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1、老年糖尿病老年糖尿病早防早治、良好血糖控制、综合控制多项代谢异常李汶嘉2015/3/23目录目录1. 1. 背景背景背景背景2. 2. 评估评估评估评估3. 3. 诊断诊断诊断诊断4. 4. 目标目标目标目标5. 5. 治疗治疗治疗治疗患病率增加患病率增加达标率不理想达标率不理想HbA1c6.5%16.8%(2010)20.3%(2009)良好的医疗条件有促进作用良好的医疗条件有促进作用63.5%(干干部部)46.5%(社区社区)综合评估的策略综合评估的策略41235了解患者血糖控制水平了解患者血糖控制水平了解患者自身糖了解患者自身糖调解的能力解的能力评估患者合并的其他疾病估患者合并的其他疾病
2、糖尿病合并症的早期糖尿病合并症的早期筛查评估患者的自我管理水平估患者的自我管理水平四早原则四早原则早预早预防防早诊早诊断断早治疗早治疗早达标早达标诊断标准诊断标准l2015 ADA/EASD 标准A1C6.5%FPG 126 mg/dL (7.0 mmol/L).2-h PG 200 mg/dL (11.1 mmol/L)典型症状典型症状200 mg/dL(11.1 mmol/L).1.A1C2. FPG3. OGTT4. RPG各项临床指南血糖控制目标各项临床指南血糖控制目标l2013老年糖尿病专家共识（中国）老年糖尿病专家共识（中国）HbA1c8.5%HbA1c8.0%HbA1c7.5%预
3、期寿命期寿命10年年较轻并并发症症及伴及伴发疾病疾病有一定低血有一定低血糖糖风险胰胰岛素促泌素促泌剂或胰或胰岛素素治治疗预期寿命期寿命5年年完全完全丧失自我失自我能力能力预期寿命预期寿命5年年中等程度中等程度并发症或伴并发症或伴发疾病发疾病有低血糖有低血糖风险风险胰岛素促胰岛素促泌剂泌剂多次胰岛多次胰岛素注射素注射各项临床指南血糖控制目标各项临床指南血糖控制目标l2013 IDF 老年老年2型糖尿病管理全球指南型糖尿病管理全球指南7.0-7.5%Avoid Symptomatic HyperglycaemiaFUNCTIONALLY INDEPENDENTFUNCTIONALLY DEPEND
4、ENTEND OF LIFE7.0-8.0%Frail up to 8.5%Dementia up to 8.5%各项临床指南血糖控制目标各项临床指南血糖控制目标l2015 ADA/EASD立场声明立场声明HbA1c7.5%HbA1c8.0%HbA1c8.5+%Healthy (few coexistingchronic illnesses, intactcognitive and functionalstatus)Complex/inter-mediate(multiple coexistingchronic illnesses or 2+instrumental ADLimpairment
5、s or mild-tomoderatecognitiveimpairment)Poor health(long-term care or end stagechronic illnessesor moderate-to-severecognitive impairment or2+ADL dependencies)合理降糖药物合理降糖药物非胰岛素促泌剂非胰岛素促泌剂肠促胰素肠促胰素胰岛素促泌剂胰岛素促泌剂胰岛素制剂胰岛素制剂 重视基础治疗重视基础治疗教育和管理教育和管理饮食和运动饮食和运动治疗策略治疗策略老年老年2 2型糖尿病降糖药物治疗路径型糖尿病降糖药物治疗路径二甲双胍二甲双胍l国内外推
6、荐一线药物国内外推荐一线药物l减少肝糖输出和改善外周胰岛素抵抗减少肝糖输出和改善外周胰岛素抵抗l可降低肥胖可降低肥胖2型型DM心血管事件和死亡风险心血管事件和死亡风险l副反应：胃肠道反应、体重减轻副反应：胃肠道反应、体重减轻lGFR：4560ml/min 减量减量 GFR45ml/min 停用停用l禁用：男性血清肌酐禁用：男性血清肌酐 133 mol/L、女性血、女性血清肌酐清肌酐 124 mol/L、肝功能不全、心衰、肝功能不全、心衰、缺氧、大手术缺氧、大手术阿卡波糖阿卡波糖l抑制碳水化合物在小肠上段的吸收抑制碳水化合物在小肠上段的吸收l糖尿病前期服用适应症糖尿病前期服用适应症l单独服用少见
7、低血糖单独服用少见低血糖l不增加肝肾负担不增加肝肾负担罗格列酮罗格列酮l噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类l增加胰岛素敏感，改善外周组织的胰岛增加胰岛素敏感，改善外周组织的胰岛素抵抗素抵抗l有增加体重、水肿、加重心力衰竭（液有增加体重、水肿、加重心力衰竭（液体潴留）、骨折的风险体潴留）、骨折的风险l一般不推荐老年糖尿病使用一般不推荐老年糖尿病使用肠促胰素肠促胰素l包括二肽基肽酶包括二肽基肽酶-4（DPP4）抑制剂和）抑制剂和GLP-1受体激动剂受体激动剂l通过延长或增强通过延长或增强GLP-1的作用改善糖代谢降的作用改善糖代谢降低餐后血糖为主低餐后血糖为主lGLP-1类似物：艾塞那肽、利拉鲁肽类似物：艾
8、塞那肽、利拉鲁肽lDPP4抑制剂：西格列汀、沙格列汀、维格抑制剂：西格列汀、沙格列汀、维格列汀和利格列汀列汀和利格列汀l低血糖风险小低血糖风险小l肾功能不全需要减量，肾功能不全需要减量，CKD4-5期不推荐。期不推荐。磺脲类磺脲类l胰岛素促泌剂胰岛素促泌剂l低血糖风险大低血糖风险大l依赖肾脏排泄依赖肾脏排泄l格列本脲因低血糖风险大不适宜老年人格列本脲因低血糖风险大不适宜老年人l缓释（格列齐特）和控释（格列吡嗪）缓释（格列齐特）和控释（格列吡嗪）推荐老年患者选用推荐老年患者选用格列奈类格列奈类l非磺脲类胰岛素促泌剂：瑞格列奈（诺非磺脲类胰岛素促泌剂：瑞格列奈（诺和龙）、那格列奈和龙）、那格列奈l
9、降低餐后血糖为主，需餐前服用，起效降低餐后血糖为主，需餐前服用，起效快、半衰期较短。快、半衰期较短。l有葡萄糖依赖性，需餐前服用有葡萄糖依赖性，需餐前服用l低血糖风险较磺脲类低低血糖风险较磺脲类低胰岛素制剂胰岛素制剂l低血糖发生率低低血糖发生率低l胰岛素的使用会导致体重增加，尤其在胰岛素的使用会导致体重增加，尤其在每日用量每日用量40U以上者，可考虑联合口服降以上者，可考虑联合口服降糖药糖药l新诊断糖尿病患者，如有明显高血糖症新诊断糖尿病患者，如有明显高血糖症状和状和/或或HbA1c明显升高明显升高SGLT2SGLT2抑制剂抑制剂l钠钠 - 葡萄糖协同转运蛋白葡萄糖协同转运蛋白 2抑制剂抑制剂
10、l选择性地抑制肾脏近曲小管上皮细胞膜管选择性地抑制肾脏近曲小管上皮细胞膜管腔侧的腔侧的SGLT2，阻止葡萄糖重吸收并排出，阻止葡萄糖重吸收并排出过量的葡萄糖过量的葡萄糖l降糖作用不依赖于胰岛素，可用于降糖作用不依赖于胰岛素，可用于2型型DM各个阶段各个阶段l有助于适度减重及稳定降压与有助于适度减重及稳定降压与l肾功能状态关系密切，肾功能状态关系密切，GFR45 60 ml/（min1.73 m2）,疗效降低疗效降低合并其他代谢疾病合并其他代谢疾病控制高血压控制高血压控制血脂异常控制血脂异常体重管理体重管理控制高尿酸血症控制高尿酸血症血管活性药物血管活性药物控制高血压控制高血压l目标值目标值14
11、0(130)/90(80)mmHg，年轻或，年轻或合并肾病时合并肾病时130/80mmHglACEI 或或ARB为首选用药为首选用药l慎用利尿剂慎用利尿剂l如果适用如果适用ACEI、ARB或利尿剂，需要监或利尿剂，需要监测肌酐、测肌酐、GFR、血钠、血钠控制血脂异常控制血脂异常l仅有大血管粥样硬化仅有大血管粥样硬化LDL-C2.6mmol/Ll有其他心脑血管危险因素有其他心脑血管危险因素LDL-C1.8mmol/Ll单纯高甘油三酯，控制脂肪摄入单纯高甘油三酯，控制脂肪摄入lTG3.5mmol/L 加用贝特类降脂药，降加用贝特类降脂药，降至至1.5mmol/L以下。以下。l75岁岁 中至高强度他
12、汀治疗中至高强度他汀治疗体重管理体重管理lBMI2025kg/m2l适度运动适度运动控制高尿酸血症控制高尿酸血症l血尿酸（血尿酸（SUA）360mol/Ll有痛风发作的患者，有痛风发作的患者，SUA300mol/Ll老年人推荐嘌呤合成抑制类（别嘌呤醇）老年人推荐嘌呤合成抑制类（别嘌呤醇）l使用促排泄药物（苯溴马隆），需关注使用促排泄药物（苯溴马隆），需关注肾功和碱化尿液。肾功和碱化尿液。血管活性药物血管活性药物l阿司匹林为首选（阿司匹林为首选（75-162mg）l硫酸氢氯吡格雷（硫酸氢氯吡格雷（5075m/，1次次/d）心血管疾病的特殊说明心血管疾病的特殊说明ACSACSCABGCABGPCI
13、PCI心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭血糖血糖10mmol/L，可使用以胰岛素可使用以胰岛素为基础的治疗方为基础的治疗方案，控制血糖在案，控制血糖在7.8-10mmol/L，避免低血糖避免低血糖使用对比剂前可使用对比剂前可不停用二甲双胍，不停用二甲双胍，密切监测，密切监测，48h内内肾功恶化停用至肾功恶化停用至肾功恢复肾功恢复围手术期不推荐使围手术期不推荐使用口服降糖药，应用口服降糖药，应使用胰岛素使用胰岛素 伴有缺氧时禁用双伴有缺氧时禁用双胍类，噻唑烷二酮胍类，噻唑烷二酮类，监测血清乳酸类，监测血清乳酸水平及血气分析，水平及血气分析，DPP4抑制剂因临床抑制剂因临床经验少，应慎用或经验少，应慎用或禁用禁用
