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1、胃胃 癌癌目的要求目的要求l了解胃癌的流行病学规律。了解胃癌的流行病学规律。l掌握胃癌的掌握胃癌的TNM分期分期l掌握胃癌的一些基本概念：癌前病变、不典型增生、早掌握胃癌的一些基本概念：癌前病变、不典型增生、早期胃癌、进展期胃癌、残胃癌、复发癌、肠上皮期胃癌、进展期胃癌、残胃癌、复发癌、肠上皮化生、微小癌、小胃癌、点状癌和生物学行为。化生、微小癌、小胃癌、点状癌和生物学行为。l掌握胃癌的三级预防原则。掌握胃癌的三级预防原则。l了解胃癌的转移规律。了解胃癌的转移规律。l熟悉胃癌的淋巴转移规律。熟悉胃癌的淋巴转移规律。l掌握进展期胃癌各种类型的组织病理学特点。掌握进展期胃癌各种类型的组织病理学特点
2、。l掌握胃癌的临床表现、诊断要点及常用的检查手段。掌握胃癌的临床表现、诊断要点及常用的检查手段。l掌握胃癌的治疗原则掌握胃癌的治疗原则一、概一、概 述述（一）发病率（一）发病率l中国、日本和南美洲为高发区，中国、日本和南美洲为高发区，北美和欧洲为低发区。北美和欧洲为低发区。近年来发达国家下降趋势。近年来发达国家下降趋势。l我国发病率占恶性肿瘤第我国发病率占恶性肿瘤第1位；北方地区为高发区位；北方地区为高发区,南南方发病率相对较低方发病率相对较低l（二）发病年龄（二）发病年龄l35岁以下较低，岁以下较低，35岁以后逐年上升。岁以后逐年上升。55-70岁为高发阶岁为高发阶段段l（三）死亡率（三）死
3、亡率l世界范围内常见恶性肿瘤占第世界范围内常见恶性肿瘤占第4位，死亡率占第位，死亡率占第2位。位。l在我国死亡率为在我国死亡率为25/10万，约占所有恶性肿瘤死亡率万，约占所有恶性肿瘤死亡率25%，第，第2位。位。由于胃癌在我国极为常见由于胃癌在我国极为常见,危害性大危害性大,有关研有关研究认为其发病原因与饮食习惯、胃部疾病究认为其发病原因与饮食习惯、胃部疾病等有关，所以了解有关胃癌的基本知识对等有关，所以了解有关胃癌的基本知识对胃癌防治具有十分重要的意义。胃癌防治具有十分重要的意义。 二、病因及发病机制二、病因及发病机制（一）病因学（一）病因学（一）病因学（一）病因学其发病原因不明，可能与多
4、种因素，如吸烟、高盐饮食、其发病原因不明，可能与多种因素，如吸烟、高盐饮食、环境因素、遗传素质、精神因素等有关，也与慢性胃炎、环境因素、遗传素质、精神因素等有关，也与慢性胃炎、胃息肉、胃黏膜异形增生和肠上皮化生、手术后残胃胃息肉、胃黏膜异形增生和肠上皮化生、手术后残胃 ，以及长期幽门螺杆菌以及长期幽门螺杆菌(HP)(HP)感染等有一定的关系。感染等有一定的关系。 l环境及饮食因素：环境及饮食因素：摄入过多的食盐、高盐的盐渍食品、摄入过多的食盐、高盐的盐渍食品、熏制鱼类、亚硝胺类化合物的食物是诱发胃癌的相关因熏制鱼类、亚硝胺类化合物的食物是诱发胃癌的相关因素，另外还有发霉的食物含有较多的真菌毒素
5、，大米加素，另外还有发霉的食物含有较多的真菌毒素，大米加工后外面覆有滑石粉等。此外也有研究表明胃癌与营养工后外面覆有滑石粉等。此外也有研究表明胃癌与营养素失去平衡有关。素失去平衡有关。l感染因素：感染因素：幽门螺杆菌幽门螺杆菌l遗传因素遗传因素：小部分胃癌（小部分胃癌（1%-3%）l免疫因素：免疫因素：免疫功能低下的人胃癌发病率较高。免疫功能低下的人胃癌发病率较高。 健康饮食，少食健康饮食，少食熏烤类食品熏烤类食品（二）癌前疾病（二）癌前疾病l定义：定义：指某些引起胃癌发生的危险性明显增加的指某些引起胃癌发生的危险性明显增加的l临床情况或疾病。是一个临床情况或疾病。是一个临床概念临床概念。主要
6、。主要l的癌前期疾病有：的癌前期疾病有： l胃多发息肉胃多发息肉14.0%l腺样息肉腺样息肉40.050.0%l胃溃疡胃溃疡1.05.0%l萎缩性胃炎萎缩性胃炎8.613.8%l残胃残胃1.05.0%l胃巨皱襞症胃巨皱襞症10%l恶性贫血恶性贫血4倍于正常人群倍于正常人群（三）癌前期病变（三）癌前期病变l定义：定义：指容易发生癌变的胃黏膜病理组指容易发生癌变的胃黏膜病理组织学变化，是一个织学变化，是一个病理概念病理概念。包括以下。包括以下连续过程：连续过程：l正常黏膜正常黏膜增生增生不典型增生（轻、中、不典型增生（轻、中、重度）重度）原位癌原位癌浸润癌浸润癌三、胃癌的病理三、胃癌的病理（一）胃
7、癌的发生部位（一）胃癌的发生部位 可发生于胃的任何部可发生于胃的任何部位，半数以上发生于位，半数以上发生于胃窦部、胃小弯及前胃窦部、胃小弯及前后壁，其次在贲门部，后壁，其次在贲门部，胃体区相对较少。胃体区相对较少。 （二）具体形态分型（二）具体形态分型l（1 1）早期胃癌：）早期胃癌：不论范围大小，早期病变仅限于粘膜不论范围大小，早期病变仅限于粘膜及粘膜下层。分为隆起型（息肉型）、浅表型（胃炎型）及粘膜下层。分为隆起型（息肉型）、浅表型（胃炎型）和凹陷型（溃疡型）三型。和凹陷型（溃疡型）三型。l早期胃癌早期胃癌中直径在中直径在5 510mm10mm者者称小胃癌，称小胃癌，直径直径5mm5mm称
8、微称微小胃癌。小胃癌。 l原位癌是指原位癌是指癌组织仅限于腺管内未突破基底膜癌组织仅限于腺管内未突破基底膜。l早期胃癌和进展期胃癌均可出现早期胃癌和进展期胃癌均可出现上消化道出血上消化道出血 , ,常表现常表现为黑便。少部分早期胃癌可表现为轻微的上消化道出血为黑便。少部分早期胃癌可表现为轻微的上消化道出血症状症状 , ,即黑便或持续大便隐血阳性。即黑便或持续大便隐血阳性。 （2）中晚期胃癌：中晚期胃癌：也称进展型胃癌，也称进展型胃癌，癌性病变侵及肌层或全层，常有转癌性病变侵及肌层或全层，常有转移。移。蕈伞型蕈伞型溃疡型溃疡型浸润型浸润型混合型混合型多发癌多发癌蕈伞型（或息肉样型）蕈伞型（或息肉
9、样型）约占晚期胃癌的约占晚期胃癌的1/4，癌肿局限，主要，癌肿局限，主要向腔内生长，呈结节状、息肉状，表面粗向腔内生长，呈结节状、息肉状，表面粗糙如菜花，中央有糜烂、溃疡，亦称结节糙如菜花，中央有糜烂、溃疡，亦称结节蕈伞型。癌肿呈盘状，边缘高起，中央有蕈伞型。癌肿呈盘状，边缘高起，中央有溃疡者称盘状蕈伞型。溃疡者称盘状蕈伞型。溃疡型溃疡型约占晚期胃癌的约占晚期胃癌的1/4。又分为。又分为局限溃疡局限溃疡型型和和浸润溃疡型浸润溃疡型，前者的特征为癌肿局限，前者的特征为癌肿局限，呈盘状，中央坏死。常有较大而深的溃疡；呈盘状，中央坏死。常有较大而深的溃疡；溃疡底一般不平，边缘隆起呈堤状或火山溃疡底一
10、般不平，边缘隆起呈堤状或火山口状，癌肿向深层浸润，常伴出血、穿孔。口状，癌肿向深层浸润，常伴出血、穿孔。浸润溃疡型的特征为癌肿呈浸润性生长，浸润溃疡型的特征为癌肿呈浸润性生长，常形成明显向周围及深部浸润的肿块，中常形成明显向周围及深部浸润的肿块，中央坏死形成溃疡，常较早侵及浆膜或发生央坏死形成溃疡，常较早侵及浆膜或发生淋巴结转移。淋巴结转移。浸润型浸润型此型也分为两种，一种为局限浸润型，此型也分为两种，一种为局限浸润型，癌组织浸润胃壁各层，多限于胃窦部，浸癌组织浸润胃壁各层，多限于胃窦部，浸润的胃壁增厚变硬，皱壁消失，多无明显润的胃壁增厚变硬，皱壁消失，多无明显溃疡和结节。另一种是弥漫浸润型，
11、又称溃疡和结节。另一种是弥漫浸润型，又称皮革胃皮革胃，癌组织在粘膜下扩展，侵及各层，癌组织在粘膜下扩展，侵及各层，范围广，使胃腔变小，胃壁厚而僵硬，粘范围广，使胃腔变小，胃壁厚而僵硬，粘膜仍可存在，可有充血水肿而无溃疡。膜仍可存在，可有充血水肿而无溃疡。混合型混合型同时并存上述类型的两种或两种以上病同时并存上述类型的两种或两种以上病变者。变者。多发癌多发癌癌组织呈多灶性，互不相连。如在萎癌组织呈多灶性，互不相连。如在萎缩性胃炎基础上发生的胃癌即可能属于此缩性胃炎基础上发生的胃癌即可能属于此型，且多在胃体上部。型，且多在胃体上部。蕈伞型（息肉样型）溃疡型（三）组织分型（三）组织分型l根据组织结构
12、可分为四型：根据组织结构可分为四型： l腺癌：腺癌：包括乳头状腺癌、管状腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌l腺鳞癌l鳞状细胞癌l类癌l未分化癌根据其分化程可分为：根据其分化程可分为：l高分化癌高分化癌l中分化癌中分化癌l低分化癌低分化癌l根据肿瘤来源可分为两型：根据肿瘤来源可分为两型： l肠型癌：肠型癌：癌起源于肠腺化生的上皮，癌组织分化较好，具体形态多为蕈伞型； l胃型癌：胃型癌：癌起源于胃粘膜，包括未分化癌与粘液癌，癌组织分化较差，具体形态多为溃疡型和弥漫浸润型。l根据肿瘤生长方式可分为三型：根据肿瘤生长方式可分为三型：l膨胀型：膨胀性生长，界限清，多为高分化l浸润型：浸润性生长，界限不清，多为低
13、分化或未分化l中间型（难以区分）、混合型四、转移途径四、转移途径l淋巴转移淋巴转移：由近及远由近及远由浅及深由浅及深胃小弯胃小弯胃左动脉胃左动脉肝总、脾、腹腔动脉肝总、脾、腹腔动脉腹主动脉旁；腹主动脉旁；胃大弯胃大弯幽门下幽门下肠系膜上动脉肠系膜上动脉腹主动脉旁腹主动脉旁胰表胰表面面肝总、脾、腹腔动脉肝总、脾、腹腔动脉腹主动脉旁；腹主动脉旁；胃上部胃上部1/3腹腔动脉及脾门腹腔动脉及脾门腹主动脉旁；腹主动脉旁；贲门旁贲门旁左上膈血管左上膈血管腹主动脉旁。腹主动脉旁。l血性转移血性转移：肝肝(40%)、肺、肺(30%)、脑、骨、脑、骨l直接侵犯直接侵犯：肝、胆、胰、脾、横结肠、肠系膜、腹膜肝、胆
14、、胰、脾、横结肠、肠系膜、腹膜l种植转移种植转移：腹腔腹腔盆腔盆腔卵巢卵巢(Krukenbergs瘤瘤)五、临床表现五、临床表现l（一）早期胃癌：（一）早期胃癌：70%以上无明显症状，随着病情的发展，可逐渐出现非特异性的、类同于胃炎或胃溃疡的症状，包括上腹部饱胀不适或隐痛、泛酸、嗳气、恶心，偶见呕吐、食欲减退、消化不良、黑便等。l（二）进展期胃癌（即中晚期胃癌）：（二）进展期胃癌（即中晚期胃癌）：症状见胃区疼痛，常为咬啮性，与进食无明显关系，也有类似消化性溃疡疼痛，进食后可以缓解。上腹部饱胀感、沉重感、厌食、腹痛、恶心、呕吐、腹泻、消瘦、贫血、水肿、发热等。体征可有上腹部压痛、淋巴结肿大、腹水
15、、盆底种植结节、梗阻、黄疸、贫血貌、消瘦、恶病质以及胃癌的肿瘤伴发性综合征 l胃癌及癌前病变的症状隐匿且无特异性，胃癌及癌前病变的症状隐匿且无特异性，因此早期胃癌很难发现。事实上，我国只因此早期胃癌很难发现。事实上，我国只有有10-20%的胃癌能被早期诊断。的胃癌能被早期诊断。不同部位不同部位胃癌胃癌临床表现临床表现l贲门癌贲门癌胃体大弯癌胃体大弯癌胃窦小弯癌胃窦小弯癌 剑下不适 多无症状 溃疡型多见 胸骨后疼痛 消化道出血 幽门梗阻 进食梗阻 腹部包块 吞咽困难 黑便l一位被诊断为胃溃疡的年轻人，因反复发生胃出血被推一位被诊断为胃溃疡的年轻人，因反复发生胃出血被推到了手术台上，医生打开他的腹
16、部一看，溃疡发生了癌到了手术台上，医生打开他的腹部一看，溃疡发生了癌变，腹腔广泛转移。虽经医生极力救治，还是于二个月变，腹腔广泛转移。虽经医生极力救治，还是于二个月后全身衰竭而死亡。人们传统认为胃癌多见中老年人，后全身衰竭而死亡。人们传统认为胃癌多见中老年人，青壮年少见。但近年来的临床观察表明，青壮年胃癌并青壮年少见。但近年来的临床观察表明，青壮年胃癌并不少见，特别是在不少见，特别是在19岁至岁至35岁的青年人中胃癌的发病率岁的青年人中胃癌的发病率比比70年代增加了一倍。由于青年人患的胃癌恶性程度高，年代增加了一倍。由于青年人患的胃癌恶性程度高，发展迅速，加之容易误诊，使得预后往往不良。发展迅
17、速，加之容易误诊，使得预后往往不良。 临床病理分期（临床病理分期（UICC）胃癌的分期通常采用的是美国肿瘤联合会（胃癌的分期通常采用的是美国肿瘤联合会（AJCC）（第（第6版）的版）的TNM分期系统分期系统lT：原发肿瘤：原发肿瘤lT0：无原发肿瘤证据：无原发肿瘤证据lTis：局限于粘膜层而未累及粘膜肌层局限于粘膜层而未累及粘膜肌层lT1：浸润至固有膜或粘膜下层：浸润至固有膜或粘膜下层lT2：浸润至肌层或浆膜下层：浸润至肌层或浆膜下层lT2a：浸润至肌层：浸润至肌层lT2b：浸润至浆膜下层：浸润至浆膜下层lT3：穿透浆膜层（脏层腹膜），未浸及邻近结构：穿透浆膜层（脏层腹膜），未浸及邻近结构lT
18、4：浸及邻近组织或器官：浸及邻近组织或器官临床病理分期（临床病理分期（UICC）lN：淋巴结转移：淋巴结转移lN1：区域淋巴结有：区域淋巴结有1-6枚淋巴结转移。枚淋巴结转移。lN2：区域淋巴结有：区域淋巴结有7-15枚淋巴结移。枚淋巴结移。lN3：区域淋巴结有超过：区域淋巴结有超过15枚淋巴结移。枚淋巴结移。lM：远处转移：远处转移lM0：无远处转移：无远处转移lM1：有远处转移：有远处转移胃癌的临床分期胃癌的临床分期临床分期l 0 期 Tis la期 T1N0M0 lb期 T1N1M0 T2a/bN0M0l 期 T1N2M0 T2a/bN1M0 T3N0M0la期 T2a/bN2M0 T3
19、N1M0 T4N0M0lb期 T3N2M0l 期 T4N1-3M0 T1-3N3M0 T0-4N0-2M1六、诊断及鉴别诊断六、诊断及鉴别诊断早期可疑胃癌，可出现游离胃酸低度或缺，如红早期可疑胃癌，可出现游离胃酸低度或缺，如红血球压积、血红蛋白、红细胞下降，大便潜血血球压积、血红蛋白、红细胞下降，大便潜血(+)。血红蛋白总数低，水电解质紊乱，酸碱平。血红蛋白总数低，水电解质紊乱，酸碱平衡失调等化验异常。衡失调等化验异常。肿瘤标志物检测：肿瘤标志物检测：CEA、CA199、CA724、AFP等，但均缺乏特异性。等，但均缺乏特异性。（一）实验室检查（一）实验室检查 ：（二）（二）X线线钡餐检查钡餐
20、检查l X线检查是胃癌主要的检查方法，X线钡剂检查在胃癌的定性检查中具有重要意义 。l气钡双重造影：可清楚显示胃轮廓、蠕动情况、粘膜形态、排空时间，有无充盈缺损、龛影等。检查准确率近80。胃癌与胃良性溃疡的胃癌与胃良性溃疡的X线鉴别诊断线鉴别诊断 项项目目良性溃疡良性溃疡恶性溃疡恶性溃疡龛影大小龛影大小多较小多较小多较大多较大(2.5cm)龛影形态龛影形态圆或椭圆圆或椭圆多不规则多不规则龛影位置龛影位置胃轮廓外胃轮廓外胃轮廓内胃轮廓内溃疡边缘溃疡边缘整齐整齐不整齐不整齐溃疡底部溃疡底部多光滑多光滑多凹凸不平多凹凸不平溃疡周围黏膜溃疡周围黏膜粗细一致粗细一致结节增厚不规则结节增厚不规则溃疡周围胃
21、壁蠕动溃疡周围胃壁蠕动正常正常减弱或消失减弱或消失胃溃疡X线线钡餐检查钡餐检查l胃体小弯溃疡：钡餐造影切面观示胃体小弯龛影，口部光整，并出现项圈征。 l胃体后壁溃疡。钡餐造影正面观示龛影周围粘膜纹呈广泛均匀地纠集，且愈近龛影粘膜纹愈细。胃癌胃癌X线线钡餐检查钡餐检查l胃体蕈伞型腺癌。钡餐造影示胃体蕈伞型腺癌。钡餐造影示胃大弯局限性充盈缺损，并见胃大弯局限性充盈缺损，并见腔内龛影（黑箭头）。腔内龛影（黑箭头）。 l胃窦溃疡型癌。钡餐造影示胃胃窦溃疡型癌。钡餐造影示胃窦小弯侧不规则龛影，周围有窦小弯侧不规则龛影，周围有息肉样增生，形成指压迹（黑息肉样增生，形成指压迹（黑箭头）和裂隙。箭头）和裂隙。
22、胃癌胃癌X线线钡餐检查钡餐检查l浸润型胃癌（皮革胃）：钡餐浸润型胃癌（皮革胃）：钡餐造影示胃腔显著缩小，正常粘造影示胃腔显著缩小，正常粘膜纹消失，呈颗粒样阴影膜纹消失，呈颗粒样阴影l浸润型胃癌（皮革胃）：胃不浸润型胃癌（皮革胃）：胃不能充盈，易排空，轮廓尚光滑。能充盈，易排空，轮廓尚光滑。 （三）（三）CT检查检查 l胃癌的定位、范围的确定、浸润深度、胃癌的定位、范围的确定、浸润深度、周围器官的侵犯、淋巴结的转移有极大周围器官的侵犯、淋巴结的转移有极大的临床价值；在肿瘤的定性诊断和鉴别的临床价值；在肿瘤的定性诊断和鉴别诊断和分期方面亦有重要意义。特别在诊断和分期方面亦有重要意义。特别在术前帮助
23、判断肿瘤能否切除有肯定价值。术前帮助判断肿瘤能否切除有肯定价值。胃癌与胃淋巴瘤的鉴别诊断特点比较胃癌与胃淋巴瘤的鉴别诊断特点比较 胃胃癌癌胃淋巴瘤胃淋巴瘤全胃癌全胃癌弥漫性胃淋巴瘤弥漫性胃淋巴瘤胃壁增厚程度不及淋巴瘤胃壁增厚程度不及淋巴瘤胃壁明显增厚胃壁明显增厚胃壁僵硬，形态固定胃壁僵硬，形态固定胃壁有一定的柔软度胃壁有一定的柔软度肿块型溃疡型胃癌肿块型溃疡型胃癌结节型胃淋巴瘤结节型胃淋巴瘤溃疡较深溃疡较深范围较大而浅范围较大而浅局部黏膜中断破坏局部黏膜中断破坏黏膜粗大、扭曲黏膜粗大、扭曲局限性僵硬局限性僵硬有一定柔软度有一定柔软度肿瘤外侵观象肿瘤外侵观象外侵不明显外侵不明显淋巴结转移有规律淋
24、巴结转移有规律弥漫腹膜后淋巴结肿大弥漫腹膜后淋巴结肿大肝脾肿大肝脾肿大胃癌CT表现l图图1胃低张服水胃低张服水1200ml后扫描示胃底部正常胃壁厚度。后扫描示胃底部正常胃壁厚度。图图2胃窦部胃癌胃窦部胃癌期，胃窦部腔内局灶性结节，胃壁无明显增厚期，胃窦部腔内局灶性结节，胃壁无明显增厚。胃癌胃癌CT表现表现l图图3 3 胃窦部胃癌胃窦部胃癌期，胃窦部胃壁增厚期，胃窦部胃壁增厚1.0cm1.0cm，胃壁线僵硬，胃壁线僵硬，并腔内结节。并腔内结节。图图4 4 胃窦部胃癌胃窦部胃癌期，胃窦部肿块与胰腺粘连，胰胃脂肪间隙期，胃窦部肿块与胰腺粘连，胰胃脂肪间隙消失。消失。 胃癌胃癌CT表现表现l图图5 5
25、 与图与图4 4同一患者侧位像示胃窦部肿块仍与胰腺粘同一患者侧位像示胃窦部肿块仍与胰腺粘连，手术证实肿瘤广泛外侵，未能切除。连，手术证实肿瘤广泛外侵，未能切除。l图图6 6 胃底部胃癌胃底部胃癌期，胃底部肿块突破浆膜，胃壁外期，胃底部肿块突破浆膜，胃壁外缘毛糙，肝内出现小结节状转移灶。缘毛糙，肝内出现小结节状转移灶。 （四）胃镜检查（四）胃镜检查胃镜是诊断早期胃癌胃镜是诊断早期胃癌最直接有效最直接有效方法。方法。 避免漏诊，活检标本必须达避免漏诊，活检标本必须达7 7块以上。块以上。 能够发现小胃癌（能够发现小胃癌（10mm10mm）微小胃癌（）微小胃癌（5mm)5mm)。 内镜超声检查内镜超
26、声检查正常胃底黏膜皱襞排列杂乱，与胃体大弯侧皱正常胃底黏膜皱襞排列杂乱，与胃体大弯侧皱正常胃底黏膜皱襞排列杂乱，与胃体大弯侧皱正常胃底黏膜皱襞排列杂乱，与胃体大弯侧皱襞相连接。可见少量澄清的胃液聚集于胃底。襞相连接。可见少量澄清的胃液聚集于胃底。襞相连接。可见少量澄清的胃液聚集于胃底。襞相连接。可见少量澄清的胃液聚集于胃底。 正常胃部胃镜下表现正常胃部胃镜下表现早期胃癌胃镜表现早期胃癌胃镜表现l胃镜下见一浅表凹陷性早胃镜下见一浅表凹陷性早期胃癌（活检证实为高分期胃癌（活检证实为高分化腺癌）化腺癌）l高频超声小探头（高频超声小探头（20MHs）显示肿瘤局限在黏膜层，第三显示肿瘤局限在黏膜层，第三
27、层高回声完整（黏膜下层）层高回声完整（黏膜下层）进展期进展期胃癌胃镜表现进展期进展期胃癌胃镜表现 胃体部可见约3.0cm5.0cm范围内多发性大小不等的不规则结节隆起，伴有糜烂，病理粘液附着，基底坚硬如石。 胃体中上部大弯靠后壁侧可见一大小约5.0cm6.0cm巨大不规则深溃疡，溃疡基底僵硬，蠕动缺失，脆易出血，覆污苔，周边结节隆起。 （五）其他检查（五）其他检查l脱落细胞学检查脱落细胞学检查lB超超l磁共振（磁共振（MRI）lPET-CT七、治七、治 疗疗（一）治疗原则（一）治疗原则根据胃癌的不同期别选择以手术为主的综合治疗：根据胃癌的不同期别选择以手术为主的综合治疗：l早期胃癌早期胃癌外科
28、根治性切除术：外科根治性切除术：目前唯一治愈手段目前唯一治愈手段姑息切除术：减少负荷，缓解症状姑息切除术：减少负荷，缓解症状术前、术中、术后辅助化疗、放疗以及生物免疫治疗术前、术中、术后辅助化疗、放疗以及生物免疫治疗晚期胃癌化疗晚期胃癌化疗姑息切除术：减少负荷，缓解症状姑息切除术：减少负荷，缓解症状化疗、放疗、介入治疗、生物免疫治疗、中药治疗化疗、放疗、介入治疗、生物免疫治疗、中药治疗（二）外科治疗（二）外科治疗 胃的毗邻胃的毗邻胃的淋巴胃的淋巴l胃的淋巴引流与胃的动脉分布一致，分为胃的淋巴引流与胃的动脉分布一致，分为4个区域：个区域：l（1）胃左动脉供应区域淋巴结：）胃左动脉供应区域淋巴结：
29、贲门左、右淋巴结和贲门左、右淋巴结和小弯淋巴结小弯淋巴结胃左动脉干淋巴结胃左动脉干淋巴结胃左动脉根部淋巴胃左动脉根部淋巴结。结。l（2）胃右动脉供应区域淋巴结：）胃右动脉供应区域淋巴结：由幽门上淋巴结由幽门上淋巴结肝肝总动脉干淋巴结总动脉干淋巴结肝总动脉根部淋巴结。肝总动脉根部淋巴结。l（3）胃短动脉和胃网膜左动脉区域淋巴结：）胃短动脉和胃网膜左动脉区域淋巴结：包括胃大包括胃大弯左上部淋巴结和脾门淋巴结弯左上部淋巴结和脾门淋巴结脾动脉干淋巴结脾动脉干淋巴结脾脾动脉根部淋巴结。动脉根部淋巴结。l（4）胃网膜右动脉区域淋巴结：）胃网膜右动脉区域淋巴结：包括胃大弯淋巴结、包括胃大弯淋巴结、幽门下淋巴
30、结幽门下淋巴结肝总动脉干淋巴结肝总动脉干淋巴结肝总动脉根部淋肝总动脉根部淋巴结。一部分幽门下淋巴结汇入肠系膜根部淋巴结。巴结。一部分幽门下淋巴结汇入肠系膜根部淋巴结。胃淋巴结的分组 l贲门右淋巴结贲门右淋巴结l贲门左淋巴结贲门左淋巴结l小弯淋巴结小弯淋巴结l大弯淋巴结大弯淋巴结l幽门上淋巴结幽门上淋巴结l幽门下淋巴结幽门下淋巴结l胃左动脉干淋巴结胃左动脉干淋巴结l肝总动脉干淋巴结肝总动脉干淋巴结l腹腔动脉周围淋巴结腹腔动脉周围淋巴结l脾门淋巴结脾门淋巴结l11脾动脉干淋巴结脾动脉干淋巴结l12肝十二指肠韧带内淋巴肝十二指肠韧带内淋巴l结结l13胰后淋巴结胰后淋巴结l14肠系膜根部淋巴结肠系膜根
31、部淋巴结l15结肠中动脉周围淋巴结结肠中动脉周围淋巴结l16腹主动脉周围淋巴结腹主动脉周围淋巴结l17胰前淋巴结胰前淋巴结l18胰下淋巴结胰下淋巴结l19膈肌下淋巴结膈肌下淋巴结l20食管裂孔淋巴结食管裂孔淋巴结术术 式式 分分 类类l根据治愈性分为：根据治愈性分为： 根治性切除术根治性切除术姑息性切除术姑息性切除术l根据胃切除的部位分为：根据胃切除的部位分为： 全胃切除术全胃切除术近端胃切除术近端胃切除术远端胃远端胃切除术切除术胃的解剖胃的解剖胃癌根治程度胃癌根治程度 lA级手术级手术：淋巴结清除的范围已超过转移淋：淋巴结清除的范围已超过转移淋巴结的站别，同时在胃切缘巴结的站别，同时在胃切缘
32、1cm内无癌灶。内无癌灶。lB级手术级手术：淋巴结清除的范围仅是限于已淋巴结清除的范围仅是限于已有转移淋巴结的站别，或胃切缘有转移淋巴结的站别，或胃切缘1cm内无癌内无癌浸润。浸润。lC级手术级手术：姑息性切除术。：姑息性切除术。术式分类术式分类l根据区域淋巴结清除范围分为：根据区域淋巴结清除范围分为：D0未能全部清除第未能全部清除第1站淋巴结站淋巴结D1全部清除第全部清除第1站淋巴结站淋巴结D2全部清除第全部清除第1、2站淋巴结站淋巴结D3全部清除第全部清除第1、2、3站淋巴结站淋巴结D4全部清除第全部清除第1、2、3、4站淋巴结站淋巴结早期胃癌术式选择早期胃癌术式选择 l期期(、癌、癌0病
33、例病例)可行可行,适应适应证为大体型、分化型、证为大体型、分化型、20以下、无溃疡者。以下、无溃疡者。不适应切除者可行缩小手术。即不论癌不适应切除者可行缩小手术。即不论癌灶部位灶部位,行行1+7或下部胃癌行或下部胃癌行1+78、9清除术。清除术。l期期(、癌、癌,1阳性阳性)肿瘤为肿瘤为11直直径在径在20以下行缩小手术以下行缩小手术,即即1+78、9清除术清除术;肿瘤直径在肿瘤直径在20以上以上,则行标准根治则行标准根治术术,即切除胃即切除胃23以上、以上、2清除术。清除术。 内镜下黏膜切除术治疗早期胃癌（）l内镜下高频电切肿瘤内镜下高频电切肿瘤胃黏膜切除术后胃镜下所见胃黏膜切除术后胃镜下所
34、见进展期胃癌术式选择进展期胃癌术式选择 l标准根治术标准根治术适应证为适应证为23、02,为、为、期和部分期和部分期病例。行标准根治术期病例。行标准根治术,即切除胃即切除胃23以上、以上、2清除术清除术,已取得共识已取得共识,且已广泛施行且已广泛施行,获获得良好或较好疗效。得良好或较好疗效。l扩大根治术扩大根治术对对4、02,为为期和部分期和部分期期(过去的过去的期期)病例病例,宜行联合脏器切除、宜行联合脏器切除、2或或2以上清除术。以上清除术。（三）内科治疗（三）内科治疗术前化疗术前化疗l估计手术困难，可采取术前化疗，又称新辅助化疗估计手术困难，可采取术前化疗，又称新辅助化疗l目的：病灶局限
35、，利于手术切除目的：病灶局限，利于手术切除l抑制癌细胞活性，减少术中播散抑制癌细胞活性，减少术中播散l消灭亚临床病灶，减少术后复发消灭亚临床病灶，减少术后复发l缺点：增加粘连，不利于手术缺点：增加粘连，不利于手术l延误手术时机延误手术时机l化疗不良反应可能导致感染、伤口愈合困难等化疗不良反应可能导致感染、伤口愈合困难等术中化疗术中化疗l适应症：肿瘤已浸润浆膜外，或肉眼可判断淋适应症：肿瘤已浸润浆膜外，或肉眼可判断淋巴结转移，腹膜播散种植，估计有残留病灶等巴结转移，腹膜播散种植，估计有残留病灶等l目的：消灭残存病灶；提高术后生存率目的：消灭残存病灶；提高术后生存率l方法：多采用方法：多采用5-F
36、U、DDP等腹腔或动脉给药等腹腔或动脉给药术后辅助化疗术后辅助化疗l适应症：早期胃癌中有预后不良因素适应症：早期胃癌中有预后不良因素进展期胃癌进展期胃癌l目的：防止复发和转移，提高目的：防止复发和转移，提高5年生存率年生存率l疗程：疗程：6-8个周期个周期l时机：术后时机：术后3周左右周左右晚期胃癌化疗晚期胃癌化疗l适应症：适应症：晚期不能手术者晚期不能手术者姑息手术后者姑息手术后者根治术后复发转移者根治术后复发转移者l治疗目的：治疗目的：控制肿瘤病灶及转移病灶控制肿瘤病灶及转移病灶缓解临床症状缓解临床症状改善生活质量改善生活质量延长生存期延长生存期腹腔化疗腹腔化疗l 适应症：适应症：T4、部
37、分、部分N2、N3、部分、部分M1、腹腔种植、腹腔种植、术后腹腔转移术后腹腔转移l 用药：用药：5-FU、DDP、CAB、生物制剂生物制剂l 腹腔注射腹腔注射+外周水化外周水化l 腹腔内保持大量液体非常重要，配合热疗腹腔内保持大量液体非常重要，配合热疗l 优点：优点：局部疗效高、不良反应低局部疗效高、不良反应低l 缺点：缺点：腹腔粘连、操作损伤腹腔粘连、操作损伤单药对胃癌有效率单药对胃癌有效率l药 名 例数 有效率（%） 报告年代l 5-FU 392 21 1974 l MMC 211 30 1974 ADM 68 25 1989l EPI 22 36 1986 l BCNU 23 17 19
38、86l DDP 81 19 1990l PTX 58 23 2000l DTX 33 24 1994l FT-207 31 29 1990l UFT 49 30 1987l 5-FU+CF 25 12 1987 l 联合化疗方案有效率联合化疗方案有效率l方案方案例数例数有效率（有效率（%）中位生存（月）中位生存（月）年代年代lFMC4346NR1989lUFTM936010.11994lFAM2543511.51989lFAP1253910.51987lEAP676491989lELF5153111990lFLP2552111994lFLEP8468141996lFAMTX1005991986
39、lFEB45429.21990lFTLM3429NR1995胃癌过去常用化疗方案胃癌过去常用化疗方案lFAM方案：曾经是胃癌的标准化疗方案。方案：曾经是胃癌的标准化疗方案。5-FU，600mg/m2静滴，静滴，d1、8、29、36；阿霉素；阿霉素（ADM），），30mg/m2静滴，静滴，d1、29；丝裂霉素；丝裂霉素（MMC），），10mg/m2静注，静注，d1，每，每6周重复。周重复。其有效率在其有效率在33%左右。左右。lECF方案：表阿霉素（方案：表阿霉素（EPI），），50mg/m2静滴静滴（注），每（注），每3周一次共周一次共8次；顺铂，次；顺铂，60mg/m2静滴，静滴，每每3周一
40、次共周一次共8次；次；5FU，200mg/m2持续静脉持续静脉注射总共注射总共24周。有效率周。有效率45%56%。胃癌过去常用化疗方案胃癌过去常用化疗方案lEAP方案：阿霉素（方案：阿霉素（ADM），），20mg/m2静滴静滴（注），（注），d1、7；VP-16，120mg/m2静滴，静滴，d4、5、6；顺铂；顺铂40mg/m2静滴，静滴，d2、8。每。每4周重复，周重复，3周期为一疗程。其有效率在周期为一疗程。其有效率在40%60%之间。之间。lLFEP方案：方案：LV，200mg/m2静滴静滴2小时，小时，d13；5FU，600mg/m2持续静脉注射，持续静脉注射，d13；表；表阿霉素（
41、阿霉素（EPI），），50mg/m2静滴（注），静滴（注），d1；顺；顺铂铂20mg/m2静滴，每静滴，每3周重复。有效率在周重复。有效率在40%左左右。右。 胃癌目前常用化疗方案胃癌目前常用化疗方案lPFC方案：紫杉醇方案：紫杉醇3550mg/m2静滴静滴3小时，小时，d1、8、15；5FU750mg/m2持续静滴，持续静滴，d15；顺；顺铂铂20mg/m2，静滴，静滴，d15。每。每4周重复共周重复共2次。次。其有效率为其有效率为65%。lFOLFOX：LOHP，85100mg/m2静滴静滴2小小时，时，d1；5-FU400mg/m2静推静推d1、2，5-FU600mg/m2持续静滴，持续
42、静滴，d1、2。每。每4周重复。周重复。胃癌目前常用化疗方案胃癌目前常用化疗方案lFOLFIRI方案：伊立替康（方案：伊立替康（CPT-11），），100mg/m2静滴，静滴，d1、8、15；5-FU400mg/m2静推静推d1、2，5-FU600mg/m2持续静滴，持续静滴，d1、2。l新近的化疗方案中以卡培他滨（新近的化疗方案中以卡培他滨（Xeloda）代替代替5-FU持续静脉滴注，取得了相似的疗持续静脉滴注，取得了相似的疗效。效。（四）放射治疗（四）放射治疗l放射并发症较多，甚至引起部分功能丧失；对于晚期放射并发症较多，甚至引起部分功能丧失；对于晚期肿瘤患者，放射治疗效果并不完好。因此，
43、胃癌不能单肿瘤患者，放射治疗效果并不完好。因此，胃癌不能单独用放疗来根治，放疗在胃癌治疗中的作用主要是辅助独用放疗来根治，放疗在胃癌治疗中的作用主要是辅助性的或姑息性的，多用于配合其他治疗。性的或姑息性的，多用于配合其他治疗。 l术前放疗：术前放疗： 提高手术切除率；术前提高手术切除率；术前2-32-3周开始周开始l 35-40GY 35-40GY l术中放疗：术中放疗： 控制不能切除病灶或残留亚临床控制不能切除病灶或残留亚临床l 病灶；病灶； 电子线电子线 30GY 30GY l术后放疗：术后放疗：术中标记，提高手术效果；术中标记，提高手术效果；l 50-60GY50-60GYl复发转移放疗
44、：复发转移放疗： 局部控制、缓解症状局部控制、缓解症状放射治疗副作用放射治疗副作用l食欲不振、乏力、恶心呕吐、腹痛食欲不振、乏力、恶心呕吐、腹痛l放射性小肠炎放射性小肠炎l放射性胰腺炎放射性胰腺炎八、预八、预 后后l胃癌的预后取决于癌肿的部位与范围、胃癌的预后取决于癌肿的部位与范围、组织类型、浸润胃壁的深度、转移情况、组织类型、浸润胃壁的深度、转移情况、宿主反应、手术方式等。宿主反应、手术方式等。l胃癌发生发展是一个漫长而复杂的生物胃癌发生发展是一个漫长而复杂的生物学过程，影响胃癌患者手术后预后的因学过程，影响胃癌患者手术后预后的因素除治疗因素外，还有许多与治疗无关素除治疗因素外，还有许多与治
45、疗无关的因素。的因素。（一）与胃壁的浸润程度相关（一）与胃壁的浸润程度相关 （二）与胃癌的淋巴结转移相关（二）与胃癌的淋巴结转移相关 （三）与肿瘤的生长方式相关（三）与肿瘤的生长方式相关 （一）与胃壁的浸润程度相关：（一）与胃壁的浸润程度相关： l早期胃癌预后佳，只侵及粘膜层，术后早期胃癌预后佳，只侵及粘膜层，术后5 5年生存年生存率可达率可达90%90%以上。以上。 l侵及浅肌层者，术后侵及浅肌层者，术后5 5年生存率为年生存率为50%50%，深肌层，深肌层者为者为25%25%。 l侵犯浆膜者，术后侵犯浆膜者，术后5 5年生存率为年生存率为10%10%以下。以下。 （二）与胃癌的淋巴结转移相
46、关：（二）与胃癌的淋巴结转移相关： l淋巴结转移为胃癌转移的主要途径，它是影响胃癌患淋巴结转移为胃癌转移的主要途径，它是影响胃癌患者预后的一个重要因素。胃周淋巴结癌转移与生存率者预后的一个重要因素。胃周淋巴结癌转移与生存率有显著相关，有显著相关，5 5年生存率为：年生存率为： 无淋巴结转移无淋巴结转移41.1%41.1%。 第一站转移第一站转移13.3%13.3%。 第二站转移第二站转移10.1%10.1%，（三）与肿瘤的生长方式相关：（三）与肿瘤的生长方式相关： 胃癌的生长方式为胃癌生物学行为的一胃癌的生长方式为胃癌生物学行为的一种主要表现，根据癌组织的浸润生长方式种主要表现，根据癌组织的浸润生长方式分为三型：分为三型：团块生长：预后最好团块生长：预后最好 巢状生长：介于二者之间巢状生长：介于二者之间 弥漫性生长：预后最差弥漫性生长：预后最差 九、胃癌的预防九、胃癌的预防一级预防（病因学）一级预防（病因学）l避免进粗糙食物避免进粗糙食物l少吃盐腌食物少吃盐腌食物l多吃水果新鲜蔬菜，多饮牛奶多吃水果新鲜蔬菜，多饮牛奶l少吃烟熏油炸食物少吃烟熏油炸食物l改变不良饮食习惯改变不良饮食习惯二级预防（三早）二级预防（三早）l早发现早发现早诊断早诊断早治疗早治疗三级预防三级预防l提高生存率，提高生活质量，提高生存率，提高生活质量，促进康复促进康复谢谢 谢谢！
