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1、局麻药毒性反应局麻药分类n n酯类普鲁卡因普鲁卡因氯普鲁卡因氯普鲁卡因丁卡因丁卡因n n酰胺类利多卡因利多卡因布比卡因布比卡因罗哌卡因罗哌卡因局麻药毒性反应的原因n n一次用量超过病人的耐量n n误注入血管内n n作用部位血供丰富，未酌情减量，或局麻药中未加肾上腺素n n体质衰弱等原因使耐受力下降局麻药中毒的表现和分类一、毒性反应n n立即毒性反应应用小剂量的局麻药后数秒钟即可发生反应，应用小剂量的局麻药后数秒钟即可发生反应，多见于注入血管所致多见于注入血管所致 （给药数毫升即出现意识丧失、惊厥等中枢神经毒性（给药数毫升即出现意识丧失、惊厥等中枢神经毒性症状）症状）n n延迟性毒性反应给药给药
2、5 530min30min出现过量局麻药注入血管外吸出现过量局麻药注入血管外吸收所致收所致 主要为中枢神经及心血管系统的表现主要为中枢神经及心血管系统的表现二、过敏反应n n临床一般分为两类过敏过敏反应比较少见过敏反应比较少见主要是酯类普鲁卡因主要是酯类普鲁卡因（若病史中有此药过敏者不用为妥）（若病史中有此药过敏者不用为妥） 特异质中毒、高敏极小剂量即发生严重过敏者为特敏极小剂量即发生严重过敏者为特敏局麻药毒性反应的影响因素n n局部血供、药物浓度、注药速度、血管损伤、血浆中酯酶降低、肝、肾功能减退、严重贫血、低蛋白血症、维生素缺乏、饥饿体衰、误入血管可使毒性反应增加 （粘膜麻醉及下呼吸道吸收
3、几乎近于静脉注（粘膜麻醉及下呼吸道吸收几乎近于静脉注射）射） 局麻药混合n n目前采用几种局麻药混合使用，其毒目前采用几种局麻药混合使用，其毒性是增加或相减，以及药效是否呈相性是增加或相减，以及药效是否呈相加作用尚难定论加作用尚难定论n n多数人认为长效短效结合后由于两种多数人认为长效短效结合后由于两种药吸收峰值不同，则毒性反应相对降药吸收峰值不同，则毒性反应相对降低。但总的是两种局麻药的毒性是相低。但总的是两种局麻药的毒性是相加的，使用时应警惕加的，使用时应警惕常见局麻药的毒性反应n n中枢神经毒性n n心脏毒性中枢神经毒性（1）前驱症状前驱症状: :舌或唇麻木、头痛、头晕、共济失舌或唇麻木
4、、头痛、头晕、共济失调、面红，继之耳鸣、视物模糊、多语兴奋调、面红，继之耳鸣、视物模糊、多语兴奋状态，甚至一过性意识丧失，血压升高、脉状态，甚至一过性意识丧失，血压升高、脉搏增快（中枢神经系统中毒初期的兴奋性症搏增快（中枢神经系统中毒初期的兴奋性症状状 ）中期（中度）中期（中度）: :面肌抽搐、四肢颤搐、呼吸急面肌抽搐、四肢颤搐、呼吸急迫、血压升高，但脉搏洪大减慢，惊厥。严迫、血压升高，但脉搏洪大减慢，惊厥。严重时脑电图出现癫痫波重时脑电图出现癫痫波 晚期（重度）晚期（重度）: :血药浓度进一步升高时意识消血药浓度进一步升高时意识消失，呼吸减慢或停止，血压下降失，呼吸减慢或停止，血压下降中枢抑
5、制中枢抑制心脏停跳心脏停跳 中枢神经毒性（2）中枢抑制状态中枢抑制状态（常由皮层开始向下发展至延（常由皮层开始向下发展至延髓髓 ）表现为嗜睡，痛觉丧失无反应，意识表现为嗜睡，痛觉丧失无反应，意识丧失肌肉松弛，皮肤苍白，同时血压丧失肌肉松弛，皮肤苍白，同时血压下降，脉搏细弱，呼吸浅慢，心血管下降，脉搏细弱，呼吸浅慢，心血管虚脱，死亡虚脱，死亡中枢神经毒性（3）n n局麻药效和中枢毒性的关系效力越强，浓度越高，毒性越大效力越强，浓度越高，毒性越大n n中枢神经毒性的增强因素高高CO2CO2血症、酸中毒等血症、酸中毒等（若若PaCO2PaCO2由由252540mmHg40mmHg增至增至65mmHg
6、65mmHg以上以上 时，时，用药量应减少用药量应减少1/21/2）心脏毒性（1）心脏传导的动作电位和钠通道有关因局麻药为钠通道阻滞药，可使心房肌、心因局麻药为钠通道阻滞药，可使心房肌、心室肌及浦肯野氏纤维的动作电位，持续时间室肌及浦肯野氏纤维的动作电位，持续时间延长，不应期也相对延长，因此出现延长，不应期也相对延长，因此出现PQPQ间间期和期和QRSQRS波延长波延长 当局麻药浓度升高，钠通道同时被阻滞可出当局麻药浓度升高，钠通道同时被阻滞可出现窦缓、窦性停搏及房室传导阻滞。现窦缓、窦性停搏及房室传导阻滞。 心脏毒性（2）惊厥、高烧、低蛋白血症、高CO2血症、酸中毒、低氧血症的病人可增强局麻
7、药的心脏毒性。孕妇可增强其心脏毒性，但机制不明。心脏毒性（3）布比卡因的毒性问题，1979年Albribht指出，布比卡因有严重的心脏毒性，将临床用量布比卡因误注静脉可引起心室纤颤、室速，且复苏困难，而注入临床剂量的利多卡因可出现室速，而无其它严重心律失常心脏毒性（4）每本教科书上都会说“布比卡因绝对不能注入血管内”。原因是1）布比卡因的心血管毒性要明显大于其他局麻药；2）由布比卡因引起的心脏骤停难以挽救，因为它对钠通道结合牢固且时间长；3）大量的令人痛惜的布比卡因致命的临床病例报道。局麻药中毒的预防对局麻药毒性反应必须积极预防并早对局麻药毒性反应必须积极预防并早期发现、及时处理。期发现、及时
8、处理。n n预防措施包括：预防措施包括：一次用药不能超过限量一次用药不能超过限量 注药前必须回抽无血液注药前必须回抽无血液 根据病人具体情况和注药部位酌减根据病人具体情况和注药部位酌减剂量剂量如无禁忌，局麻药液中加如无禁忌，局麻药液中加1 1：2020万万肾上腺素肾上腺素局麻前给予适量的神经安定药，提局麻前给予适量的神经安定药，提高中枢神经系统发生毒性反应的阈值高中枢神经系统发生毒性反应的阈值 治疗n n治疗原则：治疗原则：发生毒性反应后，应立即停止使用局麻药，发生毒性反应后，应立即停止使用局麻药，吸入氧气吸入氧气轻者可肌注或静注安定轻者可肌注或静注安定0 01mg1mgkgkg或咪唑或咪唑安
9、定安定如已发生抽搐或惊厥，给予起效快的硫苯如已发生抽搐或惊厥，给予起效快的硫苯妥钠（妥钠（1 12mg2mgkgkg）静脉缓慢注射。若抽）静脉缓慢注射。若抽搐仍不能制止，在有气管插管条件及麻醉机搐仍不能制止，在有气管插管条件及麻醉机的前提下，可考虑给予肌肉松弛药，如琥珀的前提下，可考虑给予肌肉松弛药，如琥珀酰胆碱，美维松酰胆碱，美维松如出现低血压，可用麻黄碱或间羟胺等药如出现低血压，可用麻黄碱或间羟胺等药物维持血压稳定，心动过缓则静注阿托品。物维持血压稳定，心动过缓则静注阿托品。一旦呼吸心跳停止，立即进行心肺复苏一旦呼吸心跳停止，立即进行心肺复苏警示n在临床麻醉实践中，使用局麻药最担心的问题来
10、自于其毒性反应：中枢神经系统毒性和心血管毒性。特别是进行局部麻醉或神经阻滞麻醉的时候（当然硬膜外麻醉也不例外），我们被告诫要反复的反复的抽吸，以免误注入血管，导致严抽吸，以免误注入血管，导致严重的神经系统和心血管系统的衰重的神经系统和心血管系统的衰竭竭。罗哌卡因是一种有希望的新局麻药其具有良好的安全纪录，但也有毒性报道病例报道（一）n34岁男性，97Kg。应用360毫克利多卡因混合150毫克罗哌卡因进行肌间沟神经阻滞，在注药后即刻患者出现短时间的惊厥，随后意识消失，呼吸心跳停止。立即予以胸外按压，进行气管插管通气。肾上腺素1毫克静脉注射，几分钟后出现室颤，予以300J心脏除颤，几次尝试后恢复窦
11、性心律，并且可以摸到桡动脉搏动，但心率仅30bpm，在予以阿托品0.5mg后，心率上升至90bpm。从心跳停止至恢复窦性心律大约为7-8分钟。由于循环不稳和低氧血症患者随后被送入ICU，胸片提示肺水肿。在连续输注肾上腺素和机械通气治疗后，血压恢复，肾上腺素撤退，第二天肺水肿好转，在ICU中呆了20个小时后拔管，康复出院。其中在臂丛阻滞后1h50min以及3h20min抽血查了血中局麻药的浓度，分别为罗哌卡因1.243和0.935mg/l,利多卡因为1.50和1.05mg/l。病例报道（二）n n2525岁男性，岁男性，70Kg70Kg。拟接受。拟接受150mg150mg罗哌罗哌卡因和卡因和10
12、0mg100mg利多卡因进行利多卡因进行3 3合合1 1神经神经阻滞。但在注射阻滞。但在注射75mg75mg罗哌卡因后，患罗哌卡因后，患者突然出现心动过（者突然出现心动过（130bpm130bpm），并），并且对言语命令没有应答，随后出现神且对言语命令没有应答，随后出现神经精神障碍和癫痫惊厥反应。立即予经精神障碍和癫痫惊厥反应。立即予以以2mg2mg咪唑安定和咪唑安定和100mg100mg丙泊酚静脉丙泊酚静脉注射，终止了惊厥，并且予以面罩辅注射，终止了惊厥，并且予以面罩辅助通气。助通气。2020分钟后患者完全恢复正常。分钟后患者完全恢复正常。病例报道（三）n n老年男性，腋路臂丛，老年男性，腋
13、路臂丛，0.4%0.4%罗哌卡因罗哌卡因40ml40ml，刺穿腋动脉后回抽无血注药，刺穿腋动脉后回抽无血注药，药快给完时病人出现抽搐，立即给予药快给完时病人出现抽搐，立即给予丙泊酚止抽，快速喉罩置入，术中泵丙泊酚止抽，快速喉罩置入，术中泵人瑞芬和丙泊酚，循环稳定，术后没人瑞芬和丙泊酚，循环稳定，术后没有什么后遗症。有什么后遗症。（考虑给药时没有固定好，穿刺针退（考虑给药时没有固定好，穿刺针退回血管内所致。同时注药过程中没有回血管内所致。同时注药过程中没有回抽，马虎所致）回抽，马虎所致）实习同学的病例n n男性，六十多公斤，二十多岁，急诊手刀砍男性，六十多公斤，二十多岁，急诊手刀砍伤，用的是伤，
14、用的是2%2%利多利多10ml0.75%10ml0.75%罗哌罗哌10ml10ml盐盐水水5ml5ml，试验量观察，试验量观察3 3分钟后给药，每分钟后给药，每5ml5ml给给完回抽，同时一直和病人拉家常观察反应，完回抽，同时一直和病人拉家常观察反应，在给完在给完15ml15ml时病人咬字不清，让其重复，是时病人咬字不清，让其重复，是说看东西不清楚，马上拔针，紧接着就四肢说看东西不清楚，马上拔针，紧接着就四肢用力，翻白眼，躁动，大叫，幸好几个人扑用力，翻白眼，躁动，大叫，幸好几个人扑上去摁住，老师马上推了上去摁住，老师马上推了10mg10mg咪唑（常规咪唑（常规抽好备用），面罩加压给氧，看监护
15、，心率抽好备用），面罩加压给氧，看监护，心率飙到一百七十，血压也上来了，幸好药物起飙到一百七十，血压也上来了，幸好药物起效后慢慢安静下来效后慢慢安静下来（考虑是吸收过快引起）（考虑是吸收过快引起）臂丛阻滞发生毒性反应一例n n患者，女，患者，女，4040岁，因肱骨骨折手术治疗，平时体健，术前岁，因肱骨骨折手术治疗，平时体健，术前检查一切正常，否认药物过敏史。检查一切正常，否认药物过敏史。入手术室后给氧，心电监护，选肌间沟阻滞，入手术室后给氧，心电监护，选肌间沟阻滞，2%2%利多卡因利多卡因10ML0.75%10ML0.75%布比卡因布比卡因5ML5ML生理盐水生理盐水5ML5ML，有异感后开始
16、，有异感后开始注药，边注射边回抽无回血。注射结束一分钟后患者立即注药，边注射边回抽无回血。注射结束一分钟后患者立即出现四肢抽搐，昏迷，面色发绀，心率下降，血氧下降，出现四肢抽搐，昏迷，面色发绀，心率下降，血氧下降，小便失禁。小便失禁。处理：立即气管插管，同时吩咐护师静推阿托品处理：立即气管插管，同时吩咐护师静推阿托品0.5mg0.5mg，（准备肾上腺素（准备肾上腺素1mg1mg未用），上麻醉机，导尿。五分钟后未用），上麻醉机，导尿。五分钟后血氧血氧98%,98%,面色红润，心率面色红润，心率160160次每分左右，血压次每分左右，血压160-100160-100毫毫米汞柱，甘露醇米汞柱，甘露醇
17、125ML,125ML,地塞米松地塞米松10mg10mg，速尿，速尿10mg10mg，1010分分钟后血氧钟后血氧98%,98%,心率心率140140次每分左右，血压次每分左右，血压140-90140-90毫米汞柱毫米汞柱左右，瞳孔左右，瞳孔2 2毫米左右，等大等圆，继续用碳酸氢钠毫米左右，等大等圆，继续用碳酸氢钠125ML125ML，2020分钟后血氧分钟后血氧99%,99%,心率心率130130次每分左右，血压次每分左右，血压130-90130-90毫毫米汞柱左右，常规加用全麻药丙泊酚，芬太尼，维库溴铵，米汞柱左右，常规加用全麻药丙泊酚，芬太尼，维库溴铵，全麻下完成手术，术中输红细胞全麻下
18、完成手术，术中输红细胞400ML,400ML,生命体征平稳。手生命体征平稳。手术术9090分钟，苏醒平稳，清理呼吸道，拔管，神志清楚分钟，苏醒平稳，清理呼吸道，拔管，神志清楚. .观察观察2020分钟后护送回病房，后随访几次均无异常表现。分钟后护送回病房，后随访几次均无异常表现。硬膜外麻醉发生局麻药毒性反应（一）n65岁男性，既往无特殊病史，平时身体健康，术前各项检查均无异常。入室后开通静脉通路，取左侧卧位L12穿刺顺利，置管时有一过性异感，留管3.5cm。回抽无血无液后给3ml2%利多卡因试验量，五分钟后测量血压，正常范围内，无全脊麻征。继续给7ml利多卡因，大约七八分钟后测平面，左侧阻滞良
19、好，右侧无麻醉效果，可偏偏手术是在右侧进行。当时考虑可能是导管偏了，于是就让病人翻身，把导管再退出1.5cm左右。把剩下的3ml利多卡因推完后，抽了一支甲磺酸罗派卡因10ml，继续推5ml，3分钟后病人心率加快血压也增高，我问病人感觉怎么样，患者在那自言自语一些不像是语言的话，接着呼吸越来越急促意识也不清了。急忙回抽硬膜外导管，天啊，很容易就回抽出血来了，急忙面罩吸氧，喊巡回护士拿力月西5mg静推，司可林100mg静推，同时喊另一个护士拿喉镜和导管，推完药后插管顺利，继续推依托咪酯12mg，芬太尼0.2mg，插尿管导尿，地米10mg静推。速尿10mg静推。喊外科消毒手术，再给0.2mg芬太尼和
20、丙泊酚静滴维持后开始手术，手术期间生命体征平稳，就是心率在90120之间波动。手术历时1个小时十分钟。手术后约三十分钟让患者自主呼吸，感觉患者呼吸很费力，有明显的吸气三凹征。但潮气量是足够的。大约一个小时后呼吸逐渐好转平稳，血氧维持在96%以上，术后约一个小时，患者呛管，拔管后又睡了三十分钟左右，在轻拍下能睁眼说话了，就送回病房。下午随访时已经完全清醒，诉腰痛。硬膜外麻醉发生局麻药毒性反应（二）n n一例阑尾炎病例，青年女性，一例阑尾炎病例，青年女性，12-112-1下下的管，穿刺并没有出现什么异常，给的管，穿刺并没有出现什么异常，给3ml2%3ml2%的利多，患者诉略显头晕，反的利多，患者诉
21、略显头晕，反复回抽并未见回血，症状消失后又缓复回抽并未见回血，症状消失后又缓慢推了慢推了4ml4ml，患者又出现上述症状，患者又出现上述症状，于是又反复回抽，结果在用力抽注射于是又反复回抽，结果在用力抽注射器器3030秒钟后，管里才发现有回血，放秒钟后，管里才发现有回血，放弃硬膜外给药，局麻加氯胺酮做的手弃硬膜外给药，局麻加氯胺酮做的手术术n n经验教训就是切记反复回抽，不要嫌经验教训就是切记反复回抽，不要嫌麻烦麻烦病例教训n n千万记住推药前要回抽，切记！（但要明白并不是没千万记住推药前要回抽，切记！（但要明白并不是没有回抽到血或脑脊液表明就一定不会进入血管或蛛网有回抽到血或脑脊液表明就一定
22、不会进入血管或蛛网膜下腔）膜下腔）n n大剂量局麻药注射时剂量应逐渐追加大剂量局麻药注射时剂量应逐渐追加 n n心电图监护，有静脉通路心电图监护，有静脉通路 n n做好随时复苏的准备做好随时复苏的准备 n n麻醉要胆大心细，再心细，把握好细节麻醉要胆大心细，再心细，把握好细节n n坚守岗位坚守岗位n n有小手术但没有小麻醉，什么情况都有可能出现有小手术但没有小麻醉，什么情况都有可能出现n n要尽可能的减少麻醉风险，就只有老老实实的遵守麻要尽可能的减少麻醉风险，就只有老老实实的遵守麻醉操作常规，可在现实中又有多少人会这样做呢？有醉操作常规，可在现实中又有多少人会这样做呢？有时候经验占据了重要地位，于是险象环生，希望大家时候经验占据了重要地位，于是险象环生，希望大家引以为戒！引以为戒！谢谢！
