沈庆煜卒中的全程血压管理策略

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1、卒中患者的血压全程管理卒中患者的血压全程管理神经内科神经内科 沈庆煜沈庆煜 沈庆煜卒中的全程血压管理策略目目 录卒中防治观念的历史及演变卒中防治观念的历史及演变123血压控制在卒中防治中的重要性及需求血压控制在卒中防治中的重要性及需求 卒中降压治疗过程中的卒中降压治疗过程中的血压全程管理血压全程管理 沈庆煜卒中的全程血压管理策略脑卒中卒中简史：从希波克拉底史：从希波克拉底谈起起早期早期观察家：察家：希波克拉底可能是首个希波克拉底可能是首个描写描写脑卒中的人：卒中的人：“人人们在在40-60岁之之间最易患最易患脑卒中，卒中，发作性的麻木作性的麻木感可能反映卒中即将来感可能反映卒中即将来临。” 1

2、9世纪中期，世纪中期，4本图谱出版，脑卒中本图谱出版，脑卒中病理知识得到传播。病理知识得到传播。Rudolf Virchow描述了经典描述了经典的血管血栓形成理论的血管血栓形成理论CAPLANS STROKE: A CLINICAL APPROACH, FOURTH EDITION沈庆煜卒中的全程血压管理策略从从MillerFisherMillerFisher到卒中防治新到卒中防治新进展展不断探索卒中不断探索卒中发病机制病机制MillerFisher：对颈动脉病脉病变、颅内出血、腔内出血、腔隙性隙性脑梗死、各种后循梗死、各种后循环及大及大脑和血管和血管损伤进行了行了的病理及的病理及临床特征床特

3、征观察，奠定了察，奠定了现代代脑卒中的卒中的认识基基础。CAPLANS STROKE: A CLINICAL APPROACH, FOURTH EDITION卒中诊断和治疗方式爆炸式跃进卒中诊断和治疗方式爆炸式跃进对活体进行脑和血管损伤解剖和功能观测对活体进行脑和血管损伤解剖和功能观测更精确地确定了危险因素更精确地确定了危险因素大规模的临床研究不断出现，成立脑卒中单元大规模的临床研究不断出现，成立脑卒中单元应用偱证医学评估治疗有效性和安全性应用偱证医学评估治疗有效性和安全性 20世纪中期19751975年至今年至今沈庆煜卒中的全程血压管理策略东西方心脑血管疾病分布的差异东西方心脑血管疾病分布的

4、差异在我国，卒中发病率高于冠心病在我国，卒中发病率高于冠心病nAHA Heart Disease and Stroke Statistics -2009 update nReport on CVD in China 2006nFourth National Survey on Health Service http:/ 患病例数（百万）患病例数（百万）沈庆煜卒中的全程血压管理策略2008 全国第三次死因调查全国第三次死因调查卒中是我国人口的首位死亡原因卒中是我国人口的首位死亡原因全因死亡全因死亡脑血管病脑血管病恶性肿瘤恶性肿瘤呼吸系统、呼吸系统、心脏病等心脏病等其他疾病其他疾病%脑血管病脑血管

5、病、恶性肿瘤是我国、恶性肿瘤是我国城乡居民前两位的死亡原因城乡居民前两位的死亡原因沈庆煜卒中的全程血压管理策略在中国在中国脑卒中是心血管病死因的第一位，卒中是心血管病死因的第一位，远高于冠心病高于冠心病150万监测人群19911995年心血管病死因构成中国医中国医药报 2002.12.032002.12.03男性女性45%41%15%15%0%10%20%30%40%50%占全部死因比例中国中国MUCA研究研究脑卒中冠心病心血管死亡心血管死亡沈庆煜卒中的全程血压管理策略成功的卒中管理需要全程关注成功的卒中管理需要全程关注一级预防一级预防二级预防二级预防卒中康复卒中康复公众教育公众教育卒中急救卒

6、中急救管理管理治疗治疗沈庆煜卒中的全程血压管理策略缺血性卒中缺血性卒中诊治三重奏治三重奏年龄年龄种族种族性别性别家族史家族史吸烟，饮酒、体吸烟，饮酒、体力活动，代谢综力活动，代谢综合症合症可纠正的行为因素可纠正的行为因素不可纠正的因素不可纠正的因素高血压高血压糖尿病糖尿病血脂异常血脂异常可治疗的危险因素可治疗的危险因素病因病因发病机制发病机制危险因素危险因素控制危险因素控制危险因素针对病因治疗针对病因治疗针对发病机制治疗针对发病机制治疗Adopted from Professor Gaoshan 危险因素危险因素Stroke 2011;42;227-276沈庆煜卒中的全程血压管理策略高血压是卒

7、中高血压是卒中最重要最重要的危险因素的危险因素高血压是卒中最重要的高血压是卒中最重要的危险因素。导致危险因素。导致50%的的缺血性卒中。缺血性卒中。世界心脏联盟世界心脏联盟沈庆煜卒中的全程血压管理策略INTERSTROKEINTERSTROKE研究研究“INTERSTROKE研究包括22个国家共3000例初发急性卒中和3000例对照病例，其中81%来自于东南亚、印度及非洲等中低收入国家和地区。”10个可控危险因素解释了个可控危险因素解释了90%的卒中风险的卒中风险Lancet 2010: 376; 11223高血压是卒中患者首要危险因素危危险因素因素INTERSTROKE人群危人群危险因素因素

8、对卒中卒中风险之比（之比（99%CI）高血高血压346% (304391)吸烟吸烟189% (153231)腰臀比腰臀比值265% (188360)饮食食188% (112297) 1体力活体力活动28.5% (14.5 48.5)糖尿病糖尿病50% (2695)酒精酒精38% (09144)心理因素心理因素46% (2196) 3心源性因素心源性因素67% (4891)脂蛋白脂蛋白 B 与与 脂蛋白脂蛋白A1比比值249% (157371)沈庆煜卒中的全程血压管理策略卒中患者卒中患者二二级预防防中，降中，降压治治疗的的获益更大益更大Adapted from Pettigrew, LC Pha

9、rmacotherapy 21(4):452-63, 2001. 降低卒中复发危险百分比（降低卒中复发危险百分比（%）8.7%43%23%31%37%05101520253035404550氯吡格雷氯吡格雷(CAPRIE)n=6431噻氯匹定噻氯匹定(CATS)n=1072普伐他汀普伐他汀(CARE)n=4159双嘧达莫双嘧达莫+ASA (ESPS-2)n=3299培哚普利培哚普利+吲达帕胺吲达帕胺 (PROGRESS)n=6105沈庆煜卒中的全程血压管理策略ManciaG.ESH2009ManciaG.ESH2009VALUE试验试验(缬沙坦缬沙坦VS氨氯地平氨氯地平)血压控制率越高，卒中发

10、生越少血压控制率越高，卒中发生越少致死致死/ /非致死性卒中非致死性卒中 25% 25%-50% 50%-75% 75%45%41%0%2%4%6%8%10%事事件件发发生生率率血压控制达标百分比血压控制达标百分比沈庆煜卒中的全程血压管理策略HR = 0.5995% CI (0.39-0.89)P=0.0141%20102010年最新年最新发布布ACCORDACCORD试验结果果强化降化降压进一步减少卒中一步减少卒中41%41%强化降压强化降压（SBP120 mmHg）常规降压常规降压（SBP140 mmHg）VS.VS.心血管高危的糖尿病患者心血管高危的糖尿病患者ACCORD试验再次证实，试

11、验再次证实，降压降压可以减少卒中发生可以减少卒中发生，强化降，强化降压压SBP冠心病死亡冠心病死亡在中国，积极降压对减少卒中死亡意义更大在中国，积极降压对减少卒中死亡意义更大STONE，Syst-CHINASHEP, MRCII, STOP-HSyst-Eur沈庆煜卒中的全程血压管理策略理想与理想与现实的差距的差距1992-19981992-1998年中国年中国35-5935-59岁人群岁人群知晓率知晓率治疗率治疗率控制率控制率30.242.637.324.731.127.31992-1994年年1998年年2002年年6.03.46.1知晓率知晓率治疗率治疗率控制率控制率20022002年中

12、国人群年中国人群 Hypertens Res. 2004; 27: 703709中国居民营养与健康状况调查报告2002综合报告， 5357沈庆煜卒中的全程血压管理策略高血压是脑卒中最重要的危险因素，在中国积极高血压是脑卒中最重要的危险因素，在中国积极地血压管理对患者具有普遍的重要意义地血压管理对患者具有普遍的重要意义沈庆煜卒中的全程血压管理策略卒中患者血卒中患者血压全程管理全程管理平稳控制平稳控制额外获益额外获益高依从性高依从性全程管理全程管理 长期达标长期达标沈庆煜卒中的全程血压管理策略误区一区一卒中病人不需要卒中病人不需要严格控制血压严格控制血压沈庆煜卒中的全程血压管理策略Lancet 2

13、010; 375: 938482007ESC/ESH 高血压指南高血压指南 2006ASA缺血性卒中一级预防指南 2006ASA缺血性脑卒中与缺血性脑卒中与TIA防治指南防治指南 2005中国高血压防治指南 2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南控制血控制血压成成为卒中防治的焦点卒中防治的焦点降压达标是减少心脑血管事件的关键！ 沈庆煜卒中的全程血压管理策略国国际权威威组织对卒中患者血卒中患者血压控制提出明确建控制提出明确建议降压治疗对卒中后高血压患者及正常高值血压个体降压治疗对卒中后高血压患者及正常高值血压个体均有益，目标血压：均有益，目标血压：15mmHg白昼血压变异白昼血压变异15m

14、mHg颈动脉基底膜厚度（颈动脉基底膜厚度（IMT）mm/年年P 140mmHg BP 140mmHg TIATIA稳定的正常血压稳定的正常血压 (n=241)(n=241) 每次随访每次随访BPBP均均140 140 mmHgmmHgTIATIA发作的中度高血压发作的中度高血压(n=601)(n=601) 至少一次至少一次BPBP140 mmHg140 mmHg，至少一，至少一次次BP140 mmHgBP140 mmHg，但，但BPBP均均 180 180 mmHgmmHg临床数据表明：多数床数据表明：多数TIATIA患者均有血患者均有血压波波动，血，血压稳定高血定高血压患患者者仅占占12.2

15、%12.2%沈庆煜卒中的全程血压管理策略因此，平稳降压，减少患者的因此，平稳降压，减少患者的血压变异性至关重要血压变异性至关重要沈庆煜卒中的全程血压管理策略达标达标平稳平稳Its two sides of a coin! 血血压全程管理核心全程管理核心长期达期达标，平平稳控制控制强调：强调：减小血压变异，保持血压平稳减小血压变异，保持血压平稳对于卒中患者具有重要意义对于卒中患者具有重要意义沈庆煜卒中的全程血压管理策略20102010中国高血中国高血压防治指南防治指南尽可能使用一天一次给药而有持续尽可能使用一天一次给药而有持续24小小时降压作用的长效药物，以有效控制夜时降压作用的长效药物，以有效

16、控制夜间血压与晨峰血压，更有效预防心脑血间血压与晨峰血压，更有效预防心脑血管并发症发生。管并发症发生。沈庆煜卒中的全程血压管理策略20102010年年“平稳降压，减小血压变异平稳降压，减小血压变异”的概念得到关注的概念得到关注 沈庆煜卒中的全程血压管理策略2010年年3月，血压变异性成为月，血压变异性成为柳叶刀柳叶刀杂志的主题杂志的主题20102010年年3 3月，月，柳叶刀柳叶刀杂杂志接连刊发了志接连刊发了多篇有关血压多篇有关血压变异性与卒中变异性与卒中风险的文章风险的文章沈庆煜卒中的全程血压管理策略有关血压变异性和卒中的有关血压变异性和卒中的重要观点重要观点血压变异性是卒中风险的强预测因子

17、血压变异性是卒中风险的强预测因子1 11 2CCB有效降低血压变异性，优于其它药物有效降低血压变异性，优于其它药物Lancet 2010; 375: 895-905Lancet 2010; 375: 90615Lancet 2010; 375: 93848沈庆煜卒中的全程血压管理策略收收缩压变异性是卒中异性是卒中/TIA/TIA的的强预测因子因子UK-TIA试验为一项随机、双试验为一项随机、双盲试验，入选了盲试验，入选了2435例近期例近期TIA或缺血性卒中的患者或缺血性卒中的患者n=2006HR=6.22（4.16-9.29）P00001Lancet 2010; 375: 895905UK-

18、TIA试验试验研究提示：研究提示：随着血压变异性随着血压变异性 (SBP SD) 的增加，患者的的增加，患者的卒中风险显著增加卒中风险显著增加风险比(95% CI)SBP SD 十分位数沈庆煜卒中的全程血压管理策略最新最新荟萃分析的萃分析的结论：收收缩压变异性增大，卒中异性增大，卒中风险随之随之增加增加Lancet 2010; 375: 895905因此，血压变异性是卒中的重要预测指标因此，血压变异性是卒中的重要预测指标荟萃分析：各研究中患者血压变异荟萃分析：各研究中患者血压变异 (SD SBP) 性与卒中风险性与卒中风险(HR)的评估的评估沈庆煜卒中的全程血压管理策略血压变异性是卒中风险的强

19、预测因子血压变异性是卒中风险的强预测因子1 11 2CCB有效降低血压变异性，优于其它药物有效降低血压变异性，优于其它药物Lancet 2010; 375: 895-905Lancet 2010; 375: 90615Lancet 2010; 375: 93848有关血压变异性和卒中的有关血压变异性和卒中的重要观点重要观点沈庆煜卒中的全程血压管理策略最新荟萃分析：最新荟萃分析：CCB治疗患者收缩压变异性最低治疗患者收缩压变异性最低Lancet 2010; 375: 90615针对针对398项试验的荟萃分析：项试验的荟萃分析：比较不同类别降压药物对收缩压变异性的影响比较不同类别降压药物对收缩压变

20、异性的影响SD: 血压变异度血压变异度 患者血压变化的标准差患者血压变化的标准差Variance Ratio: 变异比变异比 患者血压变化方差（患者血压变化方差（SD2）,评价个体血压变异(within-individual variance)的替代指标*沈庆煜卒中的全程血压管理策略最新荟萃分析：最新荟萃分析：CCB降低收缩压变异性优于其他种类降压药物降低收缩压变异性优于其他种类降压药物与其他降压药物比较与安慰剂比较与某一类降压药比较变异比变异比 VR（95 CI）Lancet 2010; 375: 90615变异比（VR）= 患者血压变化的方差（SD2）沈庆煜卒中的全程血压管理策略最新荟萃分

21、析结论：最新荟萃分析结论：CCB降低血压变异性优于其它药物类别降低血压变异性优于其它药物类别Lancet 2010; 375: 90615 针对基线与随访相比的针对基线与随访相比的SBP SD荟萃分荟萃分析显示，析显示，CCB能够显著能够显著降低降低收缩压变异收缩压变异性，而其他绝大多数药物却性，而其他绝大多数药物却增加增加变异性。变异性。 Peter M Rothwell英国牛津大学临床神经病学系教授英国牛津大学临床神经病学系教授Peter M Rothwell沈庆煜卒中的全程血压管理策略如何如何评价价药物物对血血压变异性的作用？异性的作用？评价降压药物作用平稳性的指评价降压药物作用平稳性的

22、指标：沈庆煜卒中的全程血压管理策略SI 血压变异性的定量指标血压变异性的定量指标提议提议应用更为精确地反映降压一致性的指标：包括应用更为精确地反映降压一致性的指标：包括平滑指数平滑指数，来定量地观察抗高血压药物，来定量地观察抗高血压药物24小时的作用小时的作用沈庆煜卒中的全程血压管理策略Parat et al, J Hypertension 1998服药后时间（小时）平滑指数(smoothness index, SI) ：降压药物治疗后24小时每小时血压下降的均值（H）与其标准差（SD：每小时降压幅度与H差值的均值）的比值。是是评价价药物物疗效平效平稳的重要指的重要指标SI SI 越高越高,

23、,药物物24 24 小小时降降压效果越平效果越平稳 BP (mmHg) H / SD = 3.7 H =8.6SD = 2.3h 均值-15-15-10-10-5-50 00 04 48 81212161620202424沈庆煜卒中的全程血压管理策略解解读平滑指数平滑指数 (SI)(SI)背后的数据背后的数据SI 越高越高,药物药物24 小时降压效果越平稳小时降压效果越平稳SD HSI=SD HSI = 患者患者24小时小时血压变异性血压变异性血压下降的均值血压下降的均值24小时血压变化小时血压变化的标准差的标准差=沈庆煜卒中的全程血压管理策略BPV 血压变异= 血压波动 SI = 降压是否平

24、稳（血压降幅是否均匀） BP/SD SD反映患者患者血压的平稳性反映药物药物降压的平稳性24h几分钟-1年测定指标测定指标测定时间段测定时间段意义意义血压本身的血压本身的离散程度离散程度降压治疗的降压治疗的离散程度离散程度解读平滑指数解读平滑指数(SI)：药物降低血压变异性药物降低血压变异性(BPV)的定量标准的定量标准Mancia G, Parati G, Blood Press Suppl. 2001;(3),26-32沈庆煜卒中的全程血压管理策略Rockville. MD. US Food and Drug Advisory Administration 1988.Meredith PA

25、, Elliott HL. JCardiovascPharmacol.1994;23Suppl5:S26-30.JCardiovascPharmacol.1994;23Suppl5:S26-30.lT/P比值：比值：FDA评价降压药物疗效持久的金指标评价降压药物疗效持久的金指标lFDA抗高血压药物指南建议：降压药物经安慰剂校正后的抗高血压药物指南建议：降压药物经安慰剂校正后的T/P比值比值不应小于不应小于50%-66%lT/P比值越接近比值越接近1越理想越理想lT/P比值高能够减少血压变异，降低由血压波动导致的致死率比值高能够减少血压变异，降低由血压波动导致的致死率沈庆煜卒中的全程血压管理策略

26、T/PT/P比比值计算方法算方法Schweiz Med Wochenschr 2000;130: Nr 9峰值谷/峰比率给药下次给药安慰剂血压谷值药物给药后时间沈庆煜卒中的全程血压管理策略T/PT/P越高，降越高，降压越平越平稳血血压压下下降降的的平平均均比比例例 %-20-20-15-15-10-10-5-50 0Time (h)07000700110011001500150019001900230023000300030007000700(mmHg)药物药物 A A药物B给药给药给药给药Ref. Blood Pressure Monitoring 2001, 6: 9-16.Clinica

27、lBP通常进行血压测通常进行血压测量的时间区间量的时间区间药物药物 A, T/P ratio 0.75 药物药物 B, T/P ratio 0.45沈庆煜卒中的全程血压管理策略评价评价24小时内，药物控制小时内，药物控制（清晨）血压变异能力的指标（清晨）血压变异能力的指标沈庆煜卒中的全程血压管理策略Circulation. 2003;107:1401-14066PM午夜午夜6AM中午中午清醒清醒睡眠睡眠清醒清醒入睡入睡起床起床晚间血压晚间血压最低血压最低血压睡醒前血压睡醒前血压清晨血压清晨血压mmHg200150100 50晨峰高血压晨峰高血压 BP Morning Surge沈庆煜卒中的全程

28、血压管理策略晨峰高血晨峰高血压患者无症状梗死患者无症状梗死/ /临床卒中床卒中发生率更高生率更高*P0.05Circulation.2003;107:1401-14068070605040302010 0无晨峰高血压组（n=466）晨峰高血压组（n=53）患者比例（%）患者比例（%）*16141210 8 6 4 2 0无晨峰高血压组（n=466）晨峰高血压组（n=53）1820研究随访研究随访41个月时的临床卒中个月时的临床卒中基线时的无症状性脑梗死基线时的无症状性脑梗死沈庆煜卒中的全程血压管理策略晨峰高血晨峰高血压Hypertension.2007;49:771-772清晨清晨血压波动血压

29、波动动脉动脉粥样硬化粥样硬化血栓血栓内皮内皮损伤损伤心脑血管心脑血管事件事件高血压高血压 糖尿病糖尿病 高脂血症高脂血症清晨血压波动，引发心脑血管事件的重要环节清晨血压波动，引发心脑血管事件的重要环节沈庆煜卒中的全程血压管理策略Stroke.1998;29:992-99600:00-2:593:00-5:596:00-8:599:00-11:5912:00-14:5915:00-17:5918:00-20:5921:00-23:5900:00-2:593:00-5:596:00-8:599:00-11:5912:00-14:5915:00-17:5918:00-20:5921:00-23:59

30、实际实际脑卒中脑卒中发作与预计发作的比例发作与预计发作的比例 (%)时间时间n=11816所有类型卒中所有类型卒中缺血性卒中缺血性卒中出血性卒中出血性卒中TIA18018016016014014012012010010080806060404020200 0血压晨峰血压晨峰晨峰晨峰血压血压与卒中事件显著相关与卒中事件显著相关沈庆煜卒中的全程血压管理策略有晨峰高血有晨峰高血压患者无症状梗死患者无症状梗死/ /临床卒中床卒中发生生率更高率更高*P0.05Circulation.2003;107:1401-1406Circulation.2003;107:1401-14068070605040302

31、010 0无晨峰无晨峰高血压组高血压组（n=466）晨峰高晨峰高血压组血压组（n=53）患者比例（患者比例（%）患者比例（患者比例（%）*16141210 8 6 4 2 0无晨峰无晨峰高血压组高血压组（n=466）晨峰晨峰高血压组高血压组（n=53）1820研究随访研究随访41个月时的临床卒中个月时的临床卒中基线时的无症状性脑梗死基线时的无症状性脑梗死沈庆煜卒中的全程血压管理策略晨峰血晨峰血压：高血：高血压患者卒中的患者卒中的强独独立立预测因素因素Hypertens Res 2006; 29: 581587与诊室血压、与诊室血压、24h动态血压，清醒、动态血压，清醒、睡眠状态时段血压等相比，

32、清晨睡眠状态时段血压等相比，清晨SBP升高是卒中事件的最强预测升高是卒中事件的最强预测因素（因素（RR=1.44,95%CI1.25-1.67，P0.0001)白大衣高血压白大衣高血压（n=147）白大衣高血压白大衣高血压+清晨高血压清晨高血压（n=58）持续高血压持续高血压（n=228）清晨高血压清晨高血压（n=86）不同高血压亚组沈庆煜卒中的全程血压管理策略老年人晨峰收缩压上升老年人晨峰收缩压上升10mmHg,卒中相对风险增卒中相对风险增加加44%（P=0.0001)Hypertens Res 2006; 29: 581587该研究对该研究对519例老年高血压患者进行随访，采用动态血压监测

33、方式研究老例老年高血压患者进行随访，采用动态血压监测方式研究老年患者晨峰血压与卒中发生风险之间的关系年患者晨峰血压与卒中发生风险之间的关系晨峰血压是老年卒中患者的最强独立危险因素晨峰血压是老年卒中患者的最强独立危险因素沈庆煜卒中的全程血压管理策略1.Chin J Clin Pharmacol Ther 2001;6(2).2.Modern Journal of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine 2005 J ul , 14 (13).3.Chinese Journal of Medicinal Guide. 2005 Vol

34、ume 7. No.5(Serial No.40).4.Drugs Aging. 2002;19(7):541-51.硝苯地平控释片硝苯地平控释片1缬沙坦缬沙坦2氨氯地平氨氯地平3非洛地平非洛地平43.743.771.221.151.120.920.80.701234收缩压收缩压 舒张压舒张压收缩压收缩压 舒张压舒张压收缩压收缩压 舒张压舒张压收缩压收缩压 舒张压舒张压几种常用降压药物的平滑指数几种常用降压药物的平滑指数SI比较比较沈庆煜卒中的全程血压管理策略1.J Hypertens Suppl. 1994 Jul;12(5):S23-7.2.European Journal of Clin

35、ical Pharmacology Volume 57, Number 11 / 2002.1.3.American Journal of Hypertension, Volume 9, Number 7, July 1996 , pp. 633-643(11).硝苯地平控释片硝苯地平控释片 1氨氯地平氨氯地平2非洛地平缓释片非洛地平缓释片3贝那普利贝那普利302040608010012030-45%40%56%56%109.3%98.6%40%收缩压收缩压 舒张压舒张压收缩压收缩压 舒张压舒张压收缩压收缩压 舒张压舒张压收缩压收缩压 舒张压舒张压FDA对对T/P比比的最低要求的最低要求各种常

36、用长效各种常用长效CCB的的T/P比率比较比率比较沈庆煜卒中的全程血压管理策略平稳性小结平稳性小结24小时平稳控制血压，尤其控制晨峰血小时平稳控制血压，尤其控制晨峰血压，可以避免更多心血管事件发生压，可以避免更多心血管事件发生选择降压药物时要参考衡量降压平稳性选择降压药物时要参考衡量降压平稳性的指标：的指标：T/P比率、比率、SI平滑指数及晨峰平滑指数及晨峰血压控制血压控制沈庆煜卒中的全程血压管理策略卒中患者血卒中患者血压全程管理全程管理平稳控制平稳控制额外获益额外获益高依从性高依从性全程管理全程管理 长期达标长期达标沈庆煜卒中的全程血压管理策略Prevention and Control (

37、2005) 1:315PBDAY研究研究 (Pathobiological Determinants of Atherosclerosis in Youth Study) 全球全球15个国家的个国家的18个临床中心个临床中心 1277名因外伤死亡的人群（年龄名因外伤死亡的人群（年龄15-34岁）岁）P0.001P0.001P0.0010102030405060胸主动脉胸主动脉腹主动脉腹主动脉右冠状动脉右冠状动脉高血压高血压血压正常血压正常发生动脉粥样硬化的百分比发生动脉粥样硬化的百分比394954动脉粥脉粥样硬化硬化贯穿人的一生，年穿人的一生，年轻人人中即已广泛存在中即已广泛存在沈庆煜卒中的全

38、程血压管理策略脑动脉粥样硬化是脑卒中的主要病因脑动脉粥样硬化是脑卒中的主要病因沈庆煜卒中的全程血压管理策略2007ESC2007ESC高血高血压指南指南推荐推荐颈动脉粥脉粥样硬化硬化优先使用先使用CCBCCBEur Heart J. 2007;28:1462536.注：黄色字体为与2003年ESC/ESH指南相比较，新指南增加的推荐适应证单纯收缩期高血压（老年）心绞痛左室肥厚颈动脉/冠状动脉粥样硬化妊娠黑人高血压下列情况下，优先使用二氢吡啶类CCB沈庆煜卒中的全程血压管理策略CCBCCB有效延有效延缓脉粥脉粥样硬化，硬化，减少心血管事件减少心血管事件发生生Circulation. 2003;1

39、07:422-428.Eur Heart J. 2009;30:15901597Cardiovasc Drugs Ther. 1990;4:1047-1068.Hypertension.2001;37:1410-1413Hypertension. 2005;45:1153-1158Lancet. 2004;364:84957内皮功能紊乱内皮功能紊乱炎症炎症危危险因素因素血管重构血管重构斑斑块形成形成血栓形成血栓形成IMT增厚增厚钙化等化等心血管事件心血管事件卒中、心梗等卒中、心梗等PRESERVEJMIC-BINSIGHTJ-MIND沈庆煜卒中的全程血压管理策略额外外获益益总结动脉粥样硬化在卒

40、中的防治中具有重要的意义，动脉粥样硬化在卒中的防治中具有重要的意义，在卒中的血压管理上要重点考虑到延缓动脉粥样在卒中的血压管理上要重点考虑到延缓动脉粥样硬化硬化目前的临床证据提示目前的临床证据提示CCB具有更好的延缓动脉粥具有更好的延缓动脉粥样硬化的作用样硬化的作用沈庆煜卒中的全程血压管理策略卒中患者血卒中患者血压全程管理全程管理平稳控制平稳控制额外获益额外获益高依从性高依从性全程管理全程管理 长期达标长期达标沈庆煜卒中的全程血压管理策略中国慢性病预防与控制, 2000, 8( 6 ) : 253 - 255.中国行为医学科学, 2005, 14 (4) : 355 356中华现代临床医学杂志

41、, 2008, 6 (7) : 589 591中国医刊, 2003, 38( 5 ) : 55 - 56 .2000年N=15652005年N=19352008年N=32072国外2000-2001年84% -50%中国降压治疗依从性调查中国降压治疗依从性调查初始依从性约初始依从性约30%，远远低于西方国家水平，远远低于西方国家水平沈庆煜卒中的全程血压管理策略抗高血抗高血压药物依从性的影响因素物依从性的影响因素沈庆煜卒中的全程血压管理策略绝对禁忌证绝对禁忌证相对禁忌证相对禁忌证相对禁忌证相对禁忌证噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂痛风痛风代谢综合征代谢综合征糖耐量异常糖耐量异常妊娠妊娠 -阻滞剂阻滞剂哮

42、喘哮喘房室传导阻滞房室传导阻滞(2度或度或3度度) 钙拮抗剂钙拮抗剂 (二氢吡二氢吡啶类啶类)快速型心律失常快速型心律失常心衰心衰非二氢吡啶类非二氢吡啶类CCBA-V阻滞阻滞(2或或3度度)心力衰竭心力衰竭ACEI妊娠妊娠血管神经性水肿血管神经性水肿高钾血症高钾血症双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄ARB妊娠妊娠高钾血症高钾血症双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄Journal of Hypertension 2007, 25:11051187.药物药物安全性安全性沈庆煜卒中的全程血压管理策略45%1种种3种及以上种及以上药物种类药物种类中国行为医学科学, 2005, 14 (4) : 355 - 356N

43、=193520052005：中国患者降：中国患者降压依从性研究依从性研究老年和老年和3 3种及以上种及以上药物使依从性降低物使依从性降低约50%50%沈庆煜卒中的全程血压管理策略ESH-ESC Guidelines 2003ESH-ESC Guidelines 2007ACE抑制剂受体阻滞剂利尿剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂受体阻滞剂ARBACE抑制剂受体阻滞剂利尿剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂受体阻滞剂ARB.1.Journal of Hypertension 2003; 21:1011-1053 ;2.European Heart Journal (2007) 28, 14621536.指南推荐指

44、南推荐CCBCCB是卒中伴高血是卒中伴高血压患者患者联合用合用药的基的基础沈庆煜卒中的全程血压管理策略2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南优先推荐优先推荐优先推荐优先推荐一般推荐一般推荐一般推荐一般推荐不常规推荐不常规推荐不常规推荐不常规推荐D-CCB+ARB利尿剂利尿剂+阻滞剂阻滞剂ACEI+阻滞剂阻滞剂D-CCB+ACEI阻滞剂阻滞剂+阻滞剂阻滞剂ARB+阻滞剂阻滞剂ARB+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂D-CCB+保钾利尿剂保钾利尿剂ACEI+ARBACEI+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂+保钾利保钾利尿剂尿剂中枢作用药中枢作用药+阻滞剂阻滞剂D-CCB+噻嗪类利尿剂

45、噻嗪类利尿剂D-CCB+阻滞剂阻滞剂联合治疗方案推荐参考联合治疗方案推荐参考沈庆煜卒中的全程血压管理策略总 结高血压是卒中最重要的危险因素，高血压是卒中最重要的危险因素，针对卒中患者需要全程管理血压针对卒中患者需要全程管理血压CAPLANS STROKE: A CLINICAL APPROACH, FOURTH EDITION血压全程管理应关注血压长期达血压全程管理应关注血压长期达标，降压的平稳性，动脉粥样硬标，降压的平稳性，动脉粥样硬化进展及患者的长期依从性化进展及患者的长期依从性 结论一结论二结论二沈庆煜卒中的全程血压管理策略脑卒中急性期的血卒中急性期的血压管理管理对于缺血性卒中有低灌注的于缺血性卒中有低灌注的证据据时是否是否应该升升压或加或加压处理？理？出血性卒中的患者是否出血性卒中的患者是否应该降降压处理？理？对于原来服用降于原来服用降压药物的急性期卒中患者物的急性期卒中患者该如何如何处理？理？沈庆煜卒中的全程血压管理策略谢谢大家！谢谢大家！沈庆煜卒中的全程血压管理策略沈庆煜卒中的全程血压管理策略