心力衰竭与肺部感染的关系

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1、心力衰竭与肺部感染的关系心力衰竭与肺部感染的关系 心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭是是是是一一一一种种种种较较较较常常常常见见见见的的的的疾疾疾疾病病病病，一一一一般般般般人人人人群群群群中中中中发发发发病病病病率率率率为为为为 1%-21%-2，并并并并随随随随年年年年龄龄龄龄增增增增加加加加发发发发生生生生率率率率提提提提高高高高，在在在在大大大大于于于于7575岁岁岁岁人人人人群群群群中中中中可可可可达达达达1010。同同同同时时时时，心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭有有有有很很很很高高高高的的的的死死死死亡亡亡亡率率率率，在在在在重重重重症症症症患患患患者者者者中中中中一一一一年年年年

2、的的的的死死死死亡亡亡亡率率率率可可可可达达达达5050，约约约约 l l l l3 3 3 3的的的的患患患患者者者者死死死死于于于于合合合合并并并并情情情情况况况况引引引引起起起起的的的的心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭恶恶恶恶化化化化。如如如如何何何何改改改改善善善善心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭的的的的预预预预后后后后，提提提提高高高高其其其其生生生生存存存存率率率率，是是是是对对对对心心心心内内内内科科科科医医医医师师师师提提提提出出出出的的的的一一一一个个个个挑挑挑挑战战战战。重重重重视视视视心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭合合合合并并并并情情情情况况况况的的的的治治治治疗疗疗疗

3、，将将将将有有有有助助助助于于于于减减减减少少少少心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭的的的的死死死死亡亡亡亡。下下下下面面面面介介介介绍绍绍绍心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭的几种常见合并情况及其处理方法。的几种常见合并情况及其处理方法。的几种常见合并情况及其处理方法。的几种常见合并情况及其处理方法。 一、肺部感染一、肺部感染 ( ( ( (一一一一) ) ) )心力衰竭与肺部感染的关系心力衰竭与肺部感染的关系心力衰竭与肺部感染的关系心力衰竭与肺部感染的关系心力衰竭患者的主要表现之心力衰竭患者的主要表现之心力衰竭患者的主要表现之心力衰竭患者的主要表现之是肺循环淤血，是肺循环淤血，是肺循环淤血，是

4、肺循环淤血，这增加了患者合并肺部感染的机会，同时，心这增加了患者合并肺部感染的机会，同时，心这增加了患者合并肺部感染的机会，同时，心这增加了患者合并肺部感染的机会，同时，心力衰竭是决定肺部感染病情严重性及预后的重力衰竭是决定肺部感染病情严重性及预后的重力衰竭是决定肺部感染病情严重性及预后的重力衰竭是决定肺部感染病情严重性及预后的重要因子。在社区获得性肺炎要因子。在社区获得性肺炎要因子。在社区获得性肺炎要因子。在社区获得性肺炎 ( CAP)( CAP)常见危险因常见危险因常见危险因常见危险因素及评分中，心力衰竭可使素及评分中，心力衰竭可使素及评分中，心力衰竭可使素及评分中，心力衰竭可使 CAPC

5、AP的危险增加的危险增加的危险增加的危险增加1010分。分。分。分。 心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭在在在在老老老老年年年年人人人人群群群群中中中中发发发发病病病病率率率率高高高高，老老老老年年年年人人人人是是是是肺肺肺肺部部部部感感感感染染染染的的的的好好好好发发发发人人人人群群群群。肺肺肺肺部部部部感感感感染染染染反反反反过过过过来来来来会会会会加加加加重重重重心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭的的的的症症症症状状状状，是是是是心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭急急急急性性性性加加加加重重重重的的的的诱诱诱诱因因因因。肺肺肺肺部部部部感感感感染染染染可可可可增增增增加加加加机机机机体体体体的

6、的的的代代代代谢谢谢谢率率率率，从从从从而而而而提提提提高高高高心心心心肌肌肌肌耗耗耗耗氧氧氧氧量量量量而而而而加加加加重重重重心心心心脏脏脏脏的的的的负负负负荷荷荷荷，同同同同时时时时由由由由于于于于炎炎炎炎症症症症所所所所致致致致的的的的支支支支气气气气管管管管黏黏黏黏膜膜膜膜分分分分泌泌泌泌增增增增多多多多、支支支支气气气气管管管管痉痉痉痉挛挛挛挛及及及及支支支支气气气气管管管管壁壁壁壁炎炎炎炎性性性性改改改改变变变变都都都都能能能能影影影影响响响响气气气气体体体体交换，使肺部压力增加，右心负荷加重。交换，使肺部压力增加，右心负荷加重。交换，使肺部压力增加，右心负荷加重。交换，使肺部压力

7、增加，右心负荷加重。 ( (二二) )心力衰竭患者肺部感染病原的特点心力衰竭患者肺部感染病原的特点 根根据据感感染染途途径径，可可将将肺肺炎炎分分为为社社区区获获得得性性与与医医院院获获得得性性两两种种。两两者者的的差差别别见见表表39-1表表39-1 社区获得性与医院获得性肺炎的差别社区获得性与医院获得性肺炎的差别社区获得性肺炎社区获得性肺炎社区获得性肺炎社区获得性肺炎医院获得性肺炎医院获得性肺炎医院获得性肺炎医院获得性肺炎院外或住院院外或住院院外或住院院外或住院5 5天内发生天内发生天内发生天内发生* * * *常有典型的临床及胸片表现常有典型的临床及胸片表现常有典型的临床及胸片表现常有典

8、型的临床及胸片表现为单一菌感染为单一菌感染为单一菌感染为单一菌感染感染细菌为致病菌感染细菌为致病菌感染细菌为致病菌感染细菌为致病菌呼吸道分泌物培养可靠呼吸道分泌物培养可靠呼吸道分泌物培养可靠呼吸道分泌物培养可靠经验治疗后根据细菌学证据更换经验治疗后根据细菌学证据更换经验治疗后根据细菌学证据更换经验治疗后根据细菌学证据更换抗生素抗生素抗生素抗生素静脉用药时程短静脉用药时程短静脉用药时程短静脉用药时程短,2-3,2-3天天天天住院大于住院大于住院大于住院大于5 5天发生天发生天发生天发生临床及胸片表现不典型临床及胸片表现不典型临床及胸片表现不典型临床及胸片表现不典型可能为单一菌感染可能为单一菌感染

9、可能为单一菌感染可能为单一菌感染感染细菌为非致病菌感染细菌为非致病菌感染细菌为非致病菌感染细菌为非致病菌呼吸道分泌物培养不可靠呼吸道分泌物培养不可靠呼吸道分泌物培养不可靠呼吸道分泌物培养不可靠多为经验治疗多为经验治疗多为经验治疗多为经验治疗静脉用药时程长静脉用药时程长静脉用药时程长静脉用药时程长,14,14天天天天* *住院住院5 5天内出现的肺部感染是由院外已感染的细菌潜伏所致天内出现的肺部感染是由院外已感染的细菌潜伏所致 两两两两种种种种肺肺肺肺炎炎炎炎的的的的常常常常见见见见致致致致病病病病原原原原不不不不同同同同：社社社社区区区区获获获获得得得得性性性性肺肺肺肺炎炎炎炎常常常常见见见见

10、的的的的致致致致病病病病原原原原为为为为肺肺肺肺炎炎炎炎链链链链球球球球菌菌菌菌、流流流流感感感感嗜嗜嗜嗜血血血血杆杆杆杆菌菌菌菌、支支支支原原原原体体体体等等等等( ( ( (表表表表39392)2)。且且且且随随随随患患患患者者者者年年年年龄龄龄龄不不不不同同同同，致致致致病病病病菌菌菌菌的的的的组组组组成成成成比比比比例例例例有有有有变变变变化化化化，其其其其中中中中老老老老年年年年人人人人最最最最常常常常见见见见的的的的是是是是链链链链球球球球菌菌菌菌，年年年年轻轻轻轻人人人人最最最最常常常常见见见见的的的的是是是是支支支支原原原原体体体体。在在在在我我我我国国国国，20012001年

11、年年年细细细细菌菌菌菌耐耐耐耐药药药药监监监监测测测测协协协协作作作作组组组组对对对对社社社社区区区区呼呼呼呼吸吸吸吸道道道道感感感感染染染染病病病病原原原原菌菌菌菌进进进进行行行行全全全全国国国国细细细细菌菌菌菌耐耐耐耐药药药药检检检检测测测测，共共共共收收收收到到到到303303株株株株病病病病原原原原菌菌菌菌，分分分分布布布布如如如如下下下下( ( ( (图图图图3939I) I)。其其其其中中中中最最最最常常常常见见见见的的的的也也也也是是是是肺肺肺肺炎炎炎炎链链链链球球球球菌菌菌菌与与与与流流流流感感感感嗜血杆菌。嗜血杆菌。嗜血杆菌。嗜血杆菌。表表39-2 常见的常见的CAP培养的致

12、病菌培养的致病菌致病菌致病菌所占比例所占比例(%)(%)致病菌致病菌所占比例所占比例(%)(%)肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌口腔厌氧菌口腔厌氧菌金葡菌金葡菌其它革兰氏阴其它革兰氏阴性杆菌性杆菌20-6020-603-103-106-106-103-53-53-103-10呼吸道病毒呼吸道病毒军团菌军团菌肺炎衣原体肺炎衣原体卡他莫拉菌卡他莫拉菌2-152-152-82-85-175-171-31-3图图39-1 我国我国2001年社区呼吸道感染常见致病菌年社区呼吸道感染常见致病菌 医院获得性肺炎的常见致病菌是绿脓杆医院获得性肺炎的常见致病菌是绿脓杆菌、大肠杆菌、军团菌、肠杆菌、金

13、葡菌及口菌、大肠杆菌、军团菌、肠杆菌、金葡菌及口腔厌氧菌。腔厌氧菌。对存在心力衰竭等伴发疾病的人群，肺炎对存在心力衰竭等伴发疾病的人群，肺炎链球菌是最常见的致病菌。链球菌是最常见的致病菌。 ( ( ( (三三三三) ) ) )心力衰竭合并呼吸道感染治疗的特殊性心力衰竭合并呼吸道感染治疗的特殊性心力衰竭合并呼吸道感染治疗的特殊性心力衰竭合并呼吸道感染治疗的特殊性 1 1 1 1出出出出入入入入量量量量的的的的平平平平衡衡衡衡 在在在在治治治治疗疗疗疗心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭合合合合并并并并呼呼呼呼吸吸吸吸道道道道感感感感染染染染时时时时存存存存在在在在控控控控制制制制入入入入量量量量与与

14、与与补补补补液液液液间间间间的的的的矛矛矛矛盾盾盾盾，治治治治疗疗疗疗过过过过程程程程中中中中应应应应注注注注意意意意出出出出入入入入量量量量的的的的平平平平衡衡衡衡，量量量量出出出出为为为为入入入入，确保痰液容易咳出。确保痰液容易咳出。确保痰液容易咳出。确保痰液容易咳出。 2 2 2 2心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭患患患患者者者者合合合合并并并并的的的的急急急急性性性性支支支支气气气气管管管管炎炎炎炎和和和和 CAPCAP与与与与无无无无伴伴伴伴发发发发疾疾疾疾病病病病的的的的患患患患者者者者处处处处理理理理原原原原则则则则不不不不同同同同：需需需需积积积积极极极极处处处处理理理理，伴伴

15、伴伴发发发发支支支支气气气气管管管管炎炎炎炎时时时时在在在在加加加加用用用用抗抗抗抗病病病病毒毒毒毒药药药药物物物物的的的的同同同同时时时时应应应应给给给给予予予予抗抗抗抗生生生生素素素素；伴伴伴伴发发发发 CAPCAP时时时时多多多多需需需需住住住住院院院院治疗。治疗。治疗。治疗。 ( (四四) )心力衰竭合并肺部感染的抗生素治疗心力衰竭合并肺部感染的抗生素治疗 尽尽早早地地给给予予足足够够的的抗抗生生素素治治疗疗，可可改改善善患患者者预预后后情情况况。因因为为控控制制感感染染是是控控制制心心力力衰衰竭竭的的前前提提，在在心心力力衰衰竭竭合合并并肺肺部部感感染染时时强强调调“重拳出击重拳出击

16、”，给予强力静脉抗生素。，给予强力静脉抗生素。 对对 CAP患患者者，在在查查明明病病原原菌菌的的同同时时，先先给给予予经经验验治治疗疗：对对于于一一般般的的住住院院患患者者选选用用：-内内酰酰胺胺类类加加大大环环内内酯酯类类抗抗生生素素或或氟氟喹喹诺诺酮酮类类抗抗生生素素；对对需需住住 ICU的的患患者者选选用用：-内内酰酰胺胺类类加加大大环环内内酯酯类类抗抗生生素素或或-内内酰酰胺胺类类加加喹喹诺诺酮酮类类抗抗生生素素。明明确确致致病病菌菌后后，选选用用致致病病菌菌敏敏感感的的抗抗生生素素。 对对对对于于于于医医医医院院院院获获获获得得得得性性性性肺肺肺肺炎炎炎炎患患患患者者者者，充充充充

17、分分分分的的的的抗抗抗抗生生生生素素素素治治治治疗疗疗疗更更更更为为为为重重重重要要要要。由由由由于于于于致致致致病病病病菌菌菌菌难难难难以以以以明明明明确确确确，通通通通常常常常为为为为经经经经验验验验治治治治疗疗疗疗，选选选选择择择择能能能能覆覆覆覆盖盖盖盖绿绿绿绿脓脓脓脓杆杆杆杆菌菌菌菌的的的的单单单单一一一一抗抗抗抗生生生生素素素素：头头头头孢孢孢孢吡吡吡吡肟肟肟肟( ( ( (或或或或美美美美罗罗罗罗培培培培南南南南、哌哌哌哌拉拉拉拉西西西西林林林林) ) ) )；如如如如患患患患者者者者有有有有金金金金葡葡葡葡萄萄萄萄菌菌菌菌感感感感染染染染的的的的表表表表现现现现，应应应应选选选

18、选用用用用头头头头孢孢孢孢他他他他定定定定（或或或或环环环环丙丙丙丙沙沙沙沙星星星星、亚亚亚亚胺胺胺胺培培培培南南南南、庆庆庆庆大大大大霉霉霉霉素素素素）；如如如如高高高高度度度度怀怀怀怀疑疑疑疑为为为为绿绿绿绿脓脓脓脓杆杆杆杆菌菌菌菌感感感感染染染染，应应应应采采采采用用用用联联联联合合合合用用用用药药药药：头头头头孢孢孢孢吡吡吡吡肟肟肟肟（或或或或美美美美罗罗罗罗培培培培南南南南）加加加加左左左左氧氧氧氧氟氟氟氟沙沙沙沙星星星星（或或或或哌哌哌哌拉拉拉拉西西西西林林林林、氨曲南、阿米卡星）。氨曲南、阿米卡星）。氨曲南、阿米卡星）。氨曲南、阿米卡星）。 治治治治疗疗疗疗时时时时程程程程：无无

19、无无合合合合并并并并情情情情况况况况的的的的CAPCAP患患患患者者者者静静静静脉脉脉脉应应应应用用用用抗抗抗抗生生生生素素素素2-32-3天天天天后后后后改改改改为为为为口口口口服服服服，共共共共1-31-3周周周周；对对对对于于于于心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭患患患患者者者者，应应应应根根根根据据据据心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭症症症症状状状状的的的的控控控控制制制制情情情情况况况况决决决决定定定定，一一一一般般般般需需需需要要要要一一一一周周周周左左左左右右右右。医医医医院院院院获获获获得得得得性性性性肺肺肺肺炎炎炎炎静静静静脉脉脉脉用用用用药药药药2-32-3周周周周，对对对对

20、于于于于金金金金葡葡葡葡萄萄萄萄菌菌菌菌或或或或绿绿绿绿脓脓脓脓杆杆杆杆菌菌菌菌感感感感染染染染，需需需需静静静静脉脉脉脉用用用用药药药药3-43-4周周周周。用用用用药药药药过过过过程程程程中中中中应应应应注注注注意意意意菌菌菌菌群群群群失失失失调情况。调情况。调情况。调情况。（一）肾功能不全与心力衰竭的关系（一）肾功能不全与心力衰竭的关系（一）肾功能不全与心力衰竭的关系（一）肾功能不全与心力衰竭的关系 肾肾肾肾脏脏脏脏可可可可被被被被看看看看作作作作是是是是循循循循环环环环系系系系统统统统的的的的一一一一个个个个组组组组成成成成部部部部分分分分。在在在在这这这这个个个个完完完完整整整整的的

21、的的系系系系统统统统里里里里，心心心心血血血血管管管管功功功功能能能能调调调调节节节节和和和和肾肾肾肾脏脏脏脏功功功功能能能能调调调调节节节节密密密密切切切切相相相相关关关关，肾肾肾肾功功功功能能能能不不不不全全全全和和和和衰衰衰衰竭竭竭竭会会会会影影影影响响响响心心心心血血血血管管管管功功功功能能能能，常常常常可可可可导导导导致致致致心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭，后后后后者者者者又又又又进进进进一一一一步步步步损损损损害害害害肾肾肾肾功功功功能能能能。反反反反之之之之，心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭也也也也可可可可影影影影响响响响肾肾肾肾功功功功能能能能，引引引引起起起起急急急急性性性

22、性或或或或慢慢慢慢性性性性肾肾肾肾衰衰衰衰，进进进进一一一一步步步步导导导导致致致致心心心心血管情况的恶化。血管情况的恶化。血管情况的恶化。血管情况的恶化。二、肾功能不全二、肾功能不全 肾肾肾肾衰衰衰衰竭竭竭竭是是是是心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭常常常常见见见见的的的的伴伴伴伴发发发发情情情情况况况况，肾肾肾肾功功功功能能能能的的的的减减减减退退退退又又又又与与与与心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭的的的的发发发发病病病病率率率率及及及及死死死死亡亡亡亡率率率率 相相相相关关关关，研研研研究究究究表表表表明明明明，肌肌肌肌酐酐酐酐清清清清除除除除率率率率每每每每下下下下降降降降10ml10m

23、lminmin，4 4 4 4年年年年心心心心性性性性死死死死亡亡亡亡率率率率增增增增加加加加2525（图图图图39-239-2）。正正正正常常常常情情情情况况况况下下下下，休休休休息息息息状状状状态态态态时时时时血血血血液液液液主主主主要要要要分分分分布布布布在在在在肝肝肝肝脏脏脏脏(17(17 -24-24) ) ) )、肾肾肾肾脏脏脏脏(15(15-19-19) ) ) )及及及及脑脑脑脑循循循循环环环环(10(10- -1515) ) ) )；而而而而运运运运动动动动状状状状态态态态时时时时，高高高高达达达达7070的的的的血血血血流流流流转转转转移移移移到运动肌群。到运动肌群。到运动

24、肌群。到运动肌群。 心力衰竭患者，无论休息或运动时，由于心力衰竭患者，无论休息或运动时，由于心力衰竭患者，无论休息或运动时，由于心力衰竭患者，无论休息或运动时，由于外周阻力的增加及心排出量的减少，使肾血外周阻力的增加及心排出量的减少，使肾血外周阻力的增加及心排出量的减少，使肾血外周阻力的增加及心排出量的减少，使肾血流量减少，这些血流动力学改变又可激活神流量减少，这些血流动力学改变又可激活神流量减少，这些血流动力学改变又可激活神流量减少，这些血流动力学改变又可激活神经内分泌系统；这些均可导致肾功能的恶化。经内分泌系统；这些均可导致肾功能的恶化。经内分泌系统；这些均可导致肾功能的恶化。经内分泌系统

25、；这些均可导致肾功能的恶化。同时，治疗心力衰竭的药物也会影响肾功能。同时，治疗心力衰竭的药物也会影响肾功能。同时，治疗心力衰竭的药物也会影响肾功能。同时，治疗心力衰竭的药物也会影响肾功能。 ( (二二) )心力衰竭合并肾衰竭的类型心力衰竭合并肾衰竭的类型 肾肾衰衰竭竭的的临临床床类类型型有有急急性性肾肾衰衰竭竭和和慢慢性性肾肾衰衰竭竭，后后者者又又常常因因心心力力衰衰竭竭而而急性加重。急性加重。 1 1 1 1急急急急性性性性肾肾肾肾衰衰衰衰竭竭竭竭 心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭状状状状态态态态下下下下，最最最最常常常常合合合合并并并并的的的的急急急急性性性性肾肾肾肾功功功功能能能能不不不

26、不全全全全是是是是肾肾肾肾前前前前性性性性氮氮氮氮质质质质血血血血症症症症。肾肾肾肾灌灌灌灌注注注注的的的的减减减减少少少少与与与与肾肾肾肾小小小小球球球球滤滤滤滤过过过过率率率率（GFRGFR）的的的的减减减减少少少少反反反反射射射射性性性性激激激激活活活活肾肾肾肾素素素素- - - -血血血血管管管管紧紧紧紧张张张张素素素素- - - -醛醛醛醛固固固固酮酮酮酮系系系系统统统统（RAASRAAS），肾肾肾肾小小小小球球球球囊囊囊囊内内内内压压压压的的的的自自自自我我我我调调调调节节节节及及及及肾肾肾肾小小小小管管管管对对对对水水水水钠钠钠钠排排排排泄泄泄泄的的的的减减减减少少少少，导导导导

27、致致致致心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭恶恶恶恶化化化化。肾肾肾肾前前前前性性性性氮氮氮氮质质质质血血血血症症症症的的的的诊诊诊诊断断断断可可可可根根根根据据据据化化化化验验验验检检检检查查查查的的的的典典典典型型型型改改改改变变变变：高高高高尿尿尿尿比比比比重重重重、低低低低尿尿尿尿钠钠钠钠浓浓浓浓度度度度( ( ( (20mmol20mmolL)L)及及及及高高高高尿尿尿尿渗渗渗渗透透透透压压压压( ( ( (1.51.5倍倍倍倍血血血血浆浆浆浆渗渗渗渗透透透透压压压压) ) ) )。如如如如心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭不不不不能能能能改改改改善善善善，会会会会导导导导致致致致更更更更

28、多多多多的的的的肾肾肾肾单单单单位位位位受受受受损损损损及及及及最最最最终终终终发发发发生生生生急急急急性性性性肾肾肾肾小小小小管管管管坏死坏死坏死坏死( ATN)( ATN)。 2 2 2 2慢慢慢慢性性性性肾肾肾肾功功功功能能能能不不不不全全全全( ( CRF)CRF) CRFCRF最最最最常常常常见见见见的的的的原原原原因因因因为为为为糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病、高高高高血血血血压压压压、肾肾肾肾小小小小球球球球肾肾肾肾炎炎炎炎和和和和多多多多囊囊囊囊肾肾肾肾等等等等疾疾疾疾病病病病，心心心心血血血血管管管管疾疾疾疾病病病病是是是是需需需需要要要要透透透透析析析析治治治治疗疗疗疗患患患患者

29、者者者最最最最主主主主要要要要的的的的致致致致病病病病及及及及致致致致死死死死原原原原因因因因，占占占占所所所所有有有有原原原原因因因因的的的的5050。心心心心血血血血管管管管疾疾疾疾病病病病的的的的常常常常见见见见危危危危险险险险因因因因素素素素如如如如高高高高血血血血压压压压、糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病、吸吸吸吸烟烟烟烟、血血血血脂脂脂脂紊紊紊紊乱乱乱乱及及及及动动动动脉脉脉脉粥粥粥粥样样样样硬硬硬硬化化化化也也也也是是是是肾肾肾肾功功功功能能能能恶恶恶恶化化化化的的的的危危危危险险险险因因因因子子子子，除除除除外外外外上上上上述述述述常常常常见见见见的的的的危危危危险险险险因因因因素素素

30、素，肾肾肾肾衰衰衰衰本本本本身身身身亦亦亦亦可可可可加加加加速速速速心心心心血血血血管管管管疾疾疾疾病病病病的的的的发发发发展展展展，并并并并使使使使心心心心衰衰衰衰预预预预后后后后恶恶恶恶化化化化。在在在在肾肾肾肾功功功功能能能能不不不不全全全全的的的的患患患患者者者者中中中中，心心心心功功功功能能能能不不不不全全全全是是是是最最最最常常常常见见见见的的的的，在在在在患患患患者者者者有有有有透透透透析析析析指指指指征征征征前前前前，3030的的的的患患患患者者者者有有有有心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭症症症症状状状状，8080的的的的患患患患者超声心动图检查异常。者超声心动图检查异常。者超

31、声心动图检查异常。者超声心动图检查异常。 CRFCRF常常常常伴伴伴伴有有有有高高高高血血血血压压压压、贫贫贫贫血血血血、容容容容量量量量负负负负荷荷荷荷过过过过重重重重、甲甲甲甲状状状状旁旁旁旁腺腺腺腺功功功功能能能能亢亢亢亢进进进进及及及及钙钙钙钙磷磷磷磷代代代代谢谢谢谢异异异异常常常常，这这这这些些些些因因因因素素素素与与与与左左左左室室室室肥肥肥肥厚厚厚厚、左左左左室室室室扩扩扩扩张张张张、心心心心肌肌肌肌纤纤纤纤维维维维化化化化及及及及血血血血管与心脏瓣膜钙化相关。管与心脏瓣膜钙化相关。管与心脏瓣膜钙化相关。管与心脏瓣膜钙化相关。( (三三) )心力衰竭合并肾功不全的治疗心力衰竭合并

32、肾功不全的治疗 改改善善伴伴有有慢慢性性肾肾功功不不全全的的心心力力衰衰竭竭患者的预后，应致力于可治疗的因素。患者的预后，应致力于可治疗的因素。 1 1 1 1高高高高血血血血压压压压 良良良良好好好好的的的的血血血血压压压压控控控控制制制制可可可可延延延延缓缓缓缓糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病及及及及非非非非糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病肾肾肾肾病病病病的的的的进进进进程程程程。首首首首选选选选药药药药物物物物为为为为 ACEIACEI，因因因因为为为为它它它它对对对对左左左左室室室室肥肥肥肥厚厚厚厚的的的的有有有有效效效效作作作作用用用用及及及及对对对对心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭的的的的预预预预

33、后后后后改改改改善善善善，同同同同时时时时可可可可减减减减少少少少糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病患患患患者者者者的的的的蛋蛋蛋蛋白白白白尿尿尿尿。已已已已发发发发生生生生肾肾肾肾功功功功不不不不全全全全者者者者，控控控控制制制制血压在血压在血压在血压在12512575 mmHg75 mmHg。 2 2糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病 对对对对于于于于糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病患患患患者者者者，应应应应更更更更严严严严格格格格地地地地控控控控制制制制血血血血压压压压( ( ( (13513585mmHg85mmHg），同同同同时时时时严严严严格格格格控控控控制制制制血血血血糠糠糠糠( ( HbAlcHbAlc7

34、.07.0），以以以以减减减减轻轻轻轻对对对对肾肾肾肾功功功功能能能能及及及及心功能的损害。心功能的损害。心功能的损害。心功能的损害。 3 3 3 3应应应应用用用用他他他他汀汀汀汀类类类类药药药药物物物物控控控控制制制制升升升升高高高高的的的的 LDL-LDL-胆胆胆胆固固固固醇醇醇醇，不不不不仅仅仅仅可可可可预预预预防防防防心心心心血血血血管管管管疾疾疾疾病病病病，还还还还可可可可同同同同时时时时减减减减慢肾损害。慢肾损害。慢肾损害。慢肾损害。 4 4 4 4饮饮饮饮食食食食疗疗疗疗法法法法 限限限限蛋蛋蛋蛋白白白白（0.60.6克克克克/ / / /公公公公斤斤斤斤体体体体重重重重/ /

35、 / /日）及限盐饮食。日）及限盐饮食。日）及限盐饮食。日）及限盐饮食。 5 5 5 5其其其其他他他他药药药药物物物物 EPOEPO与与与与磷磷磷磷结结结结合合合合剂剂剂剂、叶叶叶叶酸酸酸酸、维生素维生素维生素维生素B6B6与与与与B12B12的应用。的应用。的应用。的应用。 ( ( ( (四四四四) ) ) )肾肾肾肾功功功功能能能能恶恶恶恶化化化化时时时时应应应应用用用用心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭药药药药物物物物的的的的注注注注意意意意事项事项事项事项 1 1 1 1ACEIACEI ACEIACEI在在在在降降降降压压压压的的的的同同同同时时时时，具具具具有有有有逆逆逆逆转转转转

36、左左左左室室室室肥肥肥肥厚厚厚厚、改改改改善善善善左左左左室室室室功功功功能能能能、延延延延缓缓缓缓肾肾肾肾功功功功恶恶恶恶化化化化及及及及减减减减少少少少糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病患患患患者者者者蛋蛋蛋蛋白白白白尿尿尿尿的的的的作作作作用用用用，但但但但应应应应用用用用时时时时会会会会引引引引起起起起一一一一些些些些临临临临床床床床问问问问题题题题：ACEIACEI会会会会导导导导致致致致 GFRGFR急急急急性性性性下下下下降降降降合合合合并并并并血血血血肌肌肌肌酐酐酐酐上上上上升升升升，重重重重度度度度心心心心衰衰衰衰患患患患者者者者应应应应用用用用后后后后约约约约1515-30-30出出

37、出出现现现现血血血血肌肌肌肌酐酐酐酐显显显显著著著著升升升升高高高高（0 0 0 05mg5mgdldl）。）。）。）。 出出出出球球球球小小小小动动动动脉脉脉脉阻阻阻阻力力力力减减减减少少少少导导导导致致致致肾肾肾肾小小小小球球球球囊囊囊囊压压压压下下下下降降降降，GFRGFR下下下下降降降降。同同同同时时时时合合合合用用用用非非非非甾甾甾甾体体体体类类类类抗抗抗抗炎炎炎炎药药药药时时时时，由由由由于于于于抑抑抑抑制制制制前前前前列列列列环环环环素素素素，削削削削弱弱弱弱肾肾肾肾小小小小球球球球血血血血流流流流自自自自我我我我调调调调节节节节，所所所所以以以以应应应应避避避避免免免免合合合合

38、用用用用非非非非甾甾甾甾体体体体类类类类抗抗抗抗炎炎炎炎药药药药与与与与 ACEIACEI。同同同同时时时时，应应应应用用用用时时时时注注注注意意意意监监监监测测测测血血血血钾钾钾钾。在在在在肾肾肾肾功功功功能能能能中中中中度度度度不不不不全全全全（血血血血肌肌肌肌酐酐酐酐3-3-4mg4mgdldl）时时时时，应应应应用用用用 ACEIACEI仍仍仍仍是是是是指指指指征征征征，而而而而在在在在恶恶恶恶化化化化的的的的 CRFCRF中应加以小心。中应加以小心。中应加以小心。中应加以小心。 2 2 2 2利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂 随随随随着着着着肾肾肾肾功功功功能能能能恶恶恶恶化化化化，对对对对

39、利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂的的的的反反反反应应应应亦亦亦亦下下下下降降降降，将将将将导导导导致致致致体体体体液液液液潴潴潴潴留留留留。口口口口服服服服袢袢袢袢利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂呋呋呋呋塞塞塞塞米米米米( ( ( (速速速速尿尿尿尿) ) ) )的的的的最最最最大大大大剂剂剂剂量量量量为为为为500mg500mgd d d d，在在在在液液液液体体体体潴潴潴潴留留留留严严严严重重重重的的的的患患患患者者者者，应应应应更更更更换换换换为为为为静静静静脉脉脉脉利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂或或或或更更更更换换换换为为为为另另另另一一一一种种种种袢袢袢袢利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂( ( lmglmg布布布

40、布美美美美他他他他尼尼尼尼相相相相当于当于当于当于40mg40mg速尿速尿速尿速尿) ) ) )。 3 3 3 3地地地地高高高高辛辛辛辛 可可可可提提提提高高高高心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭患患患患者者者者的的的的运运运运动动动动耐耐耐耐量量量量及及及及减减减减少少少少再再再再住住住住院院院院率率率率，但但但但排排排排泄泄泄泄受受受受肾肾肾肾功功功功能能能能影影影影响响响响，应应应应用用用用时时时时应应应应监监监监测测测测血血血血药药药药浓浓浓浓度度度度、血血血血钾钾钾钾浓浓浓浓度度度度及及及及观观观观察察察察中中中中毒症状。毒症状。毒症状。毒症状。 4 4 4 4受受受受体体体体阻阻阻

41、阻滞滞滞滞剂剂剂剂 美美美美他他他他洛洛洛洛尔尔尔尔、比比比比索索索索洛洛洛洛尔尔尔尔与与与与卡卡卡卡维维维维地地地地洛洛洛洛可可可可减减减减少少少少心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭的的的的死死死死亡亡亡亡率率率率，在在在在肾肾肾肾功功功功能能能能不不不不全全全全时时时时较较较较少少少少引引引引起起起起问问问问题题题题，但但但但应应应应用用用用时时时时也也也也应应应应严严严严密密密密监监监监测。测。测。测。 心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭加加加加重重重重是是是是多多多多系系系系统统统统疾疾疾疾病病病病，表表表表现现现现为为为为神神神神经经经经内内内内分分分分泌泌泌泌因因因因子子子子激激激激活

42、活活活及及及及液液液液体体体体潴潴潴潴留留留留，肾肾肾肾功功功功不不不不全全全全常常常常与与与与心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭相相相相关关关关联联联联，在在在在心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭的的的的疾疾疾疾病病病病进进进进程程程程及及及及药药药药物物物物治疗过程中严密监测肾功能是很必要的。治疗过程中严密监测肾功能是很必要的。治疗过程中严密监测肾功能是很必要的。治疗过程中严密监测肾功能是很必要的。 ( ( ( (一一一一) ) ) )心力衰竭患者出现水肿的机制心力衰竭患者出现水肿的机制心力衰竭患者出现水肿的机制心力衰竭患者出现水肿的机制 水水水水肿肿肿肿是是是是由由由由于于于于有有有有效效效

43、效循循循循环环环环动动动动脉脉脉脉血血血血量量量量( ( ECAV)ECAV)与与与与细细细细胞胞胞胞外外外外液液液液关关关关系系系系失失失失衡衡衡衡所所所所致致致致。 ECAVECAV依依依依赖赖赖赖于于于于全全全全身身身身钠钠钠钠储储储储备备备备。人人人人体体体体感感感感受受受受 ECAVECAV的的的的变变变变化化化化通通通通过过过过两两两两组组组组传传传传入入入入感感感感受受受受器器器器：高高高高压压压压环环环环路路路路压压压压力力力力受受受受体体体体与与与与低低低低压压压压环环环环路路路路压力受体。压力受体。压力受体。压力受体。 三、顽固性水肿三、顽固性水肿 高高高高压压压压环环环环

44、路路路路压压压压力力力力受受受受体体体体可可可可被被被被动动动动脉脉脉脉压压压压力力力力或或或或张张张张力力力力下下下下降降降降所所所所激激激激活活活活，激激激激活活活活后后后后导导导导致致致致抗抗抗抗利利利利尿尿尿尿因因因因子子子子激激激激活活活活( ( ( (如如如如肾肾肾肾素素素素血血血血管管管管紧紧紧紧张张张张素素素素系系系系统统统统、交交交交感感感感神神神神经经经经系系系系统统统统、抗抗抗抗利利利利尿尿尿尿激激激激素素素素、内内内内皮皮皮皮素素素素及及及及血血血血栓栓栓栓素素素素 A2)A2)，而而而而低低低低压压压压环环环环路路路路压压压压力力力力受受受受体体体体激激激激活活活活后

45、后后后会会会会导导导导致致致致利利利利尿尿尿尿因因因因子子子子激激激激活活活活( ( ( (如如如如心心心心钠钠钠钠素素素素、脑脑脑脑钠钠钠钠素素素素、一一一一氧氧氧氧化化化化氮氮氮氮、前前前前列列列列腺腺腺腺素素素素、缓缓缓缓激激激激肽肽肽肽及及及及P P P P物物物物质质质质筹筹筹筹) ) ) )。抗抗抗抗利利利利尿尿尿尿因因因因子子子子与与与与利利利利尿尿尿尿因因因因子子子子之之之之间间间间的的的的平平平平衡衡衡衡保保保保持持持持了了了了正正正正常常常常的的的的循循循循环环环环血血血血量量量量，水水水水肿肿肿肿患患患患者者者者的的的的高高高高压环路压力受体超过了低压环路压力受体。压环路

46、压力受体超过了低压环路压力受体。压环路压力受体超过了低压环路压力受体。压环路压力受体超过了低压环路压力受体。 心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭时时时时，ECAVECAV由由由由于于于于低低低低心心心心排排排排量量量量而而而而减减减减少少少少。低低低低心心心心排排排排量量量量激激激激活活活活抗抗抗抗利利利利尿尿尿尿因因因因子子子子，导导导导致致致致钠钠钠钠水水水水潴潴潴潴留留留留增增增增加加加加。增增增增加加加加血血血血容容容容量量量量最最最最初初初初会会会会改改改改善善善善心心心心排排排排出出出出量量量量及及及及升升升升高高高高血血血血压压压压，但但但但持持持持续续续续容容容容量量量量负负负负

47、荷荷荷荷过过过过重重重重导导导导致致致致液液液液体体体体至至至至血血血血管管管管间间间间隙隙隙隙，引引引引起起起起外外外外周周周周及及及及肺肺肺肺水水水水肿肿肿肿，净净净净结结结结果果果果是是是是ECAVECAV减少。减少。减少。减少。 ( ( ( (二二二二) ) ) )心力衰竭出现顽固性水肿的原因。心力衰竭出现顽固性水肿的原因。心力衰竭出现顽固性水肿的原因。心力衰竭出现顽固性水肿的原因。 心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭出出出出现现现现顽顽顽顽固固固固性性性性水水水水肿肿肿肿的的的的主主主主要要要要原原原原因因因因是是是是利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂抵抵抵抵抗抗抗抗，即即即即在在在在心心心心力

48、力力力衰衰衰衰竭竭竭竭时时时时，利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂在在在在肾肾肾肾小小小小管管管管内内内内的的的的浓浓浓浓度度度度及及及及其其其其利利利利尿尿尿尿作作作作用用用用关关关关系系系系的的的的S S S S形形形形曲曲曲曲线线线线发发发发生生生生右右右右移移移移，最最最最大大大大作作作作用用用用降降降降低低低低（图图图图39-339-3）。形形形形成成成成原原原原因因因因：心心心心功功功功能能能能与与与与肾肾肾肾功功功功能能能能突突突突然然然然下下下下降降降降；未未未未充充充充分分分分限限限限制制制制盆盆盆盆摄摄摄摄入入入入量量量量及及及及液液液液入入入入量量量量；增增增增加加加加血血血血管管

49、管管扩扩扩扩张张张张剂剂剂剂的的的的剂剂剂剂量量量量，伴伴伴伴或或或或不不不不伴伴伴伴有有有有同同同同时时时时应应应应用用用用利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂，导导导导致致致致血血血血容容容容量量量量明明明明显显显显下下下下降降降降；低低低低蛋蛋蛋蛋白白白白血血血血症症症症，导导导导致致致致利利利利尿尿尿尿剂分布到血管外间隙，使其血中浓度下降。剂分布到血管外间隙，使其血中浓度下降。剂分布到血管外间隙，使其血中浓度下降。剂分布到血管外间隙，使其血中浓度下降。（三）心力衰竭合并顽固性水肿的治疗（三）心力衰竭合并顽固性水肿的治疗（三）心力衰竭合并顽固性水肿的治疗（三）心力衰竭合并顽固性水肿的治疗 1 1 1

50、 1严严严严格格格格限限限限制制制制液液液液入入入入量量量量1200ml/d1200ml/d；限限限限制制制制盐盐盐盐摄入量：摄入量：摄入量：摄入量：2g/d2g/d。 2 2 2 2袢袢袢袢利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂是是是是在在在在重重重重度度度度水水水水肿肿肿肿时时时时有有有有效效效效的的的的利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂，出出出出现现现现利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂抵抵抵抵抗抗抗抗时时时时，应应应应改改改改口口口口服服服服利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂至至至至静静静静脉脉脉脉途途途途径径径径，采采采采用用用用剂剂剂剂量量量量加加加加倍倍倍倍的的的的方方方方法法法法，直直直直至至至至其其其其排排排排钠钠钠钠

51、及及及及排排排排尿尿尿尿作作作作用用用用达达达达到到到到平平平平台台台台期期期期。或或或或更更更更换换换换为为为为另另另另一一一一种种种种袢袢袢袢利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂。速速速速尿尿尿尿的的的的最最最最大大大大日日日日剂剂剂剂量量量量为为为为1g1g。或或或或给给给给予予予予短短短短效效效效的的的的袢袢袢袢利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂静静静静脉脉脉脉 输输输输 注注注注 （ 如如如如 速速速速 尿尿尿尿 20-40mg20-40mg静静静静 脉脉脉脉 推推推推 注注注注 后后后后 ， 5-5-10mg/h10mg/h静静静静脉脉脉脉泵泵泵泵入入入入维维维维持持持持）。下下下下表表表表列列列列出出

52、出出几几几几种种种种常常常常用用用用袢袢袢袢利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂在在在在不不不不同同同同情情情情况况况况时时时时到到到到达达达达最最最最大大大大利利利利尿尿尿尿效效效效果果果果的的的的剂剂剂剂量量量量（表（表（表（表39-339-3）。）。）。）。图图39-3 几种常用袢利尿剂在不同情况时到达几种常用袢利尿剂在不同情况时到达最大利尿效果的剂量最大利尿效果的剂量 静脉一次剂量静脉一次剂量(mg)(mg)呋塞米呋塞米布美他尼布美他尼TorsemideTorsemide正常人正常人C C心力衰竭心力衰竭(GFR(GFR正常正常) )肾功能不全肾功能不全中度中度重度重度404080-12080-1

53、2080802002001 12-32-33 3101015-2015-2020-3020-306060200200 3 3联联联联合合合合应应应应用用用用作作作作用用用用于于于于肾肾肾肾单单单单位位位位不不不不同同同同节节节节段段段段的的的的利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂，如美托拉宗或噻嗪类利尿剂与袢利尿剂合用。如美托拉宗或噻嗪类利尿剂与袢利尿剂合用。如美托拉宗或噻嗪类利尿剂与袢利尿剂合用。如美托拉宗或噻嗪类利尿剂与袢利尿剂合用。 4 4 4 4严严严严重重重重低低低低蛋蛋蛋蛋白白白白血血血血症症症症患患患患者者者者( ( ( (2g2gdldl）在在在在应应应应用用用用利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂的

54、的的的同同同同时时时时，给给给给予予予予白白白白蛋蛋蛋蛋白白白白可可可可增增增增加加加加利利利利尿尿尿尿 作作作作用。用。用。用。 5 5 5 5与与与与利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂同同同同时时时时应应应应用用用用氨氨氨氨茶茶茶茶碱碱碱碱或或或或多多多多巴巴巴巴胺胺胺胺(2g(2g ( kg( kgmin)min)会增加利尿效果。会增加利尿效果。会增加利尿效果。会增加利尿效果。6 6 6 6改善心功能，增加心排出量。改善心功能，增加心排出量。改善心功能，增加心排出量。改善心功能，增加心排出量。 7 7如水肿仍存在，可给予超滤或透析治疗。如水肿仍存在，可给予超滤或透析治疗。如水肿仍存在，可给予超滤或

55、透析治疗。如水肿仍存在，可给予超滤或透析治疗。 (l)(l)体体体体外外外外超超超超滤滤滤滤法法法法：可可可可避避避避免免免免血血血血液液液液透透透透析析析析的的的的不不不不良良良良血血血血流流流流动动动动力力力力学学学学作作作作用用用用，对对对对缓缓缓缓解解解解尿尿尿尿毒毒毒毒症症症症本本本本身身身身所所所所致致致致的的的的症症症症状状状状，超超超超滤滤滤滤法法法法不不不不如如如如血血血血液液液液透透透透析析析析，但但但但对对对对去去去去除除除除溶溶溶溶质质质质和和和和水水水水是是是是非非非非常有效的。常有效的。常有效的。常有效的。 (2)(2)血血血血液液液液透透透透析析析析：持持持持续续

56、续续床床床床边边边边血血血血液液液液滤滤滤滤过过过过，连连连连续续续续进进进进行行行行48 48 -72-72小小小小时时时时，对对对对血血血血流流流流动动动动力力力力学学学学影影影影响响响响小小小小，可可可可用用用用于于于于不能耐受普通透析疗法的患者。不能耐受普通透析疗法的患者。不能耐受普通透析疗法的患者。不能耐受普通透析疗法的患者。 8 8 8 8ACEIACEI对对对对治治治治疗疗疗疗利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂抵抵抵抵抗抗抗抗的的的的顽顽顽顽固固固固性性性性水水水水肿肿肿肿也也也也非非非非常常常常有有有有效效效效，推推推推荐荐荐荐从从从从小小小小剂剂剂剂量量量量开开开开始始始始，逐逐逐逐渐

57、渐渐渐增增增增加加加加到到到到常规剂量。常规剂量。常规剂量。常规剂量。 9 9 9 9在在在在袢袢袢袢利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂和和和和 ACEIACEI的的的的基基基基础础础础上上上上加加加加用用用用螺螺螺螺内内内内酯也是非常有效的，可对抗醛固酮的作用。酯也是非常有效的，可对抗醛固酮的作用。酯也是非常有效的，可对抗醛固酮的作用。酯也是非常有效的，可对抗醛固酮的作用。 1010短短短短期期期期给给给给予予予予 hBNPhBNP可可可可能能能能有有有有益益益益，选选选选择择择择性性性性的的的的V1V1与与与与V2V2血血血血管管管管加加加加压压压压素素素素受受受受体体体体桔桔桔桔抗抗抗抗剂剂剂剂的

58、的的的作作作作用用用用尚尚尚尚在在在在研研研研究中。究中。究中。究中。 心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭患患患患者者者者常常常常伴伴伴伴有有有有各各各各种种种种电电电电解解解解质质质质紊紊紊紊乱乱乱乱，它它它它既既既既影影影影响响响响患患患患者者者者的的的的治治治治疗疗疗疗，又又又又可可可可促促促促使使使使病病病病情情情情恶恶恶恶化化化化和和和和产产产产生生生生各各各各种种种种合合合合并并并并症症症症而而而而死死死死亡亡亡亡。心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭时时时时电电电电解解解解质质质质改改改改变变变变的的的的可可可可能能能能因因因因素素素素有有有有：全全全全身身身身血血血血流流流流动动动动

59、力力力力学学学学、肾肾肾肾功功功功能能能能及及及及体体体体内内内内内内内内分分分分泌泌泌泌的的的的改改改改变变变变；交交交交感感感感神神神神经经经经张张张张力力力力增增增增高高高高与与与与RASRAS活活活活性性性性增增增增高高高高的的的的代代代代偿偿偿偿机机机机制制制制对对对对电电电电解解解解质质质质的的的的影响影响影响影响 ； 四、电解质紊乱四、电解质紊乱 心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭使使使使NaNa+ + + +-K-K+ + + +-ATP-ATP酶酶酶酶受受受受抑抑抑抑制制制制，使使使使离离离离子子子子交交交交换换换换发发发发生生生生异异异异常常常常改改改改变变变变。同同同同时时

60、时时，心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭的的的的药药药药物物物物治治治治疗疗疗疗也也也也可可可可影影影影响响响响电电电电解解解解质质质质：袢袢袢袢利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂及及及及噻噻噻噻嗪嗪嗪嗪类类类类可可可可导导导导致致致致低低低低钾钾钾钾血血血血症症症症、低低低低钠钠钠钠血血血血症症症症和和和和低低低低镁镁镁镁血血血血症症症症，保保保保钾钾钾钾利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂导导导导致致致致高高高高钾钾钾钾血血血血症症症症，所所所所以以以以使使使使用用用用利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂的的的的患患患患者者者者必必必必须须须须严严严严密密密密监监监监测测测测电电电电解解解解质质质质。ACEIACEI可引起高

61、钾血症，尤其在肾功能不全的患者。可引起高钾血症，尤其在肾功能不全的患者。可引起高钾血症，尤其在肾功能不全的患者。可引起高钾血症，尤其在肾功能不全的患者。 ( (一一一一) ) ) )低钠血症低钠血症低钠血症低钠血症 是是是是指指指指血血血血清清清清钠钠钠钠浓浓浓浓度度度度降降降降低低低低135mmol135mmolL L L L，不不不不表表表表示示示示体体体体内内内内总总总总钠钠钠钠量量量量肯肯肯肯定定定定丢丢丢丢失失失失。低低低低钠钠钠钠血血血血症症症症往往往往往往往往是是是是心心心心力衰竭进展的标志之一，并与预后相关。力衰竭进展的标志之一，并与预后相关。力衰竭进展的标志之一，并与预后相关

62、。力衰竭进展的标志之一，并与预后相关。 1 1 1 1引引引引起起起起低低低低钠钠钠钠血血血血症症症症的的的的原原原原因因因因 利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂引引引引起起起起的的的的肾肾肾肾稀稀稀稀释释释释功功功功能能能能不不不不足足足足；心心心心排排排排出出出出量量量量减减减减少少少少引引引引起起起起的的的的不不不不恰恰恰恰当当当当的的的的高高高高加加加加压压压压素素素素水水水水平平平平及及及及脑脑脑脑内内内内AngAng水水水水平平平平增增增增高高高高导导导导致过度口渴。致过度口渴。致过度口渴。致过度口渴。 2 2 2 2常常常常见见见见的的的的症症症症状状状状 轻轻轻轻度度度度缺缺缺缺钠钠钠钠

63、的的的的患患患患者者者者可可可可有有有有疲疲疲疲乏乏乏乏、无无无无力力力力、头头头头晕晕晕晕等等等等症症症症状状状状，严严严严重重重重者者者者可可可可出出出出现现现现休休休休克克克克、昏迷，甚至死亡。昏迷，甚至死亡。昏迷，甚至死亡。昏迷，甚至死亡。 3 3 3 3治疗治疗治疗治疗 (l)(l)轻轻轻轻度度度度低低低低钠钠钠钠血血血血症症症症(120-135mmol/L)(120-135mmol/L)通通通通常常常常可可可可通通通通过过过过限限限限制制制制入入入入液液液液量量量量（通通通通常常常常100ml/d)100ml/d)而而而而得得得得到到到到改改改改善善善善。对对对对无无无无症症症症状

64、状状状者者者者限限限限制制制制入入入入液液液液是最有效的方法。是最有效的方法。是最有效的方法。是最有效的方法。 (2)(2)严严严严重重重重的的的的低低低低钠钠钠钠血血血血症症症症( ( ( (120mmol/L)120mmol/L)应应应应该该该该用用用用袢袢袢袢利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂和和和和静静静静脉脉脉脉滴滴滴滴注注注注0.90.9NaCL(NaCL(或或或或偶偶偶偶然然然然用用用用3 3 3 3NaCL)NaCL)来来来来更更更更快快快快地地地地纠纠纠纠正正正正。补补补补钠钠钠钠量量量量(mmol)=(mmol)=(预预预预达达达达血血血血清清清清钠钠钠钠值值值值- - - -实实实

65、实测测测测血血血血清清清清钠钠钠钠值值值值) ) 0.550.55 体体体体重重重重(kg)(kg)。IgNaClIgNaCl含含含含17mmolNa17mmolNa+ + + +。过过过过快快快快地地地地纠纠纠纠正正正正低低低低钠钠钠钠可可可可导导导导致致致致中中中中 心心心心 性性性性 脑脑脑脑 桥桥桥桥 髓髓髓髓 鞘鞘鞘鞘 破破破破 坏坏坏坏 ， 建建建建 议议议议 每每每每 2424小小小小 时时时时 纠纠纠纠 正正正正 不不不不 超超超超 过过过过8mmol/L8mmol/L；症症症症状状状状严严严严重重重重的的的的可可可可给给给给予予予予高高高高张张张张盐盐盐盐水水水水，在在在在几

66、几几几个个个个小小小小时时时时内内内内每小时纠正每小时纠正每小时纠正每小时纠正1-2mmol1-2mmolL L L L。(3) ACEI(3) ACEI与利尿剂联合治疗常可改善对低钠血症的调节。与利尿剂联合治疗常可改善对低钠血症的调节。与利尿剂联合治疗常可改善对低钠血症的调节。与利尿剂联合治疗常可改善对低钠血症的调节。 ( ( ( (二二二二) ) ) )血钾异常血钾异常血钾异常血钾异常 推推推推荐荐荐荐心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭患患患患者者者者的的的的血血血血清清清清钾钾钾钾维维维维持持持持在在在在之之之之间间间间。心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭患患患患者者者者有有有有发发发发生生

67、生生恶恶恶恶性性性性心心心心律律律律失失失失常常常常及及及及猝猝猝猝死死死死的的的的危危危危险险险险，同同同同时时时时患患患患者者者者多多多多合合合合并并并并应应应应用用用用地地地地高高高高辛辛辛辛、类类类类抗抗抗抗心心心心律律律律失失失失常常常常药物，在低血钾时均易致心律失常。药物，在低血钾时均易致心律失常。药物，在低血钾时均易致心律失常。药物，在低血钾时均易致心律失常。 1 1 1 1心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭患患患患者者者者低低低低钾钾钾钾的的的的原原原原因因因因 胃胃胃胃肠肠肠肠淤淤淤淤血血血血，吸吸吸吸收收收收差差差差；排排排排钾钾钾钾利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂的的的的应应应应用

68、用用用。一一一一般般般般是是是是全全全全身身身身钾钾钾钾减少减少减少减少100mmol100mmol，血清钾减少，血清钾减少，血清钾减少，血清钾减少0.3mmol/L0.3mmol/L。 2 2 2 2低低低低钾钾钾钾血血血血症症症症的的的的症症症症状状状状 轻轻轻轻度度度度乏乏乏乏力力力力至至至至严严严严重重重重的的的的麻麻麻麻痹痹痹痹性性性性肠肠肠肠梗梗梗梗阻阻阻阻、肌肌肌肌肉肉肉肉麻麻麻麻痹痹痹痹、心心心心电电电电图图图图改改改改变变变变(T(T波波波波低低低低平平平平、 U U U U波波波波) ) ) )、心心心心律律律律失失失失常常常常，并并并并增增增增加加加加地地地地高高高高辛辛

69、辛辛的的的的致致致致心心心心律律律律失失失失常常常常作作作作用。用。用。用。 3 3 3 3低低低低钾钾钾钾血血血血症症症症的的的的治治治治疗疗疗疗 补补补补充充充充钾钾钾钾剂剂剂剂。通通通通常常常常应应应应用用用用氯氯氯氯化化化化钾钾钾钾，口口口口服服服服与与与与静静静静脉脉脉脉应应应应用用用用均均均均可可可可有有有有效效效效吸吸吸吸收收收收。严严严严重重重重低低低低钾者可静脉补钾，最大为钾者可静脉补钾，最大为钾者可静脉补钾，最大为钾者可静脉补钾，最大为20mmol/h(1.5g20mmol/h(1.5gh)h)。 4 4 4 4心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭患患患患者者者者高高高高钾钾钾

70、钾的的的的原原原原因因因因 肾肾肾肾功功功功能能能能不不不不全全全全，尿尿尿尿量量量量少少少少；保保保保钾钾钾钾利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂及及及及 ACEIACEI的的的的应应应应用用用用，尤其是在肾功能不全的患者中应用。尤其是在肾功能不全的患者中应用。尤其是在肾功能不全的患者中应用。尤其是在肾功能不全的患者中应用。 5 5 5 5高高高高钾钾钾钾血血血血症症症症的的的的症症症症状状状状 乏乏乏乏力力力力及及及及心心心心律律律律失失失失常常常常。高高高高钾钾钾钾血血血血症症症症会会会会引引引引起起起起致致致致死死死死性性性性心心心心律律律律失失失失常常常常，出出出出现现现现ECGECG任任任任一

71、一一一改改改改变变变变：T T T T波波波波高高高高尖尖尖尖；PRPR间间间间期期期期延延延延长长长长；QRSQRS波波波波增增增增宽，均应急诊处理。宽，均应急诊处理。宽，均应急诊处理。宽，均应急诊处理。 6 6 6 6高钾血症的治疗高钾血症的治疗高钾血症的治疗高钾血症的治疗 (l)(l)静静静静脉脉脉脉钙钙钙钙剂剂剂剂对对对对抗抗抗抗高高高高钾钾钾钾对对对对心心心心肌肌肌肌传传传传导导导导的的的的作作作作用用用用，这这这这种种种种作作作作用用用用是是是是快快快快速速速速而而而而短短短短暂暂暂暂的的的的，如如如如 ECGECG改改改改变变变变持持持持续续续续存存存存在在在在，5 5 5 5分

72、分分分钟钟钟钟后后后后再再再再次次次次应应应应用。用。用。用。 (2)(2)增增增增加加加加钾钾钾钾向向向向细细细细胞胞胞胞内内内内的的的的转转转转移移移移，胰胰胰胰岛岛岛岛素素素素10U10U静静静静点点点点可可可可在在在在10-10-2020分钟内降低血钾，此作用可持续分钟内降低血钾，此作用可持续分钟内降低血钾，此作用可持续分钟内降低血钾，此作用可持续4-64-6小时。小时。小时。小时。 (3)(3)沙沙沙沙丁丁丁丁胺胺胺胺醇醇醇醇喷喷喷喷雾雾雾雾剂剂剂剂10-20mg10-20mg，90-12090-120分分分分钟钟钟钟内内内内可可可可减减减减低低低低血钾。血钾。血钾。血钾。(4)(4

73、)有代谢性酸中毒的患者可给予有代谢性酸中毒的患者可给予有代谢性酸中毒的患者可给予有代谢性酸中毒的患者可给予 NaHCO3NaHCO3；。；。；。；。(5)(5)应用袢利尿剂以增加肾排出。应用袢利尿剂以增加肾排出。应用袢利尿剂以增加肾排出。应用袢利尿剂以增加肾排出。 (6)(6)肾肾肾肾功功功功能能能能不不不不全全全全的的的的严严严严重重重重高高高高血血血血钾钾钾钾( ( ( (7mmol7mmolL)L)患患患患者者者者应应应应给给给给予透析治疗。予透析治疗。予透析治疗。予透析治疗。 ( ( ( (三三三三) ) ) )低镁血症低镁血症低镁血症低镁血症 1 1 1 1低低低低镁镁镁镁血血血血症

74、症症症的的的的原原原原因因因因摄摄摄摄人人人人少少少少，吸吸吸吸收收收收少少少少；利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂( ( ( (噻噻噻噻嗪嗪嗪嗪类类类类与与与与袢袢袢袢利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂) ) ) )导导导导致致致致肾肾肾肾排排排排泄泄泄泄增增增增加加加加。镁镁镁镁离离离离子子子子大大大大部部部部分分分分与与与与细细细细胞胞胞胞内内内内缓缓缓缓冲冲冲冲液液液液或或或或骨骨骨骨结结结结合合合合( ( ( (分分分分别别别别占占占占体体体体内内内内总总总总量量量量的的的的31%31%和和和和6767) ) ) )，只只只只有有有有大大大大约约约约10%10%存存存存在于细胞外间隙。在于细胞外间隙。在

75、于细胞外间隙。在于细胞外间隙。 2 2 2 2低低低低镁镁镁镁血血血血症症症症的的的的症症症症状状状状 乏乏乏乏力力力力，头头头头晕晕晕晕，震震震震颤颤颤颤，痉痉痉痉挛挛挛挛，麻麻麻麻痹痹痹痹，严严严严重重重重低低低低镁镁镁镁可可可可导导导导致致致致房房房房性性性性或或或或室室室室性性性性心心心心律失常。律失常。律失常。律失常。 3 3 3 3治治治治疗疗疗疗 心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭患患患患者者者者的的的的血血血血清清清清镁镁镁镁值值值值在在在在正正正正常常常常低低低低限限限限，就就就就要要要要开开开开始始始始补补补补镁镁镁镁疗疗疗疗法法法法。有有有有症症症症状状状状的的的的低低低低镁镁镁镁血血血血症症症症：口口口口服服服服2 2 -4mmol-4mmolkgkg体体体体重重重重，每每每每8-248-24小小小小时时时时一一一一次次次次。补补补补镁镁镁镁的的的的过过过过程程程程中中中中应应应应注注注注意意意意，如如如如过过过过快快快快会会会会超超超超过过过过肾肾肾肾阈阈阈阈值值值值，导导导导致致致致镁镁镁镁从从从从尿尿尿尿液液液液排排排排出出出出。无无无无症症症症状状状状者者者者亦亦亦亦应应应应口口口口服补充。服补充。服补充。服补充。