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1、第七章第七章 生殖器、肛门和直肠检生殖器、肛门和直肠检查查 外生殖器、肛门和直肠检查对临床诊断具有重要意义，检查时应对被检者说明检查目的、方法和重要性，以取得配合。被检者若为女性，男性医生必须有女医护人员或家属陪同，方能检查。 第一节 男性生殖器 (一)阴茎 阴茎前端膨大部分为阴茎头，阴茎的皮肤在冠状沟前向内翻转覆盖在阴茎头上称为包皮。海绵体充血可使阴茎勃起。检查内容包括： 1包皮 成人阴茎松弛时，包皮不应掩盖尿道口，上翻可露出阴茎头。包皮上翻不能露出尿道口或阴茎头称为包茎。可由先天性包皮口狭窄或炎症后粘连造成。包皮长过阴茎头但上翻后能露出尿道口和阴茎头称包皮过长，易引起炎症或包皮嵌顿，甚至成
2、为致癌因素。 2阴茎头与冠状沟 正常表面光滑红润、质地柔软。检查时如发现阴茎头部有硬结并伴有暗红色溃疡、易出血者疑及阴茎癌，晚期阴茎癌呈菜花状，表面覆有灰白色坏死组织，有腐臭味。冠状沟处出现单个椭圆形硬质溃疡称为下疳，愈后遗留瘢痕，见于梅毒。 3尿道口 检查时以中指和无名指夹住阴茎，用拇指和示指将尿道口分开。正常尿道口粘膜红润、清洁、无分泌物粘附。尿道口发红、附有分泌物并沿尿道有压痛者，见于尿道炎。尿道口开口于阴茎腹面，称尿道下裂。 4阴茎大小 正常成年人长约710cm，阴茎过小，见于垂体功能或性腺功能减退；儿童阴茎呈成人型，见于肾上腺皮质肿瘤患者。 (二)阴囊 检查时，被检者取立位或坐位，两
3、腿分开，医生两手拇指置于阴囊前面，其余四指放在阴囊后面，双手同时触诊，进行对比。 阴囊水肿，多为全身性水肿的一部分，见于右心功能不全、慢性肾小球肾炎、重度营养不良等；局部因素如炎症、下腔静脉阻塞、过敏反应等。阴囊皮肤粗厚，明显下垂，皱褶变宽变浅，色淡，称象皮肿，见于丝虫病引起的淋巴管炎或淋巴管阻塞。 1精索 位于附睾上方，正常时为柔软索状，无挤压痛，由输精管、动静脉血管、精索神经等组成。如出现挤压痛，并有局部皮肤红肿时，多为精索的炎症；输精管有结节，呈串珠状，见于输精管结核；沿精索触到类似蚯蚓团状感觉时，则为精索静脉曲张。 2睾丸 正常表面光滑柔韧，有弹性。检查时应两侧对比，注意大小、形状、硬
4、度，有无压痛等。在阴囊中未触及睾丸，可能是隐睾；外伤或炎症如流行性腮腺炎、淋病等可引起睾丸急性肿痛；一侧睾丸肿大、坚硬并有结节应考虑睾丸肿瘤；睾丸过小多见于肥胖性生殖无能症。睾丸鞘膜积液，表现为阴囊肿大，表面光滑并有囊性感，进光试验阳性。检查方法：用不透光的纸片卷成圆筒，一端置于肿大的阴囊表面，将手电筒置于对侧照射，如阴囊被照亮，呈半透明橙红色，为阳性。不透明则为阴性，提示为腹股沟斜疝或睾丸肿瘤。 3附睾 位于睾丸的后外侧，上端膨大，下端细小，精子产生后排移到附睾中成熟。急性附睾炎时，附睾肿痛；慢性附睾炎时，附睾肿大且有压痛，触诊可摸到结节。附睾结核时，附睾肿痛，可触到结节状硬块，一般无挤压痛
5、。附睾结核常伴有输精管增粗，呈串珠状；晚期的结核病灶可与阴囊皮肤粘连，破溃后形成瘘管经久不愈。 (三)前列腺 前列腺位于膀胱下方，耻骨联合后约2cm，包绕在尿道根部，左右各一，腺体的排泄管开口于尿道内，距肛门约4cm。 被检者取肘膝位，医生示指戴指套，涂适量润滑油，徐徐伸人肛门内，大约在一个半指节的深处，向腹侧可触到前列腺。正常前列腺中间有一浅沟，称中间沟，左、右两叶前列腺每叶约拇指指腹大小，表面光滑，质韧有弹性。中间沟消失，表面平滑者，见于前列腺肥大；肿大并有明显压痛者，见于急性前列腺炎；表面凹凸不平质硬者，见于前列腺癌。 若需取前列腺液送检，可进行前列腺按摩，用进行指诊的示指作向前、向内方
6、向，左右各按摩数次，再沿中间沟顺尿道方向滑行挤压，即可有前列腺液由尿道口流出，取标本立即送检。 (四)精囊 位于前列腺外上方，正常柔软，直肠指诊时不能触知。精囊病变常继发于前列腺，如精囊肿大、有压痛，见于精囊炎；精囊表面不平，呈结节状，见于精囊结核。第二节第二节 女性生殖器女性生殖器 女性生殖器检查，通常由妇产科医生根据病情需要进行。 (一)外阴 首先通过视诊，观察阴毛的多少及分布，阴蒂的大小、长短，大小阴唇有无畸形或水肿、炎症、湿疹、白癍、溃疡、赘生物、损伤等情况。然后注意处女膜是否与婚史、产史相符。 (二)阴道壁和子宫颈 通过阴道窥器进行观察，注意粘膜的色泽；如为红色且有出血点，表示有炎症
7、的可能；如为紫蓝色，则可能与妊娠有关。同时注意阴道分泌物量与性质。正常阴道分泌液不多，呈粥糊状，并为酸性。泡沫样分泌物见于滴虫性阴道炎；色白并含小片豆腐样分泌物，多是真菌感染所致。此外，还要观察阴道壁上有无溃疡、赘生物或瘘管。也可作涂片检查或活组织检查，明确诊断，特别警惕癌变。进一步检查子宫颈，要注意子宫颈的位置和方向，正常子宫颈口应朝下、朝后(向阴道后穹隆)。还要注意子宫颈的大小，粘膜的颜色及有无由产伤引起的撕裂。子宫颈呈紫蓝色是妊娠的特征。子宫颈炎时，子宫颈充血、肥大；有时，颈管腺体增生，呈红色颗粒状，或变成息肉，质脆易出血。对严重子宫颈炎患者，应取活组织作病理检查。 (三)双合诊盆腔检查
8、 一手戴手套用示、中两指伸在阴道内，另一手的四指(除拇指外)于下腹部，进行双合诊检查。此时，起主要作用的是腹部的手，而不是阴道内的手，腹部的手要设法把盆腔各器官置于双手之间以便被扪及。双合诊检查：宫体被握住后，要注意子宫的大小、形状、位置、软硬度、活动度，有无结节或不规则感及压痛。下一步可将阴道内的手指移向侧边，先查左、右两穹隆，在腹部的手亦移向盆腔的同一侧，并向深处推压。此时，子宫旁组织、卵巢、输卵管等应处在内、外两手之间。正常情况下，一般摸不清输卵管，而卵巢偶能触及。两手之间如果扪到增厚的组织或有压痛的肿块，往往表示输卵管、卵巢或子宫旁组织有异常。 如系未婚妇女，不便进行阴道检查时，可改用
9、直肠腹部双合诊。第三节第三节 肛门与直肠肛门与直肠 肛门与直肠检查通常采用视诊和触诊，可为临床提供许多重要体征，不能忽视。 (一)视诊 正常肛门周围皮肤颜色较深，皱褶呈放射状；被检者作排便动作时，皱褶变浅；收缩肛门括约肌时皱褶加深。注意观察以下改变： 1肛门闭锁或狭窄 见于新生儿先天畸形，表现为新生儿无排便或排便困难。 2肛门外伤与感染 肛门有创口或瘢痕，见于外伤或术后，肛门周围有局限性红肿和压痛，见于肛门周围脓肿。 3肛门裂 肛门粘膜有裂伤，可伴有梭形或圆形多发性小溃疡，排便时疼痛且出血，病人常因惧痛而抑制便意，以致大便干燥，加重症状。 4痔 直肠下端粘膜下或肛管边缘皮下的内痔静脉丛或外痔静
10、脉丛扩大和曲张所致的静脉团称为痔。临床分三种：肛门外口(齿状线以下)有紫红色柔软包块，表面为皮肤者为外痔，为直肠下静脉扩张所致；肛门内口(齿状线以上)有紫红色包块，表面为粘膜者为内痔，为直肠上静脉扩张所致，排便时可脱出肛外，严重时大便带血；兼有外痔和内痔表现者，为混合痔。 5肛瘘 在肛门内及肛周可见瘘管开口，常有脓性分泌物流出，经久不愈，多继发于直肠脓肿。 6直肠脱垂 又称脱肛。指直肠粘膜脱出。检查时嘱被检者下蹲，用力屏气做排便动作，如在肛门外看到紫红色球状突出物即为直肠部分脱垂(直肠粘膜脱垂)，如突出部分为椭圆形块状物，表面有环形皱襞，即为直肠完全脱垂(直肠壁全层脱垂)。 (二)触诊 对肛门
11、或直肠的触诊，称肛诊或直肠指诊。方法简便易行，对肛门直肠的局部病变和某些盆腔疾病如阑尾炎、髂窝脓肿、前列腺和精囊病变、女性生殖器疾病等，均有重要的诊断价值。 1体位 根据检查目的与病情，被检者可采取三种体位。 (1)仰卧位：被检者仰卧，臀部垫高，双膝屈曲。此体位适用于重症体弱病人和直肠膀胱窝的检查，也可进行直肠双合诊检查盆腔疾病。 (2)左侧卧位：被检者左腿伸直，右腿向腹部屈曲，臀部靠近检查台边缘，医生位于被检者的背面检查，适用于女性或重症病人。 (3)膝胸位：被检者两肘关节屈曲，胸部俯于床面，双膝关节屈曲跪于检查床上，用于检查直肠前部、精囊和前列腺疾病。 2直肠指诊 医生戴手套(或指套)，外涂适量润滑液，嘱被检者张口深呼吸，用探查的示指先在肛门口轻轻按摩，待肛门括约肌松弛后，再将探查手指慢慢插入肛门，触摸肛门及直肠，有指征时，再进行双合诊。有剧烈触痛见于肛裂；触及波动感提示肛门、直肠周围脓肿；触及表面柔软光滑、有弹性的小包块时，见于直肠息肉；触及表面凹凸不平、质地坚硬的肿物应疑及直肠癌。如指套上带有粘液、脓液或血液，提示炎症并可有组织破坏，留作涂片检查或送作细菌培养。
