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1、腹膜透析的持续质量改进管理王会玲解放军第四五五医院南京军区肾脏病研究所质量管理质量管理n质量管理（QualityManagement）对确定和达到质量目标所需的全部职能和活动的管理n包括质量管理机构和组织的形成，制定质量管理体系和质量策略，组织质量控制的实施等统计管理阶段统计管理阶段SQC (Statistical Quality SQC (Statistical Quality Control)Control)n20世纪40-50年代n事后质量检验，工序和生产过程的随时检验n质量的预防性控制与事后检验相结合全面质量管理全面质量管理TQCTQC- -CQICQIn全面质量控制：TQC-Tota
2、lQualityControl，全过程，全环节管理n持续质量改进：CQI-ContinuousQualityImprovement，是在全面质量管理的基础上，进行持续质量改进n20世纪90年代以来倡导。国际标准化组织（ISO）在全世界推行全面质量管理BUILDING A HOUSE OF QUALITYCONTINUOUSIMPROVEMENTPERSON FOCUSHIGH EXPECTATIONSINVOLVEMENTASSESSMENT &FEEDBACK SHARED VALUES AND GOALS TRUST MANAGEMENT BY FACTThe Heart of CQIPD
3、SAPDSA行动循环行动循环nPLAN prepare the changenDO implement the changenSTUDY monitor and analyze impact of the changenACT revise and standardize the changeCollaboration Skills and ToolsContinuous Quality Improvement Culture腹膜透析置管手术 透前宣教拟行腹膜透析的患者 疾 病过 程动 态管 理 腹膜透析患者 定期跟踪随访与再培训 长期腹膜透析患者 腹膜透析的全过程管理腹膜透析的全过程管理专业
4、团队及设施专业团队及设施n培训中心：规范化的腹膜透析培训中心n培训团队：腹透专职医生及护士n培训计划：科学合理，整体与个体化培训相结合n培训设施：场地、电视、模具、宣传资料n持续质量改进：设立关键靶目标，定期监控透析前辅导透析前辅导n根据患者具体情况，选择合适的替代治疗模式n介绍腹透知识，使患者消除疑虑，乐意接受n简述置管手术过程，参观腹透治疗室和培训室n进行心理辅导，提高患者依从性透前宣教腹透管置入术前指导n对象：患者、家属及陪护人员n内容：介绍术前生活起居要点术前1天进食易消化食物，保持大便通畅术前保持良好睡眠术前排空大小便介绍术中应配合注意事项术后早期指导n伤口护理：观察手术伤口及隧道口
5、有无疼痛、渗血、渗液等，并定期更换敷料n透析管路：紧密连接，妥善固定n透析情况：出入液速度，透出液颜色、性质、出液量等n活动及饮食：根据腹部伤口情况适当活动，进食易消化食物，保持大便通畅腹透患者的长期动态管理腹透患者的长期动态管理n减少腹膜透析严重并发症的发生n降低掉队率、提高复诊率n提高患者对透析方案和药物治疗的依从性管理目标管理目标方法措施方法措施n建立患者基本情况的随访档案n透析中心评估和个体评估分析报告n预后评估和质量改进措施n医生、专职护士、患者共同合作n应定期总结原因，提出进一步改进方案 患者随访记录 基本资料 临床表现 临床事件 辅助检查 转归资料 腹膜透析相关并发症 住院情况
6、及时完善的档案资料是提高持续质量改进的基础建立完善的资料管理建立完善的资料管理腹膜透析登记表基本资料基本资料姓名姓名性别性别年龄年龄身份证号身份证号住址住址腹透腹透IDID号号联系电话联系电话1 1联系电话联系电话2 2职业职业婚姻婚姻报销方式报销方式文化程度文化程度原发疾病原发疾病PDPD前血透时间前血透时间( (月月) )患病时间患病时间腹透开始时间腹透开始时间PDPD植管术切口位置植管术切口位置左侧腹部左侧腹部右侧腹部右侧腹部其他其他 PDPD导管导管双双cuffcuff直管直管双双cuffcuff鹅颈管鹅颈管双双cuffcuff卷曲管卷曲管单单cuffcuff管管其他其他合并症：合并症
7、：随访资料随访时间随访时间 年年 月月 日日 随访方式（随访方式（电话，电话，回院，回院，家访）家访） 腹透方案腹透方案 CAPDCAPD， IPDIPD， APDAPD，其他其他 1.5%1.5%葡萄糖腹透液葡萄糖腹透液_ L _ L _次次/ /日日 夜间留腹（夜间留腹（是，是， 否）否）2.5% 2.5% 葡萄糖腹透液葡萄糖腹透液_ L _ L _次次/ /日日4.25%4.25%葡萄糖腹透液葡萄糖腹透液_ L _ L _次次/ /日日 生理钙（生理钙（是，是， 否）否）其他其他PDPD处方处方 体重体重目前体重目前体重 kg kg （干腹，干腹，留腹）留腹） 目标体重目标体重 kgkg
8、血压血压 诊室血压诊室血压 / / mmHg mmHg 平时血压平时血压 / / mmHg mmHg 腹透相关并发症腹透相关并发症口渗漏：口渗漏： 口管周水肿口管周水肿 口皮下水肿口皮下水肿 口外周生殖器水肿口外周生殖器水肿口胸腹漏口胸腹漏 口血腹口血腹 口乳糜腹口乳糜腹口疝气：口疝气： 口腹股沟疝口腹股沟疝 口股疝口股疝 口脐疝口脐疝 口切口疝口切口疝涤纶套外露涤纶套外露出液疼痛，出液疼痛， 入液疼痛，入液疼痛， 弥漫性腹痛弥漫性腹痛 腰背痛腰背痛口流进口流进/ /出不畅：口蛋白出不畅：口蛋白/ /血块堵管血块堵管 口网膜堵管口网膜堵管 口移位口移位 口其他口其他口出口感染口出口感染 出口处
9、评分出口处评分 口培养口培养/ /涂片阳性：病原菌涂片阳性：病原菌 口阴性口阴性 口未做口未做口隧道炎口隧道炎 口培养口培养/ /涂片阳性：病原菌涂片阳性：病原菌 口阴性口阴性 口未口未做做口腹膜炎口腹膜炎 口培养阳性：病原菌口培养阳性：病原菌 口阴性口未做口阴性口未做其它：其它： 更换短管更换短管是是 否否贫血及铁状态贫血及铁状态血红蛋白血红蛋白 g/Lg/L， Hct %,Hct %,铁蛋白铁蛋白 ng/mlng/ml，转铁蛋白饱和度，转铁蛋白饱和度 % %骨盐代谢骨盐代谢血钙血钙 mmol/L mmol/L，血磷，血磷 mmol/L mmol/L，iPTH pg/mliPTH pg/ml
10、AKP U/LAKP U/L， CO2-CP mmol/L, CO2-CP mmol/L, Vit D3 pg/ml Vit D3 pg/ml血生化指标血生化指标血钠血钠 mmol/L mmol/L；血钾；血钾 mmol/L mmol/L；血氯；血氯 mmol/L mmol/L血糖血糖 mmol/L mmol/L（空腹空腹 餐后），餐后）， 糖化血红蛋白糖化血红蛋白 % %甘油三酯甘油三酯 mmol/L mmol/L，总胆固醇，总胆固醇 mmol/L, mmol/L,低密度脂蛋白低密度脂蛋白 mmol/L mmol/L，高密度脂蛋白，高密度脂蛋白 mmol/L mmol/LKt/VKt/V、C
11、CrCCr、残肾功能评估残肾功能评估一周总一周总Kt/VKt/V腹透腹透Kt/VKt/V 残肾残肾Kt/VKt/V一周总一周总CCr CCr 腹透腹透CCrCCr 残肾残肾CCrCCr尿量尿量 ml/24h ml/24h 腹透超滤量：腹透超滤量： ml/24h ml/24h 血尿素血尿素 mmol/L, mmol/L, 肌酐肌酐 mol/L, mol/L, 尿酸尿酸 mol/Lmol/L传染病指标传染病指标HbsAg HbsAg ，HbsAb HbsAb ，HbeAg HbeAg ，HbeAb HbeAb ，HbcAb HbcAb ，HBV-DNA HBV-DNA ，HCVHCV抗体抗体 ，H
12、CV-RNA HCV-RNA ，梅毒抗体梅毒抗体 ，HIVHIV抗体抗体 ，其他，其他 家庭详实的记录家庭详实的记录l教会患者监测记录一些重要指标l随访时应将记录本带到医院干体重血压超滤量24小时尿量饮水量，等持续改进质量持续改进质量管理管理n四个阶段八个步骤n计划阶段（plan）分析现状、查出原因和影响因素、制定计划n实施阶段(do)按计划逐项实施n检查阶段(check)将实施结果与预定目标对比n处理阶段(action)总结问题，转入下一循环随访随访随访内容1.患者的一般情况2.评估腹膜透析疗效3.腹膜透析相关并发症和处理情况4.用药和处方调整情况5.腹膜透析导管出口情况6.透析充分性7.残
13、余肾功能以及实验室辅助检查8.对腹膜透析医疗咨询给予指导随访方式随访方式|电话随访|家访|门诊随访|住院随访腹膜透析中心质量评估腹膜透析中心质量评估n腹膜炎发生率n技术生存率n患者生存率、死亡率n生活质量腹膜炎评估腹膜炎评估1、腹膜炎发生率：感染率（计算所有的感染和任何微生物导致的感染）：2、每年发作次数（次数/年）：一段时间内某种微生物感染次数/透析年3、每两次腹膜炎发生的间隔（月）：透析月除以腹膜炎发生次数，(多少透析月/次)4、一定时期无腹膜炎感染的患者百分比5、感染率的中位数：由所有患者感染率的中位数得来技术生存率分析技术生存率分析n单位时间内能继续腹膜透析治疗的患者占同期腹膜透析患者
14、总数的百分比n以转为其它肾脏替代治疗（如血液透析、肾移植）或死亡作为终点事件影响技术生存的主要原因影响技术生存的主要原因n腹膜炎仍是导致患者技术失败的主要原因之一n其它导管相关并发症n患者腹膜转运特性等n其他可能原因通常采用生存分析通常采用生存分析n退出时间：腹透患者退出腹膜透析治疗的时间（timeontherapy，TOT）：退出透析的患者平均透析月n评价腹透中心质量高低的指标n住院率：为每年的住院次数或时间。可因与ESRD有关或无关因素入院n死亡率：指患者以腹膜透析作为肾脏病替代治疗存活的时间，以患者的死亡作为终点事件。n生活质量：可以用生活质量量表评价，如SF-36量表或肾脏生活质量量表
15、等n腹透病人治疗是否有效的重要指标要点要点-人的因素最重要人的因素最重要专职腹透护士应该配备业务能力强、经验丰富、耐心和蔼、对腹透工作满怀热情能胜任患者培训与指导、电话及家庭随访指导、门诊接访等及时发现问题、提出改进建议定期报告：定期报告：n定期的报表，如腹膜炎感染率、住院率、生存率等指标报告及相关分析n结合中心的具体问题，总结、分析原因及提出解决措施定期再培训：定期再培训：n对医护人员的定期再培训：提高认识及处理水平n对患者的定期再培训：减少不良事件的发生培训形式：培训形式：n新进展、新方法介绍n问题解答n发放理论考核表n操作考核如考核发现问题，应进行再培训患者再培训患者再培训1、培训对象：
16、根据患者的具体情况患者本人家属保姆等相关人员2、培训周期：应每3个月定期随访宣教一次对于反复腹膜炎发作、顽固性高血压或水肿、严重肾性贫血或骨病、透析不充分或营养不良等患者，要加强随访宣教在出现上述临床事件后重点进行宣教和培训针对性地进行持续质量改进针对性地进行持续质量改进1.透析患者高血压管理2.透析患者营养改善管理3.透析患者贫血改善管理4. 腹膜炎预防管理n1.计划目标：美国NKF2K/DOQI指南推荐贫血治疗的目标值：血红蛋白(Hb)110120g/L,红细胞压积(HCT)33%36%。n2.实施步骤：肾科医生掌握肾性贫血的循证医学证据，制定实施改善患者贫血的治疗流程，向患者详细说明肾性
17、贫血的原因及危害、药物的作用和正确的用药方法。如促红细胞生成素、铁剂等使用方法等。n3.检验成效：Hb能否达到目标值。规范治疗和随访。n4.持续监测：每月定期复查Hb、铁代谢等。透析患者贫血改善管理透析患者贫血改善管理贫血原因评估贫血原因评估n透析器和透析管路失血的评估：及时调整抗凝剂的用量和透析血流速度，以减少透析器和透析管路的失血n铁状况评估：绝对铁缺乏：铁蛋白100ng/ml和转铁蛋白饱和度20%功能性铁缺乏：铁蛋白100ng/ml和转铁蛋白饱和度20%。n促红细胞生成素剂量调整n炎症状态、继发性甲旁亢等正确使用正确使用n正确服用铁剂：餐前1h或餐后2h服用利于吸收n餐中服用，食物会影响
18、铁吸收n不要与钙剂同时服用，可减少50%铁吸收n选择缓释剂以减少胃肠道不适n口服铁剂仍不能满足铁需求，可酌情静脉补铁n促红素：计算每周每公斤体重的注射剂量，K/ DOQI 提出腹膜透析患者应为135U/ (kg w) 平均剂量持续质量改进过程（持续质量改进过程（CQICQI）n病情反馈：向病人反馈、向主管护士反馈n解释说明：提高患者治疗依从性n修订计划：每月复查血色素水平,进行一次质量汇报。对贫血仍然控制差的患者，团队成员分析其可能的原因,进一步修订治疗计划。如：纠正铁缺乏状态，控制感染，寻找隐性出血部位，改善营养、心理疏导等nEPO由社区护士、患者或家属注射,患者长时间不复诊会影响效果，应注意随访我科腹膜透析贫血现状我科腹膜透析贫血现状2013-2PD人数310总结总结n持续质量改进带来益处：改善透析和生存质量，减少住院和医疗花费，获得长期生存n主动积极的改进过程：医生/护士/患者三位一体，动态实施n需要细化管理过程，优化流程n推广好的模式，不断改进
