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1、医疗质量持续改进策略医疗质量持续改进策略n n医院生存挑战的实质是质量n n持续改进是医院管理的核心和永恒主题n n每一个医院管理者都在为提高医院质量不懈奋斗着医疗质量的特性n n必须兼顾有形及无形的服务n n必须做到结构、过程与结果并重n n必须充分考虑医疗特性n n无形性无形性n n不可储存不可储存n n医患共同参与医患共同参与n n信息高度不对等性信息高度不对等性什么是医疗质量管理 医疗质量管理，是为提高医疗技术、医疗服务、医疗效果、以及患者满意度进行的组织和控制活动医疗质量管理的特点n n医疗质量载体的特殊性医疗质量载体的特殊性n n医疗问题的敏感性医疗问题的敏感性n n医疗质量形成规
2、律的特殊性医疗质量形成规律的特殊性n n医疗质量控制的个体化特点医疗质量控制的个体化特点医疗质量管理的基本原则n n以病人为中心的原则n n安全有效原则n n首诊负责制原则n n重点加强原则医疗质量管理的发展阶段n n自我控制阶段 个体医生自发的自我控制个体医生自发的自我控制n n“工长”质控阶段 师傅带徒弟方式进行的医疗质量控制师傅带徒弟方式进行的医疗质量控制师傅带徒弟方式进行的医疗质量控制师傅带徒弟方式进行的医疗质量控制n n全面质量管理阶段 三全三全 四大支柱四大支柱 五项原则五项原则 全面质量管理由美国费根堡姆（A.V.Feignhaum）1961年首先提出，迅速在工业部门及许多服务行
3、业推广，20世纪70年代逐渐应用于医院质量管理全面质量管理持续质量改进三全三全n n全员参与n n全过程的质量控制n n全方位工作的质量控制四大支柱四大支柱n n质量标准化 以标准为法规实施全程质量控制以标准为法规实施全程质量控制n n质量教育 提倡全体员工做质量的主人翁提倡全体员工做质量的主人翁n n质量控制n n质量管理循环PDCA循环实施实施DoDo处理处理ActionAction计划计划PlanPlan检查检查CheckCheck质量管理循环质量管理循环 在医院质量管理中，有三个相对独立的服务质量环，其服务程序和服务规范如下。（一）门诊医疗服务质量环n n门诊（含急诊）医疗服务程序n
4、n门诊医疗服务规范n n每日诊次和效率；每日诊次和效率；n n每个服务程序（服务前）等待时间；每个服务程序（服务前）等待时间；n n每个服务程序的时间；每个服务程序的时间；n n每个服务程序的服务项目和功能；每个服务程序的服务项目和功能；n n服务语言和服务态度；服务语言和服务态度；n n服务程序的技术操作规程和技术质量；服务程序的技术操作规程和技术质量；n n病历及其他医疗、疫情信息质量；病历及其他医疗、疫情信息质量；n n消毒隔离及交叉感染控制；消毒隔离及交叉感染控制；n n咨询服务质量。咨询服务质量。 建立健全门诊、急诊医疗服务质量评价制度，定期进行门诊医疗服务质量绩效分析，采取质量改进
5、措施。（二）住院医疗服务质量环 住院医疗服务是构成医院医疗服务质量环的主要组成部分。这一服务过程由诊疗服务、护理服务和生活服务三个分过程组成。其中既有以诊疗服务和护理服务为中心的直接接触患者的临床服务，又有医技科室、后勤部门面向临床的内部服务质量。 1、诊疗服务过程n n住院诊疗过程中每项诊疗措施和技术项目的等待住院诊疗过程中每项诊疗措施和技术项目的等待时间和服务过程时间；时间和服务过程时间；n n病种平均住院时间；病种平均住院时间；n n查房及诊断查房及诊断/ /医疗决断规范；医疗决断规范；n n手术手术/ /治疗处置技术常规；治疗处置技术常规；n n临床药学技术规范；临床药学技术规范；n
6、n会诊会诊/ /转诊制度；转诊制度；n n诊疗常规诊疗常规/ /医嘱指令、执行规范；医嘱指令、执行规范；n n重症监护及临床急救处理常规；重症监护及临床急救处理常规；n n临床感染控制规范临床感染控制规范; ;n n病人临床心理咨询服务质量病人临床心理咨询服务质量/ /医疗保医疗保 护制。护制。 2、护理服务过程n n护理过程有效服务时护理过程有效服务时间；间；n n护理诊断护理诊断/ /护理程序；护理程序；n n护理技术操作常规；护理技术操作常规；n n基础护理常规；基础护理常规；n n特护和一级护理常规；特护和一级护理常规；n n护理表格填写规范；护理表格填写规范；n n医嘱执行规范；医嘱
7、执行规范；n n护理监护规范；护理监护规范；n n急救物品、药品制急救物品、药品制备、储备完好率；备、储备完好率；n n护理隔离消毒和无护理隔离消毒和无菌操作常规；菌操作常规；n n护理安全保障；护理安全保障；n n心理护理规范；心理护理规范；n n陪护率。陪护率。3、医技科室参与服务过程n n质量特性和服务规范：n n专业质控技术和质控程序专业质控技术和质控程序n n专业服务项目或功能专业服务项目或功能n n提供专业服务的等待时间提供专业服务的等待时间n n单项服务过程时间单项服务过程时间n n物质供应服务质量物质供应服务质量n n消毒灭菌消毒灭菌/ /感染控制质量感染控制质量n n专业诊断
8、质量专业诊断质量n n专业技术咨询服务质量专业技术咨询服务质量n n专业安全保障专业安全保障（三）后勤服务质量环 医院的后勤服务，具有双重服务性质，即一方面直接为医疗服务的最终接受者病人服务；另一方面是医院内部服务。五项原则n n质量第一原则n n人的因素第一原则n n数据说话原则n n预防为主、检查为辅原则n n系统整体管理原则改革开放三十年来n n医疗水平大幅提高n n服务理念、方式逐步改善n n服务环境、流程更为舒适便捷n n服务能力、质量稳步提高目前医疗质量管理现状目前医疗质量管理现状目前医疗质量管理现状存在的问题：n n重形式，轻内涵n n重结果，轻过程n n重效益，轻质量n n重治
9、疗，轻服务n n重处理，轻防范医生层面：n n知识结构：先天不良n n临床技能：基础缺乏n n服务法制意识：教育缺位n n沟通能力：急待培育科室层面n n核心制度不落实 疑难和死亡病例讨论不落实或流于形式疑难和死亡病例讨论不落实或流于形式 查房和会诊制度不落实查房和会诊制度不落实n n团队自我纠错能力不高医院层面n n相关规章制度的制定不够周全n n有效的考评监测系统的建设不够完备n n过度重视运营绩效n n忽略专业技能以外的医疗教育n n医疗质量文化尚未深耕哪一年检查我们可以不准备了？质量是检查出来的质量是检查出来的质量是管理出来的质量是管理出来的质量是习惯出来的质量是习惯出来的你的医院处于
10、什么阶段？你的医院处于什么阶段？被动被动被动被动+主动主动主动主动第二部分第二部分 医疗质量管理实践医疗质量管理实践一、完善组织体系建设二、按能级进行质量管理三、绩效考评实践四、临床路径医疗质量管理 没有最好，只有更好 没有终点，只有起点医院质量管理的组织体系：医院质量管理的组织体系：院级职能科室医院质量管理委员会质控办科室质控小组一、完善组织体系建设组织体系决策层决策层就是医院质量管理委员会，其任务：明确质量改进目标提出质量改进课题制定针对质量改进的对策和措施院长是医院质量管理的第一责任人组织体系实现层质管办医院专门的质量管理部门实现层的作用至关重要，其作用体现为：制度、教育、考核、督察不断
11、完善制度建设n n制度是实现质量安全，规范行为，绩效 考核的依据n n制度应具有权威性、可操作性和导向性n n制度既要有连续性、稳定性，也要与 时俱进n n制度执行是不断培训、提高和落 实的艰苦过程组织体系执行层各科室设置质量控制小组小组成员包括正副主任、主诊组组长和护士长通过接受培训教育，达成共识，形成文化，自觉落实科主任是科室质量控制第一责任人 建立完善的医疗质量管理组织体系，确定医院质量管理目标，明确责权，医院才能有效运转，实现目标医疗质量管理按能级划分为n基础质量管理n过程质量管理n终末质量管理二、按能级进行质量管理医疗质量评价的内容及特点项目项目基础质量评价基础质量评价过程质量评价过
12、程质量评价终末质量评价终末质量评价内容内容人员、技术、物质、人员、技术、物质、信息、时间、环境信息、时间、环境以及科室设置以及科室设置资源程度与专业资源程度与专业标准是否匹配标准是否匹配医疗服务对健康医疗服务对健康结果的净变化结果的净变化评价效度评价效度低低中中较高较高方法方法简便简便复杂复杂简便简便/ /复杂复杂费用费用低低高高低低/ /高高敏感度敏感度弱（高投入低产出）弱（高投入低产出） 中（相同过程不中（相同过程不同结果）同结果）强强时间时间相对短暂相对短暂持续进行持续进行间隔进行间隔进行（一）基础质量管理基础质量由人员、技术、物质（设备、药品等）、信息、时间、环境等要素构成。（二）过程
13、质量管理管理重心下移管理重点前移1.科室质量的管理n n科室是医院质量管理的基本单元，既是薄弱点，也是关键点n n科室自查是科室管理的主要方法，科主任是第一责任人科室层面的过程管理成立科室质控小组成立科室质控小组 组长组长 组员组员科主任副主任、主诊组长、护士长科室质量自查的内容n n交接班、业务学习、主任接待情况n n病史、四讨论、抢救、会诊执行情况n n三级查房、节假日副主任及以上医师查房n n护理病区管理情况、设备日常维护情况n n月度质量目标评估n n非正常医疗事件的发生情况n n职能部门检查中发现的问题等科室自查结果n n以自查报告形式上交质控办n n科务会上讲评： 描述问题 分析原
14、因 整改措施 追踪落实科室自查的作用n n提高科主任的管理水平n n环节质量的实时监控n n全面把握科室质量的环节n n发现问题及时改进2.薄弱环节的管理分析医疗缺陷发生的时段和部位，明确医疗质量管理的薄弱环节，并采取相应的措施 重点时段 重点部位重点时段节假日保障安排好一线值班力量、对危重病人重点关注、院长巡视、落实科主任值班晚间查房每天不固定时间和病区的夜查房，抽查二线班午间抽查重点部位走动管理、现场管理、问题管理三室必到：急诊室、手术室、监护室（三）终末质量管理n n医院自查n n外部检查医院自查n n职能部门每月、每季度考评，大会通报n n院长查房n n奖优惩劣奖优惩劣n n评选全面优
15、胜科室n n评选医疗安全科室n n落实缺陷管理缺陷管理医疗缺陷是我们不愿看到的，但又是医疗缺陷是我们不愿看到的，但又是我们不能不面对的，也是质量管理的我们不能不面对的，也是质量管理的重要内容重要内容n n坚持定期通报医疗缺陷情况n n坚持定期讨论，对每一件医疗缺陷分析定性n n坚持对医疗缺陷的严肃处理n n坚持制度面前人人平等外部检查n n医院管理年活动n n各专业质控中心的检查 传统的医疗管理模式中，教授间的竞传统的医疗管理模式中，教授间的竞争没有通过绩效考核、奖金分配、晋职晋争没有通过绩效考核、奖金分配、晋职晋级、床位调整等途径得到体现，处于一种级、床位调整等途径得到体现，处于一种隐性的、
16、弱势的状态，内驱力不够，容易隐性的、弱势的状态，内驱力不够，容易产生大锅饭心理。产生大锅饭心理。三、以主诊医师负责制为基础三、以主诊医师负责制为基础 的绩效考评实践的绩效考评实践 一些科室专业分工不明确，打混仗，影响了学科特色形成与人才成长 主诊医师负责制通过引入竞争，以岗定责，滚动管理，实现责权利的进一步统一，保留了核心员工。 减轻了科主任日常工作的负担，使他们有更多的精力去抓科室建设的大事，如：学科建设、人才培养。 有利于专业化的分工和亚学科的成长，有利于学科特色的形成和人才的成长 由一个主诊医师带领由一个主诊医师带领2-32-3名主治名主治或住院医师组成一个治疗组，全面负或住院医师组成一
17、个治疗组，全面负责病人的门诊、住院、手术、出院及责病人的门诊、住院、手术、出院及出院后的随访等工作。出院后的随访等工作。 基本做法基本做法责任责任责任责任 权力权力权力权力 利益利益利益利益医疗效率医疗效率医疗效率医疗效率工作质量工作质量工作质量工作质量经济效益经济效益经济效益经济效益社会效益社会效益社会效益社会效益团队精神团队精神团队精神团队精神多重效应多重效应多重效应多重效应按岗位定人按岗位定人按岗位定人按岗位定人按标准聘任按标准聘任按标准聘任按标准聘任按绩效分配按绩效分配按绩效分配按绩效分配主诊医师的责权n n全面负责组内病人的医疗工作n n全面管理医疗组工作n n组内医疗终结权n n组
18、内奖金分配权主诊医师的分类n n正式主诊n n配组、配床、全日制工作配组、配床、全日制工作n n自由主诊n n不配组，弹性工作不配组，弹性工作n n后备主诊n n顶替因故不能正常工作的主诊顶替因故不能正常工作的主诊n n主诊医师的产生办法及滚动原则o o符合主诊医师条件的人员提出书面申请，由科主符合主诊医师条件的人员提出书面申请，由科主任差额推荐；也可由本人直接提出申请任差额推荐；也可由本人直接提出申请o o由医院组织评审，经院办公会讨论确定由医院组织评审，经院办公会讨论确定 o o主诊医师一年一聘，根据绩效考核结果择优淘劣主诊医师一年一聘，根据绩效考核结果择优淘劣 o o现任主诊因故一个月以
19、上不能从事主诊医师工作现任主诊因故一个月以上不能从事主诊医师工作者，后备顺序替换，一年以上者则者，后备顺序替换，一年以上者则暂停暂停暂停暂停可以高职低配，也有低职高配的情况n n遴选评审n n本科医护人员评审、专家评审、机关和相关职本科医护人员评审、专家评审、机关和相关职能科室人员评审三个层面，各占总分的能科室人员评审三个层面，各占总分的 40 % 40 %、30 %30 %和和 30 % 30 %。科主任的意见所占权重较大科主任的意见所占权重较大绩效考核一级指标n n工作质量 n n工作效率 n n工作效益 n n服务质量 n n综合管理主诊医师绩效考核主诊医师绩效考核总体原则总体原则质量与
20、效率考评中 好、多、快、急、重防止收治小病种严格缺陷管理综合管理 防止弱化科主任的地位和作用占奖金的10%初步成效n n工作积极性明显提高工作积极性明显提高n n工作责任心进一步增强工作责任心进一步增强n n奖金分配更加合理奖金分配更加合理n n科主任日常管理压力减轻科主任日常管理压力减轻n n摸索出了一些值得借鉴推广的做法摸索出了一些值得借鉴推广的做法医生的医疗行为差异，使得病人的医疗效果，住院天数以及医疗费用大相径庭，不利于医疗质量的标准化管理传统管理仅限于对终末质量控制，忽 视了对诊疗全过程的完善临床路径产生背景临床路径产生背景 临床路径起源于临床路径起源于2020世纪世纪8080年代的
21、美国，其年代的美国，其发展已有近发展已有近2020年的历史。美国医疗机构联合评年的历史。美国医疗机构联合评审委员会国际部已把临床路径列入医院评审的审委员会国际部已把临床路径列入医院评审的核心标准之一。进入临床路径的病种已不局限核心标准之一。进入临床路径的病种已不局限于外科手术病种，从外科向内科，从急性病向于外科手术病种，从外科向内科，从急性病向慢性病，从院内向社区医疗服务，慢性病，从院内向社区医疗服务， 从单纯临从单纯临床管理向医院各方面管理扩展。床管理向医院各方面管理扩展。什么是临床路径 临床路径是指由一组医护人员针对服务对象与其家人的需要，协调最合适的、全程的和有时间性的健康服务计划，规定
22、了每一医疗步骤及所必需检验检查项目，有效的运用资源并保证服务品质的医疗质量管理模式。临床路径的实施要素临床路径的实施对象临床路径的实施对象 是针对一组特定诊断或操作，一般是以是针对一组特定诊断或操作，一般是以诊断相关分组，也可以是某个诊断相关分组，也可以是某个ICDICD编码对应的编码对应的病种或手术病种或手术路径的制定是综合多学科医学知识的过程，这些学科包括临床、护理、药剂、检验、麻醉、营养、康复、心理以及医院管理，甚至有时包括法律、伦理等临床路径的制定临床路径在医疗质量管理中的优势标准性：有关专家共同制定，可成为绩效评定的标准性：有关专家共同制定，可成为绩效评定的 一些标准一些标准合作性：
23、规范了各级、各类人员的诊疗流程，整合作性：规范了各级、各类人员的诊疗流程，整 合和强调部门间的联系和沟通合和强调部门间的联系和沟通完整性：从诊断到康复的一套完整流程完整性：从诊断到康复的一套完整流程临床路径的效益n n降低成本n n影响医生的医疗模式，减少不必要的处置以及降低医生间处置的变异n n保证稳定的医疗效果和质量n n增加医护人员团队间的互动和合作 向实施单病种费用管理过渡n n医院成立临床路径发展小组n n选择欲实施临床路径的诊断n n收集相关文献及资料n n制作实施临床路径的文件n n培训与教育n n记录并监测实施的过程n n检讨差异，修订临床路径临床路径的实施步骤临床路径的实施步
24、骤我国实施临床路径的现状 2009 2009年年1212月月8 8日，中华人民共和国卫生部明确日，中华人民共和国卫生部明确提出：在全国范围内至少遴选提出：在全国范围内至少遴选5050家试点医院，承家试点医院，承担担2222个专业个专业112112个病种个病种的临床路径管理试点工作。的临床路径管理试点工作。作为公立医院改革的重要内容，临床路径管理试作为公立医院改革的重要内容，临床路径管理试点工作将于点工作将于20102010年正式启动。年正式启动。 推动临床路径的难点1.更具可操作性的管理体系的建立 管理体系建立是临床路径推动的基础，一套清管理体系建立是临床路径推动的基础，一套清晰、实用的管理办
25、法决定临床路径管理的成败晰、实用的管理办法决定临床路径管理的成败n n清晰地组织框架、明确的管理职责，合适额管理清晰地组织框架、明确的管理职责，合适额管理流程。流程。一个都不能少一个都不能少n n设计设计实施实施监控监控分析分析改进，改进，一步都不能漏一步都不能漏2.路径标准流程设定 路径标准设定是否合理将直接影响医务人员执行态度路径标准设定：n n循证实一切路径的基础循证实一切路径的基础n n路径制定必须组织科内充分讨论，达成共识路径制定必须组织科内充分讨论，达成共识n n专家小组的评估是保障合理性的有效手段专家小组的评估是保障合理性的有效手段n n设定路径分析改进周期，特别是首次执行路径应
26、对设定路径分析改进周期，特别是首次执行路径应对变异情况及早进行分析，避免消极影响产生变异情况及早进行分析，避免消极影响产生n n根据不同路径及可能预测的的变异适当增加根据不同路径及可能预测的的变异适当增加“ “备选备选方案方案” ”3.医务人员的积极性 医务人员态度是临床路径管理的关键所在， 被动执行与主动参与的效果完全不同n n以绩效考核为指向灯以绩效考核为指向灯n n精神与物资激励双重并举精神与物资激励双重并举n n快速对医务人员的建议及意见作出响应快速对医务人员的建议及意见作出响应n n树立标杆分享成功树立标杆分享成功4.临床路径的质量评估 临床路径实施最终需要结果的确认与评估，临床路径
27、实施最终需要结果的确认与评估，目前国内的评估标准尚未统一目前国内的评估标准尚未统一建议：建议：n n从从工作效率、医疗质量、经济指标和病人满意工作效率、医疗质量、经济指标和病人满意度度四个维度进行考评四个维度进行考评n n行业内进行对比与交流行业内进行对比与交流n n将诊疗效果指标（症状、体征）通过信息系统将诊疗效果指标（症状、体征）通过信息系统进行整合比较进行整合比较推动临床路径的注意事项n n要取得医生及其他人员的认同、参与及共识n n实施完整的教育训练课程n n目标的制定要实际n n简化、合并相关工作，减少临床工作人员负担主动设计完善制度传统指令性管理模式以规则为核心的文件化管理模式第三
28、部分第三部分 医院质量管理趋势医院质量管理趋势1.建立非惩罚性学习型不良事件报告制度n n鼓励报告病人安全隐患，瞒报不良事件 将受处罚n n重视每例报告，进行隐患原因分析，用 于从失败中学习n n利用报告信息，识别存在安全隐患的重点 环节并发出安全警示 设立一个容易做对，不容易做错的系统 2.完善查对制度制定住院患者佩戴身份识别腕带制度 患者基本信息随身携带，便于核对患者基本信息随身携带，便于核对 准确识别昏迷、婴幼儿及手术等高危患者，准确识别昏迷、婴幼儿及手术等高危患者， 保证病人安全保证病人安全开展手术核对，确保手术病人安全确保“正确的病人、正确的部位、正确的术式”3.建立临床安全用药保障
29、系统n n全院药物使用量前十位 审议药物使用的必要性审议药物使用的必要性n n全院药品价格前十位 审议药物使用的合理性审议药物使用的合理性n n抗生素使用量前十名 分析医院常见致病菌和抗生素的耐药情况分析医院常见致病菌和抗生素的耐药情况 提出抗生素使用的建议方案提出抗生素使用的建议方案4.流程再造与优化，从细节入手，体现以病人为中心的理念并付诸行动一、以质量管理的零缺陷为目标一、以质量管理的零缺陷为目标 今后，医疗质量的要求注定是越来越严格的，这就意味着质量管理将朝着更深、更广、更高标准的方向发展，医疗事件的零缺陷将成为质量管理的最终目标 第四部分 医院质量管理的未来展望二、以质量管理的数字化
30、为基础二、以质量管理的数字化为基础 今后，数字化将渗透至医院管理的方方面面，大到宏观管理决策，小到微观管理服务。它将为医院管理模式带来巨大而深刻的变革，并将为医疗质量目标的实现提供最强有力的支持和保障。三、以持续质量改进和创新为手段三、以持续质量改进和创新为手段 对质量提出的新要求是质量改进对质量提出的新要求是质量改进 和质量管理创新的最直接动力之一。和质量管理创新的最直接动力之一。 必须突破习惯性思维，去寻找一种更必须突破习惯性思维，去寻找一种更 新、更有效的质量管理方式，从而促进新、更有效的质量管理方式，从而促进 医院质量质的飞跃，保证医院的可持续医院质量质的飞跃，保证医院的可持续 性发展性发展四、管理和文化的融合是质量管理的最高境界四、管理和文化的融合是质量管理的最高境界 加强文化管理，使质量管理与医院文化有机融合，通过医院文化，使医务工作者敬畏和珍惜自己的职业，引导、激励他们为患者提供安全、有效、便捷、价廉的服务。
