三环类抗抑郁剂突触后膜突触后膜D1D1受体受体【药理作用理作用】氟哌噻吨氟哌噻吨大剂量大剂量小剂量小剂
24、量作用部位作用部位作用部位作用部位突触前膜突触前膜D2D2受体受体（自身调节受体）（自身调节受体）作用结果作用结果作用结果作用结果降低降低DADA能活性能活性促进促进DADA的合成和的合成和释放，增加突触释放，增加突触间隙间隙DADA含量含量美利曲新美利曲新抑制突触前膜对抑制突触前膜对NE和和5-HT的再摄取作用的再摄取作用增加突触间隙中的增加突触间隙中的单胺类递质含量单胺类递质含量抗抗焦焦虑虑抑抑郁郁作用部位作用部位作用结果作用结果黛力新提高突触间隙黛力新提高突触间隙DADA、NENE及及5-HT5-HT的含量的含量氟哌噻吨和美利曲辛的合剂比各自单氟哌噻吨和美利曲辛的合剂比各自单用时有更强的
25、摄取抑制作用用时有更强的摄取抑制作用 协同作用协同作用抗抑郁、抗焦虑和兴奋特性抗抑郁、抗焦虑和兴奋特性拮抗作用拮抗作用氟哌噻吨可削弱美利曲辛氟哌噻吨可削弱美利曲辛的抗胆碱能副作用的抗胆碱能副作用美利曲辛可以对抗大剂量美利曲辛可以对抗大剂量时氟哌噻吨时氟哌噻吨可能产生的锥体外系症状可能产生的锥体外系症状依依从从性性较较好好奥美拉唑联合黛力新治疗奥美拉唑联合黛力新治疗NERDNERD疗效观察疗效观察方法：方法：随机分为两组，A组41例，给予奥美拉唑20mg，bid+黛力新105mg，早、中餐后各1次；B组41例，给予奥美拉唑20mg，bid疗程均为6周对象：对象：共82例NERD患者结果：结果：A
26、组显效率为7317%，总有效率为9368%；B组显效率为4146%，总有效率为7561%两组比较差异有显著性(P005)结论:奥美拉唑联合黛力新是治疗伴有抑郁和奥美拉唑联合黛力新是治疗伴有抑郁和( (或或) )焦虑的焦虑的NERD NERD 患者的有效方案患者的有效方案JClinRes,2010，27(1):127GERD Q评分评分埃索美拉唑联合黛力新治疗埃索美拉唑联合黛力新治疗NERDNERD疗效观察疗效观察HAMDHAMD评分评分埃索美拉唑联合黛力新治疗埃索美拉唑联合黛力新治疗NERDNERD疗效观察疗效观察HAMAHAMA评分评分埃索美拉唑联合黛力新治疗埃索美拉唑联合黛力新治疗NERD
27、NERD疗效观察疗效观察黛力新联合莫沙比利、吗叮林治疗功能性消化不良联合莫沙必利联合莫沙必利 对象：对象：FD（n=40）方法：方法：黛力新黛力新 1# qd+莫沙必利莫沙必利 5mg tid疗程：疗程：4周周结果结果：1、总有效率、总有效率75 2、不良反应少、不良反应少 3、复发率低、复发率低Modern Journal of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine 2008 Jul，17(19)Modern Journal of Integrated Traditional Chinese and Western Medic
28、ine 2010 Jan，19(18)联合吗叮林联合吗叮林对象：对象：FD（n=72）方法：方法： A组组 黛力新黛力新 1# tid + 吗叮林吗叮林10mg tid B组组 吗叮林吗叮林10mg tid疗程：疗程：4周周结果结果：1、 A组总有效率组总有效率94 2、 B组总有效率组总有效率75 3 、未见明显不良反应、未见明显不良反应起效快，副作用少，老年患者每日一片起效快，副作用少，老年患者每日一片起效快，副作用少，老年患者每日一片起效快，副作用少，老年患者每日一片可引起失眠，每日早、中各可引起失眠，每日早、中各1 1片片 黛力新应用体会黛力新应用体会病情稳定后可渐减量，或按需治疗病情
29、稳定后可渐减量，或按需治疗目录1 1医学模式的改变医学模式的改变医学模式的改变医学模式的改变医学模式的改变医学模式的改变2 2FGIDFGIDFGID与与与与与与精神心理障碍精神心理障碍精神心理障碍精神心理障碍精神心理障碍精神心理障碍3 3FGIDFGIDFGID的的的的的的精神心理治疗精神心理治疗精神心理治疗精神心理治疗精神心理治疗精神心理治疗4 4小结小结小结小结小结小结黛力新黛力新小 结n nFGIDFGID和心理异常均常和心理异常均常见，临床医床医师认识不足不足n n精神心理异常和精神心理异常和FGIDFGID相关相关n n抗抑郁焦抗抑郁焦虑药和心理治和心理治疗对顽固性固性FGIDFGID可有效可有效n nFGIDFGID的精神心理因素和治的精神心理因素和治疗研究尚有待努力研究尚有待努力谢谢谢谢谢谢
