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1、1 1患者入院与出院护理2 2入院护理入院(admission) 护理是指自患者办理入院手续后进入病区，给予患者的初步护理措施。3 3护理目标1 1、使患者及家属感受到欢迎与被关心，消除他们紧张、使患者及家属感受到欢迎与被关心，消除他们紧张、焦虑等不良情绪。焦虑等不良情绪。2 2、协助患者了解和熟悉环境，帮助患者尽快适应医院的、协助患者了解和熟悉环境，帮助患者尽快适应医院的环境。环境。3 3、观察和评估患者的情况，明确其需要。、观察和评估患者的情况，明确其需要。4 4、满足患者合理的要求，调动患者配合治疗和护理的积、满足患者合理的要求，调动患者配合治疗和护理的积极性。极性。5 5、做好健康教育
2、，满足患者对疾病治疗的需求。、做好健康教育，满足患者对疾病治疗的需求。4 4护理重点步骤1 1、科室文员或护士接到来自门诊住院处或急诊科的入院、科室文员或护士接到来自门诊住院处或急诊科的入院通知时，应当准确获取拟入院患者的病情和治疗信息，及通知时，应当准确获取拟入院患者的病情和治疗信息，及时与住院总医生或值班医生或护士长联系，安排床位，告时与住院总医生或值班医生或护士长联系，安排床位，告知管床医生和管床责任护士。知管床医生和管床责任护士。2 2、患者入院前，责任护士要做好床单位、病历资料、设、患者入院前，责任护士要做好床单位、病历资料、设备和物资准备。备和物资准备。3 3、迎接患者入院，核对患
3、者身份。护士将患者送至病床，、迎接患者入院，核对患者身份。护士将患者送至病床，与护送人员共同做好患者病情及相关资料的交接。与护送人员共同做好患者病情及相关资料的交接。5 54、护士进行入院告知。向患者和家属介绍医院和病室环境、医院管理规定、治疗护理、工作规律、患者的权利与义务，鼓励患者及家属表达自己的需要及顾虑。5、根据患者卫生情况与习惯给予初步处置。6、通知管床医生初步诊治。下达入院医嘱。7、病情观察与评估。护士按照“首次护理记录单”的护理项目，观察、测量、评估、记录，在8h内完成对患者的首次评估与记录。6 68 8、根据患者病情和年龄进行高危评估，并、根据患者病情和年龄进行高危评估，并记录
4、：记录：（1 1）对于）对于6565岁以上或临床上有跌倒或坠岁以上或临床上有跌倒或坠床风险的患者（患者存在高龄、意识不清、床风险的患者（患者存在高龄、意识不清、运动障碍、视力障碍、服用镇静催眠药物等运动障碍、视力障碍、服用镇静催眠药物等因素）进行跌倒高危评估。因素）进行跌倒高危评估。（2 2）对于皮肤感觉障碍、运动障碍、伤口、）对于皮肤感觉障碍、运动障碍、伤口、大小便失禁、心功能不全、休克、昏迷、营大小便失禁、心功能不全、休克、昏迷、营养不良、代谢紊乱、高龄、消瘦、水肿等患养不良、代谢紊乱、高龄、消瘦、水肿等患者；或长期卧床、生活自理能力低下、自我者；或长期卧床、生活自理能力低下、自我认知障碍
5、的患者进行压疮风险评估。认知障碍的患者进行压疮风险评估。（3 3）对于存在长期卧床、制动、血管损伤）对于存在长期卧床、制动、血管损伤和（或）血液高凝状态等因素的患者进行深和（或）血液高凝状态等因素的患者进行深静脉血栓形成（静脉血栓形成（deep vein deep vein thrombosis,DVTthrombosis,DVT）高危风险评估。）高危风险评估。7 79、根据入院评估初步拟定护理计划，根据病情开出护嘱。根据病情发展和治疗进程，动态调整和执行。10、护士准确执行医嘱和护嘱。8 81111、急危重症患者入院：、急危重症患者入院：(1)(1)入院前，应做好救治准备。尽量安排患者入院前
6、，应做好救治准备。尽量安排患者入住监护室、抢救室或靠近护士站的病室。根入住监护室、抢救室或靠近护士站的病室。根据病情，备齐急救设备、器械和药品。通知医据病情，备齐急救设备、器械和药品。通知医生做好抢救准备。需要手术、输血的患者，及生做好抢救准备。需要手术、输血的患者，及时与相关科室协调和联系。遇突发公共事件时，时与相关科室协调和联系。遇突发公共事件时，主动报告上级主管部门护士长、科室主任、护主动报告上级主管部门护士长、科室主任、护理部和医务部，协调人员、器材的调配和参与理部和医务部，协调人员、器材的调配和参与患者的抢救。患者的抢救。（2 2）入院后，做好危重患者的评估评分。）入院后，做好危重患
7、者的评估评分。（3 3）做好急症、危症、重症患者的组织抢救）做好急症、危症、重症患者的组织抢救工作，紧急抢救时，疏通过道，安排护士在电工作，紧急抢救时，疏通过道，安排护士在电梯口等候，迅速将患者转运至病房，并记录。梯口等候，迅速将患者转运至病房，并记录。患者入病区后与护送人员仔细进行病情、治疗患者入病区后与护送人员仔细进行病情、治疗和药品交接，监测生命体征，配合医生抢救。和药品交接，监测生命体征，配合医生抢救。1212、做好记录，及时准确。、做好记录，及时准确。 9 9护理结局1、物品准备符合病情需要，急症、危症、重症患者得到及时救治。2、患者及家属了解住院的基本要求，对所给予的护理表示满意。
8、3、护士明确患者的需要，护理评估准确，措施有效，执行治疗及时。4、记录及时、准确。1010入院操作流程及要点说明 入院前入院前1 1、全面、准确获取患者基本信息和病情信息、全面、准确获取患者基本信息和病情信息2 2、准备床单位、必要的仪器设施和人员、准备床单位、必要的仪器设施和人员3 3、危重患者的安排、危重患者的安排（1 1）尽量安排有监护室、急救室或靠近护士）尽量安排有监护室、急救室或靠近护士站的病室站的病室(2)(2)通知医生在病房迎候通知医生在病房迎候（3 3）报告护士长安排人员配合抢救）报告护士长安排人员配合抢救4 4、遇突发公共事件时、遇突发公共事件时（1 1）报告科室主任护士长）
9、报告科室主任护士长（2 2）报告上级主管部门）报告上级主管部门1111入院前要点说明入院前要点说明1 1、患者基本情况包括：年龄、出生年月、患者基本情况包括：年龄、出生年月、性别。病情信息包括：疾病诊断、主要症状、性别。病情信息包括：疾病诊断、主要症状、体征、简要抢救过程及效果体征、简要抢救过程及效果2 2、病情危重、老年、消瘦、恶液质、瘫痪、病情危重、老年、消瘦、恶液质、瘫痪、肢体活动功能障碍者备气垫床。脊柱手术和肢体活动功能障碍者备气垫床。脊柱手术和损伤患者备硬板床损伤患者备硬板床3 3、检查床栏、床的刹车功能、检查床栏、床的刹车功能4 4、病情危重者备急救器材和药品、病情危重者备急救器材
10、和药品5 5、传染病或疑似患者置隔离病房、传染病或疑似患者置隔离病房1212入院时1、迎接核对新入院患者2、交接患者医学资料，贵重物品（1）接收患者病历、检查检验结果、住院证（2）危重症患者应测量生命体征，检查全身皮肤、各管道固定通畅情况3、护送患者至病床1313入院时要点说明1、核对患者姓名、性别、住院号或ID号、医保或公费医疗证号2、向护送人员了解患者的诊断、主诉、简要抢救过程、用药3、接收意识障碍或无陪伴的患者时，护士应与护送人员交接患者贵重物品，登记后双方签名1414入院后入院后1 1、测量生命体征，处理紧急情况、测量生命体征，处理紧急情况2 2、通知管床医生、通知管床医生（1 1）患
11、者的年龄、姓名、性别、）患者的年龄、姓名、性别、IDID住院号住院号（2 2）所在病区、床号）所在病区、床号（3 3）诊断、主要症状和体征。所测量的生命）诊断、主要症状和体征。所测量的生命体征体征3 3、护理评估，完成入院宣教、护理评估，完成入院宣教4 4、准确执行各项医嘱、准确执行各项医嘱5 5、制定护理计划，开出护嘱、制定护理计划，开出护嘱6 6、实施护理计划，执行护嘱、实施护理计划，执行护嘱7 7、观察病情及患者对治疗护理的反应、观察病情及患者对治疗护理的反应8 8、准确记录、准确记录1515入院后要点说明入院后要点说明1 1、护理评估应仔细、全面，尤其要关注患、护理评估应仔细、全面，尤
12、其要关注患者的安全问题：药物过敏史、跌倒、自杀自者的安全问题：药物过敏史、跌倒、自杀自伤、走失危险等伤、走失危险等2 2、入院宣教应重点介绍医院工作制度；主、入院宣教应重点介绍医院工作制度；主管医护、科室主要负责人姓名；病房设施及管医护、科室主要负责人姓名；病房设施及安全使用方法安全使用方法3 3、在规定时间内完成入院护理评估和护理、在规定时间内完成入院护理评估和护理计划的书写计划的书写4 4、在护理记录单上记录患者到达病房、接、在护理记录单上记录患者到达病房、接诊、通知医生的时间，患者的情况，给予的诊、通知医生的时间，患者的情况，给予的紧急处理及效果紧急处理及效果1616患者出院护理出院（d
13、ischarge）护理是指医生下达出院医嘱后，护士协助患者离开医院前的一系列工作。患者经过住院诊疗、护理，痊愈后或通过社区、家庭治疗或医院延续护理服务部获得持续的医疗护理服务。1717护理目标1、对患者进行出院指导，协助其尽快适应工作和生活。2、患者及家属得到了必要的知识，理解给予的出院解释。3、患者及家属获得了必要的康复知识，保证出院后治疗护理的连续性。1818护理重点步骤1 1、根据出院医嘱，在、根据出院医嘱，在24h24h内完成患者的全部出院内完成患者的全部出院手续。非特殊情况不办理当日出院。手续。非特殊情况不办理当日出院。2 2、出院前护士要对患者进行全面、系统的评估。、出院前护士要对
14、患者进行全面、系统的评估。评估患者对疾病认知和出院后治疗、用药、康复、评估患者对疾病认知和出院后治疗、用药、康复、专科护理知识、随访的掌握程度。患者日常生活专科护理知识、随访的掌握程度。患者日常生活自理能力、家庭照顾能力等。自理能力、家庭照顾能力等。3 3、与患者共同制定出院护理计划。患者熟知出院、与患者共同制定出院护理计划。患者熟知出院后治疗和康复要求。后治疗和康复要求。19194 4、出院准备：、出院准备：（1 1）帮助患者获得必要的护理工具和医疗）帮助患者获得必要的护理工具和医疗资料。资料。（2 2）根据出院医嘱准备出院所带药品并交）根据出院医嘱准备出院所带药品并交给患者及家属。给患者及
15、家属。（3 3）特殊用药应事先与药师或医生沟通，）特殊用药应事先与药师或医生沟通，有条件者，由药师负责对患者进行出院带药有条件者，由药师负责对患者进行出院带药的用药指导，或者由责任护士进行指导。的用药指导，或者由责任护士进行指导。（4 4）为有需要的患者安排必要的社区护理）为有需要的患者安排必要的社区护理服务。服务。（5 5）对患者进行专科护理知识、康复知识）对患者进行专科护理知识、康复知识的健康指导。的健康指导。（6 6）获得患者随访、复查、检查和（或）获得患者随访、复查、检查和（或）检验时间的安排。检验时间的安排。20205 5、因病情需要保留深静脉置入的导管时，、因病情需要保留深静脉置入
16、的导管时，护士应评估静脉置管情况，与患者签署护士应评估静脉置管情况，与患者签署“ “护护理知情同意书理知情同意书” ”，向患者及家属预约深静脉，向患者及家属预约深静脉置管护理门诊时间安排，交待深静脉置管注置管护理门诊时间安排，交待深静脉置管注意事项，并发症及观察要点，发生异常情况意事项，并发症及观察要点，发生异常情况立即寻求医疗帮助。立即寻求医疗帮助。6 6、对患者进行出院前健康教育。根据患者、对患者进行出院前健康教育。根据患者需要，教会患者居家治疗、用药、康复和自需要，教会患者居家治疗、用药、康复和自我照顾方法，教会患者自行注射胰岛素、管我照顾方法，教会患者自行注射胰岛素、管道护理、清洁导尿
17、方法等。必要时为照顾者道护理、清洁导尿方法等。必要时为照顾者提供支持。提供支持。7 7、就连续性护理向患者和（或）家属宣教。、就连续性护理向患者和（或）家属宣教。8 8、征求患者对住院期间护理服务的意见。、征求患者对住院期间护理服务的意见。21219 9、完善医疗护理记录，收齐检验和检查结、完善医疗护理记录，收齐检验和检查结果，核查住院费用。果，核查住院费用。1010、通知患者及家属办理出院手续，告知办、通知患者及家属办理出院手续，告知办理出院手续流程。理出院手续流程。1111、安排和协调出院或恰当的转诊。根据患、安排和协调出院或恰当的转诊。根据患者病情确定出院运载工具及护送人员，护送者病情确
18、定出院运载工具及护送人员，护送患者出院。患者出院。1212、床单位终末消毒。、床单位终末消毒。1313、注销服药、注射、治疗等信息，记录出、注销服药、注射、治疗等信息，记录出院过程，将患者在院信息整理归档保存。院过程，将患者在院信息整理归档保存。2222护理结局1 1、患者及家属对所作的解释及护理表示理解和满、患者及家属对所作的解释及护理表示理解和满意。意。2 2、患者及家属出院前获得并掌握与疾病相关的护、患者及家属出院前获得并掌握与疾病相关的护理、用药、康复和健康知识，患者的治疗和护理理、用药、康复和健康知识，患者的治疗和护理得到延续。得到延续。3 3、患者获得必要的医学资料、治疗检查安排，
19、给、患者获得必要的医学资料、治疗检查安排，给患者以适当的预约和转诊安排。患者以适当的预约和转诊安排。4 4、床单位终末消毒符合要求。记录准确。、床单位终末消毒符合要求。记录准确。2323出院操作流程核对评估告知准备实施记录2424核对1、医嘱2、患者 要点说明：1、了解患者的出院安排2、核对患者姓名、住院号ID号、病历资料 2525评估评估1 1、全面系统评估患者、全面系统评估患者2 2、患者的专科护理、康复知识掌握情况、患者的专科护理、康复知识掌握情况要点说明：要点说明：1 1、特殊治疗，如注射胰岛素、血糖自我监、特殊治疗，如注射胰岛素、血糖自我监测，造口，留置尿管、胃管、测，造口，留置尿管
20、、胃管、PEGPEG管等患者，管等患者，应评估患者及家属是否已掌握自我护理技术应评估患者及家属是否已掌握自我护理技术2 2、患者病情变化或评估发现不宜出院时，、患者病情变化或评估发现不宜出院时，应立即与经管医生沟通应立即与经管医生沟通2626告知1、出院的确定日期，时间2、出院手续办理流程3、必要的配合，如安排家属结帐，陪伴患者等2727准备准备1 1、出院病历资料、出院病历资料2 2、停止患者的临时和长期医嘱，整理病历、停止患者的临时和长期医嘱，整理病历3 3、帮助患者获得必要的护理工具和医疗资料、帮助患者获得必要的护理工具和医疗资料4 4、为有需要的患者安排必要的社区护理服务、为有需要的患
21、者安排必要的社区护理服务5 5、专科护理技术、康复知识指导、专科护理技术、康复知识指导6 6、获得出院后患者随访、治疗、检查的时间、获得出院后患者随访、治疗、检查的时间安排安排7 7、征求患者的住院意见、征求患者的住院意见 28281 1、患者的出院资料包括：出院小结，诊断、患者的出院资料包括：出院小结，诊断证明，费用清单等证明，费用清单等 2 2、特殊用药应事先与药师或医生沟通，了、特殊用药应事先与药师或医生沟通，了解药物相关知识解药物相关知识3 3、为行动不便、卧床患者安排轮椅、平车、为行动不便、卧床患者安排轮椅、平车或转动车或转动车4 4、对患者进行相关专科护理、康复知识指、对患者进行相
22、关专科护理、康复知识指导，如脑卒中患者的轮椅转动技术，肢体功导，如脑卒中患者的轮椅转动技术，肢体功能训练技术，压疮预防技术指导；糖尿病患能训练技术，压疮预防技术指导；糖尿病患者的胰岛素注射技术和血糖监测技术指导等。者的胰岛素注射技术和血糖监测技术指导等。有条件的医院可邀请专科护士指导有条件的医院可邀请专科护士指导2929实施记录实施记录1 1、接到出院处通知后，通知患者及家属办理、接到出院处通知后，通知患者及家属办理出院手续出院手续2 2、协助患者清洁、更衣、整理物品、协助患者清洁、更衣、整理物品3 3、向患者及家属进行出院指导。交给其随访、向患者及家属进行出院指导。交给其随访、治疗、检查、检
23、验安排的书面通知单治疗、检查、检验安排的书面通知单4 4、归还贵重物品。清点病房物品、归还贵重物品。清点病房物品5 5、护送轻症患者至病区门外，重症患者至接、护送轻症患者至病区门外，重症患者至接送车辆送车辆6 6、完成护理记录。整理病历归档保存、完成护理记录。整理病历归档保存7 7、床单位终末消毒、床单位终末消毒30301、患者的深静脉置管，原则上应在出院前拔除，以防因护理不当发生感染、出血、血栓形成，导管断裂等并发症2、出院指导包括：用药指导、健康指导、专科护理技术指导等。用药指导包括：药物名称，服用的剂量、方法、时间，可能的副作用，药物不良反应的观察、预防和处理方法。健康指导包括：疾病预防、饮食与营养、身心健康维护知识指导
