《盆底功能障碍性疾病的诊断及康复治疗的评价》由会员分享，可在线阅读，更多相关《盆底功能障碍性疾病的诊断及康复治疗的评价（63页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、盆底功能障碍疾病的诊断盆底功能障碍疾病的诊断 广州医学院第一附属医院广州医学院第一附属医院 妇产科妇产科 张晓薇张晓薇 盆腔器官膨出盆腔器官膨出压力性尿失禁压力性尿失禁尿失禁、排便功能障碍、尿潴留、阴道肿物、尿失禁、排便功能障碍、尿潴留、阴道肿物、会阴部疼痛、性生活不满意、性交不适会阴部疼痛、性生活不满意、性交不适女性盆底功能障碍性疾病女性盆底功能障碍性疾病子宫脱垂的发病率为子宫脱垂的发病率为 0.040.040.14%0.14% 51 5160 60 岁的妇女发病率为岁的妇女发病率为0.33%0.33% 60 60 岁以上为岁以上为0.71%0.71%子宫脱垂的年龄分段中子宫脱垂的年龄分段中
2、,50,5059 59 岁占岁占12.5%,60 12.5%,60 岁以上者占岁以上者占 76.7%76.7% 发病概况发病概况国外大样本国外大样本SUI流行病学调查显示：流行病学调查显示： 12.5妇女患有妇女患有 SUI 60 岁以上老年妇女岁以上老年妇女 SUI 患病率高达患病率高达 26.7国内大样本流行病学调查显示国内大样本流行病学调查显示（福建、武汉福建、武汉）SUI 发病率分别为发病率分别为 9.116.3%和和 18.5老年妇女老年妇女 SUI 发病率高达发病率高达 29 发病概况发病概况尿失禁的定义和分类客观存在的不自主的尿液排出客观存在的不自主的尿液排出, 并对社并对社会活
3、动和卫生造成不良影响会活动和卫生造成不良影响。以压力性、急迫性和混合性尿失禁最以压力性、急迫性和混合性尿失禁最为常见。为常见。 压力性尿失禁压力性尿失禁 ( stress urinary incontinence ,SUI) 定义：定义：咳嗽、大笑、喷嚏及运动时发生的尿失禁。咳嗽、大笑、喷嚏及运动时发生的尿失禁。原因：原因：分娩、产伤造成的膀胱颈、尿道支撑结构破分娩、产伤造成的膀胱颈、尿道支撑结构破坏，尿道周围结缔组织损伤和松弛，尿道活坏，尿道周围结缔组织损伤和松弛，尿道活动度过大。动度过大。结缔组织弹性下降，尿道内括约肌功能缺陷结缔组织弹性下降，尿道内括约肌功能缺陷或创伤等，致尿道不能正常关
4、闭。或创伤等，致尿道不能正常关闭。女性女性SUISUI的常见病因的常见病因腹内压传至尿道和膀胱颈，并压向支持它腹内压传至尿道和膀胱颈，并压向支持它的宫颈耻骨筋膜和阴道前壁，将尿道口关的宫颈耻骨筋膜和阴道前壁，将尿道口关闭。闭。吊床吊床假说假说（DaLancey1994DaLancey1994）阴道前壁被肛提肌的阴道前壁被肛提肌的耻尾肌及其附着筋膜耻尾肌及其附着筋膜支持，形成吊床，支支持，形成吊床，支持尿道。持尿道。 急迫性尿失禁急迫性尿失禁 (urge urinary incontinence ) 指有强烈的尿意，又不能由意志控指有强烈的尿意，又不能由意志控制而尿液经尿道流出。制而尿液经尿道流
5、出。分两类：分两类：特发性膀胱过动症、神经特发性膀胱过动症、神经病理型逼尿肌功能亢进。病理型逼尿肌功能亢进。混合性尿失禁混合性尿失禁(mixeduriary incontinence , ) 指压力性尿失禁和急迫性尿失禁同时指压力性尿失禁和急迫性尿失禁同时存在。存在。对压力性尿失禁进行任何手术尝试前对压力性尿失禁进行任何手术尝试前, , 逼尿肌不稳定性必须得到药物治逼尿肌不稳定性必须得到药物治疗，以免影响手术疗效疗，以免影响手术疗效 。充溢性尿失禁充溢性尿失禁(overflow urinary incontinence , OUI)(overflow urinary incontinence
6、, OUI) 膀胱过度充盈，当膀胱内压升高，超过了最大尿膀胱过度充盈，当膀胱内压升高，超过了最大尿道压时引起尿液持续或间断溢出称之为充溢性尿道压时引起尿液持续或间断溢出称之为充溢性尿失禁；失禁；临临床床表表现现：尿尿频频、尿尿淋淋漓漓不不尽尽、尿尿残残留留等等膀膀胱胱不不稳定症状；稳定症状；常常见见病病因因：糖糖尿尿病病、脊脊髓髓下下部部损损伤伤、盆盆腔腔肿肿瘤瘤根根治性手术瘢痕狭窄、结石及药物等。治性手术瘢痕狭窄、结石及药物等。完全性尿道关闭机能不全完全性尿道关闭机能不全定义定义: :尿道关闭压呈持续负值尿道关闭压呈持续负值,无膀胱压升高无膀胱压升高,尿失尿失禁为持续性时为完全尿道关闭机能不
7、全禁为持续性时为完全尿道关闭机能不全。也称也称括约肌缺失性尿失禁。括约肌缺失性尿失禁。病因：病因：先天性尿道括约肌发育不全或缺失先天性尿道括约肌发育不全或缺失外伤、产伤及医源性尿道括约肌损伤外伤、产伤及医源性尿道括约肌损伤冰冻尿道亦称之为管状尿道。冰冻尿道亦称之为管状尿道。后天性的尿道外尿失禁后天性的尿道外尿失禁最常见于分娩、盆腔手术后引起的膀胱最常见于分娩、盆腔手术后引起的膀胱阴道瘘或尿道阴道瘘阴道瘘或尿道阴道瘘 先天性的尿道外尿失禁先天性的尿道外尿失禁见于各种先天畸形，如输尿管异位、尿见于各种先天畸形，如输尿管异位、尿道憩室道憩室 尿道外尿失禁类型尿道外尿失禁类型诊断步骤分四步：诊断步骤分
8、四步：确定是否尿失禁；确定是否尿失禁；确定尿道内尿失禁或尿道外尿失禁；确定尿道内尿失禁或尿道外尿失禁；确定尿道内尿失禁的类型；确定尿道内尿失禁的类型；病因学诊断。病因学诊断。诊断与鉴别诊断与鉴别重视病人的主诉；重视病人的主诉；问卷的形式；问卷的形式；应详尽询问病史；应详尽询问病史；体格检查进一步确定尿失禁的存在：体格检查进一步确定尿失禁的存在：体体检检时时应应在在不不同同膀膀胱胱容容量量、不不同同体体位位、腹腹压压增增加、体力活动下观察；加、体力活动下观察；注注意意尿尿失失禁禁的的量量及及方方式式（如如滴滴状状、喷喷射射状状、排排尿状）。尿状）。护垫试验护垫试验确定有无尿失禁确定有无尿失禁尿道
9、内尿失禁与尿道外尿失禁的鉴别尿道内尿失禁与尿道外尿失禁的鉴别有有阴阴道道手手术术、盆盆腔腔手手术术、骨骨盆盆外外伤伤及及难难产产史史，患者，应注意排除各种类型的尿瘘；患者，应注意排除各种类型的尿瘘；会阴部及阴道检查初步作出鉴别诊断；会阴部及阴道检查初步作出鉴别诊断；用用稀稀释释美美蓝蓝液液150ml注注入入膀膀胱胱，鉴鉴别别膀膀胱胱、尿尿道阴道瘘、膀胱宫颈阴道瘘和输尿管阴道瘘；道阴道瘘、膀胱宫颈阴道瘘和输尿管阴道瘘；排除尿道憩室；排除尿道憩室；大型憩室通过阴道检查可基本确定大型憩室通过阴道检查可基本确定小的憩室应结合小的憩室应结合X光造影、膀胱镜检查确诊光造影、膀胱镜检查确诊各种类型的尿道内尿
10、失禁的诊断各种类型的尿道内尿失禁的诊断泌尿生殖系统的解剖和神经系统阳性体征；泌尿生殖系统的解剖和神经系统阳性体征； 测定残余尿及尿常规检查；测定残余尿及尿常规检查；特殊诊断试验；特殊诊断试验；尿流动力学测定；尿流动力学测定；超检查及内窥镜检查；超检查及内窥镜检查；线检查。线检查。让病人膀胱充盈后排尿，记录尿量；让病人膀胱充盈后排尿，记录尿量；导尿测残余尿，残余尿导尿测残余尿，残余尿100l为异常；为异常；通过通过B超测定残余尿量超测定残余尿量( (长长宽宽深深0.6) )；尿常规检查及尿细菌培养。尿常规检查及尿细菌培养。残余尿及尿液检查残余尿及尿液检查张力性试验张力性试验(stress tes
11、t) 护垫试验护垫试验(pad test)诱发试验诱发试验 (valsalva test) 棉签试验棉签试验(-tip test ) 膀胱颈抬高试验膀胱颈抬高试验 (Mashall-Marchett test) 感觉和运动神经系统反射感觉和运动神经系统反射 盆底肌功能检测盆底肌功能检测 特殊诊断试验特殊诊断试验让病人膀胱充盈让病人膀胱充盈,取膀胱截石位或站立位双取膀胱截石位或站立位双脚平肩宽，要病人反复咳嗽或用力脚平肩宽，要病人反复咳嗽或用力10次左次左右，观察病人尿道有否漏尿。压力性尿失右，观察病人尿道有否漏尿。压力性尿失禁者腹压增高时出现漏尿，而且表现为短禁者腹压增高时出现漏尿，而且表现为
12、短暂的少量或滴状的漏尿。暂的少量或滴状的漏尿。张力性试验张力性试验( (stress teststress test) )0分分:开开始始：垫垫好好尿尿垫垫，在在15分分钟钟内内饮饮完完500ml水水，坐在椅子上或床上不动坐在椅子上或床上不动15分：持续行走分：持续行走30分钟，上下楼梯分钟，上下楼梯1次次坐椅子，站起，重复坐椅子，站起，重复10次次强烈咳嗽强烈咳嗽10次次在一个地方来回走动在一个地方来回走动10分钟分钟弯腰拿床上物品动作弯腰拿床上物品动作10次次流水洗手流水洗手1分钟分钟60分：终止试验分：终止试验Pad test Pad test 方法方法 Pad test Pad tes
13、t结果评价结果评价检查前：测定纸尿垫的重量检查前：测定纸尿垫的重量g(a)检查后：测定纸尿垫重量检查后：测定纸尿垫重量g(b)排尿，测尿量排尿，测尿量ml尿失禁量尿失禁量(b)(a)g结果分析：结果分析：2 g，无尿失禁无尿失禁 2.15 g，轻度尿失禁轻度尿失禁 5.110 g，中度尿失禁中度尿失禁 10.150 g，重度尿失禁重度尿失禁 250.1 g，极重度尿失禁极重度尿失禁诱发试验诱发试验(valsalva test) 充盈膀胱充盈膀胱,患者取膀患者取膀胱截石位，用力屏气或咳嗽，观察尿道口胱截石位，用力屏气或咳嗽，观察尿道口溢尿的情况及程度。如在相对排空状态下溢尿的情况及程度。如在相对
14、排空状态下仍有尿液溢出，多尿道内括约肌功能缺陷。仍有尿液溢出，多尿道内括约肌功能缺陷。 诱发试验（诱发试验（valsalvavalsalva test test） 能粗略反映膀胱尿道角度和尿道活动度；能粗略反映膀胱尿道角度和尿道活动度；以特制的棉签插入尿道约以特制的棉签插入尿道约4cm，其尖端达膀其尖端达膀胱颈水平，嘱患者反复咳嗽或诱发试验胱颈水平，嘱患者反复咳嗽或诱发试验(Valsalva 状态状态)下观察棉签摆动角度；下观察棉签摆动角度；正常正常30度，如度，如30度，膀胱颈及尿道活度，膀胱颈及尿道活动度较大，支持压力性尿失禁诊断。动度较大，支持压力性尿失禁诊断。棉签试验（棉签试验（Q-t
15、ip testQ-tip test）棉签试验棉签试验棉签试验棉签试验应力状态时棉应力状态时棉应力状态时棉应力状态时棉签角度变化超签角度变化超签角度变化超签角度变化超过过过过3030度，表明度，表明度，表明度，表明有尿道下移。有尿道下移。有尿道下移。有尿道下移。膀胱尿道造影膀胱尿道造影膀胱尿道造影膀胱尿道造影检查体位为侧坐检查体位为侧坐检查体位为侧坐检查体位为侧坐位，位，位，位，摄片时间静止期和排尿期，摄片时间静止期和排尿期，摄片时间静止期和排尿期，摄片时间静止期和排尿期，主要了解膀胱支撑缺失的主要了解膀胱支撑缺失的主要了解膀胱支撑缺失的主要了解膀胱支撑缺失的程度。程度。程度。程度。 后尿道膀胱
16、角后尿道膀胱角后尿道膀胱角后尿道膀胱角 (Posterior (Posterior urethrovesicalurethrovesical Angle, PUV)Angle, PUV) 115 115 为为为为异常异常异常异常膀胱颈抬高试验膀胱颈抬高试验 ( (Mashall-MarchettMashall-Marchett test) test)检检查查者者把把中中、食食指指放放入入阴阴道道前前壁壁的的尿尿道道两两旁旁,指指尖尖位位于于膀膀胱胱与与尿尿道道交交界界处处，向向前前上上将将膀膀胱胱颈颈抬抬高高，再行诱发试验。如漏尿现象消失则为阳性。再行诱发试验。如漏尿现象消失则为阳性。用用张张
17、开开的的无无齿齿卵卵圆圆钳钳将将移移动动的的尿尿道道上上提提置置于于耻耻骨骨联联合合后后方方(两两钳钳叶叶分分别别置置于于尿尿道道两两旁旁,勿勿压压住住尿尿道道),当当病病人人用用力力时时观观察察有有否否遗遗尿尿。卵卵圆圆钳钳所所置置的的有有效效部部位位就就是是库库柏柏氏氏韧韧带带悬悬吊吊术术所所需需缝缝合合的的部部位位。这这一一试试验验的的目目的的是是了了解解手手术术纠纠正正高高度度移移动动尿尿道道后后的的效果。效果。感觉和运动神经系统反射感觉和运动神经系统反射主主要要是是骶骶24相相关关的的神神经经反反射射,包包括括阴阴蒂蒂反反射射、肛肛周周皮皮肤肤感感觉觉、肛肛门门括括约约肌肌收收缩缩。
18、反反射、感觉亢进或提示神经性损害。射、感觉亢进或提示神经性损害。嘱嘱患患者者紧紧缩缩阴阴道道，收收缩缩提提肛肛肌肌,如如收收缩缩10秒秒为为正正常常，收收缩缩过过短短，提提示示肛提肌损伤。肛提肌损伤。盆底肌功能检测盆底肌功能检测压力性尿失禁膀胱造影的临床意义压力性尿失禁膀胱造影的临床意义传统膀胱尿道造影无论参考何种参数，传统膀胱尿道造影无论参考何种参数，主要用于判断膀胱颈后尿道下移程度主要用于判断膀胱颈后尿道下移程度逼尿肌静止状态下，膀胱颈处于开放状态，逼尿肌静止状态下，膀胱颈处于开放状态，提示尿道固有括约肌缺陷型压力性尿失禁提示尿道固有括约肌缺陷型压力性尿失禁 膀胱功能评估膀胱功能评估 尿道
19、功能评估尿道功能评估尿动力学评估的目的尿动力学评估的目的正常女性膀胱容积正常女性膀胱容积残余尿量残余尿量(residual urine volume) 40ml/cmH2O排尿时尿流率排尿时尿流率15ml/sec，Pdet50 cmH2O膀胱充盈期膀胱充盈期CMGCMG图图膀胱测压的各项指标均属正常，残余尿为膀胱测压的各项指标均属正常，残余尿为零。零。膀胱空虚压膀胱空虚压 10cmH2O。逼尿肌充盈压逼尿肌充盈压 25cmH2O。无逼尿肌不稳定收缩，顺应性正常。无逼尿肌不稳定收缩，顺应性正常。腹压增高时漏尿腹压增高时漏尿 。SUISUI尿动力学改变尿动力学改变压力性尿失禁图压力性尿失禁图(GS
20、I)(GSI)急迫性尿失禁急迫性尿失禁 ：有逼尿肌不稳定收缩，顺：有逼尿肌不稳定收缩，顺应性降低应性降低(40ml/(40ml/cmH2O)。 充溢性尿失禁充溢性尿失禁 ：膀胱顺应性降低，逼尿肌：膀胱顺应性降低，逼尿肌充盈压高达充盈压高达52.029.54cmH2O，并有大量残并有大量残余尿余尿 。高张性逼尿肌功能失调：排尿期逼尿肌压高张性逼尿肌功能失调：排尿期逼尿肌压( (Pdet)持续性升高或在高水平波动。持续性升高或在高水平波动。尿动力学改变尿动力学改变膀胱过动症图膀胱过动症图(DI)(DI)尿道压力测验尿道压力测验(UPP)(UPP)测定解剖尿道长度、功能尿道长度、控制带测定解剖尿道长
21、度、功能尿道长度、控制带长度、最大尿道压和最大尿道关闭压。长度、最大尿道压和最大尿道关闭压。若功能性尿道长度缩短、最大尿道压及最大若功能性尿道长度缩短、最大尿道压及最大尿道关闭压下降，是诊断压力性尿失禁的主尿道关闭压下降，是诊断压力性尿失禁的主要指标。要指标。若最大尿道关闭压若最大尿道关闭压20cmH2O，提示尿道括约提示尿道括约肌功能不全。肌功能不全。 尿道压力测验尿道压力测验（UPPUPP）尿道功能的评估标准尿道功能的评估标准尿道固有括约肌功能缺失尿道固有括约肌功能缺失（intrinsic sphincter deficiency, ISD）或称或称III型压力性尿失禁型压力性尿失禁尿道压
22、力描记：最大尿道闭合压尿道压力描记：最大尿道闭合压20cmH2O腹压漏尿点压力测定：腹压漏尿点压力测定：ALPP 60 cmH2O经阴道和直肠经阴道和直肠B B超，了解膀胱位置改变和膀超，了解膀胱位置改变和膀胱颈移动度；胱颈移动度；B B超诊断压力性尿失禁的三项指标：超诊断压力性尿失禁的三项指标：休息状态的膀胱角休息状态的膀胱角95膀胱角与耻骨弓距离膀胱角与耻骨弓距离2.3膀胱颈的活动度膀胱颈的活动度20其中二项符合则可作诊断其中二项符合则可作诊断B B超残余尿计算公式：长超残余尿计算公式：长宽宽深深0.6 B B超检查超检查了解尿道长度；了解尿道长度；了解尿道张力；了解尿道张力；了解瘘管的位
23、置；了解瘘管的位置；排除膀胱粘膜的病变。排除膀胱粘膜的病变。 尿道镜和膀胱镜检查尿道镜和膀胱镜检查膀胱尿道造影：了解尿道角度的变化，膀胱尿道造影：了解尿道角度的变化，膀胱尿道位置的改变及膀胱颈的变化。膀胱尿道位置的改变及膀胱颈的变化。尿动力学电视膀胱尿道造影录像尿动力学电视膀胱尿道造影录像(video-(video-CMG)CMG)：动态和连续地观察膀胱颈的变化：动态和连续地观察膀胱颈的变化及准确判断腹压性漏尿点压。及准确判断腹压性漏尿点压。video-CMGvideo-CMG：最直观、最准确的检查方法：最直观、最准确的检查方法压力性尿失禁诊断和鉴别诊断压力性尿失禁诊断和鉴别诊断。X X线检查
24、线检查有助于了解膀胱功能；有助于了解膀胱功能；记录记录24小时液体摄入的质和量；小时液体摄入的质和量；排尿时间和次数；排尿时间和次数；排尿量；排尿量；尿失禁发生次数；尿失禁发生次数；尿量和发生时伴随的活动及症状；尿量和发生时伴随的活动及症状；是否有咳嗽、尿急、尿淋漓不尽。是否有咳嗽、尿急、尿淋漓不尽。排尿日记排尿日记每天的排尿日每天的排尿日记记时间时间饮饮水水排尿排尿意外意外其它其它类类型型数量数量（毫升）（毫升）次数次数尿量尿量（毫升）（毫升）意外漏尿意外漏尿少少 中中 多多尿急尿急那那时时在做什么？在做什么？6-8AM 是是否否8-10AM 是是否否10-12AM 是是否否12-2PM 是
25、是否否2-4PM 是是否否4-6PM 是是否否6-8PM 是是否否8-10PM 是是否否10-12PM 是是否否压力性尿失禁的临床分度标准压力性尿失禁的临床分度标准轻度：尿失禁仅发生在咳嗽和打喷嚏时轻度：尿失禁仅发生在咳嗽和打喷嚏时中度：尿失禁发生在日常活动如走路及中度：尿失禁发生在日常活动如走路及从椅子上站起来时从椅子上站起来时重度；在站立位即有尿失禁重度；在站立位即有尿失禁 1分分 2分分 发生尿失发生尿失 咳嗽、打喷嚏、举咳嗽、打喷嚏、举 爬楼梯、行走、大爬楼梯、行走、大禁的状态禁的状态 重物、跑步运动重物、跑步运动 笑、性交笑、性交频频 率率 每周每周 每日每日数数 量量 2张垫子张垫
26、子/天天 轻度：轻度：1-3分分 中度：中度：4-7分分 重度：重度：8分分 张力性尿失禁临床评分张力性尿失禁临床评分I型：型： 单纯型压力性尿失禁单纯型压力性尿失禁II型：压力性尿失禁併有膀胱颈过动型：压力性尿失禁併有膀胱颈过动型：压力性尿失禁併有尿道括约肌型：压力性尿失禁併有尿道括约肌功能不全功能不全 压力性尿失禁分型压力性尿失禁分型 CystoceleRectocele盆底器官脱垂的检查步骤盆底器官脱垂的检查步骤第一步第一步:了解有无阴道前、后、侧壁及阴道顶了解有无阴道前、后、侧壁及阴道顶端损伤及程度；端损伤及程度；第二步第二步:了解阴道后壁损伤的部位，区别肠疝了解阴道后壁损伤的部位，区
27、别肠疝和高位直肠膨出；和高位直肠膨出；第三步：了解子宫是否脱垂及其程度；第三步：了解子宫是否脱垂及其程度；第四步：了解盆底神经有否损伤。第四步：了解盆底神经有否损伤。盆腔器官脱垂的定量分期法盆腔器官脱垂的定量分期法盆腔器官脱垂的定量分期法盆腔器官脱垂的定量分期法脱垂的脱垂的分期分期 0期期:无脱垂表现。无脱垂表现。期期:脱垂的最远端在处女膜上方脱垂的最远端在处女膜上方1cm以上以上(即数值即数值-1cm或或+1cm)。 期期:脱垂的最远端在处女膜外脱垂的最远端在处女膜外1cm(即数值即数值+1cm)。 期期:下生殖道的全长均外翻。下生殖道的全长均外翻。膀胱膨出分级（体检时为截石位）膀胱膨出分级
28、（体检时为截石位） I I级级 (Grade I)(Grade I)：膀胱轻微下移膀胱轻微下移 II II级级 (Grade II)(Grade II)：用力时膀胱下移至阴道口用力时膀胱下移至阴道口 IIIIII级级 (Grade III)(Grade III)：静止时膀胱下移至阴道口静止时膀胱下移至阴道口 IVIV级级 (Grade IV)(Grade IV)：静止或用力时膀胱膨出至阴唇静止或用力时膀胱膨出至阴唇盆底重建的整体理论小小 结结不同类型的尿失禁治疗方案是不一样的，不同类型的尿失禁治疗方案是不一样的，关键在于正确诊断尿失禁类型。关键在于正确诊断尿失禁类型。尿失禁的分度方法目前仍不确切。尿失禁的分度方法目前仍不确切。POP的诊断中关键在于正确地诊断缺陷的的诊断中关键在于正确地诊断缺陷的部位。部位。POP-Q对盆腔器官脱垂的程度可以量化，对盆腔器官脱垂的程度可以量化，更客观地评价脱垂程度和治疗后的疗效。更客观地评价脱垂程度和治疗后的疗效。
