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1、乙肝特殊患者抗病毒治疗乙肝特殊患者抗病毒治疗 合并合并HCV HCV 或或HIVHIV郑州大学第五附属医院郑州大学第五附属医院高广甫高广甫病例病例1 1患者：患者：患者：患者： 赵赵赵赵* * * * 女，女，女，女，47474747岁。岁。岁。岁。主诉：主诉：主诉：主诉： 发现乙肝标志物阳性发现乙肝标志物阳性发现乙肝标志物阳性发现乙肝标志物阳性20202020余年，乏力纳余年，乏力纳余年，乏力纳余年，乏力纳差伴肝功能异常差伴肝功能异常差伴肝功能异常差伴肝功能异常1 1 1 1周周周周现病史：患者现病史：患者现病史：患者现病史：患者20202020余年前体检发现乙肝标志物阳余年前体检发现乙肝标
2、志物阳余年前体检发现乙肝标志物阳余年前体检发现乙肝标志物阳性，为乙肝性，为乙肝性，为乙肝性，为乙肝“大三阳大三阳大三阳大三阳”，肝功基本正常，未曾，肝功基本正常，未曾，肝功基本正常，未曾，肝功基本正常，未曾治疗。治疗。治疗。治疗。1 1 1 1周前劳累后出现乏力，食欲减退，与周前劳累后出现乏力，食欲减退，与周前劳累后出现乏力，食欲减退，与周前劳累后出现乏力，食欲减退，与当地按消化不良服药效差，查肝功明显异常，当地按消化不良服药效差，查肝功明显异常，当地按消化不良服药效差，查肝功明显异常，当地按消化不良服药效差，查肝功明显异常，门诊按门诊按门诊按门诊按“慢性乙型肝炎中度慢性乙型肝炎中度慢性乙型肝
3、炎中度慢性乙型肝炎中度”收住院，发病来收住院，发病来收住院，发病来收住院，发病来无发热恶心呕吐等。无发热恶心呕吐等。无发热恶心呕吐等。无发热恶心呕吐等。既往史：既往无高血压、糖尿病史，无结核病既往史：既往无高血压、糖尿病史，无结核病既往史：既往无高血压、糖尿病史，无结核病既往史：既往无高血压、糖尿病史，无结核病史，两次剖腹产，史，两次剖腹产，史，两次剖腹产，史，两次剖腹产，2020年前剖宫产输血年前剖宫产输血年前剖宫产输血年前剖宫产输血400ml400ml，无药物过敏史，预防接种随社会进行。，无药物过敏史，预防接种随社会进行。，无药物过敏史，预防接种随社会进行。，无药物过敏史，预防接种随社会进
4、行。婚育史：婚育史：婚育史：婚育史：2323岁结婚，爱人体健，夫妻感情可。岁结婚，爱人体健，夫妻感情可。岁结婚，爱人体健，夫妻感情可。岁结婚，爱人体健，夫妻感情可。孕孕孕孕2 2产产产产2 2流流流流0 0，剖腹产。，剖腹产。，剖腹产。，剖腹产。家族史：父母亲均健在，家族史：父母亲均健在，家族史：父母亲均健在，家族史：父母亲均健在，母亲患乙肝肝硬化母亲患乙肝肝硬化母亲患乙肝肝硬化母亲患乙肝肝硬化，1 1哥体健，哥体健，哥体健，哥体健，育育育育2 2子体健子体健子体健子体健，否认两系三代家族性遗，否认两系三代家族性遗，否认两系三代家族性遗，否认两系三代家族性遗传病史。传病史。传病史。传病史。体格
5、检查体格检查T TT36.8,P76T36.8,P76次次/ /分分,R20,R20次次/ /分分,BP110/80mmHg,BP110/80mmHg 发育正常，营养中等，神志清。全身皮肤粘膜及巩发育正常，营养中等，神志清。全身皮肤粘膜及巩膜无黄染、无皮疹及出血点。蜘蛛痣（膜无黄染、无皮疹及出血点。蜘蛛痣（- -），肝掌），肝掌征（征（- -），。心肺无异常。腹部平软，全腹无明显），。心肺无异常。腹部平软，全腹无明显压痛及反跳痛，压痛及反跳痛，MurphyMurphy征阴性，肝脾肋下未触及，征阴性，肝脾肋下未触及，肝肾区叩击痛阴性，移动性浊音阴性。双下肢无浮肝肾区叩击痛阴性，移动性浊音阴性。双
6、下肢无浮肿。肿。检查结果检查结果化验单化验单项目名称项目名称2016-11-13缩写缩写结果结果单位单位参考范围参考范围乙肝病毒表面抗原乙肝病毒表面抗原HBsAg335.95IU/ml0.00-0.05乙肝病毒表面抗体乙肝病毒表面抗体HBsAb3.18mIU/ml0.00-10.00乙肝病毒乙肝病毒E抗原抗原HBeAg59.22PEIU/ml0.00-0.10乙肝病毒乙肝病毒E抗体抗体HBeAb0.35PEIU/ml0.00-0.40乙肝病毒核心抗体乙肝病毒核心抗体HBcAb30.48PEIU/ml0.00-0.70甲型肝炎病毒抗体甲型肝炎病毒抗体HAV-Ab阴性阴性(-)阴性阴性(-)丙型肝
7、炎病毒抗体丙型肝炎病毒抗体HCV阴性阴性+)阴性阴性(-)人类免疫缺陷病毒人类免疫缺陷病毒抗体抗体HIV阴性阴性(-)阴性阴性(-)梅毒螺旋体抗体梅毒螺旋体抗体(酶酶法法)TP阴性阴性(-)阴性阴性(-)项目名称项目名称2016-11-13缩写缩写结果结果单位单位参考范围参考范围乙肝病毒乙肝病毒DNA定量定量HBV-DNA7.06E+6IU/ml5E+2丙肝病毒丙肝病毒RNAHCV-RNA4.37E+5IU/ml5E+2项目名称项目名称2016/11/13缩写缩写结果结果单位单位参考范围参考范围总胆红素总胆红素TBIL15.4umol/LH5.1-19.0直接胆红素直接胆红素DBIL6.0um
8、ol/LH0.0-6.8总蛋白总蛋白TP61.2g/LL60.0-80.0白蛋白白蛋白ALB37.8g/LL35.0-55.0前白蛋白前白蛋白PA5.8mg/dLL21.0-40.0谷丙转氨酶谷丙转氨酶ALT269U/LH0-40谷草转氨酶谷草转氨酶AST323U/LH8-40碱性磷酸酶碱性磷酸酶ALP161U/L40-150谷氨酰转肽酶谷氨酰转肽酶GGT57U/L7-50腺苷脱氨酶腺苷脱氨酶ADA17U/L4-25胆碱酯酶胆碱酯酶CHE4743U/LL5000-14000总胆汁酸总胆汁酸TBA14.1umol/LH0.0-10.0间接胆红素间接胆红素IBIL9.4umol/LH0.0-17.
9、0球蛋白球蛋白GLO23.4g/L20.0-35.0肌酸激酶肌酸激酶CK25U/L24-183乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶LDH196U/L114-240-羟丁酸脱氢酶羟丁酸脱氢酶HBDH131U/L72-182肌酸激酶同工酶肌酸激酶同工酶CK-MB17.5U/L0.0-25.0超敏超敏C反应蛋白反应蛋白hs-CRP1.37mg/L0.00-5.00辅助检查辅助检查彩色多普勒超声诊断意见:肝脏大小形态正常，实质回声增粗；脾脏大小形态正常，脾厚39mm，门脉直径13mm，脾静脉直径7mm；胆胰、双肾输尿管膀胱未见占位变。FibroScanFibroScan肝纤维化检查示F2期（8.8）。诊断诊断慢性病毒
10、性肝炎慢性病毒性肝炎 乙肝丙肝合并感乙肝丙肝合并感染染 中度中度思辨：思辨：1 1诊断有疑问吗？诊断有疑问吗？ 合并其他病毒感染？合并其他病毒感染？ 自免肝？自免肝？ 肝硬化？肝硬化？2 2需要进一步做哪些检查？需要进一步做哪些检查？ 其他病毒指标其他病毒指标 自免肝抗体自免肝抗体 胃镜胃镜 其他影像其他影像学学 组织学组织学3 3如何治疗？如何治疗？ 护肝治疗 如何抗病毒治疗如何抗病毒治疗？ 干扰素干扰素+ +利巴韦林利巴韦林 乙肝核苷（酸）类似物乙肝核苷（酸）类似物（NAsNAs） 丙肝直接抗病毒药丙肝直接抗病毒药（DAAsDAAs）慢性乙型肝炎防治指南慢性乙型肝炎防治指南（2015 20
11、15 年版）年版）对对HBV DNA HBV DNA 低于检测下限低于检测下限，HCV RNA HCV RNA 可可检出者参照抗检出者参照抗HCV HCV 治疗方案。治疗方案。 HBV DNA HBV DNA 和和HCV RNA HCV RNA 均可检出均可检出，应先，应先用标准剂量用标准剂量PegIFN-PegIFN-和利巴韦林和利巴韦林治疗治疗3 3 个月，个月，如如HBV DNA HBV DNA 下降小于下降小于2log10 IU/mL 2log10 IU/mL 或升或升高，建议加用恩替卡韦（高，建议加用恩替卡韦（ETVETV） 或（替诺或（替诺福韦）福韦）TDF TDF 治疗；治疗；
12、或换用抗或换用抗HCV HCV 直接作用抗病毒药物直接作用抗病毒药物（DAAsDAAs）并加用并加用ETV ETV 或或TDF TDF 治疗。治疗。20152015年年慢性乙肝特殊患者抗病毒慢性乙肝特殊患者抗病毒治疗共识治疗共识20162016年年亚太丙型肝炎诊疗共亚太丙型肝炎诊疗共识识 HBV HBV合并合并HCVHCV感染患者在开始治疗前应确感染患者在开始治疗前应确定哪种病毒在双重感染时占定哪种病毒在双重感染时占主导地位：主导地位：当当HCVHCV是主导复制病毒是主导复制病毒时，治疗方案与时，治疗方案与HCVHCV单单独感染时相似独感染时相似 。在任何时间，若在任何时间，若HBV-DNA
13、HBV-DNA 水平升高水平升高，应适当，应适当进行抗治疗。进行抗治疗。当当TDF TDF 与与DAAsDAAs 或其他可以提高或其他可以提高TDFTDF浓度的抗浓度的抗病毒药物共同使用时，需评价基线病毒药物共同使用时，需评价基线肾功能及肾功能及定期检测肾功能。定期检测肾功能。TDFTDF、雷迪帕韦、雷迪帕韦(LDV)(LDV)共同使用时不建议用于共同使用时不建议用于 的患者。的患者。该患者抗病毒治疗方案：该患者抗病毒治疗方案： 1 PegIFN-PegIFN-和利巴韦林和利巴韦林治疗治疗3 3 个月，后依个月，后依据据HBV-DNA HBV-DNA 加或不加加或不加ETV/TDF ETV/T
14、DF ； 2 2 ETV/TDF ETV/TDF （44年）年） + DAAs+ DAAs（1212周）周）常用常用HCVHCV直接抗病毒药物（直接抗病毒药物（DAAsDAAs）组合：）组合： 索非布韦索非布韦SOF(400mg)+SOF(400mg)+雷迪帕韦雷迪帕韦LDV LDV (90mg) (90mg) SOF(400mg)+ SOF(400mg)+达卡他韦达卡他韦DOC(60mg)DOC(60mg) SOF(400mg)+ SOF(400mg)+维帕他韦维帕他韦VEL(100mg)VEL(100mg) 注意事项：注意事项： 1 HBV1 HBV和和HCVHCV共感染患者共感染患者仅进
15、行抗仅进行抗HCVHCV治疗治疗，在有效抑制在有效抑制HCVHCV后，可解除后，可解除HCVHCV对对HBVHBV感染感染的抑制作用，表现为的抑制作用，表现为HBVHBV感染的活化或加重，感染的活化或加重，在治疗中应监测此类患者在治疗中应监测此类患者HBV-DNAHBV-DNA载量以及载量以及HBVHBV病毒学标志物水平。病毒学标志物水平。2 2 TDF+LDVTDF+LDV时注意肾功能。时注意肾功能。假设本病例为假设本病例为HBVHBV合并合并HIVHIV感染感染 而非而非HCVHCV该如何该如何处理？处理？推荐意见推荐意见1414： 对于对于HBV HBV 合并合并HIV HIV 感染者，
16、若感染者，若CD4+T CD4+T 淋巴淋巴细胞细胞500/l 500/l 时时，无论慢性乙型肝炎处于，无论慢性乙型肝炎处于何种阶段，均应开始抗逆转录病毒治疗何种阶段，均应开始抗逆转录病毒治疗（ARTART），优先选用），优先选用TDF +LAMTDF +LAM，或，或TDF TDF 加加恩曲他宾恩曲他宾(FTC)(FTC)。 CD4+T CD4+T 淋巴细胞淋巴细胞500/l500/l，HIVHIV暂不需治疗暂不需治疗而而HBVHBV需治疗时，需治疗时，用用 PegIFN-aPegIFN-a或或 ADVADV 抗乙肝病毒治疗抗乙肝病毒治疗. .慢性乙型肝炎防治指南慢性乙型肝炎防治指南（201
17、5 2015 年版）年版） 推荐意见：推荐意见： 建议建议HBVHBV并并HIVHIV感染者在感染者在高效抗反转录高效抗反转录病毒（病毒（HAARTHAART）治疗）治疗治疗方案中治疗方案中包含抗包含抗HBVHBV药物药物同时抗同时抗HBVHBV治疗（如含治疗（如含TDF TDF FTC/LAMFTC/LAM的治疗方案）。的治疗方案）。 对暂不宜行对暂不宜行HAARTHAART治疗患者建议抗治疗患者建议抗HBVHBV治疗可选择治疗可选择ADVADV与与PEG-IFN-PEG-IFN-。 由于由于LAMLAM、TDFTDF、ETVETV、FTCFTC单药治疗单药治疗有诱导有诱导HIVHIV耐药的
18、风险，此类患者不建议耐药的风险，此类患者不建议采用采用LAMLAM、TDFTDF、ETVETV、FTCFTC单药治疗单药治疗。 2015 2015年年慢性乙肝特殊患者抗病慢性乙肝特殊患者抗病毒治疗共识毒治疗共识20152015年中国艾滋病诊疗指年中国艾滋病诊疗指南南： HIV/HBVHIV/HBV共感染患者，如共感染患者，如 HBVHBV活动需要治疗活动需要治疗时，时，无论无论CD4+T CD4+T 淋巴细胞高低淋巴细胞高低均需尽早均需尽早HAARTHAART治治疗疗，推荐，推荐TDF+LAMTDF+LAM方案。如肾方案。如肾功能不全换功能不全换TDFTDF为为ETVETV。HBVHBV合并合
19、并HIVHIV治疗方案治疗方案 1 1 如如慢性乙肝需要治疗慢性乙肝需要治疗慢性乙肝需要治疗慢性乙肝需要治疗者，无论者，无论无论无论CD4+T CD4+T CD4+T CD4+T 淋淋巴细胞高低巴细胞高低均需尽早开始含抗均需尽早开始含抗HBVHBV药物的药物的HIVHIV高高效抗反转录病毒（效抗反转录病毒（HAARTHAART）治疗方案）治疗方案; ; 2 2若若CD4+T CD4+T CD4+T CD4+T 淋巴细胞淋巴细胞500/l 500/l 500/l 500/l 时时，无论慢性乙，无论慢性乙型肝炎处于何种阶段，均应开始含抗型肝炎处于何种阶段，均应开始含抗HBVHBV药物药物的的HAARTHAART 方案；方案；方案；方案； 推荐推荐TDF+LAMTDF+LAMTDF+LAMTDF+LAM/ / FTCFTCFTCFTC方案。方案。 谢谢 谢！谢！
