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1、护理查房护理查房头颈二科头颈二科Company Logo C Co on nc ce eptptConceptConceptconceptconceptConceptConcept查房过程查房过程病情介绍1已解决的护理问题2现存的护理问题3护理查体4潜在的护理问题5Company Logo 1.病情介绍病情介绍 5959床患者，邓新高，男，床患者，邓新高，男，4747岁，务农，岁，务农，初中文化，江西省抚州市临川人。初中文化，江西省抚州市临川人。 患者因渐进性声嘶发现右颈淋巴结肿患者因渐进性声嘶发现右颈淋巴结肿大大2 2月余，于月余，于20122012年年8 8月月1313日第一次步行入日第一
2、次步行入院。院。7 7月月1313日于抚州市第一医院行喉部新日于抚州市第一医院行喉部新生物病理检查示：黏膜重度不典型增生。生物病理检查示：黏膜重度不典型增生。7 7月月2020日在我院行病理检查示左声带：鳞日在我院行病理检查示左声带：鳞状上皮不典型增生状上皮不典型增生1 12 2级。电子鼻咽镜提级。电子鼻咽镜提示：声带新生物性质待查。故门诊由周何示：声带新生物性质待查。故门诊由周何强主任医师以强主任医师以“喉癌右颈转移喉癌右颈转移”收治入院收治入院。 Company Logo 2.护理评估护理评估u一般资料：病人既往体健，否认肝炎、高血压、一般资料：病人既往体健，否认肝炎、高血压、肺结核等病史
3、，无输血及外伤、手术史，未发现肺结核等病史，无输血及外伤、手术史，未发现有药物及食物过敏史。有药物及食物过敏史。u入院时体温：入院时体温：36.736.7，血压：，血压：11511580mmHg, 80mmHg, 呼吸：呼吸：1919次分，脉搏：次分，脉搏：7474次分，身高：次分，身高：174cm174cm，体重：，体重：59Kg59Kg。发育正常，营养中等，神志清醒，自主卧。发育正常，营养中等，神志清醒，自主卧位，检查合作，全身皮肤正常。位，检查合作，全身皮肤正常。u心理社会方面：病人入院时焦虑症状明显，对疾心理社会方面：病人入院时焦虑症状明显，对疾病缺乏认识，家庭经济状态一般，为新农村合
4、作病缺乏认识，家庭经济状态一般，为新农村合作医疗，家属较关心病人医疗，家属较关心病人. . v Company Logo 专科检查情况：专科检查情况： v一般情况好，间接喉镜检查见右侧声带、喉室腔见新生一般情况好，间接喉镜检查见右侧声带、喉室腔见新生 物，声带活动受限，左侧声带见白班，活动正常，颈软，物，声带活动受限，左侧声带见白班，活动正常，颈软，无抵抗，气管居中，右上颈部及直径约无抵抗，气管居中，右上颈部及直径约2cm2cm左右淋巴结肿左右淋巴结肿大，质硬不平活动好。大，质硬不平活动好。 v 完善各项检查：三大常规，肝肾功能大致正常，胸部完善各项检查：三大常规，肝肾功能大致正常，胸部CTC
5、T、心电图正常。彩超示：右上颈多发肿大淋巴结，于心电图正常。彩超示：右上颈多发肿大淋巴结，于20122012年年8 8月月1515日在全麻下行喉癌联合根治术。日在全麻下行喉癌联合根治术。Company Logo 3现在情况现在情况 v患者术后第一天，精神、食欲欠佳，诉伤口仍有患者术后第一天，精神、食欲欠佳，诉伤口仍有轻微疼痛。轻微疼痛。 v颈部有一造瘘口，伤口外敷料有少量渗血，颈部颈部有一造瘘口，伤口外敷料有少量渗血，颈部有一根负压引流，引流通畅，引出少量暗红色血有一根负压引流，引流通畅，引出少量暗红色血性液体。性液体。 v患者有一根鼻饲管，保持管道通畅，指导相关饮患者有一根鼻饲管，保持管道通
6、畅，指导相关饮食。食。 Company Logo 已解决的护理问题已解决的护理问题 1 恐惧：恐惧：患者恐惧感消失，可积极接受患者恐惧感消失，可积极接受治疗和护理。治疗和护理。效果效果效果效果 评价：评价：评价：评价：与陌生环境及担心手术有关。与陌生环境及担心手术有关。预期预期目标：目标：患者恐惧感改善，情绪及心理状态恢复患者恐惧感改善，情绪及心理状态恢复平稳，能积极配合检查及治疗。平稳，能积极配合检查及治疗。Company Logo 已解决的护理问题已解决的护理问题护理目标：护理目标：护理目标：护理目标：患者了解疾患者了解疾患者了解疾患者了解疾病相关知识病相关知识病相关知识病相关知识二、知识
7、缺乏二、知识缺乏（术前）：缺乏（术前）：缺乏喉癌疾病的相关喉癌疾病的相关知识。知识。效果评价：效果评价：效果评价：效果评价：患者对相关疾患者对相关疾患者对相关疾患者对相关疾病知识有了基病知识有了基病知识有了基病知识有了基本的了解。本的了解。本的了解。本的了解。Company Logo 现存的护理问题现存的护理问题Text护理目标：保证呼护理目标：保证呼吸道通畅。吸道通畅。效果评价：患者能效果评价：患者能有效的排痰。有效的排痰。一、清理呼吸道无效：与手术后一、清理呼吸道无效：与手术后一、清理呼吸道无效：与手术后一、清理呼吸道无效：与手术后造瘘口分泌物多有关。造瘘口分泌物多有关。造瘘口分泌物多有关
8、。造瘘口分泌物多有关。Company Logo 现存的护理问题现存的护理问题二、疼痛：与手术创伤及气管造瘘口插管有关。二、疼痛：与手术创伤及气管造瘘口插管有关。二、疼痛：与手术创伤及气管造瘘口插管有关。二、疼痛：与手术创伤及气管造瘘口插管有关。护理目标：患者自感疼痛减轻。护理目标：患者自感疼痛减轻。效果评价：患者能转移注意力，以减少手术及效果评价：患者能转移注意力，以减少手术及效果评价：患者能转移注意力，以减少手术及效果评价：患者能转移注意力，以减少手术及插管引起的疼痛。插管引起的疼痛。插管引起的疼痛。插管引起的疼痛。Company Logo 现存的护理问题现存的护理问题三、舒适度的改变：三、
9、舒适度的改变：三、舒适度的改变：三、舒适度的改变：与伤口疼痛有关。与伤口疼痛有关。与伤口疼痛有关。与伤口疼痛有关。护理目标：护理目标：患者不适感减轻。患者不适感减轻。 效果评价：效果评价：患者舒适度有所提高。患者舒适度有所提高。Company Logo 现存的护理问题现存的护理问题护理目标：护理目标：护理目标：护理目标：患者能进行患者能进行患者能进行患者能进行有效的沟通有效的沟通有效的沟通有效的沟通四：语言交流障四：语言交流障 碍：与声带切除碍：与声带切除有关。有关。效果评价：效果评价：效果评价：效果评价：患者能用书患者能用书患者能用书患者能用书面进行交流。面进行交流。面进行交流。面进行交流。
10、Company Logo 五、自理能力部分缺陷：与活动无耐力有关预期目标：患者生活不能自理效果评价：患者生活不能完全自理。现存的护理问题Company Logo 现存的护理问题现存的护理问题六、自我形象紊乱：与气管造瘘口致外形改变有关。六、自我形象紊乱：与气管造瘘口致外形改变有关。六、自我形象紊乱：与气管造瘘口致外形改变有关。六、自我形象紊乱：与气管造瘘口致外形改变有关。护理目标：患者能适应术后的形象。护理目标：患者能适应术后的形象。效果评价：患者能平和的面对自我形象。效果评价：患者能平和的面对自我形象。效果评价：患者能平和的面对自我形象。效果评价：患者能平和的面对自我形象。Company L
11、ogo 现存的护理问题现存的护理问题Text护理目标；患者进护理目标；患者进入正常的睡眠状态。入正常的睡眠状态。效果评价：患者睡效果评价：患者睡眠时间有所增加。眠时间有所增加。七、睡眠形态紊乱：与环境改变七、睡眠形态紊乱：与环境改变七、睡眠形态紊乱：与环境改变七、睡眠形态紊乱：与环境改变及伤口疼痛有关。及伤口疼痛有关。及伤口疼痛有关。及伤口疼痛有关。Company Logo C Co on nc ce eptptConceptConceptconceptconceptConceptConcept潜在的护理问题潜在的护理问题有感染的危险12潜在的并发症：咽瘘3 有出血的危险Company Logo 潜在的护理问题潜在的护理问题潜在并发症潜在并发症咽瘘咽瘘出血出血出血出血感染感染头颈二科
