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1、第十三第十三章章泌尿系统疾病的药物治泌尿系统疾病的药物治疗疗泌尿系统组成结构泛指泛指肾、输尿管、尿管、膀胱、尿道膀胱、尿道尿路尿路上尿路上尿路下尿路下尿路性性别前列腺、前列腺、输精精管、睾丸、附管、睾丸、附睾睾子子宫、卵巢、卵巢、输卵管卵管第三节第三节 泌尿道感染泌尿道感染 泌尿道感染是由细菌等微生物引起的泌尿系统急慢性炎症反应。 发病情况：因性别年龄不同而异。 1岁前：男性高于女性 1岁后：女性高于男性病原学：绝大多数是绝大多数是革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌 大肠杆菌大肠杆菌 是最常见的致病菌是最常见的致病菌 (80%90%)泌尿道感染泌尿道感染发病情况：普通人群 0.91% 女性人群 2.05
2、%* 育龄妇女 5.0%* 妊娠妇女 7%* 婴幼儿细菌尿 1.0% 女学生细菌尿 1-2% 男学生细菌尿 0.03% 老年男性细菌尿 7.0%* 老年细菌尿 10%* 泌尿道感染泌尿道感染 泌尿道感染的分类：泌尿道感染的分类：感染部位：u下尿路（尿道炎、膀胱炎、前列腺炎）u 上尿路（输尿管炎、肾盂肾炎、肾脓肿）发作形式u初发或孤立作 u反复发作性感染：每年发作3次或每半年发作2次(不包括本次发作)u复发：病原菌同前，多发生于停药后2周之内u再感染：病原菌不同，多发生于停药后2周之外病程：急性、慢性基础疾患：单纯性、复杂性无症状菌尿泌尿道感染泌尿道感染 临床表现症状： 下尿路感染：尿频、尿急、
3、尿痛（局部症状） 上尿路感染：发热、寒战、腰痛周身不适 （全身症状）体征： 上尿路感染：肾叩击痛、脊肋角压痛 下尿路感染：尿道口红 泌尿道感染泌尿道感染 临床表现临床表现临床表现临床表现膀胱炎 急性肾盂肾炎 尿频 尿急 尿痛 明显 明显 全身感染症状 无有肋脊角压（或叩）痛 无有血白细胞数 多正常升高血B2微球蛋白正常可升高双肾B超正常肾影可增大尿浓缩功能正常降低影像学检查阴性阳性泌尿道感染泌尿道感染治疗原则治疗原则多饮水，勤排尿，注意会阴部的清洁卫生；多饮水，勤排尿，注意会阴部的清洁卫生；避免使用尿路器械，尽可能出去结石、梗阻等易感因素；避免使用尿路器械，尽可能出去结石、梗阻等易感因素；治疗
4、原发病，提高机体免疫力；治疗原发病，提高机体免疫力；在未使用抗菌药物之前，先做尿细菌培养及药敏试验；在未使用抗菌药物之前，先做尿细菌培养及药敏试验；做好泌尿道感染的定位诊断，治疗方案不同则疗程不同；做好泌尿道感染的定位诊断，治疗方案不同则疗程不同；抗菌治疗无效，应进行泌尿系统全面检查，排除尿路畸抗菌治疗无效，应进行泌尿系统全面检查，排除尿路畸形或功能异常；形或功能异常；临床症状缓解临床症状缓解不等于不等于细菌学治愈。细菌学治愈。泌尿道感染泌尿道感染药物治疗原则药物治疗原则根据药敏试验的结果选择敏感的抗生素；根据药敏试验的结果选择敏感的抗生素；经验治疗：对革兰氏阴性杆菌有效经验治疗：对革兰氏阴性
5、杆菌有效 对肾脏毒性小对肾脏毒性小 尿中（和血中）浓度高尿中（和血中）浓度高联合用药应注射给药，疗程长；联合用药应注射给药，疗程长；调节尿液的调节尿液的PH，以增强药物的疗效。，以增强药物的疗效。泌尿道感染泌尿道感染治疗药物的选用治疗药物的选用 一、常用药物的分类一、常用药物的分类1.-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素 繁殖期杀菌药繁殖期杀菌药2.氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素 静止期杀菌药静止期杀菌药3.喹诺酮类抗生素喹诺酮类抗生素 杀菌药杀菌药4.磺胺药磺胺药+甲氧苄啶甲氧苄啶 （coSMZ) 慢效抑菌药慢效抑菌药 +慢效抑菌药慢效抑菌药 叶酸代谢双重阻断叶酸代谢双重阻断 杀菌杀菌效果效果泌
6、尿道感染泌尿道感染治疗药物的选用治疗药物的选用 二、治疗药物的选用二、治疗药物的选用1.急性膀胱炎急性膀胱炎2.急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎3.慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎4.妊娠期尿路感染妊娠期尿路感染5.男性泌尿道感染男性泌尿道感染泌尿道感染的抗菌治疗原则泌尿道感染的抗菌治疗原则给予抗菌药物前留取清洁中段尿，做细菌培养及药敏试验。初治时按常见病原菌给药；获知药敏试验结果后，必要时调整用药。急性单纯性下尿路感染初发患者，治疗宜用毒性小、口服方便，价格较低的抗菌药物，疗程通常为35 天。泌尿道感染的抗菌治疗原则泌尿道感染的抗菌治疗原则急性肾盂肾炎伴发热等全身症状明急性肾盂肾炎伴发热等全身症状明显的患者
7、宜注射给药，疗程至少显的患者宜注射给药，疗程至少14 天，一般天，一般24周；热退后可改为口周；热退后可改为口服给药。反复发作性肾盂肾炎患者服给药。反复发作性肾盂肾炎患者疗程需更长，常需疗程需更长，常需46周。周。对抗菌药物治疗无效的患者应进行对抗菌药物治疗无效的患者应进行全面尿路系统检查，若发现尿路解全面尿路系统检查，若发现尿路解剖畸形或功能异常者，应予以矫正剖畸形或功能异常者，应予以矫正或相应处理或相应处理急性膀胱炎的治疗急性膀胱炎的治疗病原菌绝大多数为大肠埃希菌治疗宜选用毒性低、口服方便、价格低廉的药物复方新诺明、氧氟沙星、阿莫西林任选一复方新诺明、氧氟沙星、阿莫西林任选一种口服种口服3
8、 3天停药，一周后复查尿培养。一周天停药，一周后复查尿培养。一周尿培养阴性，尿培养阴性，1 1月后尿培养决定是否痊愈。月后尿培养决定是否痊愈。一周后尿培养阳性（同一种细菌），根据一周后尿培养阳性（同一种细菌），根据药敏或服喹诺酮实验再服药敏或服喹诺酮实验再服1414天，再停药一天，再停药一周尿培养，如仍为阳性，服药周尿培养，如仍为阳性，服药6 6周。周。急性肾盂肾炎的治疗急性肾盂肾炎的治疗轻型：口服药物一般轻型：口服药物一般7272小时显效（症状消失或明小时显效（症状消失或明显减轻），否则换药，疗程显减轻），否则换药，疗程1414天。首选喹诺酮类。天。首选喹诺酮类。较重型：一般先静脉注射，症状
9、消失后改口服，较重型：一般先静脉注射，症状消失后改口服，治疗治疗1414天。天。重症：静脉、联合，疗程可延长至重症：静脉、联合，疗程可延长至3 3周。周。 氨基糖苷类氨基糖苷类 + + 半合成青霉素半合成青霉素 氨基糖苷类氨基糖苷类 + + 第三代头孢第三代头孢急性肾盂肾炎的复诊急性肾盂肾炎的复诊 疗程结束后，停药一周复查尿培养，疗程结束后，停药一周复查尿培养，如尿培养阳性，且与初发时是同一细菌，如尿培养阳性，且与初发时是同一细菌，根据培养药敏结果选择抗生素，治疗根据培养药敏结果选择抗生素，治疗6 6周。周。如停药一周尿培养结果阴性，于一月时再如停药一周尿培养结果阴性，于一月时再培养一次。如培
10、养阳性，复治培养一次。如培养阳性，复治6 6周。周。再发尿感再发尿感重新感染：感染由另一种细菌造成。重新感染：感染由另一种细菌造成。复发：感染由同一种细菌造成，首次复发复发：感染由同一种细菌造成，首次复发者，根据药敏实验服药者，根据药敏实验服药1414天，复查尿培养。天，复查尿培养。二次复发者，根据药敏服药二次复发者，根据药敏服药6 6周，三次复发周，三次复发者，需要小剂量抗生素长期抑菌治疗（每者，需要小剂量抗生素长期抑菌治疗（每日剂量的一半，顿服）日剂量的一半，顿服）慢性肾盂肾炎的慢性肾盂肾炎的治疗治疗去除诱因，矫正畸形去除诱因，矫正畸形。根据肾功能调整抗生素剂量。根据肾功能调整抗生素剂量。
11、根据药敏试验结果选择抗生素。根据药敏试验结果选择抗生素。疗程较长，一般疗程较长，一般2 24 4周或更长。周或更长。疗程结束后头疗程结束后头2 2个月，每月复查尿常规、尿个月，每月复查尿常规、尿培养。培养。反复发作，低剂量抑菌疗法，反复发作，低剂量抑菌疗法，Q.NQ.N定期尿培养、药敏试验，防止产生耐药菌。定期尿培养、药敏试验，防止产生耐药菌。妊娠期发生尿路感染妊娠期发生尿路感染由于尿感可引起早产、流产、低体重胎儿、由于尿感可引起早产、流产、低体重胎儿、也可因长期感染发生慢性肾盂肾炎，影响也可因长期感染发生慢性肾盂肾炎，影响肾功能，所以妊娠期无症状菌尿也要治疗。肾功能，所以妊娠期无症状菌尿也要
12、治疗。妊娠期尿感不可使用四环素、氯霉素、氨妊娠期尿感不可使用四环素、氯霉素、氨基甙、磺胺药。选用半合成青霉素、第三基甙、磺胺药。选用半合成青霉素、第三代头孢。代头孢。男性泌尿道感染男性泌尿道感染50岁以下罕见，特别是年龄40岁患者罹患尿路感染，细菌常累及前列腺或/和肾脏，且男性尿路感染常与前列腺肥大、结石、尿路梗阻或膀胱排空能力减退有关，因此男性尿路感染一般视为复杂性尿路感染易患因素：同性恋、包皮过长、性伙伴阴道中尿感病原菌寄殖、HIV感染/AIDS患者CD4200/mm3治疗：coSMZ、氟喹诺酮类、多西环素、米诺环素疗程1014日，至少7日禁用短程疗法病原治疗病原治疗疾疾 病病 病病 原原
13、宜选药物宜选药物可选药物可选药物膀胱炎膀胱炎大肠埃希菌 呋喃妥因，磷霉素头孢氨苄，头孢拉定，复方磺胺甲噁唑，氟喹诺酮类* 腐生葡萄球菌 头孢氨苄、头孢拉定呋喃妥因、磷霉素 肠球菌属 阿莫西林 呋喃妥因肾盂肾盂肾炎肾炎大肠埃希菌等肠杆菌科细菌 氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸 氟喹诺酮类、第二代或第三代头孢菌素 克雷伯菌属 第二代或第三代头孢菌素 氟喹诺酮类腐生葡萄球菌 头孢唑啉，头孢拉定 头孢呋辛肠球菌属 氨苄西林 万古霉素或去甲万古霉素 铜绿假单胞菌 环丙沙星、哌拉西林氨基糖苷类 头孢他啶或头孢哌酮+氨基糖苷类 念珠菌属 氟康唑 两性霉素B 喹诺酮类与头孢菌素类治疗尿路感染的比较头孢菌素
14、类头孢菌素类喹诺酮类喹诺酮类共同点共同点主要作用于主要作用于G-b优点优点对大肠杆菌等敏感性对大肠杆菌等敏感性G-b较高，不良反应较高，不良反应少见少见生物利用度高、组织包生物利用度高、组织包括前列腺穿透性好、尿括前列腺穿透性好、尿药浓度高药浓度高缺点缺点组织特别是前列腺浓组织特别是前列腺浓度较低度较低国内大肠杆菌耐药性高国内大肠杆菌耐药性高临床应用临床应用 各类尿路感染包括复各类尿路感染包括复杂性、反复发作性尿杂性、反复发作性尿感感细菌培养阳性，且对喹细菌培养阳性，且对喹诺酮类敏感者，诺酮类敏感者，铜绿假单胞菌感染铜绿假单胞菌感染慢性、无菌性前列腺炎慢性、无菌性前列腺炎泌尿道感染泌尿道感染药物不良反应及防治药物不良反应及防治 1.青霉素类青霉素类2. 头孢菌素类头孢菌素类3.氨基糖苷类氨基糖苷类4.喹诺酮类喹诺酮类5.磺胺药磺胺药 泌尿道感染泌尿道感染药物相互作用药物相互作用1.TMP + 磺胺药磺胺药 2. -内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素 + 氨基糖苷类氨基糖苷类3.TMP/磺胺药磺胺药 + 氨基糖苷类氨基糖苷类4.喹诺酮类喹诺酮类 + -内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素 /氨基糖苷类氨基糖苷类5. -内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素 + TMP/磺胺药磺胺药 6. OH- + 氨基糖苷类氨基糖苷类 /磺胺药磺胺药
