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1、癌痛的治疗癌痛的治疗癌痛的治疗癌痛的治疗 华中科技大学同济医学院附属同济医院华中科技大学同济医学院附属同济医院麻醉学教研室麻醉学教研室张张咸咸伟伟 什么是癌痛什么是癌痛?v短暂或长时的，或轻或重短暂或长时的，或轻或重v影响或累及一个或多个器影响或累及一个或多个器官、系统官、系统v每个病人的疼痛是独特的每个病人的疼痛是独特的对癌痛的了解越多，对你自对癌痛的了解越多，对你自身的帮助越大身的帮助越大09/30/0970%的晚期癌症可出现明显的疼痛，的晚期癌症可出现明显的疼痛，每年至少有每年至少有350万癌症患者遭受疼痛的折磨，其万癌症患者遭受疼痛的折磨，其中只有部分人可能得到了合理疼痛治疗。中只有部
2、分人可能得到了合理疼痛治疗。 大量研究证明，依据现有的药物知识和治疗方法，大量研究证明，依据现有的药物知识和治疗方法，90%的癌症疼痛是能够得到满意的缓解的癌症疼痛是能够得到满意的缓解 (WHO综合分析）综合分析）09/30/09“让肿瘤病人不痛让肿瘤病人不痛” 到到2000年在全世界范围内实现年在全世界范围内实现(WHO-20世纪世纪80年代年代)09/30/09癌痛未能很好控制! 存在不足和误区存在不足和误区v医护人员的认识不足和镇痛药物的限量供应医护人员的认识不足和镇痛药物的限量供应v基本知识的缺乏造成临床处理问题的能力不足基本知识的缺乏造成临床处理问题的能力不足v癌症疼痛治疗知识不足癌
3、症疼痛治疗知识不足大多数病人需经过综合治疗才能有效地控制疼痛大多数病人需经过综合治疗才能有效地控制疼痛09/30/09 （一）与病人或家属有关的原因（一）与病人或家属有关的原因 1 病人病人/家属不愿告诉医护人员病人存在疼痛家属不愿告诉医护人员病人存在疼痛2 认为疼痛是疾病和治疗的必然结果认为疼痛是疾病和治疗的必然结果3 病人与止痛专科医护人员缺乏交流，对止痛药物病人与止痛专科医护人员缺乏交流，对止痛药物 的镇痛能力信心不足的镇痛能力信心不足4 仅在疼痛剧烈时使用止痛药物仅在疼痛剧烈时使用止痛药物5 因副作用停止用药，但并未通知医护人员因副作用停止用药，但并未通知医护人员6 病人希望做一个病人
4、希望做一个“好好”病人而不愿意报告疼痛病人而不愿意报告疼痛 7 恐惧使用阿片类强药物，惧怕产生药物恐惧使用阿片类强药物，惧怕产生药物“成瘾成瘾”8 病人和家属不会报告疼痛病人和家属不会报告疼痛09/30/09 （二）与医护人员有关的原因（二）与医护人员有关的原因 1 医务人员接受疼痛治疗的教育明显不足医务人员接受疼痛治疗的教育明显不足2 忽视病人疼痛的存在，如残留的术后疼痛忽视病人疼痛的存在，如残留的术后疼痛/放疗和放疗和 化疗并发的疼痛化疗并发的疼痛/与癌症无关的疼痛等与癌症无关的疼痛等 3 对疼痛评价不够重视和确切对疼痛评价不够重视和确切4 对癌症疼痛治疗的特点认识不足，药物镇痛效果对癌症
5、疼痛治疗的特点认识不足，药物镇痛效果 不佳时，很少想到其他镇痛方法不佳时，很少想到其他镇痛方法5 未能识别出病人由于各种原因掩饰疼痛的假像未能识别出病人由于各种原因掩饰疼痛的假像 导致对疼痛的评估不足，镇痛药物用量导致对疼痛的评估不足，镇痛药物用量/强度不足强度不足6 认为阿片类药仅在癌症病人的终末期大量使用认为阿片类药仅在癌症病人的终末期大量使用7 未对病人进行指导，使病人不会报告疼痛未对病人进行指导，使病人不会报告疼痛 8 过度担心引起呼吸抑制得危险性过度担心引起呼吸抑制得危险性09/30/09 （三）麻醉药品的管理和治疗费用的影响（三）麻醉药品的管理和治疗费用的影响 1. 担心药品被非法
6、转移，造成非医疗途径使用，导担心药品被非法转移，造成非医疗途径使用，导 致药政管理过严，不便于病人得到足够的药物。致药政管理过严，不便于病人得到足够的药物。2. 错误地认为麻醉药品管理麻烦，供病人使用的麻错误地认为麻醉药品管理麻烦，供病人使用的麻 醉药品种类过少。醉药品种类过少。3. 限制麻醉药品的发放量。限制麻醉药品的发放量。4. 办理麻醉药品管理卡的手续烦琐，使病人不能及办理麻醉药品管理卡的手续烦琐，使病人不能及 时得到足够的止痛药物。时得到足够的止痛药物。5. 病人无能力支付疼痛治疗所需的费用，限制了疼病人无能力支付疼痛治疗所需的费用，限制了疼 痛治疗方案的选择。痛治疗方案的选择。6.
7、病人或家属不愿意为治疗疼痛支付更多的费用。病人或家属不愿意为治疗疼痛支付更多的费用。09/30/09癌症病人为什么会痛？癌症病人为什么会痛？1.肿瘤直接压迫、刺激神经肿瘤直接压迫、刺激神经 2.肿瘤骨骼转移肿瘤骨骼转移 3.肿瘤对痛觉敏感组织（血管、淋巴管等）的刺激肿瘤对痛觉敏感组织（血管、淋巴管等）的刺激 4.肿瘤分泌因子致痛、伴随炎症因素致痛肿瘤分泌因子致痛、伴随炎症因素致痛 5.手术后、放射治疗后、化疗后和其他治疗后疼痛手术后、放射治疗后、化疗后和其他治疗后疼痛 6.心理因素心理因素 癌症类型、疾病程度或阶段、病人的耐受性癌症类型、疾病程度或阶段、病人的耐受性09/30/09癌痛综合征癌
8、痛综合征v骨痛综合征骨痛综合征骨转移骨转移癌瘤分泌癌瘤分泌PG骨吸收、神经末梢致敏骨吸收、神经末梢致敏v盆腔癌痛综合征盆腔癌痛综合征会阴、直肠会阴、直肠v癌性肝痛综合征癌性肝痛综合征v癌性胸痛综合征癌性胸痛综合征09/30/09 癌痛癌痛分类分类 I I 急性癌症相关疼痛急性癌症相关疼痛 v IA IA 肿瘤相关疼痛肿瘤相关疼痛 v IB IB 抗肿瘤治疗导致的疼痛抗肿瘤治疗导致的疼痛 IIII慢性癌症相关疼痛慢性癌症相关疼痛 3 3月月. . vIIA IIA 肿瘤生长导致的慢性疼痛肿瘤生长导致的慢性疼痛 vIIB IIB 抗肿瘤治疗导致的慢性疼痛抗肿瘤治疗导致的慢性疼痛 IIIIII并存的
9、慢性疼痛并存的慢性疼痛 09/30/09 癌痛癌痛 分类分类v持续痛持续痛 整日连续不断。整日连续不断。v爆发痛爆发痛 在规律用药的情况下，突现的疼痛，在规律用药的情况下，突现的疼痛，数以分计或小时计，可一日数次。数以分计或小时计，可一日数次。09/30/091.性质性质2.程度程度癌痛的临床评估癌痛的临床评估09/30/0909/30/09疼痛缓解的评定：分为四级疼痛缓解的评定：分为四级v完全缓解完全缓解(CR)：治疗后完全无痛治疗效果评估：治疗后完全无痛治疗效果评估v部部分分缓缓解解(PR)：治治疗疗后后疼疼痛痛明明显显减减轻轻，睡睡眠眠基基本本上上不不受干扰，能正常生活受干扰，能正常生活
10、v轻轻度度缓缓解解(MP)：治治疗疗后后疼疼痛痛较较前前减减轻轻，但但仍仍感感明明显显疼疼痛，睡眠仍受干扰痛，睡眠仍受干扰v无效无效(NR)：治疗前后比较疼痛无减轻：治疗前后比较疼痛无减轻09/30/09 治治 疗疗 原发病与疼痛缓解并举原发病与疼痛缓解并举 多方面：多方面： 药药物物治治疗疗、咨咨询询、护护理理、心心理理及及社社会会服服务务、神神经经阻阻滞、外科手术、放射治疗、化疗及临终关怀滞、外科手术、放射治疗、化疗及临终关怀09/30/09v药物治疗三阶梯药物治疗三阶梯09/30/09 吗啡可以用到多大剂量v迄今为止国内外临床资料尚无吗啡最高限制剂量的报导迄今为止国内外临床资料尚无吗啡最
11、高限制剂量的报导v由于个体差异存在，吗啡口服剂量可在由于个体差异存在，吗啡口服剂量可在60-3000mg60-3000mg日、日、美施康定可在美施康定可在10103600mg3600mg日。日。v剂量个体化滴定实际上无极量限制，仅以疼痛完全控制为剂量个体化滴定实际上无极量限制，仅以疼痛完全控制为唯一目标唯一目标09/30/09辅助药可以改善镇痛效果辅助药可以改善镇痛效果治疗特殊类型的疼痛：如中度以上的疼痛或剧烈的神经性治疗特殊类型的疼痛：如中度以上的疼痛或剧烈的神经性疼痛治疗疼痛治疗改善癌痛病人通常发生的伴随症状：如明显的抑郁或焦虑改善癌痛病人通常发生的伴随症状：如明显的抑郁或焦虑状态治疗状态
12、治疗增加主要药物的镇痛效果或减轻副作用增加主要药物的镇痛效果或减轻副作用辅助药物不能常规给予，应据具体情况定辅助药物不能常规给予，应据具体情况定09/30/09“三阶梯外三阶梯外”疗法疗法v硬膜外腔注药硬膜外腔注药适用四肢和躯干部位的适用四肢和躯干部位的疼痛治疗疼痛治疗。椎管内给药椎管内给药09/30/09 骶管腔注药骶管腔注药适用于会阴部和肛门及骶适用于会阴部和肛门及骶尾部疼痛尾部疼痛09/30/09 蛛网膜下腔注药蛛网膜下腔注药 适于四肢和躯干部位，适于四肢和躯干部位，效果确切。效果确切。1/300口服口服吗啡啡 单次单次 连续连续药泵药泵09/30/09 神经阻滞神经阻滞( (断断) )
13、技术技术v 药物阻滞药物阻滞麻醉麻醉v 药物阻断药物阻断破坏破坏v 物理消融物理消融破坏破坏09/30/09 神经干、根阻断神经干、根阻断局限性疼痛或转移性疼痛，局限性疼痛或转移性疼痛，如躯干、胸壁局部肿瘤转如躯干、胸壁局部肿瘤转移痛，移痛，如脊神经根注药适如脊神经根注药适用于脊柱旁或脊柱本身局用于脊柱旁或脊柱本身局部或小的转移灶痛部或小的转移灶痛09/30/09 神经丛阻断神经丛阻断当肿瘤侵犯神经丛区域或当肿瘤侵犯神经丛区域或神经丛本身时而产生疼痛神经丛本身时而产生疼痛的病人的病人09/30/09 交感神经阻断交感神经阻断交感神经交感神经支配区域内的疼痛及某些同时伴有支配区域内的疼痛及某些同
14、时伴有交感神经张力过高的情况时。交感神经张力过高的情况时。 星状神经节阻断对于头颈及上肢疼痛星状神经节阻断对于头颈及上肢疼痛效果较好效果较好09/30/09 心理治疗心理治疗 晚期癌痛病人表现为抑郁状态、恐惧心理和承受能力晚期癌痛病人表现为抑郁状态、恐惧心理和承受能力降低。常用的方法：降低。常用的方法： 1. 1.支持性心理治疗：支持性心理治疗： 认真倾听、真诚解释、支持性认真倾听、真诚解释、支持性暗示治疗暗示治疗, ,解释性暗示治疗；解释性暗示治疗； 2. 2.生物反馈疗法：生物反馈疗法： 借助仪器借助仪器, ,帮助病人自我调控，帮助病人自我调控，以减轻疼痛或治疗的不利影响；以减轻疼痛或治疗的不利影响； 3. 3.行为疗法：行为疗法： 设置医疗特殊方法消除病症、改变行设置医疗特殊方法消除病症、改变行为模式的方法。为模式的方法。09/30/09癌性疼痛癌性疼痛动态过程动态过程随病程而减轻或加重随病程而减轻或加重09/30/0909/30/09 多多 模模 式式 癌癌 痛痛 治治 疗疗 药物与其它手段结合药物与其它手段结合 咨询咨询 护理护理 社会、心理、宗教服务社会、心理、宗教服务 神经阻滞神经阻滞 手术、放疗、情感支持、临终关怀手术、放疗、情感支持、临终关怀 09/30/09生如夏花之绚烂生如夏花之绚烂，死如秋叶之静美死如秋叶之静美.09/30/09
