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1、第七章第七章 生殖器、肛门和直肠检生殖器、肛门和直肠检查查 外生殖器、肛门和直肠检查对临床诊断具有重要意义,检查时应对被检者说明检查目的、方法和重要性,以取得配合。被检者若为女性,男性医生必须有女医护人员或家属陪同,方能检查。 第一节 男性生殖器 (一)阴茎 阴茎前端膨大部分为阴茎头,阴茎的皮肤在冠状沟前向内翻转覆盖在阴茎头上称为包皮。海绵体充血可使阴茎勃起。检查内容包括: 1包皮 成人阴茎松弛时,包皮不应掩盖尿道口,上翻可露出阴茎头。包皮上翻不能露出尿道口或阴茎头称为包茎。可由先天性包皮口狭窄或炎症后粘连造成。包皮长过阴茎头但上翻后能露出尿道口和阴茎头称包皮过长,易引起炎症或包皮嵌顿,甚至成
2、为致癌因素。 2阴茎头与冠状沟 正常表面光滑红润、质地柔软。检查时如发现阴茎头部有硬结并伴有暗红色溃疡、易出血者疑及阴茎癌,晚期阴茎癌呈菜花状,表面覆有灰白色坏死组织,有腐臭味。冠状沟处出现单个椭圆形硬质溃疡称为下疳,愈后遗留瘢痕,见于梅毒。 3尿道口 检查时以中指和无名指夹住阴茎,用拇指和示指将尿道口分开。正常尿道口粘膜红润、清洁、无分泌物粘附。尿道口发红、附有分泌物并沿尿道有压痛者,见于尿道炎。尿道口开口于阴茎腹面,称尿道下裂。 4阴茎大小 正常成年人长约710cm,阴茎过小,见于垂体功能或性腺功能减退;儿童阴茎呈成人型,见于肾上腺皮质肿瘤患者。 (二)阴囊 检查时,被检者取立位或坐位,两
3、腿分开,医生两手拇指置于阴囊前面,其余四指放在阴囊后面,双手同时触诊,进行对比。 阴囊水肿,多为全身性水肿的一部分,见于右心功能不全、慢性肾小球肾炎、重度营养不良等;局部因素如炎症、下腔静脉阻塞、过敏反应等。阴囊皮肤粗厚,明显下垂,皱褶变宽变浅,色淡,称象皮肿,见于丝虫病引起的淋巴管炎或淋巴管阻塞。 1精索 位于附睾上方,正常时为柔软索状,无挤压痛,由输精管、动静脉血管、精索神经等组成。如出现挤压痛,并有局部皮肤红肿时,多为精索的炎症;输精管有结节,呈串珠状,见于输精管结核;沿精索触到类似蚯蚓团状感觉时,则为精索静脉曲张。 2睾丸 正常表面光滑柔韧,有弹性。检查时应两侧对比,注意大小、形状、硬
4、度,有无压痛等。在阴囊中未触及睾丸,可能是隐睾;外伤或炎症如流行性腮腺炎、淋病等可引起睾丸急性肿痛;一侧睾丸肿大、坚硬并有结节应考虑睾丸肿瘤;睾丸过小多见于肥胖性生殖无能症。睾丸鞘膜积液,表现为阴囊肿大,表面光滑并有囊性感,进光试验阳性。检查方法:用不透光的纸片卷成圆筒,一端置于肿大的阴囊表面,将手电筒置于对侧照射,如阴囊被照亮,呈半透明橙红色,为阳性。不透明则为阴性,提示为腹股沟斜疝或睾丸肿瘤。 3附睾 位于睾丸的后外侧,上端膨大,下端细小,精子产生后排移到附睾中成熟。急性附睾炎时,附睾肿痛;慢性附睾炎时,附睾肿大且有压痛,触诊可摸到结节。附睾结核时,附睾肿痛,可触到结节状硬块,一般无挤压痛
5、。附睾结核常伴有输精管增粗,呈串珠状;晚期的结核病灶可与阴囊皮肤粘连,破溃后形成瘘管经久不愈。 (三)前列腺 前列腺位于膀胱下方,耻骨联合后约2cm,包绕在尿道根部,左右各一,腺体的排泄管开口于尿道内,距肛门约4cm。 被检者取肘膝位,医生示指戴指套,涂适量润滑油,徐徐伸人肛门内,大约在一个半指节的深处,向腹侧可触到前列腺。正常前列腺中间有一浅沟,称中间沟,左、右两叶前列腺每叶约拇指指腹大小,表面光滑,质韧有弹性。中间沟消失,表面平滑者,见于前列腺肥大;肿大并有明显压痛者,见于急性前列腺炎;表面凹凸不平质硬者,见于前列腺癌。 若需取前列腺液送检,可进行前列腺按摩,用进行指诊的示指作向前、向内方
6、向,左右各按摩数次,再沿中间沟顺尿道方向滑行挤压,即可有前列腺液由尿道口流出,取标本立即送检。 (四)精囊 位于前列腺外上方,正常柔软,直肠指诊时不能触知。精囊病变常继发于前列腺,如精囊肿大、有压痛,见于精囊炎;精囊表面不平,呈结节状,见于精囊结核。第二节第二节 女性生殖器女性生殖器 女性生殖器检查,通常由妇产科医生根据病情需要进行。 (一)外阴 首先通过视诊,观察阴毛的多少及分布,阴蒂的大小、长短,大小阴唇有无畸形或水肿、炎症、湿疹、白癍、溃疡、赘生物、损伤等情况。然后注意处女膜是否与婚史、产史相符。 (二)阴道壁和子宫颈 通过阴道窥器进行观察,注意粘膜的色泽;如为红色且有出血点,表示有炎症
7、的可能;如为紫蓝色,则可能与妊娠有关。同时注意阴道分泌物量与性质。正常阴道分泌液不多,呈粥糊状,并为酸性。泡沫样分泌物见于滴虫性阴道炎;色白并含小片豆腐样分泌物,多是真菌感染所致。此外,还要观察阴道壁上有无溃疡、赘生物或瘘管。也可作涂片检查或活组织检查,明确诊断,特别警惕癌变。进一步检查子宫颈,要注意子宫颈的位置和方向,正常子宫颈口应朝下、朝后(向阴道后穹隆)。还要注意子宫颈的大小,粘膜的颜色及有无由产伤引起的撕裂。子宫颈呈紫蓝色是妊娠的特征。子宫颈炎时,子宫颈充血、肥大;有时,颈管腺体增生,呈红色颗粒状,或变成息肉,质脆易出血。对严重子宫颈炎患者,应取活组织作病理检查。 (三)双合诊盆腔检查
8、 一手戴手套用示、中两指伸在阴道内,另一手的四指(除拇指外)于下腹部,进行双合诊检查。此时,起主要作用的是腹部的手,而不是阴道内的手,腹部的手要设法把盆腔各器官置于双手之间以便被扪及。双合诊检查:宫体被握住后,要注意子宫的大小、形状、位置、软硬度、活动度,有无结节或不规则感及压痛。下一步可将阴道内的手指移向侧边,先查左、右两穹隆,在腹部的手亦移向盆腔的同一侧,并向深处推压。此时,子宫旁组织、卵巢、输卵管等应处在内、外两手之间。正常情况下,一般摸不清输卵管,而卵巢偶能触及。两手之间如果扪到增厚的组织或有压痛的肿块,往往表示输卵管、卵巢或子宫旁组织有异常。 如系未婚妇女,不便进行阴道检查时,可改用
9、直肠腹部双合诊。第三节第三节 肛门与直肠肛门与直肠 肛门与直肠检查通常采用视诊和触诊,可为临床提供许多重要体征,不能忽视。 (一)视诊 正常肛门周围皮肤颜色较深,皱褶呈放射状;被检者作排便动作时,皱褶变浅;收缩肛门括约肌时皱褶加深。注意观察以下改变: 1肛门闭锁或狭窄 见于新生儿先天畸形,表现为新生儿无排便或排便困难。 2肛门外伤与感染 肛门有创口或瘢痕,见于外伤或术后,肛门周围有局限性红肿和压痛,见于肛门周围脓肿。 3肛门裂 肛门粘膜有裂伤,可伴有梭形或圆形多发性小溃疡,排便时疼痛且出血,病人常因惧痛而抑制便意,以致大便干燥,加重症状。 4痔 直肠下端粘膜下或肛管边缘皮下的内痔静脉丛或外痔静
10、脉丛扩大和曲张所致的静脉团称为痔。临床分三种:肛门外口(齿状线以下)有紫红色柔软包块,表面为皮肤者为外痔,为直肠下静脉扩张所致;肛门内口(齿状线以上)有紫红色包块,表面为粘膜者为内痔,为直肠上静脉扩张所致,排便时可脱出肛外,严重时大便带血;兼有外痔和内痔表现者,为混合痔。 5肛瘘 在肛门内及肛周可见瘘管开口,常有脓性分泌物流出,经久不愈,多继发于直肠脓肿。 6直肠脱垂 又称脱肛。指直肠粘膜脱出。检查时嘱被检者下蹲,用力屏气做排便动作,如在肛门外看到紫红色球状突出物即为直肠部分脱垂(直肠粘膜脱垂),如突出部分为椭圆形块状物,表面有环形皱襞,即为直肠完全脱垂(直肠壁全层脱垂)。 (二)触诊 对肛门
11、或直肠的触诊,称肛诊或直肠指诊。方法简便易行,对肛门直肠的局部病变和某些盆腔疾病如阑尾炎、髂窝脓肿、前列腺和精囊病变、女性生殖器疾病等,均有重要的诊断价值。 1体位 根据检查目的与病情,被检者可采取三种体位。 (1)仰卧位:被检者仰卧,臀部垫高,双膝屈曲。此体位适用于重症体弱病人和直肠膀胱窝的检查,也可进行直肠双合诊检查盆腔疾病。 (2)左侧卧位:被检者左腿伸直,右腿向腹部屈曲,臀部靠近检查台边缘,医生位于被检者的背面检查,适用于女性或重症病人。 (3)膝胸位:被检者两肘关节屈曲,胸部俯于床面,双膝关节屈曲跪于检查床上,用于检查直肠前部、精囊和前列腺疾病。 2直肠指诊 医生戴手套(或指套),外涂适量润滑液,嘱被检者张口深呼吸,用探查的示指先在肛门口轻轻按摩,待肛门括约肌松弛后,再将探查手指慢慢插入肛门,触摸肛门及直肠,有指征时,再进行双合诊。有剧烈触痛见于肛裂;触及波动感提示肛门、直肠周围脓肿;触及表面柔软光滑、有弹性的小包块时,见于直肠息肉;触及表面凹凸不平、质地坚硬的肿物应疑及直肠癌。如指套上带有粘液、脓液或血液,提示炎症并可有组织破坏,留作涂片检查或送作细菌培养。