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1、心电图心电图心电图心电图波形诊断法波形诊断法波形诊断法波形诊断法河南科技大学三附院河南科技大学三附院李同社李同社 主任医师主任医师体表心电图：心脏活动时电变化的体表心电图：心脏活动时电变化的情况可传到体表，将测量电极放置在情况可传到体表，将测量电极放置在人体表面的一定部位记录出来的电变人体表面的一定部位记录出来的电变化曲线。化曲线。标准双极导联aVRaVLaVF单极肢导联123456胸导联心电图纸横向为时间大格为1.0秒，中格为0.20秒，小格为0.04秒纵向为电压每小格为0.1毫伏12导联心电图肢体导联：自右手肢体导联：自右手 红红-黄黄-绿绿-黑黑肢体导联导联轴胸导联导联轴 正常心电图的波
2、形及正常心电图的波形及意义意义 *P波波：代表心房去极化：代表心房去极化 *QRS波波：代表左右心室去极化：代表左右心室去极化过程程 *T波波：心室复极化：心室复极化过程程 *P-R间期期：兴奋由心房由心房传传至心室的至心室的时间 *Q-T间期期：心室：心室开始开始兴奋到完全复极至到完全复极至 RP 的的时间 *S-T段段：心室：心室处于完全于完全兴奋状状态P P波波形态：形态：在、aVF 、 V4-V6 导联中均向上， aVR 导联向下时间：时间：正常人小于0.12s振幅：振幅：在肢体导联小于0.25mv,胸导联小于0.2mvP-RP-R间期间期 成年人的P-R间期 为0.12-0.20S。
3、在老年人及心动过缓的情况下， P-R间期 可略延长但不超过0.22S。QRSQRS波群波群时间：时间：0.06-0.10S，最宽不超过0.11S。波形和振幅波形和振幅：V1、V2导联多呈rS型，V1的R波一般不超过1.0mv。 V5、V6导联可呈qR、qRs、Rs或R型，R波振幅不超过2.5mv。在V3、 V4导联，R波和S波的振幅大致相等。aVR导联的QRS主波向下，可呈QS、rS、rSr或Qr型，aVR的R波一般不超过0.5。导联的R波小于1.5mv，aVL导联的R波小于1.2mv，aVF导联的R波小于2.0mv。 、导联的QRS波群在没有电轴偏移的情况下，其主波一般向上。Q Q波波：除a
4、VR导联外，正常的Q波振幅应小于同导联中R波的1/4，时间应小于0.04S。 V1、V2导联中不应有q波，但可呈QS型。QRS波命名ST-TST-TSTST段段 在任一导联ST段下移不超过0.05mv，ST段上抬在V1-V2导联不超过0.3mv,V3不超过0.5mv V4-V6与肢体导联不超过0.1mv。T T波波（1）方向：大多和QRS主波的方向一致。若V1的T波向上，则V2-V6导联就不应再向下。 （2）振幅：除、aVL、aVF、V1-V3导联外，T波的振幅一般不应低于同导联R波的1/10。T波在胸导联有时可高达1.2-1.5mv尚属正常。Q-T间期间期正常范围为0.32-0.44S。Q-
5、Tc就是R-R间期为1s(心率60次/分）时的Q-T间期。Q-Tc的正常上限为0.44S。U波波U波方向大体与T波相一致。U波明显增高见于血钾过低。分析心电图心律心率心电轴肥大梗死ST-T正常窦性心律窦性心律PaVR心率：70次/分PR间期：0.16秒QRS时间：0.10秒QT间期：0.33秒ST-T无异常偏移异常窦性心律A图为窦性心动过速心电图特征1、频率100次分2、其他波型值在正常范围内。B图为窦性心动过缓心电图特征1、频率0.16s频率频率101-160/minP wavesinusQRSnormal传导传导normal节律节律regular or slightly irregular
6、 可能出现的原因：可能出现的原因：1.正常；2.心衰、乏氧、胸腔积液3.血中儿茶酚胺类物质增多4.发热；5.疼痛反应；治疗：治疗：去除可能因素窦性心动过速窦性心动过速窦性心动过速窦性心动过速 心率约心率约110bpm(R-R100bpm)SINUS BRADYCARDIAImpusesoriginateatS-AnodeatslowrateAllcomplexesnormal,evenlyspacedRate5中格，心率中格，心率1年、SSS无起搏器保护。复律前的准备：经食管超声心动图确定有无附壁血栓；华法令：前三后四，INR控制在2.03.0；肝素：紧急复律时可以应用。电复律：电转复推荐使用
7、200J或者更高；危险主要是栓塞和心律失常。药物复律：奎尼丁、普罗帕酮（心律平）、胺碘酮。窦性心律的维持窦性心律的维持上述复律药物亦可用于窦性心律的维持。控制心室率控制心室率通常情况下，当静息时心室率在60-80bpm，中量运动时90-115bpm即被认为是心率已经得到控制；常用药物有：-受体阻断剂、洋地黄、钙通道拮抗剂、胺碘酮；AFFIRM试验结果提示，控制心室率可能比转复窦性心律对患者更有益处。预防血栓栓塞除0.2s 度房室传导阻滞（度房室传导阻滞（AVBAVB） P-R 0.20P-R 0.20一度房室传导阻滞一度房室传导阻滞PPR R间期超过正常最高限度间期超过正常最高限度 0.200
8、.20秒秒（正常（正常P PR R间期的长短与心率、年龄有关）间期的长短与心率、年龄有关）A-V BLOCK, SECOND DEGREE二度房室传导阻滞二度房室传导阻滞Intermittentlyskippedventricularbeat二度二度型房室传导阻滞房室传导阻滞 P-R进行性延长，直至只见P波而无QRS波（脱落） 周而复始。IIII度房室传导阻滞（度房室传导阻滞（I I型）型）二度二度型房室传导阻滞房室传导阻滞度型AVB P波与QRS波按比例的传导，表现3：1传导A-V BLOCK, THIRD DEGREE三度房室传导阻滞三度房室传导阻滞P-Pintervalnormaland
9、constant,QRScomplexesnormal,rateconstant,20-55/min三度房室传导阻滞三度房室传导阻滞1.PP间期相等，RR间期相等2.P与R无固定时间关系（PR间期不等）3.心房率快于心室率4.QRS正常，表示心室起搏点在交界区；QRS增宽变形，表示起搏点在心室。0 P-P120/min室速室速 QRSQRS波呈宽大畸形，整齐成串，其前无波呈宽大畸形，整齐成串，其前无P P波。波。心电图特点心电图特点1.3个或以上室早连续出现；2.QRS波群宽大畸形，ST-T与主波方向相反；3.心室率100250bpm；4.房室分离，偶有心房夺获；5.突发突止；6.心室夺获和室
10、性融合波。注意室速与室上速合并室内差异性传导的鉴别。治疗治疗1.中止室速发作如无血流动力学异常，可静注利多卡因或胺碘酮；如血流动力学不稳定，则首选同步直流电复律。2.预防复发目前除受体阻滞剂和胺碘酮外，尚无可明确降低心脏性猝死的抗心律失常药物。VENTRICULAR FIBRILLATIONChaoticventriculardepolarizationRapid,wide,irregularventricularcomplexes室颤室颤 QRS波波-T波完全消失，出现大小不等、极波完全消失，出现大小不等、极 不匀齐的低小波不匀齐的低小波PACER RHYTHMImpulsesorigina
11、teattransvenouspacemakerWide ventricular complexes preceded by pacemaker spikeRate is the pacer rhythm室性逸搏心房冲动提前激动心室的一部或全部，或心室冲动提前激动心房的一部或全部。其解剖学基础为房室旁路，或房希氏术旁路、结室纤维、分支室纤维。心电图特点心电图特点房室旁路典型表现为：1.窦性心搏的PR间期短于0.12s；2.某些导联QRS波群超过0.12s，起始部分粗钝；3.ST-T继发性改变。预激综合症发作房室折返性心动过速，最常见的类型是通过房室结前向传导，经旁路逆传，心电图QRS形态及时限
12、正常；约5的患者，折返旁路相反，心动过速时QRS宽大畸形，易与室速混淆。预激综合症发生房颤或房扑时，若冲动沿旁路下传，由于其不应期短，会产生极快的心室率，可发生低血压、晕厥甚至猝死。治疗治疗1.中止心动过速可参照房室结内折返性心动过速。洋地黄缩短旁路不应期，使心室率加快，故不可单独用于曾经发作过房颤或房扑的患者。预激合并房颤或房扑，有血流动力学改变，应立即电复律。2.射频消融人工伪差RIGHT BUNDLE-BRANCH BLOCKQRSdurationgreaterthan0.12sWideSwaveinleadsI,V5andV6间歇性右束支传导阻滞完全性右束支传导阻滞：完全性右束支传导阻
13、滞：V1V1导联导联QRSQRS波形呈宽大畸形，其前有波形呈宽大畸形，其前有P P波。波。完全性右束支传导阻滞LEFT BUNDLE-BRANCH BLOCKQRSdurationgreaterthan0.12sWideSwaveinleadsV1andV2,wideRwaveinV5andV6双束支阻滞RIGHT ATRIAL HYPERTROPHYTall,peakedPwaveinleadsIandIILEFT ATRIAL HYPERTROPHYWide,notchedPwaveinleadIIDiphasicPwaveinV1左心房肥大P时间0.12秒P双峰、峰距0.04秒常后峰前峰
14、PV1终末电势超过-0.04毫米秒该类型P波常见于二尖瓣狭窄，又称“二尖瓣P波”右心房肥大P波高尖，电压0.25mv以、aVF导联表现最为突出常见于肺心病，又称“肺型P波”V1导联P波正向、电压0.2mVV1导联P波直立时，振幅0.15mv，如P波呈双向时，其振幅的算术和0.20mv心房肥大左房肥大左房肥大1.、aVR、aVL导联P波增宽0.12s，常呈双峰型，两峰间距0.04s，以、aVL导联明显，又称“二尖瓣型P波”。2.V1导联上P波常呈先正而后出现深宽的负向波。将V1负向P波时间乘以负向波振幅，称为P波终末电势（Ptf)。左房肥大时，V1导联Ptf-0.04mm.s(图5-1-23）。
15、双心房肥大双心房肥大1.P波增宽0.12s，其振幅0.25mv。2.V1导联P波高大双相，上下振幅均超过正常范围left atrial dilatationRight Ventricular Hypertrophy (RVH) & Right Atrial Enlargement (RAE)-KH右心室肥厚；右房增大（肺性P波）右室肥厚RV11.0mV左室肥厚RV52.5mVRV1+SV51.2mVRV5+SVI3.5-4.0mVLEFT VENTRICULAR HYPERTROPHYLargeSwaveinleadsV1andV2LargeRwaveinleadsV5andV6左室肥厚QRS
16、波群电压增高V5、V6导联的R波2.5mv， RV5+SVI 4.0mv（男）或3.5mv（女） R1.5mv， RaVL1.2mv, RaVF2.0mv， R+ S2.5mv电轴左偏QRS波群时间延长，但4.0mV(男)R+S2.5mVRAVL1.2mV2、ST-T改变 左心室肥大：左心室肥大：RV52.5mVRV52.5mV，（，（2525个小格），个小格）， RV5+SV13.54mVRV5+SV13.54mV右室肥厚右室肥厚 LargeRwaveinleadsV1andV3LargeSwaveinleadsV5andV6右心室右心室肥厚肥厚肥厚肥厚：R RV1V11.0mV1.0mV（
17、1010个小格），个小格），R RV1V1+S+SV5 V5 1.2mV1.2mV； V V1 1的的R/S1R/S1，V V5 5 R/S1R/S0.5mV0.5mV。右室肥厚右室肥厚1.V1导联R/S1,V5导联R/S1或S波比正常加深；重度肥厚可使V1导联呈qR型。2.V1的R波+V5的S波1.05mv(重度1.2mv);aVR导联的R/q或R/S1,R波0.5mv。3.电轴右偏4.ST-T改变。双侧心室肥厚：双侧心室肥厚：1.大致正常心电图；2.单侧心室肥大心电图；3.双侧心室肥大心电图 右室肥厚右室肥厚 1、电轴右偏 2、胸导联R/S比例异常V1R/S1 V5R/S13、RV11.0
18、mVRV1+SV5 1.2mV4、V1VAT0.03秒5、STT异常ST改变心肌缺血心肌缺血1.缺血型心电图的改变（1）心内膜下心肌缺血与T波变化的关系，如下图所示：（2）心外膜下心肌缺血与T波变化的关系。2.损伤型心电图的改变。心肌缺血临床意义：临床意义：提示冠心病鉴别诊断：鉴别诊断：心肌病、心肌炎、瓣膜病、心包炎；电解质紊乱、药物影响、自主神经调节障碍、心室肥大、束支阻滞、预激。心肌缺血心肌缺血Pre-stressPost-stress心肌梗塞“缺血型改变缺血型改变”：T波向量背离缺血区，并呈现对称性T波。若缺血发生于心内膜面，T波高而直立；若发生于心外膜面，出现T波倒置。“损伤型改变损伤
19、型改变”：面向损伤心肌的导联出现ST段抬高“损伤电流学说”“除极受阻学说”“坏死型改变坏死型改变”：主要表现为面向坏死区的导联出现异常Q波或者呈QS型。临床上出现坏死区的导联可同时记录到心肌缺血、损伤和坏死的图形改变。心肌梗塞的图形演变及分期早期（超急性期）：早期（超急性期）：梗塞数分钟后，心电图产生高大的T波，以后迅速出现ST段斜型抬高，与高大直立T波相连。尚未出现异常Q波。急性期：急性期：开始于梗塞后数小时或数日，可持续到数周，是一个演变过程。在高耸的T波开始降低后即可出现异常Q波；ST段呈弓背向上抬高，可形成单向曲线，继而逐渐下降；直立的T波开始倒置，并逐渐加深。坏死型的Q波、损伤型的S
20、T段抬高和缺血型的T波倒置在此期内可同时并存。心肌梗塞的图形演变及分期近期（亚急性期）：近期（亚急性期）：出现于梗塞后数周至数月，ST段基本恢复至基线，坏死型Q波持续存在，缺血型T波由倒置较深逐渐变浅。陈旧期（愈合期）：陈旧期（愈合期）：出现于梗塞3个月或更久，ST段和T波恢复正常或T波持续倒置、低平，趋于恒定不变，残留下坏死的Q波。前间壁梗塞：V1-V3导联出现异常QS波或Q波下壁心梗：、aVF异常Q波侧壁：在、aVL、V5、V6导联出现异常Q波前壁：V3、V4(V5)导联出现异常Q波。后壁：V7、V8、V9导联记录导异常Q波，与正后壁相对的V1、V2导联出现R波增高及T波高耸。广泛前壁心肌梗塞：大部分胸导或所有胸导（V1-V6)都出现异常Q波或QS波。心肌梗塞的定位诊断急性广泛前壁心肌梗塞前间壁心肌梗塞下壁心肌梗塞下壁、心尖部心肌梗塞前壁心梗练习练习练习练习练习练习练习练习练习练习练习练习练习练习练习练习练习练习练习练习练习练习练习练习练习练习练习练习练习练习练习练习练习练习练习练习练习练习练习练习
