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1、腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症lumbar disc herniationHonglin Teng, MDDept of Orthopedics, the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical CollegeLumbar disc herniations腰腿痛的历史腰腿痛的历史Mixter and Barr 在在1934年年首首先先描描述述腰腰椎椎间盘突出和腰腿痛间盘突出和腰腿痛Caused by prolapse of the intervertebral disc1950s开始开始, 外科手术治疗广泛开展外科手术治疗广泛开展 Lumbar
2、disc herniations流行病学流行病学: 发病人群腰痛发生于腰痛发生于 53%的轻体力劳动人群的轻体力劳动人群 64% 的重体力劳动人群的重体力劳动人群Nachemson* 估计估计 每个人一生中的某段时间每个人一生中的某段时间, 80% 经历了不经历了不同程度的腰腿痛同程度的腰腿痛*Nachemson AL. The lumbar spine: an orthopedic challenge. Spine, 1976, 1:59Lumbar disc herniations腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症定义定义q因因椎椎间间盘盘变变性性，纤纤维维环环破破裂裂、和和/或或髓髓核核、软软
3、骨骨终终板板突突出出，刺刺激激或或压压迫迫窦窦椎椎神神经经和和神神经经根根所引起的以腰腿痛为主要表现的所引起的以腰腿痛为主要表现的一种病变一种病变q约约90%96% 的的腰腰椎椎间间盘盘突突出出发发生生在在 L4/5或或L5S1 .Lumbar disc herniations病因病因椎间盘退变椎间盘退变是根本原因是根本原因纤维环、髓核含水量减少纤维环、髓核含水量减少髓核失去弹性髓核失去弹性纤维环向心性裂隙纤维环向心性裂隙损伤：损伤：积累伤力是椎间盘变性的主要因素；反复弯腰，积累伤力是椎间盘变性的主要因素；反复弯腰，扭转动作扭转动作妊娠妊娠遗传因素遗传因素 有色人种较低，家族史有色人种较低，家
4、族史发育异常：骶椎腰化，腰椎骶化等腰骶发育异常Lumbar disc herniations病理及发病机制病理及发病机制Load distribution and three column theoryLumbar disc herniations病理及发病机制椎间盘营养主要靠软骨终板渗透，较为有限，椎间盘营养主要靠软骨终板渗透，较为有限，容易发生退变容易发生退变椎间盘生化成分为胶原，蛋白多糖、弹性蛋白椎间盘生化成分为胶原，蛋白多糖、弹性蛋白和水和水椎间盘退变时：椎间盘退变时：I型胶原增加，型胶原增加，II型胶原减少，型胶原减少，髓核中出现髓核中出现I型胶原型胶原蛋白多糖和弹性蛋白减少，水分减
5、少蛋白多糖和弹性蛋白减少，水分减少Lumbar disc herniations解剖解剖 A:在正常、健康的椎间盘，在正常、健康的椎间盘，髓核将载荷平均传递给纤髓核将载荷平均传递给纤维环维环 B:椎间盘退变发生时，髓核椎间盘退变发生时，髓核失去衬垫作用，载荷不能失去衬垫作用，载荷不能平均传递给纤维环平均传递给纤维环C:严重退变时，髓核完全失严重退变时，髓核完全失去衬垫作用，导致椎间盘去衬垫作用，导致椎间盘突出突出Lumbar disc herniations病理病理Lumbar disc herniationsnucleus pulposusLumbar disc herniations病理及
6、发病机制腰椎间盘突出产生腰腿痛的机制腰椎间盘突出产生腰腿痛的机制1 机械性压迫：髓核的急性机械性压迫神经机械性压迫：髓核的急性机械性压迫神经2 炎症反应：突出游离的髓核作为生物化学和炎症反应：突出游离的髓核作为生物化学和免疫学刺激物，引起周围组织和神经根的炎免疫学刺激物，引起周围组织和神经根的炎症症Lumbar disc herniations病理及发病机制Lumbar disc herniations 分类分类膨隆型膨隆型：纤维环部分破裂，表层完整；保守纤维环部分破裂，表层完整；保守突出型突出型：纤维环完全破裂，表面仅有一层纤维膜或纤维环完全破裂，表面仅有一层纤维膜或后纵韧带覆盖；常需手术后
7、纵韧带覆盖；常需手术脱垂型：脱垂型：根部然在椎间隙内根部然在椎间隙内游离型：游离型：完全游离；手术完全游离；手术Schmorl结节及经骨突出型结节及经骨突出型:髓核经上下终板的裂髓核经上下终板的裂隙突入松质骨内隙突入松质骨内根据病理变化、根据病理变化、CT和和MRILumbar disc herniations分类分类膨隆型 突出型Lumbar disc herniations分类分类脱垂游离型椎管内游离型Lumbar disc herniations分类分类许默氏结节许默氏结节(Schmorl nodus)Lumbar disc herniations临床表现临床表现 性别：男女：性别：男女
8、： 46/1年龄：年龄： 2050yrs 90 50yrs 4最常见节段最常见节段 : L4/5 (国内国内) L5S1（欧美）欧美）Lumbar disc herniations临床表现临床表现腰痛腰痛：91% 患者中为早期症状。经窦椎神经产生的感应患者中为早期症状。经窦椎神经产生的感应痛，有时到臀部痛，有时到臀部坐骨神经痛坐骨神经痛(sciatica): 发生率发生率95%；从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛，部的放射痛， 伴有感觉迟钝和麻木伴有感觉迟钝和麻木喷嚏或咳嗽时腹压增加，疼痛加重（喷嚏或咳嗽时腹压增加，疼痛加重（60）高位的
9、椎间盘突出，如高位的椎间盘突出，如L2/3，L3/4 引起股神经痛引起股神经痛, 90% positive)l 正常神经根有正常神经根有4 mm的线性滑动的线性滑动l 神经根受压或者粘连，使滑动度减少，抬高神经根受压或者粘连，使滑动度减少，抬高60度以内度以内现坐骨神经痛现坐骨神经痛distal to the knee，为阳性为阳性l健腿抬高试验阳性健腿抬高试验阳性 l多发生在多发生在 L4/5 和和L5S15 股神经牵拉试验阳性股神经牵拉试验阳性: 高位腰椎间盘突出症高位腰椎间盘突出症体征体征Lumbar disc herniations临床表现临床表现直腿抬高试验阳性直腿抬高试验阳性 SL
10、RT只有在腿痛或只有在腿痛或者放射痛出现者放射痛出现时才能诊断时才能诊断 单纯腰痛不能单纯腰痛不能诊断直腿抬高诊断直腿抬高试验阳性试验阳性Lumbar disc herniations临床表现临床表现加强试验阳性加强试验阳性见于见于髓核较大者髓核较大者腋型的髓核腋型的髓核突出突出Lumbar disc herniations临床表现临床表现神经损害神经损害（L5 神经根神经根)麻木麻木L5 皮节区皮节区,大腿后方大腿后方, 下肢前外侧下肢前外侧, 足和踇趾足和踇趾的内侧的内侧踝、趾背伸力下降踝、趾背伸力下降小腿前群肌肉萎缩小腿前群肌肉萎缩L4/5椎间盘突出：椎间盘突出：L5神经根神经根Lumb
11、ar disc herniations临床表现临床表现神经损害神经损害（L5 神经根神经根)反射异常反射异常跟腱反射无异常跟腱反射无异常Lumbar disc herniations临床表现临床表现神经损害神经损害（S1 神经根神经根)感觉异常感觉异常S1 皮节皮节, 小腿后方，小腿后方，外踝及足外侧痛外踝及足外侧痛、触、触觉减退觉减退趾和足跖屈力减弱趾和足跖屈力减弱小腿后群肌肉萎缩小腿后群肌肉萎缩L5S1椎间盘突出：椎间盘突出：S1神经根神经根Lumbar disc herniations临床表现临床表现神经损害神经损害（S1 神经根神经根)反射异常反射异常跟腱反射减弱跟腱反射减弱Lumba
12、r disc herniations影像学检查影像学检查 X线线: 椎间隙高度下降，但诊断价值有椎间隙高度下降，但诊断价值有限限Myelography and CT :MRI:其它其它:EMG，SSEPMRI是椎间盘突出症影像学检查的金标准Lumbar disc herniationsConfirmatory ImagingsCTLumbar disc herniationsConfirmatory ImagingsMRILumbar disc herniations 诊断诊断典型的临床表现典型的临床表现神经根损害神经根损害直腿抬高试验阳性直腿抬高试验阳性排除骨肿瘤和脊柱结核排除骨肿瘤和脊柱结
13、核CT、MRI显示椎间盘突出，压迫神经显示椎间盘突出，压迫神经根，出现相应的临床表现根，出现相应的临床表现Lumbar disc herniations鉴别诊断鉴别诊断与腰痛主要表现疾病的鉴别与腰痛主要表现疾病的鉴别腰肌劳损，棘上棘间韧带损伤腰肌劳损，棘上棘间韧带损伤第第3腰椎横突综合征腰椎横突综合征椎弓根峡部不连，腰椎滑脱征椎弓根峡部不连，腰椎滑脱征腰椎结核和肿瘤腰椎结核和肿瘤与腰痛和坐骨神经痛疾病的鉴别与腰痛和坐骨神经痛疾病的鉴别神经根和马尾肿瘤神经根和马尾肿瘤腰椎管狭窄症：下腰痛，马尾神经受压，神经源性腰椎管狭窄症：下腰痛，马尾神经受压，神经源性间歇性跛行间歇性跛行与坐骨神经痛的鉴别与坐
14、骨神经痛的鉴别 梨状肌综合征梨状肌综合征盆腔疾病盆腔疾病Lumbar disc herniations治疗治疗1、非手术治疗：、非手术治疗：80%的患者可非手术的患者可非手术目的：目的：椎间盘的突出部分和神经根的炎性水肿加速消退，减轻或解除神经根的刺激 适应证：适应证：年轻，初次发作或病程短者；休息后症状可自行缓解者；全身或局部疾病，不能施行手术者，不同意手术者严格卧床休息：严格卧床休息：卧床卧床3 3周后带腰围起床活动，周后带腰围起床活动，3 3个月内不作弯个月内不作弯腰持物动作腰持物动作持续牵引持续牵引理疗和推拿理疗和推拿皮质激素硬膜外注射皮质激素硬膜外注射Lumbar disc hern
15、iations治疗治疗3、手术治疗、手术治疗手术适应证手术适应证 腰腿痛症状严重，严格腰腿痛症状严重，严格非手术治疗非手术治疗3 3月以上无效，月以上无效，疼痛影响日常生活和工作疼痛影响日常生活和工作马尾神经受压，急诊手马尾神经受压，急诊手术术明显神经根受累者明显神经根受累者Lumbar disc herniations治疗治疗经皮内镜下椎间盘突出的手术切除录像经皮内镜下椎间盘突出的手术切除录像Lumbar disc herniations治疗治疗Lumbar disc herniations预防预防 前屈位活动或负重前屈位活动或负重是导致脊柱退变的不良姿势是导致脊柱退变的不良姿势Lumbar disc herniations
