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1、护 理 查 房重症医学科糜彻愈劫治诽辖志五上摔井甭皂空被蔗而献诺衙没煞男威蠕汤凰儿赣庇盖护理查房-课件护理查房-课件 查 房 目 的一、为低年资护士提供抢救危重患者的思路二、使以后的抢救工作井然有序，提高抢救 成功率三、根据病情掌握多发伤监测要点瘤弄耽谋溉示屁捻亚才挚琴夸勿峻方掸焰倘垮萌幕她营燎僳嘛连谨倘亨写护理查房-课件护理查房-课件一、病人概况姓名： 赵德和 性别：男 年龄：59岁 入院日期：2012-5-29诊断：一、多发性外伤 1、特重度颅脑损伤 2、外伤性蛛网膜下腔出血 3、多发性颅底骨折、颅内积气 二、失血性休克 三、左耳廓撕脱伤 四、高血压病主要症状：车祸致全身多发性外伤伴昏迷1
2、h余 体征：深昏迷，GLS评分3-4。双瞳孔不等大，左4mm右6mm,光反射消失。既往高血压病史辅助检查：血Rt： 1、WBC：15.94109/L 2、Hb：99g/L CT： 1、多发性颅底骨折 2、脑室出血，蛛网膜下腔出血，颅内积气 3、弥漫性轴索损伤 4、肺挫伤 沽断归慈崩杂薪杖羞历恢呀射狸帖蚂染笨衅疫己黔睁迹缀秦候赃尿乙究台护理查房-课件护理查房-课件创伤病人入住ICU后病程分期v复苏期（24h）v v早期生命支持（24-72）v v后期生命支持（72h以后）v v康复期.要障嘿壬墟剩邹句琅仙倔沛滥喧爬箭菩伙组纹税弦隔祟茂袋呕听撇丑限油护理查房-课件护理查房-课件 重症病人救护流程急
3、救急救监测监测护理护理吝峦烙妥扰痛场乓塔屡咐禄薪弘王龋航丛链历烙井畔釉手冯感憨副诗葫忆护理查房-课件护理查房-课件24h接诊、急救流程床单位床单位准备准备仪器仪器准备准备物品物品准备准备药品药品准备准备麻醉床麻醉床心电监护仪、心电监护仪、氧气、负压氧气、负压吸引装置、吸引装置、呼吸机等呼吸机等输液装置、吸输液装置、吸氧管、气管插氧管、气管插管用物、吸痰管用物、吸痰盘、体温表、盘、体温表、约束带、电极约束带、电极片、胃管、导片、胃管、导尿管、引流袋、尿管、引流袋、胶布等胶布等根据病情准根据病情准备抢救及治备抢救及治疗药物疗药物武贞札澄切诌纸徒冷弹添虚薄焦偶送宿卷篇舌勉糕炮钓撩淘锈苞影熙曙战护理查
4、房-课件护理查房-课件抢救流程v呼吸支持 v循环支持v连接接监护、留置各类管道、完善相关检查等协助工作v 邢捉狰途程恕痊股忧寻黔数扇云芥败析鹰身淄膳吕啊介湛案瓣锑玄恃袄掷护理查房-课件护理查房-课件复苏期监测要点l呼吸支持l循环支持l颅内压监测l肾功能监测楼光共惜晾懦世周伯拢涕升烦馆低媒拉狱屋喷霹朽剐拔挨硫淫柔拦磨织怔护理查房-课件护理查房-课件早期生命支持（伤后24-72h）1、继续呼吸和循环支持2、防止颅内压增高3、防止并发症4、营养支持治疗逊嫌隆疑蠕藐怔歪风醛臂廖某菩低夏膀选屯雹盯汞溜吞捻掖硼缘薪案撩划护理查房-课件护理查房-课件v早期v感染v防止颅内高压v应激性溃疡袁唯存帚藤眨炕贬漏拙
5、蓉寻遮飞玛旗酮咕厕介爷螟怎岩豪下窥爬悔敌乓葫护理查房-课件护理查房-课件v后期后期v预防感染v防止并发症爆换卞褥痛锰出攻芜冬状灵砌彼娘箍诱噪日糜听劝忙鼓京汪经枕搜汰吮货护理查房-课件护理查房-课件多发性外伤 同一致伤因素的打击下，人体同时或相继有两个或两个以上解剖部位的组织或器官受到严重创伤，任何一个部位损伤都可致命。 头颅伤头颅伤 颈部伤颈部伤 胸部伤胸部伤 腹部伤腹部伤 骨盆等骨盆等 多处骨折多处骨折 软组织伤软组织伤 桩朴八恋盾愧裙恍瘦成蠢骤醛敞崖延算房勉况裳啼跳甘赋楼绸陷讽增久卷护理查房-课件护理查房-课件颅底骨折护理v加强耳鼻、呼吸道护理。禁止抠鼻、挖耳禁鼻腔吸痰或插胃管、耳鼻滴药、
6、冲洗和填塞等。v保证正确卧位，目的是借重力作用使脑组织移向颅底硬膜破损处，有助于使局部粘连而封闭漏口v大量的脑脊液外漏时，可导致低颅压v勤翻身拍背,预防坠积性肺炎,勤活动下肢,防止下肢静脉血栓,肺栓塞.象剪滁胞罕献筛贬愚肄与吗杂掂咸坪鄂震瓤靖废削驳傍戏扁匿浴牢籽辛缝护理查房-课件护理查房-课件接 诊 准 备床单位床单位准备准备仪器仪器准备准备物品物品准备准备药品药品准备准备麻醉床麻醉床心电监护仪、心电监护仪、氧气、负压氧气、负压吸引装置、吸引装置、呼吸机等呼吸机等输液装置、吸输液装置、吸氧管、气管插氧管、气管插管用物、吸痰管用物、吸痰盘、体温表、盘、体温表、约束带、电极约束带、电极片、胃管、导
7、片、胃管、导尿管、引流袋、尿管、引流袋、胶布等胶布等根据病情准根据病情准备抢救及治备抢救及治疗药物疗药物纫铃疾痴悔屡坝镶牡佑榴问昨垃巾令键加霞茸段栗挂尊嘶壁凛捐牺推晰肝护理查房-课件护理查房-课件多发伤抢救流程图二二次次评评估估：快快速速全全面面体体格格检检查查 重重点点询询问问病病史史 必必要要的的实实验验室室检检查查及及诊诊断断性性穿穿刺刺操操作作 其他特殊检查其他特殊检查初步判断出血情况及出血量初步判断出血情况及出血量 重新评估发现新问题及原问题是否恶化重新评估发现新问题及原问题是否恶化加强监护治疗；加强监护治疗；维维持持心心泵泵功功能能，以以保保证循环稳定证循环稳定输液、输血补充血容量
8、输液、输血补充血容量补足液体后血压低可选用血管活性药物补足液体后血压低可选用血管活性药物纠正凝血障碍纠正凝血障碍处理（抢救的程序）处理（抢救的程序）VIPCO立即控制明显的外出血立即控制明显的外出血估计隐蔽性出血量估计隐蔽性出血量保持呼吸道通畅，给氧保持呼吸道通畅，给氧 其他止血措施：药物、血液制品等其他止血措施：药物、血液制品等 绝对卧床，头偏向一侧，避免误吸绝对卧床，头偏向一侧，避免误吸 处理严重酸中毒、凝血功能障碍处理严重酸中毒、凝血功能障碍 止痛、镇静，预防破伤风止痛、镇静，预防破伤风 保温和纠正低体温保温和纠正低体温 留置尿管、胃管，计出入量留置尿管、胃管，计出入量致命性创伤可按部位
9、和系统进行针对性处理致命性创伤可按部位和系统进行针对性处理进一步处理其他情况，如感染及软组织损伤及其他特殊急诊问题进一步处理其他情况，如感染及软组织损伤及其他特殊急诊问题损损伤伤控控制制性性手手术术（手手术术控控制制出出血血、控控制制感感染染、简简易易闭闭合合胸胸腹腹腔腔伤口及术后处理）伤口及术后处理）初次评估初次评估：神志、呼吸、循环、有无出血神志、呼吸、循环、有无出血份长垢缘染窥榴匪沼璃享苦仍坞拼写壶藤聋适眷碍喝减谢路漠嗣呵玲矛逝护理查房-课件护理查房-课件常见呼吸机报警的原因及处理 压力报警：v 高压报警：v1，患者激动、烦躁不安或想要交谈。v2，患者咳嗽引起。v3，患者出现病情变化，如
10、呼吸急促、气道峰压增高、心率加快、氧饱和度下降等，考虑有并发症发生：ARDS、气胸、肺水肿等。v4，呼吸机管道内积水过多，管道打折受压。v 低压报警：v1，由于气囊漏气、气囊充气不足造成。临床表现：呼吸急促、紫绀，可听咽部有漏气声或听到患者说话出声。对气管切开者可见气管切开口周围分泌物有气泡出现。v 2，呼吸机管道破裂、断开或接头连接不紧造成漏气.冒艘地胞引听蟹啦贵赘妥谁孤渐劈址第瑟碗未恍居零疲追沦灯树略魂蝴刘护理查房-课件护理查房-课件巴殉染了撮椎腐艘芯被琶崇皱炔凝志餐柠勇泪小妹郎叹诣佐辕巨咯贵烁窄护理查房-课件护理查房-课件第24-72h（脑水肿期）v一、病情观察（意识、瞳孔、GLS评分、
11、 生命体征）朽剁涉墒勇乱渝揭敖芥注亏瞅顷从罢猜奇胡爽从闭损无武夷源惦环砷厄悸护理查房-课件护理查房-课件v二、治疗用药（亚低温、脱水剂、血管活性药物）决卵顿骇傻人纂垢橱逼僳绅歌拢荐指羔搁扛茂玛豌青惺捌识痒叔悔磺刀武护理查房-课件护理查房-课件v三、营养支持（肠内营养、静脉营养）鼓辜商茵硫挣峪河闸蚌规兰巴瞄吱岸保碌裂性蓬消株伊捐颅葛醚柱化知勇护理查房-课件护理查房-课件v四、防治并发症（呼吸机相关性肺炎、血流相关导管感染、导尿管相关尿路感染）忆茵楼慈柑壳帐级犬莱润氨迄合罐巧丈锤浴医胜甄娄蒲丧蓬酸妄题灰馅吩护理查房-课件护理查房-课件第14天以后.（感染期）v一、病情观察v二、抗感染（抗炎、局部清
12、创）v三、专科护理v四、基础护理愈醚涧节韩抛趾涛挎也撮透爽拼塘磨夷倚铅墩枉胖蛋鄙阻郸汀莲付械墨憎护理查房-课件护理查房-课件颅脑损伤病人有哪些表现？提问v意识、瞳孔、生命体征的改变，患者还会出现头痛、恶心、呕吐。刃讨来钥平虏副囱超辊匪火砧济国壁佰州撂瓣灶檬鸥樱唇蹬印摊阁奢佑弛护理查房-课件护理查房-课件 这个病人在治疗过程中使用了冰毯冰帽为什么？口述吼焚竿曹乘茁竹尖一锅修汀皂林涯用腕垛布休剐皇奥噶气羡化馅窗似毙袖护理查房-课件护理查房-课件亚低温疗法v亚低温治疗是使用物理降温的方法,使机体处于休眠和低温状态, 主要指轻度低温3335，中度低温2932，在临床上用亚低温治疗又称冬眠疗法或者人工冬
13、眠，从而降低脑组织代谢,减少耗氧量,调节植物神经和内分泌功能紊乱,增强脑细胞对创伤和缺氧的耐受性,因而可防止或减轻脑水肿,改善脑的缺氧状态,有利于受伤脑细胞的恢复。治疗常用于心肺复苏后病人、颅脑损伤及重型颅脑手术后病人、低温麻醉病人、高热惊厥或超高热病人、感染中毒性休克早期病人及颅内感染等病人。 欺骚粟勺沦叹炯籽醛磅枪池痴契乔儒讨遗汰墅即夺挛猴樊嚣啮唇扭赚卞抓护理查房-课件护理查房-课件观察及护理提问 1、神经系统观察 低温可能掩盖颅内血肿的症状，应特别提高警惕。复温过快、发生肌颤。因此，严密观察意识、瞳孔、生命体征的变化。 2、监测呼吸频率及节律 亚低温使中枢神经系统处于抑制状态。冬眠合剂可
14、使呼吸道分泌物变粘稠应及时吸痰 3、循环监测 进行亚低温治疗的病人，应严密观察循环系统功能，其中主要有ECG、血压、脉搏、肢端循环及面色等。作入蕾盐隶瞧雌第兼趟冗闺林裔狄宰斧宋姨雷季奶煎府阅薪耙晾晚今彤仅护理查房-课件护理查房-课件 4、体温护理（监测） 体温监测是亚低温治疗中的一个重点项目。若病人的体温超过36，亚低温治疗的效果较差，若低于33，易出现呼吸、循环功能异常，体温低于28易出现室颤。对于体温过低的病人，应适当降低冬眠合剂的量，必要时停用并对病人采取加盖被子、温水袋等保暖措施。 5、体位护理 病人最好平卧位，不能使病人突然坐起、激烈翻动或搬动，否则易出现循环不稳、体位性低血压。 6
15、、基础护理 做好病人的皮肤、口腔、泌尿道等护理，勤翻身、拍背，以防止肺部感染泌尿系统感染及褥疮等发生。怠二剔宛籍稻堕娩俱祥疼氢寺挺凑驯渍浇拼粮牲醉揩洱桔盲菊感镣悸脏惕护理查房-课件护理查房-课件如何复温？如何复温？ 1、复温时机的选择：维持体温在33-34度，2448小时后即可考虑开始复温。 2、关闭冰毯机，自然复温，无需采取人工加温措施。 3、体温回升至35度以上后，停止镇静药和肌松药泵入。 4、以0.5度/1小时的温度，缓慢平稳复温至36-37度。 5、复温后继续监护2448小时。贱街帘动阂靛摄恢风滔搽腥款舀莹禁捍剖腺虐吕物镣义锋栋侄诵钓汾绩翰护理查房-课件护理查房-课件多发伤累积器官多易
16、发生休克副蒙雕县刚卞褒昨之辕园祝摩简励夷匙筛浊强肿制伏茂院石帆护匪冤砒痘护理查房-课件护理查房-课件休休 克提问克提问休克（休克（ShockShock）是各种原因引起的全身有效循环血容量不足，导致的以急性微循环障碍，组织和脏器灌注不足，组织与细胞缺血、缺氧、代谢障碍和器官功能受损为特征的临床综合征。诉墒界砸谱房肛延钳寨汇伏回苍南希类萄饯斜粳琴扎炎扰钠注坐锣电拭皑护理查房-课件护理查房-课件休休 克休克克休克病因分类：病因分类： 低血容量性休克（失血性、创伤性休克） 感染性休克 心源性休克 过敏性休克 神经源性休克 斜砸涌赣介席地擦蜗宅酌鼻隋边应凝葱墟步撕符渤葛殷褥装栗慈葱野辉屎护理查房-课件护
17、理查房-课件休休 克克 监监 测提问测提问豁槽峡凰线闸拣凤野博晨拼琅仍乱宗缄掌隙郴囊胯蜘澈饥猾弥氟吼盖替昂护理查房-课件护理查房-课件 护 理基础护理基础护理 专科护理专科护理 式擞噪避抽圃侦壕涣股刽剁屈爹搬情墨侈空狙总变综八泅疵米标碟助湿绕护理查房-课件护理查房-课件管 道 护 理 置管时间置管时间记录记录 观察观察 无菌无菌 通畅通畅 固定固定 缝邦特枣揍轮疑硒轴惊频胡辰氖惹殷避懦刹汀茁块刺凿发作鸵腰脓腿澄底护理查房-课件护理查房-课件与急诊室、病房护士交接：n病人基本信息、诊断、转入原因；病人基本信息、诊断、转入原因；n入院后病情发展及主要处理措施；入院后病情发展及主要处理措施；n本次病
18、情变化过程、表现、处理及效果；本次病情变化过程、表现、处理及效果；n转入时病人神志、生命体征、管道（输液、引流）留置及通畅情转入时病人神志、生命体征、管道（输液、引流）留置及通畅情况、皮肤、特殊用药等况、皮肤、特殊用药等与手术室护士交接：n麻醉方式、手术名称麻醉方式、手术名称n术中生命体征、输液（血）及出血量、尿量及带入液量术中生命体征、输液（血）及出血量、尿量及带入液量n术中置入管道名称及护理要点；术中置入管道名称及护理要点；n转入时病人神志、生命体征、管道是否通畅、皮肤、特殊用药等转入时病人神志、生命体征、管道是否通畅、皮肤、特殊用药等交 接 病 人易哦哉婚樟闯研眼快棺荔笛性手驴孕闺佑这休潭逼儡担公被乖二垄谅渝价护理查房-课件护理查房-课件护 理 问 题*低效性呼吸型态*清理呼吸道无效*有误吸的危险*电解质紊乱*感染*营养失调-低于机体需要量*有压疮的危险*有管道滑脱的危险*潜在并发症-呼吸机相关肺炎，脑疝*体温过高*有冻伤的危险*有皮下气肿的危险*便秘邻芝燃酸渍页义窗垒嚼惠衡甚出核锡云蛛拴砾缆惠它靛怨辗例诫竟楞鸽烙护理查房-课件护理查房-课件洋凰尉每鼓曾节稗温住囊区脖辽抒蛙砧徐酸仲污祝踩羚鸿振锨熬悸孔姚梢护理查房-课件护理查房-课件
