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1、急性胸痛诊断思路急性胸痛诊断思路胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生概述概述v胸痛是一种胸痛是一种症状症状，是常见急症是常见急症v病因繁多病因繁多，引起胸痛的疾病有引起胸痛的疾病有50余种余种v严重性悬殊极大严重性悬殊极大，预后与疼痛，预后与疼痛程度程度并不总是呈平并不总是呈平行关系。行关系。胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生急性胸痛急性胸痛n n如何如何如何如何快速、准确快速、准确快速、准确快速、准确诊断是难点和重点诊断是难点和重点诊断是难点和重点诊断是难点和重点n n与之相关的与之相关的与之相关的与之相关的致命性疾病致命性疾病致命性疾病致命性疾病包括：包括：包括：包括：急性冠状动脉综合征
2、（急性冠状动脉综合征（ACSACS）肺栓塞肺栓塞主动脉夹层主动脉夹层张力性气胸张力性气胸等等等等胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生v急性胸痛中，急性冠急性胸痛中，急性冠脉综合征占脉综合征占27.4%，主动脉夹层占主动脉夹层占0.1%，肺栓塞占，肺栓塞占0.2%，而非心源性胸痛则占而非心源性胸痛则占到了到了63.5%急性胸痛的病因急性胸痛的病因急性胸痛的病因急性胸痛的病因非心源性非心源性非心源性非心源性胸痛胸痛胸痛胸痛急性冠脉综急性冠脉综急性冠脉综急性冠脉综合征合征合征合征夹层或肺夹层或肺夹层或肺夹层或肺栓塞栓塞栓塞栓塞数据来源：数据来源：数据来源：数据来源：20092009年北京的年北京的年
3、北京的年北京的“ “急诊胸痛注册研究急诊胸痛注册研究急诊胸痛注册研究急诊胸痛注册研究” ” 急性胸痛急性胸痛胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生一、急诊常见胸痛的病因一、急诊常见胸痛的病因器官/系统危重症诊断急症诊断非急症诊断心脏血管急性心肌梗死急性冠脉综合征主动脉夹层心脏压塞不稳定心绞痛冠状动脉痉挛变异性心绞痛心肌炎心脏瓣膜病主动脉瓣狭窄二尖瓣脱垂肥厚性心肌病胸肺肺栓塞张力性气胸气胸纵隔炎肺炎胸膜炎肿瘤消化道系统食道损伤食道撕裂胆囊炎胰腺炎食道反流消化性溃疡胆囊炎骨骼、肌肉、关节肌肉劳损肋骨骨折关节炎肿瘤非特异性胸壁痛神经系统脊神经根受压胸廓出口综合征带状疱疹其他心理性过度通气胸痛急诊思维规
4、培生胸痛急诊思维规培生二、发病机制二、发病机制LOGO炎症炎症外伤外伤肿瘤或理化因素肿瘤或理化因素造成的损伤造成的损伤组织内所产生的组织内所产生的各种各种化学物质化学物质或或组织张力增加组织张力增加肋间神经感觉纤维肋间神经感觉纤维脊髓后根的传入纤维脊髓后根的传入纤维支配心脏及主动脉的感支配心脏及主动脉的感觉纤维、觉纤维、支配气管、支气管及食支配气管、支气管及食管的迷走神经感觉纤维管的迷走神经感觉纤维隔神经感觉纤维等隔神经感觉纤维等胸胸 痛痛刺刺激激与即刻疼痛有关与即刻疼痛有关与缓慢疼痛有联系与缓慢疼痛有联系胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生放射性疼痛放射性疼痛v内脏疾病除产生局部疼痛内脏疾病
5、除产生局部疼痛外，外，由于某一内脏与体表由于某一内脏与体表某一部分接受相同脊神经某一部分接受相同脊神经后根的传入神经支配后根的传入神经支配，则，则来自内脏的痛觉冲动到达来自内脏的痛觉冲动到达大脑皮质，除可产生局部大脑皮质，除可产生局部疼痛外，还可出现相应的疼痛外，还可出现相应的体表疼痛感觉，称为放射体表疼痛感觉，称为放射性疼痛性疼痛v如心绞痛放射至左肩及左如心绞痛放射至左肩及左前臂内侧皮肤前臂内侧皮肤v胆绞痛放射到右肩背胆绞痛放射到右肩背LOGO胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生三、临床表现三、临床表现v胸壁病变胸壁病变v心血管疾病心血管疾病v呼吸系统疾病呼吸系统疾病v其他其他LOGO胸痛急
6、诊思维规培生胸痛急诊思维规培生3.1胸壁病变胸壁病变v胸壁外伤和感染胸壁外伤和感染:局部有局部有红肿热痛红肿热痛，有时出现液波感和淤，有时出现液波感和淤点淤斑。点淤斑。v带状疱疹带状疱疹:常骤然起病，沿肋间神经分布，呈粟粒至绿常骤然起病，沿肋间神经分布，呈粟粒至绿豆大丘疹，继变为水疱，常发生在豆大丘疹，继变为水疱，常发生在胸部一侧不越过中线胸部一侧不越过中线，患部皮肤感觉过敏，呈患部皮肤感觉过敏，呈刀割刀割样剧痛或灼痛。样剧痛或灼痛。v肋间神经炎肋间神经炎:胸痛呈胸痛呈刺痛或灼痛刺痛或灼痛，沿肋间神经分布，局部，沿肋间神经分布，局部有压痛，以脊柱旁、腋中线及胸骨旁显著。有压痛，以脊柱旁、腋中线
7、及胸骨旁显著。v非化脓性肋软骨炎（非化脓性肋软骨炎（Tietze病）病）:好发于第好发于第1-4肋软骨，肋软骨，局部增粗，隆起局部增粗，隆起、肿胀有压痛，青壮年多见，、肿胀有压痛，青壮年多见，3-4周后周后可逐渐消失。可逐渐消失。LOGO胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生3.2心血管疾病心血管疾病v冠心病冠心病心绞痛阵发性胸骨后或心前区压榨性疼痛，范围广泛而无明确界限，病人常用手掌指示部位向左臂内侧放射，可达腕部、小指及环指常因劳累、饱餐寒冷及情绪激动而诱发用硝酸酯制剂及休息后消失急性心肌梗死 剧痛、持久的胸骨后绞痛可伴有发热、心律失常、休克和心力衰竭血清心肌酶活力增高，心电图呈进行性异常改
8、变多无明显诱因，硝酸酯制剂无效LOGO胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生心血管疾病心血管疾病v二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂胸痛与劳累无关，含服硝酸甘油无效，平卧位可缓解，某些病人服普萘洛尔（心得安）可缓解；体检有二尖瓣收缩中、晚期喀喇音；可见于10%健康青年女性；伴有其他功能性症状，如头晕、忧虑、过度换气等。v主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤本病因刺激血管外膜而呈胸骨后持续性剧痛，向背部放射不随呼吸及体位变化加重；病人成休克状，但血压仍较高，一侧桡动脉搏动减弱或消失，主动脉瓣还可闻及舒张期杂音；X线检查主动脉增宽，心脏血管彩超及增强CT可确诊。LOGO胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生心血管疾病心
9、血管疾病v其他其他 肥厚性心肌病常有心前区疼痛，伴有心悸、乏力、晕厥、气急等；多在劳累后发生；心电图呈ST-T改变、左室肥厚、异常Q波；超声心动图可确诊。急性心包炎可有胸部锐痛、闷痛或压迫感，呈持续性或间歇性；多位于心前区、背部及剑突下，放射到左肩、左颈、左前臂；体检可发现心包摩擦音。法洛三联或四联症、主动脉缩窄等均可发生胸痛，往往伴有相应各类疾病征象。LOGO胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生3.3呼吸系统疾病呼吸系统疾病v胸膜炎与胸膜痛胸膜炎与胸膜痛纤维素性胸膜炎 各种病因所致胸膜炎引起的胸痛以纤维素性胸膜炎最明显，呈刺痛或撕裂痛，多位于胸廓下部腋中线附近，随深呼吸加剧，可有胸膜摩擦音和
10、摩擦感；渗出性胸膜炎 随渗出液的增加胸痛逐渐减轻。v自发性气胸自发性气胸突然以一侧剧烈胸痛而起病，并伴有呼吸困难及气胸的体征，其胸痛常表现为尖锐刺痛、撕裂痛并向同侧肩部放射。但部分积气较少的病者可只觉轻微胸痛，而无明显的呼吸困难及气胸的体征。LOGO胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生呼吸系统疾病呼吸系统疾病v肺栓塞肺栓塞突然发生呼吸困难、咳嗽、咯血、发绀、休克以及胸骨后疼痛等症状；胸痛呈刺痛、绞痛，如累及胸膜，胸痛常于吸气时加剧，如累及隔肌，疼痛可向颈及肩部放射；重者可因突然胸痛、昏厥休克而死亡。v肺炎肺炎球菌性肺炎常波及胸膜，引起胸部刺疼；疼痛随呼吸和咳嗽而加剧；伴有畏寒发热、咳铁锈色痰等
11、症状。LOGO胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生3.4其他其他v腹部脏器疾病腹部脏器疾病溃疡病穿孔时可引起剧烈的上腹痛，有时也可伴有下胸部疼痛，可有典型的腹部体征；亚急性感染性心内膜炎并发脾梗死，可出现左上腹及左下胸持续性剧痛，疼痛向左肩背部放射，可伴有发热，恶心呕吐，脾肿大压痛并伴有摩擦音；肝癌、肝炎和肝淤血等可引起右下胸痛，但各病均具有其他典型表现；胆石症、胆囊炎病人有时可类似心绞痛发作，但随着胆囊切除，此症可消失，称为胆心综合征。心电图、B超等检查有利于鉴别 LOGO胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生其他其他v食管疾病食管疾病反流性食管炎、食管贲门失弛缓症，弥漫性食管痉挛，食管裂孔疝
12、、食管癌、食管憩室等均可引起胸痛。胸痛特点是疼痛常位于胸骨后，多在吞咽时发作或加剧，常伴有吞咽困难。X线摄片及钡餐、纤维食管胃镜可帮助确诊。v精神性胸痛精神性胸痛表现多样、易变、短暂或持续；常诉心尖部痛；自感呼吸困难，叹气样呼吸。LOGO胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生四、诊断及鉴别诊断四、诊断及鉴别诊断LOGO循环循环循环循环呼吸呼吸呼吸呼吸消化消化消化消化胸痛胸痛胸痛胸痛骨骼肌肉骨骼肌肉骨骼肌肉骨骼肌肉神经系统神经系统神经系统神经系统明确病因明确病因胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生LOGO急急 诊诊 鉴鉴 别别 要要 素素体格检查体格检查详问病史详问病史辅助检查辅助检查相结合，快判
13、断相结合，快判断胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生4.1详细询问病史详细询问病史v胸痛的胸痛的部位部位很多疾病引起的胸痛，常有一定的部位，胸痛部位有助于病因判断。如胸壁疾病所致的胸痛常固定于病变部位，且局部多有明显压痛；胸膜炎所致胸痛在胸侧部或胸廓前部较明显；心绞痛常在胸骨后或心前区。v胸痛的胸痛的性质性质胸痛的性质随多种疾病而有差异，疼痛程度有利于了解病情危急情况。如肋间神经痛呈阵发性灼痛或刀割样痛；心绞痛常呈压榨性痛，并伴有压迫感或窒息感；原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。LOGO胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生详细询问病史详细询问病史v胸痛的胸痛的时间时间及影响胸痛的及影响胸痛的因
14、素因素胸痛可呈阵发性或持续性，许多疾病发生胸痛的时间颇具典型特点心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，一般持续1-5min即缓解心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸酯类药物不能缓解疼痛心脏神经官能症所致胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧食管疾病的疼痛常于吞咽时发作或加剧LOGO胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生详细询问病史详细询问病史v胸痛的胸痛的伴随症状伴随症状许多疾病除胸痛外，常伴有其他症状，在诊断上具有一定价值如气管、支气管、胸膜疾病所致胸痛常伴咳嗽食管疾病所致的胸痛常伴吞咽困难肺结核、肺梗死、原发性肺癌的胸痛伴有咯血v既往病史既往病史既往病史对胸痛诊断具有一定的参考价值心绞痛、心肌梗死常有
15、高血压、高脂血症、动脉硬化或糖尿病等病史肺梗死常有心脏病或近期手术史等急性纵隔炎有颈部炎性病变及邻近器官疾病病史LOGO胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生4.2体格检查体格检查v胸痛病人应进行全面体格检查，特别注重胸痛病人应进行全面体格检查，特别注重心肺体检心肺体检v生命体征生命体征首先应注意首先应注意脉搏、呼吸、体温、血压脉搏、呼吸、体温、血压等生命等生命体征的检查，血压检查应注意体征的检查，血压检查应注意四肢血压的差异四肢血压的差异，注意有，注意有无奇脉；无奇脉；v一般状态一般状态包括有包括有无皮肤苍白，出汗、有无发绀、气逼、无皮肤苍白，出汗、有无发绀、气逼、有无颈静脉怒张、气管移位有无
16、颈静脉怒张、气管移位对胸痛诊断也有一定意义，对胸痛诊断也有一定意义，不应遗漏；不应遗漏；v胸部检查胸部检查对于胸壁外伤、炎症等对于胸壁外伤、炎症等胸壁病胸壁病变，往往经视变，往往经视诊及触诊即可做出诊断，所以应注意胸部有诊及触诊即可做出诊断，所以应注意胸部有无皮疹、红无皮疹、红肿、局部压痛肿、局部压痛等；等；LOGO胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生体格检查体格检查v肺部体检肺部体检包括视、触、叩、听，有无浊音、过清音、包括视、触、叩、听，有无浊音、过清音、呼吸音强弱改变，有无支气管呼吸音、胸膜摩擦音呼吸音强弱改变，有无支气管呼吸音、胸膜摩擦音，对，对呼吸系统疾病诊断有重要意义；呼吸系统疾病
17、诊断有重要意义；v心脏体检心脏体检包括心界大小、心率及心律、心音强弱、附包括心界大小、心率及心律、心音强弱、附加音、心脏杂音、心包摩擦音，可帮助心血管疾病的诊加音、心脏杂音、心包摩擦音，可帮助心血管疾病的诊断；断；v腹部体检腹部体检有无压痛、反跳痛、肌紧张及莫非征等，有有无压痛、反跳痛、肌紧张及莫非征等，有助于腹部疾病的鉴别。助于腹部疾病的鉴别。v其它部位其它部位另外还应注意有无脊柱畸形、压痛、叩击痛另外还应注意有无脊柱畸形、压痛、叩击痛等。等。LOGO胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生4.3辅助检查辅助检查vX线胸片线胸片v心电图心电图v实验室检查实验室检查v超声检查超声检查v其他其他LO
18、GO胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生辅助检查辅助检查vX线胸片线胸片凡胸痛病因不清楚者常规摄胸片凡胸痛病因不清楚者常规摄胸片，对鉴别肺、，对鉴别肺、纵隔、胸膜、心脏和腹腔疾患有帮助，必要时可行肺部纵隔、胸膜、心脏和腹腔疾患有帮助，必要时可行肺部CT平扫或平扫或MRI检查。检查。v心电图心电图凡疑有心脏疾病者凡疑有心脏疾病者，都应作心电图检查，心电，都应作心电图检查，心电图对图对心绞痛及心肌梗死心绞痛及心肌梗死有及时准确的诊断作用。有及时准确的诊断作用。v实验室检查实验室检查可行血、痰常规、血细胞沉降速度、血细胞可行血、痰常规、血细胞沉降速度、血细胞比容等检查，怀疑急性心肌梗死者应急查比容等
19、检查，怀疑急性心肌梗死者应急查心肌酶谱、肌心肌酶谱、肌钙蛋白钙蛋白等。等。LOGO胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生辅助检查辅助检查v超声检查超声检查可行胸部肿块及胸水的可行胸部肿块及胸水的B超检查，怀疑心包积超检查，怀疑心包积液，主动脉夹层动脉瘤者应行超声心动图检查及血管数液，主动脉夹层动脉瘤者应行超声心动图检查及血管数字减影或字减影或MRI检查。检查。v其他其他纤维支气管镜、食管镜、胃镜等检查有助于肺肿瘤纤维支气管镜、食管镜、胃镜等检查有助于肺肿瘤和食管胃疾病的诊断。和食管胃疾病的诊断。LOGO胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生急性冠状动脉综合征诊治急性冠状动脉综合征诊治胸痛急诊思维规
20、培生胸痛急诊思维规培生LOGO急性肺血栓栓塞症诊断及治疗急性肺血栓栓塞症诊断及治疗胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生LOGO定定 义义由来自由来自静脉静脉系统系统或或右心右心的的血栓血栓阻塞肺动脉引阻塞肺动脉引起肺循环障碍起肺循环障碍的临床和病理的临床和病理生理综合征生理综合征肺栓塞发生肺栓塞发生 肺肺出血或坏出血或坏 死死者者 肺动脉原位肺动脉原位 血栓形成血栓形成 内源性或外源内源性或外源性栓子性栓子堵塞肺堵塞肺动脉引起肺循动脉引起肺循环障碍的临床环障碍的临床和病理生理综和病理生理综合征合征肺栓塞肺栓塞肺血栓肺血栓栓塞栓塞肺梗死肺梗死肺动脉血栓肺动脉血栓形成形成概概述述基本概念基本概念胸
21、痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生LOGO流行病学情况流行病学情况2004年总人口为4.544亿的欧盟6国，与PE有关的死亡超过31.7万例。其中，突发致命性PE占34，其中死前未能确诊的占59，仅有7的早期死亡病例在死亡前得以确诊。PE的发生风险与年龄增加相关，40岁以上人群，每增龄10岁PE增加约1倍。我国肺栓塞防治项目对1997年2008年全国60多家三甲医院的PE患者进行了登记注册研究，在16,792,182例住院患者中共有18,206例确诊为PE，发生率为0.1%0.1%。中国急性肺栓塞诊断与治疗指南（中国急性肺栓塞诊断与治疗指南（2015）胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生LOG
22、O流行病学特点流行病学特点肺栓塞的肺栓塞的临床床谱很广很广，从，从没有没有或或极少极少的的临床症状到急性床症状到急性右心衰竭所致右心衰竭所致心源性休克心源性休克甚至甚至猝死猝死。肺栓塞是一肺栓塞是一高致残率高致残率、高病死率高病死率、高高误诊率率的常的常见病，病，已成已成为严重危害患者健康和生命重危害患者健康和生命质量的国量的国际性的重大性的重大医医疗问题。中国急性肺栓塞诊断与治疗指南（中国急性肺栓塞诊断与治疗指南（2015）胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生LOGO临床治床治疗情况分析情况分析不治疗PTE死亡率2530；经治疗死亡率可降至28。516516例肺栓塞的治疗转归例肺栓塞的治疗转
23、归 生存率生存率 复发率复发率 抗凝治疗组抗凝治疗组 92% 16%92% 16%非抗凝治疗组非抗凝治疗组 42% 55%42% 55%流行病学情况流行病学情况胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生LOGO2008年欧洲指南年欧洲指南胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生LOGO2014年欧洲指南年欧洲指南胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生LOGO2010年中国专家共识年中国专家共识胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生LOGO2015年中国专家共识年中国专家共识胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生LOGOPTE的的发生机理及危生机理及危险因素因素栓子主要来源于栓子主要来源于深深层静脉血栓。静脉血
24、栓。v7590PTE的栓子来源于的栓子来源于下肢深下肢深层静脉静脉血栓血栓（DVT)，但，但仅有有10的病人可的病人可经问病史及病史及检查发现。v有人有人对83例死于例死于PTE的患者的患者尸尸检发现83有下有下肢肢DVT，但，但仅有有19生前有下肢生前有下肢DVT症状。症状。胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生LOGOPTE的的发生机理及危生机理及危险因素因素静脉内血栓形成有静脉内血栓形成有血管内局部血管内局部损伤血液血液淤滞淤滞高凝高凝状状态胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生LOGOPTE的的发生机理及危生机理及危险因素因素v遗传因素因素：V因子突因子突变、S蛋白缺陷、蛋白缺陷、C蛋白缺
25、陷、蛋白缺陷、抗抗纤维蛋白蛋白酶缺乏、抗凝血缺乏、抗凝血酶缺乏等。缺乏等。v继发因素因素：手手术、缺少活、缺少活动、创伤、肿瘤、肥胖、高瘤、肥胖、高龄、高血脂、高血高血脂、高血压、肾病病综合症、口服避孕合症、口服避孕药、妊娠、妊娠、产后、后、中中风、脊髓、脊髓损伤、留置中心静脉、留置中心静脉导管、管、SLE、心肺疾病等。、心肺疾病等。胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生LOGO静脉血栓栓塞的易患因素静脉血栓栓塞的易患因素强易患因素（OR10）下肢骨折3个月内因心力衰竭、心房颤动或心房扑动入院髋关节或膝关节置换术严重创伤3月内发生过心肌梗死既往VTE脊髓损伤注：注：OR= odds ratio，
26、相对危险度，相对危险度胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生LOGO静脉血栓栓塞的易患因素静脉血栓栓塞的易患因素注：注：OR= odds ratio，相对危险度，相对危险度中等易患因素（OR 29）膝关节镜手术自身免疫疾病输血中心静脉置管化疗慢性心力衰竭或呼吸衰竭应用促红细胞生成因子激素替代治疗体外受精感染（尤其呼吸系统、泌尿系统感染或HIV感染）炎症性肠道疾病肿瘤口服避孕药卒中瘫痪产后浅静脉血栓遗传性血栓形成倾向胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生LOGO静脉血栓栓塞的易患因素静脉血栓栓塞的易患因素注：注：OR= odds ratio，相对危险度，相对危险度弱易患因素（OR2）卧床3天糖尿病高
27、血压久坐不动（如长时间乘车或飞机旅行）年龄增长腹腔镜手术（如腹腔镜下胆囊切除术）肥胖妊娠静脉曲张胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生LOGO概概 述述- -病理生理改变病理生理改变1 11.肺血流动力学改变(肺动脉高压)：肺血流受损25%-30%，MPAP可略升高，肺血流受损40%-50%，右心室充盈压增加，心脏指数下降，MPAP可达40mmHg；肺血管床面积堵塞50-70%，可出现持续性肺动脉高压, MPAP可达60mmHg ；堵塞达85%可致猝死。胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生LOGO概概 述述- -病理生理改变病理生理改变2 2栓塞后栓塞后肺泡表面肺泡表面活性物质减少活性物质减少，
28、肺泡萎陷、顺应肺泡萎陷、顺应性降低，有效通性降低，有效通气面积降低气面积降低右心衰致右心衰致肺动肺动脉灌注不足脉灌注不足，部分患者通过部分患者通过未闭合的卵圆未闭合的卵圆孔产生右向左孔产生右向左分流，加重低分流，加重低氧血症氧血症132呼吸功能改变呼吸功能改变(低氧血症低氧血症）栓塞后形成栓塞后形成死腔死腔样通气样通气，致通气，致通气-灌注比例失调，灌注比例失调，导致低氧血症导致低氧血症, 低碳酸血症和碱低碳酸血症和碱血症血症(呼吸性呼吸性)胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生LOGO概概 述述- -病理生理改变病理生理改变3 3右心功能不全右心功能不全： 肺血管阻力肺血管阻力肺动脉压肺动脉压
29、右心室后负荷右心室后负荷右右室壁张力室壁张力右室扩张和右室扩张和功能不全功能不全胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生LOGO临床特点临床特点 临床症状床症状轻重主要决定于重主要决定于血管堵塞的血管堵塞的多少、多少、发生速度和心肺功能的基生速度和心肺功能的基础状状态，轻者者23个肺段，可个肺段，可无任何症状无任何症状；重者重者1516个肺段，个肺段，可可发生休克或生休克或猝死猝死胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生LOGO临床特点临床特点咯血：咯血：10-10-30%30%提示肺提示肺梗死的症梗死的症状，多在状，多在2424小时内小时内发生发生 咳嗽：约占咳嗽：约占37%37%，干咳或少痰，干咳
30、或少痰晕厥：约占晕厥：约占13%13%，主要原因是大块肺主要原因是大块肺栓塞（堵塞血管在栓塞（堵塞血管在50%50%以上）引起的以上）引起的脑供血不全脑供血不全惊恐：发生率惊恐：发生率55%55%，与胸痛或低氧血症有与胸痛或低氧血症有关关呼吸困难：最常呼吸困难：最常见，约占见，约占84-90%84-90%，尤以活动后明，尤以活动后明显，静息下缓解显，静息下缓解胸痛：约占胸痛：约占40-40-70%70%，突然发生，多与，突然发生，多与呼吸有关，呼吸时呼吸有关，呼吸时加重加重常见症状常见症状 胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生LOGO肺梗死三联征 呼吸困难呼吸困难 胸痛胸痛咳血咳血 不足不足1
31、0%10%的患者同时出现的患者同时出现临床特点临床特点胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生LOGO临床表现临床表现体征体征主要是主要是呼吸系统和循环系统呼吸系统和循环系统体征体征v呼吸频率呼吸频率增加增加( (超过超过2020次次/ /分分) )；v心率加快心率加快( (超过超过9090次次/ /分分) )、血压下降及发绀血压下降及发绀；v颈静脉充盈颈静脉充盈或异常搏动提示右心负荷增加；或异常搏动提示右心负荷增加；v下肢静脉下肢静脉检查发现一侧大腿或小腿周径较对侧增加超过检查发现一侧大腿或小腿周径较对侧增加超过1 cm1 cm，或下肢静脉曲张；，或下肢静脉曲张；胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规
32、培生LOGO临床表现临床表现体征体征v肺部听诊肺部听诊湿啰音及哮鸣音，胸腔积液阳性等；湿啰音及哮鸣音，胸腔积液阳性等；v肺动脉瓣区肺动脉瓣区可出现第可出现第2 2心音亢进或分裂，三尖瓣区可闻及心音亢进或分裂，三尖瓣区可闻及收缩期杂音；收缩期杂音；vAPTEAPTE致急性右心负荷加重，可出现肝脏增大、肝颈静脉致急性右心负荷加重，可出现肝脏增大、肝颈静脉反流征和下肢水肿等反流征和下肢水肿等右心衰竭右心衰竭的体征。的体征。胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生LOGO常规检查常规检查确诊检查确诊检查血气分析血气分析心电图心电图D-二聚体二聚体下下肢肢静静脉脉超超声声-下下肢肢静静脉脉血血栓栓形成形成超
33、超声声心心动动图图可可见见间间接接征征象象：肺肺动动脉脉增增宽宽、右右心心负负荷荷增增加加、右心大、肺动脉高压右心大、肺动脉高压肺动脉造影肺动脉造影增强增强CTPA磁共振肺动脉造影磁共振肺动脉造影放射性核素肺通气灌注显像放射性核素肺通气灌注显像超超声声心心动动图图-在在主主肺肺动动脉脉可可见见直接血栓征象直接血栓征象辅助检查辅助检查胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生LOGO实验室检查实验室检查v动脉血气分析动脉血气分析：是诊断是诊断APTEAPTE的的筛选性筛选性指标。应以患者指标。应以患者就诊时就诊时卧位、未吸氧、首次卧位、未吸氧、首次动脉血气分析的测量值为动脉血气分析的测量值为准，特点为
34、准，特点为低氧血症、低碳酸血症、低氧血症、低碳酸血症、肺泡动脉血氧分肺泡动脉血氧分压差压差P(A-a)O2P(A-a)O2增大及呼吸性碱中毒。增大及呼吸性碱中毒。 v值得注意的是，血气分析的检测指标不具有特异性，值得注意的是，血气分析的检测指标不具有特异性，据统计，约据统计，约20%20%确诊为确诊为APTEAPTE的患者血气分析的患者血气分析结果正常结果正常。胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生LOGO实验室检查实验室检查v血浆血浆D-D-二聚体：二聚体：敏感度敏感度达达92%92%100%100%，特异度特异度仅为仅为40%40%43%43%。血浆。血浆D-D-二聚体测定的主要价值在于能排
35、除二聚体测定的主要价值在于能排除APTEAPTE。vD-D-二聚体若低于二聚体若低于500g/L500g/L可排除可排除APTEAPTE；v高度可疑高度可疑APTEAPTE的患者不主张做此检查的患者不主张做此检查，因为对于该类患，因为对于该类患者，无论血浆者，无论血浆D-D-二聚体检测结果如何，都不能排除二聚体检测结果如何，都不能排除APTEAPTE，均需进行，均需进行CTCT肺动脉造影等重要评价检查。肺动脉造影等重要评价检查。胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生LOGO实验室检查实验室检查v心电图：心电图：对对APTEAPTE的诊断无特异性。的诊断无特异性。v部分病例可出现部分病例可出现SQ
36、TSQT( (即即导联导联S S波加深，波加深，导联出现导联出现Q/qQ/q波及波及T T波倒置波倒置) )；v完全或不完全性完全或不完全性右束支传导阻滞右束支传导阻滞；v胸前导联胸前导联V1-V 4 V1-V 4 ；及肢体导联；及肢体导联、aVFaVF的的STST段压低和段压低和T T波倒置；波倒置；胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生LOGOECG ECG 示示S SI IQ QIIIIIIT TIIIIII RBBB RBBBI I导导II导导III导导胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生LOGOECG ECG 示示V1V1V4V4导导T T波倒置波倒置V1V3V2V4胸痛急诊思维规培生
37、胸痛急诊思维规培生LOGOTV1-4TV1-4倒置，类似冠状倒置，类似冠状T T胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生LOGO实验室检查实验室检查v超声心动图：超声心动图：v直接征象直接征象能看到肺动脉近端或右心腔能看到肺动脉近端或右心腔血栓血栓，但阳性率低，如同时患者，但阳性率低，如同时患者临床表现符合临床表现符合PTEPTE，可明确诊断。，可明确诊断。v间接征象间接征象多是多是右心负荷过重右心负荷过重的表现，如右心室壁局部运动幅度下降，的表现，如右心室壁局部运动幅度下降，右心室和右心室和( (或或) )右心房扩大，三尖瓣反流速度增快以及室间隔左移运动右心房扩大，三尖瓣反流速度增快以及室间隔左
38、移运动异常，肺动脉干增宽等。异常，肺动脉干增宽等。胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生LOGO实验室检查实验室检查v胸部胸部X X线平片：线平片：异常率约占异常率约占80%80%。肺血管纹理变细、稀疏或消失肺野局部浸润影以胸膜为基底的实变影 (Hamptons 隆起)患侧膈肌抬高胸腔积液右下肺动脉干增宽或伴截断征肺动脉段膨隆右心室增大胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生LOGO胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生LOGO实验室检查实验室检查vCTCT肺动脉造影：肺动脉造影：v直接征象为直接征象为肺动脉内低密度充盈缺损肺动脉内低密度充盈缺损，部分或完全包围，部分或完全包围在不透光的血流之内在不透
39、光的血流之内( (轨道征轨道征) )，或者呈完全充盈缺损，或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影；远端血管不显影；v间接征象包括肺野楔形密度增高影条带状的高密度区或间接征象包括肺野楔形密度增高影条带状的高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分布减少或消盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分布减少或消失等。失等。胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生LOGO实验室检查实验室检查vCTA:CTCTA:CT肺动脉造影肺动脉造影是诊断是诊断PTEPTE的重要无创检查技术，敏感的重要无创检查技术，敏感性为性为90%90%，特异性为，特异性为78%78%100%100%。v低危患者如果低危患者如果CTC
40、T结果正常，即可排除结果正常，即可排除PTEPTE；v高危患者，高危患者，CTCT肺动脉造影结果阴性并不能除外单发的亚肺动脉造影结果阴性并不能除外单发的亚段肺栓塞，则需进一步结合下肢静脉超声、肺通气灌注段肺栓塞，则需进一步结合下肢静脉超声、肺通气灌注扫描或肺动脉造影等检查明确诊断。扫描或肺动脉造影等检查明确诊断。胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生LOGO胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生LOGOCTACTA检查检查胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生LOGO胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生LOGO实验室检查实验室检查v放射性核素肺通气灌注扫描：放射性核素肺通气灌注扫描：典型征象是与通气
41、显像不匹典型征象是与通气显像不匹配的肺段分布的灌注缺损配的肺段分布的灌注缺损。其诊断肺栓塞的敏感性为。其诊断肺栓塞的敏感性为92%92%，特异性为特异性为87%87%，且不受肺动脉直径的影响，尤其在诊断亚段，且不受肺动脉直径的影响，尤其在诊断亚段以下动脉血栓栓塞中具有特殊的意义。以下动脉血栓栓塞中具有特殊的意义。胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生LOGO胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生LOGO实验室检查实验室检查v磁共振肺动脉造影磁共振肺动脉造影(MRPA)(MRPA)：在在单次屏气下单次屏气下(20(20秒内秒内) )完成完成MRPAMRPA扫描，可确保肺动脉内较高信号强度，直接显示肺
42、动脉内栓扫描，可确保肺动脉内较高信号强度，直接显示肺动脉内栓子及子及PTEPTE所致的低灌注区。该法对肺段以上肺动脉内血栓诊断所致的低灌注区。该法对肺段以上肺动脉内血栓诊断的敏感度和特异度均高，适用于的敏感度和特异度均高，适用于碘造影剂过敏者碘造影剂过敏者。胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生LOGO实验室检查实验室检查v肺动脉造影（肺动脉造影（DSADSA）：是诊断肺栓塞的）：是诊断肺栓塞的“金标准金标准”，其，其敏感性为敏感性为98%98%，特异性为，特异性为95%95%98%98%。v直接征象直接征象有肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道有肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断
43、；征的血流阻断；v间接征象间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟；脉回流延迟；v在其他检查难以肯定诊断时，如无禁忌证，应果断进在其他检查难以肯定诊断时，如无禁忌证，应果断进行造影检查。行造影检查。胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生LOGO胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生LOGO实验室检查实验室检查v下肢深静脉检查下肢深静脉检查：90%PTE90%PTE患者栓子来源于下肢患者栓子来源于下肢DVTDVT，70%PTE70%PTE患者合并患者合并DVTDVT。由于。由于PTEPTE和和DVTDVT关系密切，关系密切，且下肢静脉超声操作简便
44、易行，因此下肢静脉超声且下肢静脉超声操作简便易行，因此下肢静脉超声在在PTEPTE诊断中的价值应引起临床医师的重视。对怀诊断中的价值应引起临床医师的重视。对怀疑疑PTEPTE患者应检测有无下肢患者应检测有无下肢DVTDVT形成。形成。胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生LOGO胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生LOGO实验室检查实验室检查v可疑患者推荐行可疑患者推荐行加压静脉超声成像加压静脉超声成像(CUS)(CUS)检查检查，即通过探，即通过探头压迫观察等技术诊断下肢静脉血栓形成，静脉不能被头压迫观察等技术诊断下肢静脉血栓形成，静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为压陷或静脉腔内无血流信号为
45、DVTDVT的特定征象。的特定征象。CUSCUS诊断诊断近端血栓的敏感性为近端血栓的敏感性为90%90%，特异性为，特异性为95%95%。胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生LOGO可疑急性肺栓塞的诊断思路可疑急性肺栓塞的诊断思路v诊断流程图诊断流程图危险因素危险因素临床表现临床表现血浆血浆D-D-二聚体二聚体影像学检查影像学检查胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生LOGO诊断断WellsWells评分评分WellsWells原始版原始版简化版简化版既往既往PEPE或或DVTDVT病史病史1.51.51 1心率心率100bpm100bpm1.51.51 1过去过去4 4周内有手术或制动史周内有
46、手术或制动史1.51.51 1咯血咯血1 11 1肿瘤活动期肿瘤活动期1 11 1DVTDVT临床表现临床表现3 31 1其他鉴别诊断的可能性低于其他鉴别诊断的可能性低于PEPE3 31 1临床概率临床概率三分类法（简化版不推荐三分类法）三分类法（简化版不推荐三分类法）低低0-10-1中中2-62-6高高7 7两分类法两分类法PEPE可能性小可能性小0-40-40-10-1PEPE可能可能5 52 2胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生LOGO诊断断GenevaGeneva评分评分Geneva原始版简化版既往PE或DVT病史31心率75-94bpm95bpm3512过去1个月内手术史或骨折史2
47、1咯血21肿瘤活动期21单侧下肢痛31下肢深静脉触痛和单侧肿胀41年龄65岁11临床概率三分类法低0-30-1中4-102-4高115两分类法PE可能性小0-50-2PE可能63胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生LOGO诊断流程断流程PE=肺栓塞肺栓塞a.排除新发心律失常、血容量下降、脓毒血症后，排除新发心律失常、血容量下降、脓毒血症后，收缩压收缩压80岁）男性+10分-肿瘤+30分1分慢性心力衰竭+10分1分慢性肺部疾病+10分脉搏110bpm+20分1分收缩压30次/分+20分-体温36+20分-精神状态改变+60分-动脉血氧饱和度125分为分为V级。级。 胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维
48、规培生LOGO治治疗一般处理 休息 吸氧，面罩或鼻导管镇痛痛解除血管解除血管痉挛-阿托品、山莨菪碱、异丙阿托品、山莨菪碱、异丙肾上腺素上腺素抗休克治抗休克治疗胸外心胸外心脏按按压胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生LOGO治治疗血液动力学支持急性右心衰及其导致的心排血量不足是PE患者死亡的首要原因。因此，PE合并右心衰患者的支持治疗极其重要。研究提示积极扩容不仅无益，反而有可能因过度机械牵张或反射机制抑制心肌收缩力而恶化右心功能。对心脏指数低、血压正常的PE患者，给予适度的液体冲击（500mL），有助于增加心输出量。去甲肾上腺素通过直接正性肌力作用能改善右心室功能，同时通过刺激外周血管受体升高
49、体循环血压，也能改善右心室冠状动脉灌注，但应限于低血压患者。多巴酚丁胺和/或多巴胺对心脏指数低、血压正常的PE患者有益，但应掌握尺度，超过生理范围的心脏指数可导致血流由阻塞血管向未阻塞血管的进一步重新分配，从而加重通气/血流比失调。肾上腺素兼具去甲肾上腺素和多巴酚丁胺的优点，而无体循环扩血管效应，可能对PE伴休克患者有益。左西孟旦在扩张肺动脉的同时增加右心室收缩力，有助于恢复急性PE患者的右心室-肺动脉耦联。 胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生LOGO治治疗呼吸支持PE患者常伴中等程度的低氧血症和低碳酸血症。低氧血症通常在吸氧后逆转。当给予机械通气时，需注意尽量减少其不良的血液动力学效应。机
50、械通气造成的胸腔内正压会减少静脉回流，恶化血液动力学不稳定PE患者的右心衰。因此，呼气末正压要慎用。应给予较低的潮气量（约6mL/kg去脂体重），以保持吸气末平台压力30cmH2O。 胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生LOGO治治疗紧急措施-溶栓，有效率在80%以上，溶栓药物可直接或间接地将纤维蛋白溶酶原转变成纤维蛋白溶酶，迅速降解纤维蛋白，使血栓溶解；通过清除和灭活纤维蛋白原、凝血因子、及纤维蛋白溶酶原，干扰凝血功能；溶栓治疗可迅速溶解血栓和恢复肺组织灌注，逆转右心衰竭，增加肺毛细血管血容量及降低病死率和复发率。指征新近发生的PTE2周高危、中高危PTE胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生
51、LOGO治治疗溶栓溶栓1、尿激酶尿激酶2014年欧洲心脏病协会推荐方法为年欧洲心脏病协会推荐方法为：（1）负荷量）负荷量4400 IU/kg，静脉注射，静脉注射10 min，随后以，随后以4400 IU/kg/h持续静脉滴注持续静脉滴注1224 h；（2）或者采用）或者采用2h溶栓方案溶栓方案：300万万IU持续静脉滴注持续静脉滴注2h我国我国 “急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓复欣抗凝治疗多急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓复欣抗凝治疗多中心临床试验中心临床试验”采用的方案是采用的方案是UK 20000 IU/kg/2h静静脉滴注，总有效率为脉滴注，总有效率为86.1%，无大出血发生，方案安，无大出血发生，方
52、案安全、有效和简便易行。全、有效和简便易行。2015指南建议我国尿激酶治疗急性指南建议我国尿激酶治疗急性PE的用法为的用法为: UK 20000 IU/kg/2h静脉滴注静脉滴注。胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生LOGO治治疗溶栓溶栓2、rt-PA2014年欧洲心脏病协会推荐方法为年欧洲心脏病协会推荐方法为：（1）100mg，2h内静脉给予；内静脉给予；（2）或者按）或者按0.6 mg/kg给药，静脉注射给药，静脉注射15min。目前我国大多数医院采用的方案是目前我国大多数医院采用的方案是rt-PA 50-100mg 持续静脉滴注，无需负荷量。持续静脉滴注，无需负荷量。2010年朝阳医院王
53、辰教授发表年朝阳医院王辰教授发表了我国了我国VTE研究组研究组rt-PA治疗急性治疗急性PE的临床研究结果，共入选的临床研究结果，共入选118例急例急性性PE患者，其中患者，其中65例采用半量（例采用半量（50mg）持续静脉滴注）持续静脉滴注2h，53例采用例采用全量（全量（100mg）持续静脉滴注）持续静脉滴注2h，结果显示半量，结果显示半量rt-PA溶栓治疗溶栓治疗PE与与全量相比有效性相似且更安全，尤其体重全量相比有效性相似且更安全，尤其体重 65kg的患者出血事件明显的患者出血事件明显减少。关于减少。关于50mg和和100mg两个剂量的疗效比较，目前尚无定论。两个剂量的疗效比较，目前尚
54、无定论。本本2015指南推荐指南推荐rt-PA用法：用法：50100 mg持续静脉持续静脉滴注滴注2h，体重，体重 65kg的患者给药总剂量不应超过的患者给药总剂量不应超过1.5mg/kg。胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生LOGO治治疗溶栓溶栓溶栓治疗过程中溶栓治疗过程中注意事项注意事项（1）溶栓前应行常规检查：）溶栓前应行常规检查：血常规、血型、血常规、血型、APTT、肝肾功能、动脉血气、超声心动图、胸片、心电图等肝肾功能、动脉血气、超声心动图、胸片、心电图等作为基线资料，作为基线资料，用以与溶栓后资料作对比以判断溶栓用以与溶栓后资料作对比以判断溶栓疗效。疗效。（2）并向家属）并向家属交
55、待病情，签署知情同意书交待病情，签署知情同意书。（3）使用）使用尿激酶尿激酶溶栓期间溶栓期间勿同时勿同时使用普通肝素，使用普通肝素，rt-PA溶栓时是否停用普通肝素溶栓时是否停用普通肝素无特殊要求无特殊要求，输注过程中可，输注过程中可继续应用。继续应用。胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生LOGO治治疗溶栓溶栓溶栓治疗过程中注意事项溶栓治疗过程中注意事项（4）使用）使用rt-PA溶栓时，可在第一小时内泵入溶栓时，可在第一小时内泵入50 mg观观察有无不良反应，如无则在第二小时内序贯泵入另外察有无不良反应，如无则在第二小时内序贯泵入另外50 mg。在溶栓开始后。在溶栓开始后每每30分钟做一次心电
56、图，复查分钟做一次心电图，复查动脉血气，严密观察患者的生命体征。动脉血气，严密观察患者的生命体征。（5）溶栓治疗结束后，）溶栓治疗结束后，应每应每24h测定测定APTT，当其水，当其水平低于基线值的平低于基线值的2倍倍(或或180mmHg，舒，舒张压110mmHg)；(7)近期曾行心肺复近期曾行心肺复苏；(8)血小板血小板计数低于数低于100109/L；(9)妊娠；妊娠；(10)细菌性心内膜炎；菌性心内膜炎；(11)严重肝重肝肾功功能不全；能不全；(12)糖尿病出血性糖尿病出血性视网膜病网膜病变；(13)出血性出血性疾病；疾病；(14)动脉瘤；脉瘤；(15)左心房血栓；左心房血栓；(16)年年
57、龄75岁。胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生LOGO治治疗抗凝抗凝急性急性PE患者推荐抗凝治疗，目的在于患者推荐抗凝治疗，目的在于预防早期死亡和预防早期死亡和VTE复发。复发。胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生LOGO治治疗抗凝抗凝对于高或中等临床可能性对于高或中等临床可能性PE患者，在等待诊断结果的同时患者，在等待诊断结果的同时应给予肠外抗凝剂（应给予肠外抗凝剂（I，C）。）。肠外抗凝剂肠外抗凝剂普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠均有即刻均有即刻抗凝作用。抗凝作用。初始抗凝治疗，初始抗凝治疗，低分子量肝素和磺达肝癸钠优于普通肝素低分子量肝素和磺达肝癸钠优
58、于普通肝素，发生大出血和肝素诱导血小板减少症发生大出血和肝素诱导血小板减少症(HIT)的风险也低。的风险也低。而普通肝素具有而普通肝素具有半衰期短、抗凝效应容易监测、可迅速被鱼半衰期短、抗凝效应容易监测、可迅速被鱼精蛋白中和的优点精蛋白中和的优点，推荐用于拟直接再灌注的患者，以及严，推荐用于拟直接再灌注的患者，以及严重肾功能不全（肌酐清除率重肾功能不全（肌酐清除率30mL/min），或重度肥胖者。），或重度肥胖者。低分子量肝素和普通肝素主要依赖低分子量肝素和普通肝素主要依赖抗凝血酶抗凝血酶系统发挥作用，系统发挥作用，如有条件，建议使用前和使用中检测抗凝血酶活性，如果抗如有条件，建议使用前和使用
59、中检测抗凝血酶活性，如果抗凝血酶活性下降，需考虑更换抗凝药物。凝血酶活性下降，需考虑更换抗凝药物。胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生LOGO治治疗抗凝抗凝普通肝素普通肝素首先给予首先给予负荷剂量负荷剂量20005000IU或按或按80 IU/kg静脉注静脉注射，（射，（维持剂量维持剂量）继之以）继之以18 IU/kg/h持续静脉滴注。持续静脉滴注。抗凝必须抗凝必须充分充分，否则将严重影响疗效，导致血栓复发，否则将严重影响疗效，导致血栓复发率明显增高。率明显增高。在初始在初始24小时内需每小时内需每46小时测定活化的部分凝血活小时测定活化的部分凝血活酶时间酶时间(APTT) 1次，并根据次，并
60、根据APTT调整普通肝素的剂调整普通肝素的剂量，每次调整剂量后量，每次调整剂量后3小时再测定小时再测定APTT，使，使APTT尽尽快达到并维持于正常值的快达到并维持于正常值的1.52.5倍。倍。治疗达到稳定水平后，改为每日测定治疗达到稳定水平后，改为每日测定APTT 1次。次。胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生LOGO治治疗抗凝抗凝磺达肝癸钠磺达肝癸钠是选择性是选择性Xa因子因子抑制剂。抑制剂。2.5mg皮下注射，每天皮下注射，每天1次，无需监测，但由于其消次，无需监测，但由于其消除随体重减轻而降低，对体重除随体重减轻而降低，对体重50 kg的患者慎用。的患者慎用。严重肾功能不全严重肾功能不
61、全的患者（肌酐清除率的患者（肌酐清除率30mL/min），），因其将在体内蓄积，增加出血的风险，因其将在体内蓄积，增加出血的风险，禁用磺达肝癸禁用磺达肝癸钠。对于中度肾功能不全的患者（肌酐清除率钠。对于中度肾功能不全的患者（肌酐清除率30-50mL/min）应减量）应减量50使用。使用。胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生LOGO治治疗抗凝抗凝华法林华法林华法林是一种华法林是一种维生素维生素K拮抗剂拮抗剂，它通过抑制依赖维生，它通过抑制依赖维生素素K凝血因子凝血因子(、)的合成而发挥抗凝作的合成而发挥抗凝作用。初始通常与普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸用。初始通常与普通肝素、低分子量肝素或磺达
62、肝癸钠联用。钠联用。根据根据2013年年华法林抗凝治疗的中国专家共识华法林抗凝治疗的中国专家共识，通常不建议给予负荷剂量，推荐初始剂量为通常不建议给予负荷剂量，推荐初始剂量为13 mg，某些患者如老年、肝功能受损、慢性心力衰竭和出，某些患者如老年、肝功能受损、慢性心力衰竭和出血高风险患者，初始剂量还可适当降低。为达到快速血高风险患者，初始剂量还可适当降低。为达到快速抗凝目的，华法林应与普通肝素、低分子量肝素或磺抗凝目的，华法林应与普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠重叠应用达肝癸钠重叠应用5天以上，天以上，当当INR达到目标范围达到目标范围（2.03.0）并持续）并持续2天以上时，天以上时，停用
63、普通肝素、低停用普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠。分子量肝素或磺达肝癸钠。胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生LOGO治治疗抗凝抗凝新型口服抗凝药物新型口服抗凝药物近年来大规模临床试验为非维生素近年来大规模临床试验为非维生素K依赖的新型口服依赖的新型口服抗凝药（抗凝药（Non-vitamin K-dependent new oral anticoagulants，NOACs）用于）用于PE或或VTE急性期治急性期治疗提供了证据，包括疗提供了证据，包括达比加群、利伐沙班、达比加群、利伐沙班、阿哌沙班阿哌沙班和依度沙班。和依度沙班。以上以上4种新型口服抗凝药均不能用于严重肾功能损害种新型口服抗凝
64、药均不能用于严重肾功能损害患者患者胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生LOGO治治疗抗凝抗凝治疗时程治疗时程PE患者抗凝治疗的目的在于预防患者抗凝治疗的目的在于预防VTE复发。目前证复发。目前证据表明：据表明：（1）PE患者应接受至少患者应接受至少3个月的抗凝治疗；个月的抗凝治疗；（2）6或或12个月后停止抗凝治疗与个月后停止抗凝治疗与3个月后停止抗凝个月后停止抗凝治疗相比，治疗相比，PE复发风险相似；复发风险相似；（3）长期抗凝降低约）长期抗凝降低约90%的的VTE复发风险，但这一复发风险，但这一获益被每年获益被每年1%以上的大出血风险所抵消。因此，抗以上的大出血风险所抵消。因此，抗凝治疗的
65、时程应因人而异。凝治疗的时程应因人而异。胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生LOGO治治疗抗凝抗凝治疗时程治疗时程诱发型诱发型PEVTE可被一些暂时性或可逆性危险因素，如手术、创可被一些暂时性或可逆性危险因素，如手术、创伤、制动、妊娠、口服避孕药或激素替代治疗所诱发，伤、制动、妊娠、口服避孕药或激素替代治疗所诱发，称为诱发型称为诱发型PE。对于此类。对于此类PE患者，如果暂时性危险患者，如果暂时性危险因素已经去除，推荐因素已经去除，推荐口服抗凝治疗口服抗凝治疗3个月个月（I，B）。）。胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生LOGO治治疗抗凝抗凝治疗时程治疗时程无诱因无诱因PE对于对于首次发作的无
66、诱因首次发作的无诱因PE且出血风险低者，可考虑长期抗凝治且出血风险低者，可考虑长期抗凝治疗（疗（a，B）。）。对于对于复发的无诱因复发的无诱因DVT或或PE患者患者，建议进行长期抗凝治疗（，建议进行长期抗凝治疗（I，B）。）。血栓形成倾向分子携带者、狼疮患者、蛋白血栓形成倾向分子携带者、狼疮患者、蛋白C或蛋白或蛋白S缺陷者、缺陷者、纯合型凝血因子纯合型凝血因子V Leiden突变或纯合型凝血酶原突变或纯合型凝血酶原G20210A（PTG20210A）突变者）突变者，在首次无诱因，在首次无诱因VTE发作后发作后均需长期抗凝治疗。均需长期抗凝治疗。胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生LOGO治治疗
67、手手术外科血栓清除术外科血栓清除术1924年成功实施了第一例外科肺动脉血栓清除术。年成功实施了第一例外科肺动脉血栓清除术。近来，包括心脏外科医生在内的多学科综合团队再次将近来，包括心脏外科医生在内的多学科综合团队再次将血栓清除术引入治疗血栓清除术引入治疗高危高危PE、选择性的中高危、选择性的中高危PE，尤，尤其对于溶栓禁忌或失败的其对于溶栓禁忌或失败的患者。患者。在血液动力学崩溃前，多学科迅速干预并实施个体化血在血液动力学崩溃前，多学科迅速干预并实施个体化血栓清除术，可使围手术期的死亡率降低至栓清除术，可使围手术期的死亡率降低至6%或更低。或更低。术前溶栓增加了出血风险，但不是外科血栓清除术的
68、绝术前溶栓增加了出血风险，但不是外科血栓清除术的绝对禁忌症。系列结果表明，术后患者存活率、对禁忌症。系列结果表明，术后患者存活率、WHO功功能分级和生活质量均获得提高。能分级和生活质量均获得提高。 胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生LOGO治治疗手手术经皮导管介入治疗经皮导管介入治疗介入治疗可介入治疗可去除肺动脉及主要分支内的血栓去除肺动脉及主要分支内的血栓，促进右心室功能恢复，促进右心室功能恢复，改善症状和存活率。改善症状和存活率。对于有溶栓绝对禁忌症的患者，介入方法包括：（对于有溶栓绝对禁忌症的患者，介入方法包括：（1）猪尾导管或）猪尾导管或球囊导管进行球囊导管进行血栓碎裂血栓碎裂；（；
69、（2）液压导管装置进行）液压导管装置进行血栓流变溶解血栓流变溶解；（3）抽吸导管进行）抽吸导管进行血栓抽吸血栓抽吸；（；（4）血栓旋切血栓旋切。对于没有溶栓禁忌。对于没有溶栓禁忌症的患者，可同时经症的患者，可同时经导管溶栓或者机械捣栓导管溶栓或者机械捣栓基础上基础上药物溶栓药物溶栓。介入相关介入相关并发症的发生率约并发症的发生率约2%，包括右心室衰竭恶化导致的死亡、，包括右心室衰竭恶化导致的死亡、远端栓塞、肺动脉穿孔并肺出血、体循环出血、心包填塞、心脏传远端栓塞、肺动脉穿孔并肺出血、体循环出血、心包填塞、心脏传导阻滞或心动过缓、溶血、对比剂肾病以及穿刺并发症。导阻滞或心动过缓、溶血、对比剂肾病
70、以及穿刺并发症。胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生LOGO治治疗手手术静脉滤器静脉滤器不推荐不推荐PE患者常规植入下腔静脉滤器患者常规植入下腔静脉滤器（，A）。）。在有抗凝药物在有抗凝药物绝对禁忌症绝对禁忌症以及以及接受足够强度抗凝治疗后复发接受足够强度抗凝治疗后复发的的PE患者，可患者，可以选择静脉滤器植入以选择静脉滤器植入（a，C）。）。永久性永久性下腔静脉滤器的下腔静脉滤器的并发症并发症较少导致死亡，但较少导致死亡，但很常见很常见，早期并发症包括，早期并发症包括插入部位血栓，发生率可达到插入部位血栓，发生率可达到10%。上腔静脉滤器植入有导致严重的心包。上腔静脉滤器植入有导致严重的心包
71、填塞的风险。晚期并发症包括约填塞的风险。晚期并发症包括约20%的的DVT复发和高达复发和高达40%血栓后综合征。血栓后综合征。无论是否应用抗凝剂及抗凝时程长短，无论是否应用抗凝剂及抗凝时程长短，5年后下腔静脉堵塞的发生率约年后下腔静脉堵塞的发生率约22%，9年后约年后约33%。非永久性非永久性下腔静脉滤器分为临时性和可回收性，临时性滤器必须在数天内下腔静脉滤器分为临时性和可回收性，临时性滤器必须在数天内取出，而可回收性滤器可放置更长时间。取出，而可回收性滤器可放置更长时间。植入非永久性滤器后，一旦抗凝植入非永久性滤器后，一旦抗凝剂可以安全使用建议尽早取出。剂可以安全使用建议尽早取出。长期留置的
72、晚期并发症发生率长期留置的晚期并发症发生率10%以上，以上，包括滤器移位、倾斜、变形、腔静脉穿孔、滤器断裂、碎片栓塞以及装置包括滤器移位、倾斜、变形、腔静脉穿孔、滤器断裂、碎片栓塞以及装置本身血栓形成。本身血栓形成。胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生主动脉夹层诊断与治疗主动脉夹层诊断与治疗胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生概概 述述v由于主动脉由于主动脉内膜破损内膜破损，受到强而有力的，受到强而有力的血流冲血流冲击击，主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂口进，主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉入主动脉中膜中膜，使内膜逐步剥离、扩展，从而，使内膜逐步剥离、扩展，从而造成主动脉真假两腔分
73、离的一种病理改变。造成主动脉真假两腔分离的一种病理改变。胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生发病机制发病机制v典型典型AD:AD: 中层囊性坏死内膜撕裂真假“双腔” ，存在交通 远段同时存在再破口胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生易患因素易患因素1.遗传性疾病遗传性疾病：马方综合征马方综合征最为常见最为常见65%合并合并2.先天性心血管畸形先天性心血管畸形:先天性主动脉瓣、先天性主动脉缩窄先天性主动脉瓣、先天性主动脉缩窄3.高血压高血压：80的主动脉夹层患者合并有高血压的主动脉夹层患者合并有高血压Prokop等发现，等发现，血压变化率血压变化率（dp/dtmax）愈大，）愈大，主动脉夹层也就
74、愈易发生且进展愈快。主动脉夹层也就愈易发生且进展愈快。胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生易患因素易患因素4.特发性主动脉中层退行性变特发性主动脉中层退行性变：多见于年纪较大的：多见于年纪较大的夹层主动脉壁中夹层主动脉壁中5.主动脉粥样硬化主动脉粥样硬化：堵塞了动脉滋养血管：堵塞了动脉滋养血管6.主动脉炎性疾病：主动脉炎性疾病：巨细胞动脉炎、系统性红斑狼巨细胞动脉炎、系统性红斑狼疮疮6.损伤损伤：医源性损伤如心血管介入检查和治疗、心：医源性损伤如心血管介入检查和治疗、心脏手术、脏手术、IABP、外伤、外伤7.妊娠妊娠：在：在40岁前发病的女性中，岁前发病的女性中，50%发生于孕发生于孕期，尤其
75、是在怀孕期，尤其是在怀孕69个月间。血流动力学变化个月间。血流动力学变化引起。引起。胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生病理分型病理分型 v分类方法分类方法 对受累主动脉的部位及范围进行定义 DeBakey法的、型（1965）Stanford法和型（1970 Daily更简捷）根据病程分类胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生DeBakeyDeBakey分分 型型v型夹层起自升主动脉型夹层起自升主动脉 , ,累及主动脉弓或以远累及主动脉弓或以远v型夹层仅累及升主动脉型夹层仅累及升主动脉 v型夹层起自降主动脉型夹层起自降主动脉 , ,并向远端扩展并向远端扩展 , ,罕有逆行累及主动脉弓罕有逆行累及
76、主动脉弓 胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生Stanford分分 型型vStanfordStanford和型和型型 不论起源，所有累及升主动脉的夹层为型 型 未累及升主动脉的夹层为型 胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生病程分类病程分类 v急性期急性期起病2周以内为急性期 v亚急性期亚急性期主动脉夹层 2周-2月以内v慢性期慢性期起病超过2月为慢性期 未经治疗的未经治疗的ADAD患者患者, ,发病第一个发病第一个2424小时内每小时死亡约小时内每小时死亡约1%,1%,半数以上一周内死亡半数以上一周内死亡; ;约约70%170%1月内死亡月内死亡; ;约约9
77、0%90%一年一年内死亡。内死亡。可见该病为心血管疾病中致命的急诊之一可见该病为心血管疾病中致命的急诊之一 胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生v特点特点：疼痛出血症状缺血症状压迫症状心功能不全症状临床表现临床表现 多样性、复杂性、易漏诊、易误诊多样性、复杂性、易漏诊、易误诊胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生临床表现临床表现疼痛疼痛胸前区疼痛胸前区疼痛胸前区疼痛胸前区疼痛升主动脉夹层升主动脉夹层升主动脉夹层升主动脉夹层颌、颈、前胸疼痛颌、颈、前胸疼痛颌、颈、前胸疼痛颌、颈、前胸疼痛主动脉弓夹层主动脉弓夹层主动脉弓夹层主动脉弓夹层胸降主动脉夹层胸降主动脉夹层胸降主动脉夹层胸降主动脉夹层肩胛区和
78、背部疼痛肩胛区和背部疼痛肩胛区和背部疼痛肩胛区和背部疼痛腹主动脉夹层腹主动脉夹层腹主动脉夹层腹主动脉夹层腰背部疼痛腰背部疼痛腰背部疼痛腰背部疼痛常见的首发症状常见的首发症状（见于（见于90%90%的患者）的患者）刀割样或撕裂样、刀割样或撕裂样、硝酸甘油无效硝酸甘油无效疼痛常伴有疼痛常伴有血管迷走性血管迷走性表现，大汗表现，大汗恐惧、恶心、呕吐，同时可有晕恐惧、恶心、呕吐，同时可有晕厥厥。胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生临床表现临床表现主动脉夹层主动脉夹层并发外膜并发外膜破裂破裂所致所致升主动脉夹层破裂时升主动脉夹层破裂时急性心包压塞急性心包压塞急性心包压塞急性心包压塞胸降主动脉多破裂入胸降
79、主动脉多破裂入左侧胸腔左侧胸腔腹主动脉多破裂入腹主动脉多破裂入腹膜后腹膜后休克休克患者因剧痛而有患者因剧痛而有休克外貌，休克外貌，四肢皮肤湿冷、焦虑不安、大汗淋漓、面四肢皮肤湿冷、焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速、脉搏快而细弱、呼吸急促，但血压常不低或者增色苍白、心率加速、脉搏快而细弱、呼吸急促，但血压常不低或者增高。不少患者原有高血压，起病后剧痛使血压更增高。高。不少患者原有高血压，起病后剧痛使血压更增高。胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生临床表现临床表现v累及主动脉瓣引起累及主动脉瓣引起主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全，是型是型AD常常见并发症见并发症；v冠状动脉开口受累冠状动脉开
80、口受累，导致导致急性心肌梗塞急性心肌梗塞v心包压塞心包压塞，积液可由病变主动脉周围炎性渗出反应，积液可由病变主动脉周围炎性渗出反应引起引起 ,也可由于也可由于AD短暂破裂或渗漏造成心包积血短暂破裂或渗漏造成心包积血；v周围动脉阻塞征象周围动脉阻塞征象，动脉搏动消失或强弱不等，四，动脉搏动消失或强弱不等，四肢血压不对称。肢血压不对称。心血管系统心血管系统心血管系统心血管系统胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生临床表现临床表现神经系统神经系统神经系统神经系统v夹层累及夹层累及供应脑、脊髓的动脉供应脑、脊髓的动脉引引起血液供应不足时，可出现一系列起血液供应不足时，可出现一系列神经系统症状。如：神志不
81、清、定神经系统症状。如：神志不清、定向力障碍、偏瘫、昏迷、肢体麻木、向力障碍、偏瘫、昏迷、肢体麻木、反射异常、视力与大小便障碍等。反射异常、视力与大小便障碍等。胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生临床表现临床表现v由于主动脉夹层动脉瘤病变累及由于主动脉夹层动脉瘤病变累及肾动脉肾动脉或血肿或血肿压迫肾动脉引起肾动脉狭窄压迫肾动脉引起肾动脉狭窄v可出现可出现腰痛，腰痛，严重的严重的肾血管性高血压、肾血管性高血压、肾衰竭肾衰竭泌尿系统泌尿系统泌尿系统泌尿系统呼吸系统呼吸系统呼吸系统呼吸系统v破入胸腔引起破入胸腔引起胸腔积血胸腔积血，多见于左侧，胸闷，多见于左侧，胸闷气急。气急。v较少出现上呼吸道阻塞
82、、声嘶、甚至呼衰。较少出现上呼吸道阻塞、声嘶、甚至呼衰。胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生v常见于常见于型主动脉夹层型主动脉夹层v累及累及腹主动脉及其大分支腹主动脉及其大分支可有可有剧烈腹痛、恶心、呕吐等急腹症剧烈腹痛、恶心、呕吐等急腹症表现。表现。v夹层夹层压迫压迫食管可出现食管可出现吞咽困难吞咽困难v累及肝动脉开口累及肝动脉开口肝功能损害肝功能损害及黄疸及黄疸v肠系膜上动脉缺血肠系膜上动脉缺血小肠缺血小肠缺血坏死坏死便血便血临床表现临床表现消化系统消化系统消化系统消化系统胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生造成猝死的常见原因造成猝死的常见原因心包填塞心包填塞70%夹层破裂夹层破裂冠状动脉
83、压闭冠状动脉压闭/ /撕裂导致的急性心撕裂导致的急性心梗梗肝肾功能衰竭肝肾功能衰竭肠坏死肠坏死/ /腹膜炎腹膜炎胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生诊断要点诊断要点高血压高血压突发突发胸背及上腹部撕裂样痛胸背及上腹部撕裂样痛 , ,镇痛剂不能缓解镇痛剂不能缓解疼痛伴休克疼痛伴休克征征 , ,而血压反而升高或正常或稍降低而血压反而升高或正常或稍降低 短期内出现短期内出现主动脉瓣关闭不全和主动脉瓣关闭不全和 ( (或或) )二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 的体征的体征 , ,可伴有心力衰竭可伴有心力衰竭突发突发急腹症、神经系统障碍、急性肾衰竭或急性心包急腹症、神经系统障碍、急性肾衰竭或急性心包 填塞
84、等填塞等 胸片显示胸片显示主动脉增宽或外形不规则主动脉增宽或外形不规则 确诊有赖于影像学诊断技术确诊有赖于影像学诊断技术胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生影像学诊断影像学诊断 v常规的实验室检查对的诊断帮助不大常规的实验室检查对的诊断帮助不大 , ,胸部平片仅有辅胸部平片仅有辅助诊断价值助诊断价值 v目前可用于此的诊断方法包括目前可用于此的诊断方法包括CT血管造影(CTA)磁共振 (MRA)经胸或经食管的超声心动图(UCG)血管内超声主动脉造影术胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生主动脉造影主动脉造影v突出优点突出优点是确诊首要、准确、可靠的诊断方法 ,早期报道其敏感性和特异性为 88%和9
85、5%v缺点缺点属于有创性检查 ,有潜在危险性 ,且准备及操作费时 ,已少用于急诊胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生CTA、MRAvCTACTA诊断诊断AD：敏感性为敏感性为83%83%94%,94%, 特异性为特异性为87%87%100%100%vMRA: 敏感性和特异性均为敏感性和特异性均为98%,98%,被被 认为是诊断主动脉夹层的金标准认为是诊断主动脉夹层的金标准胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生主动脉主动脉CTACTA、MRAMRA胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生经胸腔经胸腔UCGUCG或经食管或经食管TEETEEv经胸腔经胸腔超声心动图：超声心动图：v 敏感性敏感性仅为仅为
86、59%-85%,59%-85%,特异性特异性为为77% 77% v食管超声食管超声心动图心动图 (TEE)(TEE)目前认为,TEE是一项能在急诊室完成的快速、准确、简便的诊断方法 , 对评估AD是一项易行且成功率高的诊断技术其诊断AD的敏感性达到98%-99%,特异性达77%-97%胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生UCGTEE胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生治疗治疗目标目标：v绝对卧床休息绝对卧床休息v收缩压收缩压控制在控制在13.313.316.0kPa(10016.0kPa(100120mmHg)120mmHg)，v心率心率60607070次次/min/min。v有效有效中止主动
87、脉夹层的继续分离，使症状缓解中止主动脉夹层的继续分离，使症状缓解，疼痛，疼痛减轻或消失。减轻或消失。治疗治疗目的目的：阻止夹层血肿的进展：阻止夹层血肿的进展治疗总原则治疗总原则镇静镇痛镇静镇痛降压降压控制心率控制心率制动制动胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生治疗方法治疗方法v内科保守治疗（药物治疗）内科保守治疗（药物治疗）v介入治疗（带膜支架腔内隔绝术）介入治疗（带膜支架腔内隔绝术）v外科手术治疗（开胸人工血管置换术）外科手术治疗（开胸人工血管置换术）胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生用药用药一）控制血压一）控制血压v防止防止AD进一步扩张和破裂进一步扩张和破裂。急性期为了准确控制血压，。
88、急性期为了准确控制血压，维持药物输入的稳定剂量，目标维持药物输入的稳定剂量，目标120/80mmHg以下以下v常用药物常用药物v1.1. 阻滞剂阻滞剂 ：艾司洛尔艾司洛尔短效阻滞剂，经红细胞水解，不依赖于肝、肾功能。静脉注射60s内起效，作用持续1020min副作用：低血压、心动过缓、支气管哮喘等适用于：除合并心力衰竭肺水肿以外的大多数临床 类型的高血压危象。胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生治疗方法治疗方法p硝普钠是一种硝普钠是一种起效快、持续时间短起效快、持续时间短的的强效扩张动强效扩张动 脉和静脉脉和静脉降压药降压药, ,半衰期半衰期3 34min 4min 。静脉滴注数秒内。静脉滴注
89、数秒内起效起效p起始剂量起始剂量0.25g/0.25g/（kgminkgmin），逐渐增加至达到），逐渐增加至达到 血压控制的目标值血压控制的目标值,(,(注意注意：个体差异较大个体差异较大),),可用可用 剂量剂量0.250.2510g/10g/（kgminkgmin）硝普钠会导致血压严重下降和反应性心动过速，因此最硝普钠会导致血压严重下降和反应性心动过速，因此最好能与好能与阻滞剂合用阻滞剂合用胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生硝酸甘油硝酸甘油r静脉滴注25min起效，停止用药后作用持续时间5 10min，可用剂量5100g/min。r副作用有头痛、心动过速、恶心呕吐等。r硝酸甘油是扩张静
90、脉药物，在大剂量时有扩动脉作 用，能引起低血压和反射性心动过速r主要用于治疗合并急性冠状动脉综合征、急性左心 衰竭肺水肿、冠脉搭桥术和高血压危象时胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生乌拉地尔乌拉地尔v乌拉地尔乌拉地尔（Urapidil，又名压宁定），又名压宁定）受体阻滞剂受体阻滞剂具具有独特的有独特的外周和中枢外周和中枢降低延髓心血管中枢的交感反馈调降低延髓心血管中枢的交感反馈调节节,在降低外周血管阻力时在降低外周血管阻力时不引起反射性心率增加不引起反射性心率增加v参考用法：注射液初始剂量为参考用法：注射液初始剂量为12.525mg加入生理盐加入生理盐水或水或510葡萄糖注射液葡萄糖注射液20
91、ml内，内，510分钟静脉分钟静脉注射，观察血压变化，以注射，观察血压变化，以100400ug/min速度静脉速度静脉滴注维持。滴注维持。胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生用药用药二）控制心率二）控制心率v常用的药物有常用的药物有受体阻滞剂和钙离子通道阻滞剂受体阻滞剂和钙离子通道阻滞剂v受体阻滞剂受体阻滞剂可抑制心脏功能，处于静息状态，心率减慢，可抑制心脏功能，处于静息状态，心率减慢，心收缩力降低、心排血量减少、心肌耗氧量下降、血压心收缩力降低、心排血量减少、心肌耗氧量下降、血压稍降低。是治疗高血压伴主动脉夹层的稍降低。是治疗高血压伴主动脉夹层的基础药物基础药物。v钙离子通道阻滞剂钙离子通道
92、阻滞剂，可减慢心率和降低血压，减少心肌，可减慢心率和降低血压，减少心肌需氧量需氧量胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生用药用药三）解除疼痛三）解除疼痛疼痛本身可以疼痛本身可以加重加重高血压和心动过速，对主动脉高血压和心动过速，对主动脉夹层患者极为不利，因此须及时静注夹层患者极为不利，因此须及时静注吗啡或哌替吗啡或哌替啶啶止痛，也可选择心血管副作用较少的镇静药，止痛，也可选择心血管副作用较少的镇静药，如如安定、氟哌啶醇安定、氟哌啶醇等。所用药物均应等。所用药物均应静脉或肌内静脉或肌内注注射，以便尽快发挥药效。射，以便尽快发挥药效。胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生血管内导管介入治疗血管内导管介
93、入治疗v优点优点导管介入手术创伤小、恢复快 ,多数患者能耐受 避免了外科手术过程可能导致的一些并发症胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生导管介入治疗方法导管介入治疗方法v对无导管介入禁忌症的对无导管介入禁忌症的型夹层型夹层患者主要采取患者主要采取近端破口未闭，有血液流入假腔者用带膜支架封闭破口，阻断真假腔之间的血流交通通过球囊开窗术，降低假腔压力，防止夹层延伸增大v对于有远端并发症的对于有远端并发症的型夹层型夹层患者患者可能成为与外科手术治疗联合的重要组成部分 胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生血管内导管介入治疗血管内导管介入治疗胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生预后预后v总死亡率总死亡率-9-9v小时死亡小时死亡v天内死亡天内死亡v一个月内死亡一个月内死亡v一年内死亡一年内死亡胸痛急诊思维规培生胸痛急诊思维规培生
