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1、重症急性胰腺炎的护理新重症急性胰腺炎的护理新进展进展SAP 非常特殊的疾病无特效的药物无特效的药物无成熟的治疗方案无成熟的治疗方案胆管胰管共同通路胆管胰管共同通路 胆管下端结石嵌顿胆管下端结石嵌顿结石 概念急性胰腺炎急性胰腺炎（Acute Pancreatitis，AP）各种原因引起的以胰酶激活胰酶激活、胰腺局部胰腺局部炎症炎症反应为主要特点，伴或不伴有其他器官损害的疾病。根据病情轻重分为轻症和重症轻症和重症。轻症多轻症多具有自限性具有自限性，预后较好，重症病重症病情凶险情凶险，总死亡率在5-10%。重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎 （Severe Acute Pancreatitis，SAP ）
2、：）：具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，且具下列之一者：局部并发症 (胰腺坏死，假性囊肿，胰腺脓肿)；器官衰竭；Ranson评分 3；APACHE-评分 8；CT分级为D、E。Ranson评分: Ranson指标只在入院后指标只在入院后48小时内有价值，约小时内有价值，约2/3的病人用此标准分级准确，是目前应用最广的指标。的病人用此标准分级准确，是目前应用最广的指标。入院时：1.年龄55岁2.白细胞数16109/L3.血糖11.2mmol/L4.血清乳酸脱氢酶 LDH350IU/L5.血清谷一草转氨酶 GOT250IU/L入院后48小时以内：1.红细胞压积下降10%2.BUN（尿素氮）升高1
3、.79mmol/L3.血清钙2mmol/L4.动脉血PO28kPa（60mmHg）5.碱缺乏4mmol/L6.估计体液丢失6000ml 解释：最低分：解释：最低分：0分最高分：分最高分：11分分 分数越高死亡率越高分数越高死亡率越高限制：受病因及治疗影响限制：受病因及治疗影响分数 = (入院分值) + (入院48小时分值)APACHE急性生理和慢性健康估测评分Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II评分系统采用12项急性生理指数，结合年龄因素，慢性健康评分和Glasgow昏迷评分，共15项，称为APACHE评分。其优点为评分系统较为全面
4、，既不受入院后时间的限制，又可反复评估病情严重度，起到了动态观察、监测疾病过程的目的。 APACHE评分表CT分级国外Balthazar 将CT改变分为AE 5个级别A级：正常胰腺；B级：胰腺实质改变，包括局部或弥漫的腺体增大；CT分级C级：胰腺实质及周围炎症，胰周轻度渗出；D级：除C级外胰周渗出显著胰腺实质内或胰周单个液体积聚：E级：广泛的胰腺内、外积液和脂肪坏死，胰腺脓肿。2003年我国推荐用Balthazar评分作为影像学诊断分级标准，DE级定为SAP 。BISAP：指标2005年美国哈佛大学两位教授提出:血尿素氮血尿素氮(Blood urea nitrogen) 25mg/dL 精神神
5、经状态异常精神神经状态异常(Impaired mental status) 系统性炎症反应综合征系统性炎症反应综合征(SIRS) 年龄年龄(Age) 60岁 胸腔积液胸腔积液(Pleural effusion) 3SAPAP的常见病因胆石症胆石症( ( 包括胆道微结石包括胆道微结石) )（54.4%54.4%）高脂血症（高脂血症（12.6%12.6%）乙醇过量（乙醇过量（8.0%8.0%）其它有乳头及周围病变其它有乳头及周围病变自身免疫性自身免疫性特发性胰腺炎（特发性胰腺炎（19.7%19.7%）经临床与影像、生化等检查，不经临床与影像、生化等检查，不能确定病因者能确定病因者20052005年
6、对全国年对全国1212所三甲医院所三甲医院6,2236,223例调查例调查胆石导致的胰腺炎 胆石通常在胆石通常在Oddi.括约肌括约肌引起阻塞引起阻塞Oddi. 括约肌位于胆管和胰管的共同括约肌位于胆管和胰管的共同部位。部位。一旦阻塞，多数胰液被阻滞于胰腺一旦阻塞，多数胰液被阻滞于胰腺。胰液中的消化酶无活性。胰液中的消化酶无活性。如果阻塞不能解除，有活性的酶聚集，如果阻塞不能解除，有活性的酶聚集，增加了胰管的通透性，最终胰酶离开增加了胰管的通透性，最终胰酶离开胰管，自家消化导致出血、坏死、腹胰管，自家消化导致出血、坏死、腹水等水等发病机制 重症急性胰腺炎的发病机理尚未完全阐明，但胰液重症急性胰
7、腺炎的发病机理尚未完全阐明，但胰液逆流和胰酶损害胰腺组织在发病中的重要作用是肯定的。一逆流和胰酶损害胰腺组织在发病中的重要作用是肯定的。一般认为是由于胰液排出不畅导致胰管内压升高，胰腺自身防般认为是由于胰液排出不畅导致胰管内压升高，胰腺自身防御机能遭到破坏，胰酶被激活并大量渗出管壁及胰泡壁外，御机能遭到破坏，胰酶被激活并大量渗出管壁及胰泡壁外，促使胰腺自身消化而产生的化学性炎症。促使胰腺自身消化而产生的化学性炎症。 重症急性胰腺炎的全过程可以简单地归纳为：急性疾病过度持久的应激反应SIRSMODSMSOF。严重度分级轻症轻症AP(MAP) Ranson 评分 3 ,或APACHE2 评分90次
8、/分肛温38C白细胞计数12109/L，或未成熟粒细胞10呼吸20次/分或PCO232.33mmHgSIRS的治疗方法1.连续性血液净化疗法（continuous blood purification，CBP）：目前多倾向于早期连续性高血容量血液滤过治疗。2.抗炎性介质治疗：近年已有抗肿瘤坏死因子（TNF）-抗体、血小板活化因子拮抗剂和白细胞介素（IL）-1拮抗剂等实验和临床治疗SAP的报道，但有待进一步验证。连续性血液净化治疗在SAP的应用CBP是重症医学的重要进展之一，采用CBP治疗SAP的研究取得了很大进步CBP作用机制作用机制：恢复器官灌注和微循环、清除炎症介质、减轻第三间隙水肿、维持
9、水电酸碱平衡。适应征- 急性反应期的初72小时内（越早越好）治疗的目标过度炎症反应表现缓解- 心率及呼吸率减慢（HR90次/分，RR20次/分） 滤器- 高通量聚砜膜滤器治疗剂量- 置换量不低于 35 ml/kg/hSVVHSVVH治疗急性胰腺炎治疗急性胰腺炎急急 性性 反反 应应 期期全身感染期全身感染期残余感染期残余感染期多脏器功能支持多脏器功能支持为为TPN 创造条件创造条件 降低高脂血症降低高脂血症大量复苏时，防治间质水肿大量复苏时，防治间质水肿替代受损的肾功替代受损的肾功能能严重电解质、酸碱紊乱辅助治疗严重电解质、酸碱紊乱辅助治疗各阶段的血液净化各阶段的血液净化SAP血液滤过血液滤过
10、连续性模式连续性模式阻断过度炎症反应阻断过度炎症反应PFPFAF1AF1AFEAFEAF24hAF24h AF48hAF48hAF10dAF10d腹 痛消失时8.58.56.3 h6.3 h90.090.049.0 h49.0 h腹 胀缓解时63.463.436.0 h36.0 h16.916.95.2 h5.2 h0 02 24 46 68 81010H FH FN H FN H F10d CT10d CT积分积分10d APACHE10d APACHESVVHSVVH在在SAPSAP治疗中的作用治疗中的作用肝肺肾功能得以保护血滤开始时间24 hr 内n = 1725hr-48hrn = 5
11、449hr-72hrn = 3172hrn = 1228d 存活例数133821128d 存活率76.5%(13/17)70%(38/54)67.7%(21/31)9.0%(1/12)血滤开始时间对血滤开始时间对28d28d存活率的影响存活率的影响Fisher 确切概率* 24hr内开始与72hr开始比较，p=0.0004； *25hr-48hr开始与72hr开始比较，p=0.0001；* 49hr-72hr开始与72hr开始比较，p=0.000572hr内开始的三组，组间比较，统计学差异无显著性意义血液滤过观察及护理均采用股静脉留置单针双腔管行连续性静脉一静脉血液滤过加血液灌流治疗。严密观察
12、穿刺处有无渗血、血肿、肢体肿胀、疼痛及功能障等情况，妥善固定导管，及时更换敷料，随时调整肝素泵入速度及剂量，观察有无出血等并发症发生，血滤完毕后行有效封管，以防堵管提倡肠内营养（EN）越来越多的研究表明，空肠内输注低脂、中性营养物质不但不刺激胰腺分泌，还可以维持和改善肠道粘膜细胞结构和功能的完整性，防止肠道菌群易位和避免继发感染，调节机体的应激反应，降低感染的发生率，从而降低住院天数和死亡率。肠内营养的使用时机When the gut works, use it.我们的共识：我们的共识：我们的共识：我们的共识： 只要胃肠道有功能，并能安全利用时，就用它只要胃肠道有功能，并能安全利用时，就用它只
13、要胃肠道有功能，并能安全利用时，就用它只要胃肠道有功能，并能安全利用时，就用它！If it works, use it !If it works, use it !肠内营养（EN）要点时间：通常在发病的第37天给予EN实施EN的途径有3种：经鼻空肠置管、内镜下经皮空肠造瘘及手术空肠造瘘置入导管，经鼻空肠置管是SAP患者EN治疗的主要途径。方法：EN实施易从小剂量开始，循序渐进，选用合适的配方（先短肽型配方，后整蛋白型配方）；浓度和速度（先增量，后增浓度）一定要逐步加量，同时严密观察耐受反应。肠功能未恢复前的营养支持在肠功能未恢复前的SAP患者，可在内环境紊乱纠正后，酌情进行全胃肠外营养（tot
14、al parenteral nutrition，TPN）。一旦肠功能恢复，就要早期给予肠内营养。SAP治疗 二、营养支持 肠内营养的原则肠内营养的原则开始肠内营养的条件开始肠内营养的条件：血流动力学稳定；无腹腔高压；肠道已恢复排气、排：血流动力学稳定；无腹腔高压；肠道已恢复排气、排便；无明显消化道出血。便；无明显消化道出血。营养液营养液需加热到需加热到3638，用营养泵缓慢匀速输入，开始时速度和浓度要低，用营养泵缓慢匀速输入，开始时速度和浓度要低，以后逐渐增加。以后逐渐增加。必须通过必须通过强化胰岛素治疗强化胰岛素治疗严格控制血糖，最好在严格控制血糖，最好在10 mmol/L以下；以下；当当甘
15、油三酯甘油三酯在在12mmol/L以下时，给予脂肪安全，但最好降至以下时，给予脂肪安全，但最好降至6.5 mmol/L以以下时给予。下时给予。肠内营养时，如果出现腹痛、腹胀及腹泻等肠内营养时，如果出现腹痛、腹胀及腹泻等并发症并发症，应减慢营养液的输注速，应减慢营养液的输注速度和度和(或或)降低营养液的浓度。降低营养液的浓度。SAP治疗 二、营养支持早期（急性反应期，第一阶段）：早期（急性反应期，第一阶段）：高代谢、高分解。高代谢、高分解。 营养重点：营养重点：处理高血糖、高血脂、低蛋白血症、维持水、处理高血糖、高血脂、低蛋白血症、维持水、 电和酸碱平衡。电和酸碱平衡。 方方 式：式：TPN为主
16、，一般为主，一般710天。天。 营养供给营养供给：过多加重脏器负担，过少造成机体额外的分解。：过多加重脏器负担，过少造成机体额外的分解。 热量：热量：20 Kcal/Kg.d， 氮：氮：02024g/kgd， 脂肪：总热量的脂肪：总热量的 30%50%SAP治疗 二、营养支持感染期（第二阶段感染期（第二阶段)：依然存在严重的高代谢、高分解；持续：依然存在严重的高代谢、高分解；持续 负氮平衡，负氮平衡，脂肪肌肉严重消耗，严重低蛋白血症。脂肪肌肉严重消耗，严重低蛋白血症。 方方 式式：PN+EN阶段，阶段，肠内为主肠内为主，持续，持续23周时间。周时间。 TPN过渡到过渡到EN的时间不应少于的时间
17、不应少于1周。周。 营养供给营养供给：热量：热量：2530Kcal/Kg.d， 氮：氮：02024g/kgd， 糖脂比糖脂比 5：5 SAP治疗 二、营养支持残余感染期（第三阶段）：残余感染期（第三阶段）： 方方 式式：TEN阶段，即肠内营养或口服饮食阶段。阶段，即肠内营养或口服饮食阶段。 营养供给营养供给：热量：热量：3035 Kcal/Kg.d， 氮：氮：024048g/kgd， 糖脂比糖脂比 6：4。 SAP治疗 二、营养支持 免疫营养免疫营养目前认为，免疫营养减少促炎因子，增加免疫球蛋白目前认为，免疫营养减少促炎因子，增加免疫球蛋白IgG 和和 IgM ，减少感染机会，缩短住院时间。，
18、减少感染机会，缩短住院时间。免疫营养素主要包括谷胺酰胺、精胺酸、免疫营养素主要包括谷胺酰胺、精胺酸、-3脂肪酸、核苷脂肪酸、核苷和核苷酸、膳食纤维等。和核苷酸、膳食纤维等。营养管的位置确认营养管错位并使用被认为是肠内营养最大的风险回抽胃液看有无气泡溢出听气过水声研究认为用回抽胃内容物的方法判断胃饲管位置的准确率只为50%使用听诊的方法的准确率为84%Kearns PJ,Donna C. A controlled comparison of traditionalfeeding tube verificationmethods to a bedside, electromagnetic tech
19、niqueJ . JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2001, 25:：210-215确定胃管位置使用pH试纸，检查鼻胃管的位置，每天至少检查3次每次连接一袋/瓶肠内营养品时，及对管道是否处于正确位置有怀疑时，都应检查鼻胃管的位置放射学是确定饲管位置的最可靠的方法管饲肠内营养管的固定堵管的常见原因1.营养液未均匀2.药未碾碎3.药与营养液作用成凝块4.营养液粘稠5.管径太细PEG 胃胃/小肠小肠 PEG 胃胃NCJ EPJnasogastric预防堵管的护理指南推荐级别1、使用肠内营养泵恒温下以稳定、匀速输入稳定浓度的营养液。B 2、逐渐增加输注液量，维持速度大于50
20、ml/L。 D 3、尽量使用液体状药物，使用固体药物时要充分研磨或溶解，注意配伍禁忌，分开注射。C 4、连续饲食时，至少每隔4h用30ml温水脉冲式冲管一次；药物及饲管输入前后应以1030ml温水冲洗饲管，以减少堵管和药物腐蚀管壁的危险。C5、对于高龄老年需长期采用鼻肠管鼻饲患者采用米曲菌胰酶片220mg碾碎后加水10ml脉冲式封管可显著降低导管堵管率。B 6、一旦发现堵管，应及时用20ml注射器抽温开水反复冲吸，有条件时可将胰酶溶于碳酸氢钠后冲管。C 7、妥善固定，定期更换喂养管可有效预防堵管的发生。C管道堵塞怎么办？用导丝通用导丝通 （危险）（危险）用针筒从大到小再从小到大抽温热开水冲、可
21、乐、用针筒从大到小再从小到大抽温热开水冲、可乐、碳酸氢钠冲碳酸氢钠冲糜蛋白酶稀释少量后冲管溶糜蛋白酶稀释少量后冲管溶各种方法都无效，无奈之举各种方法都无效，无奈之举 拔管！拔管！腹泻的原因1.快速灌注快速灌注2.冷的配方冷的配方3.浓度太高配方浓度太高配方4.污染污染输注系统使用太久输注系统使用太久卫生措施不够卫生措施不够粉状药物制备不卫生粉状药物制备不卫生冰箱取出的瓶子，冰箱取出的瓶子，开盖后时间太长开盖后时间太长管道未定期冲洗管道未定期冲洗营养液悬挂太久营养液悬挂太久5.营养液配方营养液配方l不耐受乳糖不耐受乳糖l纤维素不足纤维素不足l脂肪吸收不良脂肪吸收不良腹泻的护理指南推荐级别1、进行
22、肠内营养时，遵循浓度由低到高、容量从少到多、 速度由慢到快的原则。 A 2、在配制、使用肠内营养的过程中，注意无菌操作，做到现配现用。C 3、推荐使用含纤维素的肠内营养剂以降低腹泻发生。A 4、推荐乳糖不耐受的病人，应给予无乳糖配方。A 5、推荐使用含益生菌的肠内营养制剂。 A 6、尽量避免食物中含短链碳水化合物。 B 7、肠内营养输注过程中使用持续加温器，保证营养液的恒定温度。B腹泻的护理指南推荐级别 8、肠内营养时，采用经专用营养泵持续滴入的方式。B 9、进行肠内营养时，避免使用引起腹泻的药物。C 10、腹泻发生时，及早查找腹泻原因、及早治疗，并加强皮肤护理。 C关于返流误吸胃内容胃内容横
23、横 膈膈食道食道返流返流胃内容胃内容横横 膈膈食道食道返流返流预防误吸指南推荐级别1、意识障碍患者，尤其是神志不清或格拉斯哥昏迷评分表（GCS）评分9分者以及老年患者鼻饲前翻身，并吸净呼吸道分泌物能降低误吸发生率。A 2、推荐鼻饲时若病情允许应抬高床头30或更高，并在鼻饲后半小时内仍保持半卧位。 A 3、选择适宜管径大小的胃管进行鼻饲：成人可选择15号胃管。B 4、推荐延长鼻胃管置入长度，保证胃管末端达到胃幽门后。 B 5、推荐采取低流速、匀速喂养方式进行鼻饲。 A 6、推荐通过加热达到使营养制剂恒温。D预防误吸指南推荐级别 7、每4小时测定胃内残留量，胃残余量大于150ml，应延缓EN使用。
24、A 8、优先选择螺旋型鼻胃管的应用。C 9、肠内营养行人工气道患者需行声门下吸引1次/4h。 B 10、检查有无腹胀、反流等误吸危险因素，听诊胃肠蠕动1次/4h。 C 11、腹腔高压的患者需定时测定患者的腹腔压力。 C床头需要抬高床头需要抬高30-45度度预防和治疗肠道衰竭 对于SAP患者，应密切观察腹部体征及排便情况，监测肠鸣音的变化。及早给予促肠道动力药物，包括生大黄、硫酸镁、乳果糖等；给予微生态制剂调节肠道细菌菌群：应用谷氨酚胺制剂保护肠道黏膜屏障。同时可应用中药，如皮硝外敷。病情允许下，尽可能尽早恢复饮食或肠内营养对预防肠道衰竭具有重要意义。 ARDS的诊断临床上出现呼吸急促或烦躁不安
25、临床上出现呼吸急促或烦躁不安PaO260mmHg，氧合指数，氧合指数200mmHg 胸片：肺纹理增多，边缘模糊，斑片状或大片状阴胸片：肺纹理增多，边缘模糊，斑片状或大片状阴影等肺间质或肺泡性病变影等肺间质或肺泡性病变排除了慢性肺疾病和左心衰竭排除了慢性肺疾病和左心衰竭ARDS的处理补液应适当，根据尿量、血压、动脉血补液应适当，根据尿量、血压、动脉血pH等等进行调节，总液量进行调节，总液量2000ml/d，早期限制补充胶体（低蛋白，早期限制补充胶体（低蛋白血症除外）血症除外）面罩给氧不能维持时，应给予机械通气面罩给氧不能维持时，应给予机械通气呼吸模式为呼吸模式为SIMV+PEEP或或PSV+PE
26、EP改善微循环被证明有效改善微循环被证明有效全面监测临床情况保持气道通畅预防VAP常见报警原因及处理机械机械 通气通气的护的护理理机械通气的机械通气的护理护理预防预防VAP腹腔间室综合征（ACS）的护理ACS分两型：分两型：胀气型胀气型(型型) ：纠正水电紊乱、胃肠减压、疏通肠道、增加肠蠕动、纠正水电紊乱、胃肠减压、疏通肠道、增加肠蠕动、导泻等有效。大黄内服或导泻剂保留灌肠；皮硝外敷也有效。导泻等有效。大黄内服或导泻剂保留灌肠；皮硝外敷也有效。液体型液体型(型型)：可采取腹腔、腹膜后引流。或者行手术减压。由于手可采取腹腔、腹膜后引流。或者行手术减压。由于手术减压可引起许多并发症，因此，尚有保守
27、治疗条件的尽量不手术术减压可引起许多并发症，因此，尚有保守治疗条件的尽量不手术.微创超声下经皮穿刺引流腹内压 （IAP）健康人正常值健康人正常值 IAP范围范围05 mmHg 腹腔内高压腹腔内高压 IAH: IAP 持续高于持续高于12 mmHg 腹腔间室综合征腹腔间室综合征ACS: IAP 持续高于持续高于 20 20 mmHg ，并伴有一个器官衰并伴有一个器官衰竭。竭。IAP超过超过2 25mmHg，会引发脏器功能衰竭。应当及时采取及时有效会引发脏器功能衰竭。应当及时采取及时有效的措施缓解腹腔内压的措施缓解腹腔内压腹腔内引流、腹膜后引流、肠道内减压腹腔内引流、腹膜后引流、肠道内减压测量方法
28、体位：仰卧位体位：仰卧位 Supine膀胱：排空膀胱：排空 empty0点：耻骨联合点：耻骨联合盐水：盐水：100100ml2024/7/30IAP监测中的护理要点 做好评估。如小膀胱、神经源性膀胱、腹腔粘连等情况 ,采用 UBP来估算 IAP 不可靠 。 测压时暂停呼吸机的使用 ,于患者呼气末读取压力值 ,并换算为 mmHg ,1cmH2O =0. 735 mmHg。 护士准确掌握测量方法 ,由专人动态监测 ,每日至少定时测量 2 次 ,每次连测 3次 ,取平均值 ,以减少人为误差 ,并应做好记录 ,以观察其发展趋势。 危重患者局部和全身免疫防御功能明显下降 ,易发生感染 ,而反复多次监测
29、UBP 无疑会增加患者感染的机会 ,因此护理人员应加强无菌观念 ,严格无菌操作 ,认真做好消毒工作 ,防止医院感染。每次操作应认真洗手、戴无菌手套 ,更换无菌输液器、注射器、三通 ,严格消毒连接处 ,测压完 毕及时去除连接装置 ,做好终末端无菌保护。防治深静脉血栓形成DVT1 1、高凝状态、高凝状态2、腹腔多根冲洗管腹腔多根冲洗管3 3、CRRT长期制动长期制动心理护理由于重症胰腺炎疾病的严重性，病情容易反复，高昂医疗费用，满身管道，限由于重症胰腺炎疾病的严重性，病情容易反复，高昂医疗费用，满身管道，限制自由。病人常在痛苦中艰熬，一旦出现并发症如肠外瘘、出血等，患者常产制自由。病人常在痛苦中艰
30、熬，一旦出现并发症如肠外瘘、出血等，患者常产生恐惧、焦虑心理，甚至产生轻生的念头。生恐惧、焦虑心理，甚至产生轻生的念头。护士更应亲近病人，讲解此病的大致转归过程，使病人配合治疗。对每项护理护士更应亲近病人，讲解此病的大致转归过程，使病人配合治疗。对每项护理操作应耐心细致，以情感人，用实际行动使患者感到被爱戴，被尊重，而不是操作应耐心细致，以情感人，用实际行动使患者感到被爱戴，被尊重，而不是成为别人的负担，打消紧张恐惧焦虑的心情，使之有一个良好的心态，并积极成为别人的负担，打消紧张恐惧焦虑的心情，使之有一个良好的心态，并积极的对待各种治疗。的对待各种治疗。SAP是危重病理论的典范疾病，他诠释了危重病理论的内涵是危重病理论的典范疾病，他诠释了危重病理论的内涵SAP的治疗和护理是重症监护病房作用和意义最佳体现，它涵盖了几的治疗和护理是重症监护病房作用和意义最佳体现，它涵盖了几乎所有的最先进的治疗方案，如机械通气、乎所有的最先进的治疗方案，如机械通气、CRRT、TPN等等等等管理好管理好SAP是一家医院综合救治能力和水平体现是一家医院综合救治能力和水平体现谢谢 谢谢 聆聆 听！听！
