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1、1血液净化技术在急诊的应用血液净化技术在急诊的应用北京协和医院急诊科北京协和医院急诊科朱华栋朱华栋2急诊应用急诊应用CRRT的现状的现状 治疗指征过严治疗指征过严 治疗范围过窄治疗范围过窄 治疗时间过短治疗时间过短 治疗量过低治疗量过低3改变观念改变观念开展新技术开展新技术 4CRRT的概念的概念C: continuous - 连续的连续的,不间断的不间断的R: renal - 肾脏的肾脏的R: replacement - 替代替代T: therapy - 疗法疗法,治疗治疗连续的肾脏功能替代疗法连续的肾脏功能替代疗法5CRRT的概念的概念CRRT是缓慢、连续排除水分，模拟尿的是缓慢、连续排除
2、水分，模拟尿的排泄方式。更符合生理状态，能较好地维排泄方式。更符合生理状态，能较好地维护血流动力学稳定；容量波动小；溶质清护血流动力学稳定；容量波动小；溶质清除率高；有利于营养改善及能去除细胞因除率高；有利于营养改善及能去除细胞因子，从而改善危重子，从而改善危重ARF患者的预后。患者的预后。6CRRT的应用的应用CRRT主要用于治疗患有急性肾脏功能衰竭主要用于治疗患有急性肾脏功能衰竭(Acute Renal Failure，ARF)的危重患者，及用的危重患者，及用于预防于预防ARF的发生。的发生。CRRT还用于炎症介质病治疗还用于炎症介质病治疗CRRT还可用于治疗肾性、顽固性水肿，局部还可用于
3、治疗肾性、顽固性水肿，局部药物、食物中毒，药物、食物中毒， 移植手术后等无肾衰竭的患移植手术后等无肾衰竭的患者。者。7急性肾脏功能衰竭急性肾脏功能衰竭Acute Renal Failure，ARF各种病因造成的肾功能急剧的丧失并危及患者生各种病因造成的肾功能急剧的丧失并危及患者生命的严重肾脏综合征之一命的严重肾脏综合征之一ARF由于容量负荷过多，可直接导致患者死亡由于容量负荷过多，可直接导致患者死亡近十年来，单纯性近十年来，单纯性ARF比例下降，并发多功能脏比例下降，并发多功能脏器功能障碍综合征器功能障碍综合征(MODS)及老年患者比例上升及老年患者比例上升8成人呼吸窘迫综合症成人呼吸窘迫综合
4、症(ARDS)(ARDS)ARDSARDS是由于严重创伤，休克，脓毒血等引是由于严重创伤，休克，脓毒血等引起的以呼吸困难、顽固性低血氧症、肺顺起的以呼吸困难、顽固性低血氧症、肺顺应性减低，广泛肺泡萎缩和透明膜形成为应性减低，广泛肺泡萎缩和透明膜形成为特点的急性呼吸衰竭。特点的急性呼吸衰竭。为临床上较常见的病死率极高的危重病。为临床上较常见的病死率极高的危重病。去除炎性介质可以改善去除炎性介质可以改善ARDSARDS的预后。的预后。9急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎的发病机制是胰蛋白酶急性坏死性胰腺炎的发病机制是胰蛋白酶的活化，消化自身胰腺组织，以及胰蛋的活化，消化自身胰腺组织，
5、以及胰蛋白酶进入血管，作用于不同的细胞，释白酶进入血管，作用于不同的细胞，释放大量的血管活性物质，导致胰腺坏死放大量的血管活性物质，导致胰腺坏死炎症反响，血管损伤，进而导致心血管，炎症反响，血管损伤，进而导致心血管，肝、肾功能不全。肝、肾功能不全。治疗上除常用的抗体治疗外，有人提出在治疗上除常用的抗体治疗外，有人提出在胰腺毒性物质未进入血循环前采用血液胰腺毒性物质未进入血循环前采用血液净化治疗。净化治疗。10多脏器功能衰竭多脏器功能衰竭(MOF)(MOF)MOFMOF是致命感染与非感染性疾病最终结局。是致命感染与非感染性疾病最终结局。其中其中ARFARF的发生与否及是否进行适当的血液的发生与否
6、及是否进行适当的血液透析，通常关系到患者的预后。患者一旦透析，通常关系到患者的预后。患者一旦发生发生ARFARF会使病情复杂，及早进行适当的血会使病情复杂，及早进行适当的血液透析能够维持患者体内环境的稳定，有液透析能够维持患者体内环境的稳定，有利于最大限度地减少器官衰竭的严重程度。利于最大限度地减少器官衰竭的严重程度。11MOFMOF的血液净化治疗的血液净化治疗1.去除细胞因子和炎性介质：MOF发生时通常伴有大量细胞因子和炎性介质的释放而且与器官功能的衰竭密切相关。2.间接纠正血液动力学异常：去除过多的容量负荷；纠正代谢性酸中毒和电解质平衡紊乱。12危重病症伴危重病症伴ARF的的病理生理机制病
7、理生理机制 肾缺血、肾中毒肾小管、肾小球坏死肾血流及调节机制变化内毒素/炎性介质释放全身/肾脏缺血全身/局部严重炎性反响体内环境失调烧伤、败血症、感染、非炎性反响、急性坏死性胰腺炎大手术、急性创伤、大出血13ARF患者的临床特点患者的临床特点1.1.患者血液动力学不稳定，需要平稳渐进患者血液动力学不稳定，需要平稳渐进性治疗；性治疗；2.2.患者少尿或无尿，需要缓解容量超负荷；患者少尿或无尿，需要缓解容量超负荷；3.3.患者少尿或无尿，需要实现内环境平衡；患者少尿或无尿，需要实现内环境平衡；4.4.患者病症危重，需要大量静脉用药；患者病症危重，需要大量静脉用药；4.4.患者多伴有高分解代谢，需要
8、充分的营患者多伴有高分解代谢，需要充分的营养支持；养支持；14危重病症伴危重病症伴ARF的治疗目标的治疗目标1.1.恢复及维持体液平衡及血压稳定恢复及维持体液平衡及血压稳定2.2.彻底纠正代谢紊乱：彻底纠正代谢紊乱：电解质平衡、酸碱平衡；电解质平衡、酸碱平衡；3.3.去除代谢废物及局部药物；去除代谢废物及局部药物；4.4.去除炎性介质；去除炎性介质；5.5.给予营养支持；给予营养支持；15危重病症伴危重病症伴ARF对对肾脏替代疗法的要求肾脏替代疗法的要求1.1.血液动力学稳定；血液动力学稳定；2.2.缓慢去除溶质和水分；缓慢去除溶质和水分；3.3.有助于炎性介质的去除；有助于炎性介质的去除；4
9、.4.便于肠外营养支持、静脉用药及输血。便于肠外营养支持、静脉用药及输血。16用用IHD治疗治疗危重病症伴危重病症伴ARF的缺陷的缺陷血流动力学不稳定；血流动力学不稳定；多余溶质及溶液不能及时去除，内环境多余溶质及溶液不能及时去除，内环境不能维持稳定状态；不能维持稳定状态；患者肾功能不能或延迟恢复；患者肾功能不能或延迟恢复；对炎性物质的去除没有帮助对炎性物质的去除没有帮助17CRRTCRRT治疗治疗ARFARF的优势的优势防止脑水肿防止脑水肿改善心血管的不稳定性改善心血管的不稳定性保护肾功能保护肾功能有助于炎性介质的去除有助于炎性介质的去除便于肠外营养支持便于肠外营养支持18CRRT的根本作用
10、原理的根本作用原理滤过滤过 - - 对流根底上的溶质与水分去除对流根底上的溶质与水分去除透析透析 - - 弥散根底上的去除溶质去除弥散根底上的去除溶质去除 吸附吸附 - - 炎性介质、内毒素炎性介质、内毒素 19CRRT的根本作用原理的根本作用原理v小分子物质的去除主要取决于透析流量，小分子物质的去除主要取决于透析流量，而增加超滤量也可以在一定范围内增加而增加超滤量也可以在一定范围内增加去除率。去除率。v中分子物质的去除取决于超滤率。中分子物质的去除取决于超滤率。v对流可以去除更多的中分子物质，这些对流可以去除更多的中分子物质，这些物质在败血症、多脏器功能障碍综合征物质在败血症、多脏器功能障碍
11、综合征的致病中起重要作用。的致病中起重要作用。20弥散弥散弥散是溶质通过半透膜的另一种方式，主弥散是溶质通过半透膜的另一种方式，主要驱动力是浓度差。在一个限定的分布空要驱动力是浓度差。在一个限定的分布空间，半透膜两侧的物质有到达相同浓度的间，半透膜两侧的物质有到达相同浓度的趋势。趋势。2122对流对流对流是溶质通过半透膜的一种方式，对流是溶质通过半透膜的一种方式，在跨膜压差作用下，溶质及溶剂一在跨膜压差作用下，溶质及溶剂一起通过半透膜。起通过半透膜。2324CRRT的根本作用方式的根本作用方式 患者动脉患者动脉/ /静脉静脉 连接连接 血液过滤器血液过滤器 连接连接 患者静脉患者静脉25CRR
12、T的分类的分类SCUF-slow continuous ultrafiltrationCAVH-continuous arteriovenous hemofiltrationCVVH-continuous venovenous hemofiltraionCAVHD- continuous arteriovenous hemodialysisCVVHD- continuous venovenous hemodialysisCAVHDF- continuous arteriovenous hemodiafiltrationCVVHDF- continuous venovenous hemodiaf
13、iltrationCPFA-continuous plasmafiltration-adsorption26其他的血液净化技术其他的血液净化技术HP-hemoperfusionPE-plasma exchangeIA-immunoadsorption27CRRT的分类比较的分类比较CAVH, CAVHD, CAVHDF(能够自我调节超滤率能够自我调节超滤率) 用静脉静脉建立血管通路用静脉静脉建立血管通路 用血泵驱动体外血液循环用血泵驱动体外血液循环CVVH, CVVHD, CVVHDF(适用于心输出量低，动静脉压差小和适用于心输出量低，动静脉压差小和/ /或血管条或血管条件不好的患者件不好的患
14、者)28CRRT的分类比较的分类比较用静脉静脉建立血管通路用静脉静脉建立血管通路防止动脉穿刺带来的各种并发症防止动脉穿刺带来的各种并发症用血泵驱动体外血液循环用血泵驱动体外血液循环使用血泵可以使操作标准化，血流使用血泵可以使操作标准化，血流量控制精确而平稳量控制精确而平稳29CRRT作用方式的转换作用方式的转换SCUF CAVH CVVH CAVHD CVVHD CAVHDF CVVHDF +置换液+血泵+血泵+血泵-置换液+透析液-置换液+透析液+置换液+置换液超滤率上升溶质去除上升超滤率上升溶质去除上升超滤率下降溶质去除上升超滤率最大30缓慢对流 超滤率5ml/min(10ml/min(1
15、4-24l/day)需要血泵流量=50-150ml/min 需要超滤泵 需要置换液泵10-30ml/min需要透析液泵10-30ml/minCVVHDF 39高容量血液滤过高容量血液滤过High Volume Hemofiltration1992年在实验室中研究发现，在连续血滤年在实验室中研究发现，在连续血滤治疗中，增加超滤量能改善内毒素注射的治疗中，增加超滤量能改善内毒素注射的动物的血液动力学。动物的血液动力学。如果持续进行如果持续进行CVVH，每天输入置换液大，每天输入置换液大于于50升，那么称为高容量血液滤过升，那么称为高容量血液滤过High Volume Hemofilatration
16、 (HVHF)。4041高容量血液滤过高容量血液滤过HVHF 是一种复杂而先进的血液净化方式是一种复杂而先进的血液净化方式. 它能否它能否平安而有效地应用于败血症休克还尚未证实。平安而有效地应用于败血症休克还尚未证实。对败血症休克患者施行对败血症休克患者施行8小时的小时的 HVHF 与施行同样与施行同样时间的标准时间的标准CVVH相比较相比较, 前者可使患者对升压药前者可使患者对升压药的需求量降低，因此认为的需求量降低，因此认为HVHF在对血液动力学在对血液动力学的稳定性上有重要的临床价值。的稳定性上有重要的临床价值。HVHF 可能可以在治疗败血症休克上作为一种新疗可能可以在治疗败血症休克上作
17、为一种新疗法。法。Bellomo R. et al, KI, Vol 53, suppl66(88)42CRRT的作用方式的比较的作用方式的比较43血液滤过与间断血液透析血液滤过与间断血液透析在大多数兴旺国家，用连续血液滤过的方在大多数兴旺国家，用连续血液滤过的方法治疗法治疗ARF ARF 的比率已超过的比率已超过50%50%，而且相信，而且相信连续血液滤过连续血液滤过(HF) (HF) 在治疗在治疗ARFARF明显地优于明显地优于于间断血液透析于间断血液透析(IHD)(IHD)Bellomo R. et al, ICM 25:781-189 Bellomo R. et al, ICM 25:
18、781-189 (1999)(1999)44IHD 与与 CRRT：溶质去除机制：溶质去除机制Clark and Ronco, Kidney Int 1998IHDIHDCRRTCRRT小分子溶质小分子溶质扩散扩散扩散扩散 (CVVHD)(CVVHD)(mw 300)(mw 50,000)(mw 50,000)45IHD 与与 CRRT的比较：治疗参数的比较：治疗参数IHD (ml/min)CRRT (ml/min)血液流速血液流速 (QB)250 - 350150 - 200透析液流速透析液流速 (QD)500 - 80015 - 35 (CVVHD)绝对超滤率绝对超滤率 (QUF)10 -
19、 3015 - 35 (CVVH)净超滤率净超滤率( QUF ) 10 - 301 - 2尿素去除率尿素去除率200 - 25015 - 3546CRRT的优势的优势1. 血流动力学状态稳定血流动力学状态稳定2. 电解质及酸碱紊乱逐渐纠正电解质及酸碱紊乱逐渐纠正3. 代谢控制好代谢控制好4. 及时去除多余的容量及时去除多余的容量5. 炎性介质不断去除炎性介质不断去除6. 补液方便，便于营养支持补液方便，便于营养支持47CRRT的缺陷的缺陷1. 费用较高费用较高2. 工作量较大工作量较大3. 需要监测电解质、血气需要监测电解质、血气4. 需要严格的质量控制需要严格的质量控制48应用应用CRRT的
20、危险的危险血管通路问题血管通路问题 局部循环受损，出血、血栓、气栓。局部循环受损，出血、血栓、气栓。血管内容量减少血管内容量减少水、电解质、酸碱失衡水、电解质、酸碱失衡感染感染营养丧失营养丧失低温低温49目前对目前对CRRTCRRT与细胞因子的争议与细胞因子的争议 是否确实需要去除是否确实需要去除SIRSSIRS患者体内的细胞因子？患者体内的细胞因子？ 血浆细胞因子水平是否可作为炎症反响强血浆细胞因子水平是否可作为炎症反响强 度标志物？度标志物？ CRRT CRRT是否为去除细胞因子的适宜手段？是否为去除细胞因子的适宜手段？ 何种何种CRRTCRRT技术可有效去除血浆细胞因子？技术可有效去除血浆细胞因子？50
