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1、1急急诊预检分分诊N2-N4护士培训课件 2预检分分诊概念概念 是根据患者的症状和体征，区分病情的是根据患者的症状和体征，区分病情的轻、重、重、缓、急及隶属、急及隶属专科，科，进行初步行初步诊断、安排救治的断、安排救治的过程。程。3 一、一、预检分分诊原原则二、二、预检分分诊目的及目的及优点点三、病情分三、病情分级四、病情四、病情评估估五、分五、分诊程序程序4一、预检分诊原则1、护士必须熟悉分诊程序，坚守工作岗位，责任心强。2、热情接待，简要了解病情，重点观察体征，测量并记录生命体征，进行必要的检查和初步诊断。3、根据病情轻、重、缓、急合理安排病人就诊，对需抢救的危重病人开放绿色通道，并立即通
2、知有关医生进行急救处理，病情稳定后再行挂号付费。4、对危急病人，在医生到来之前，护士应酌情予以急救处理，如吸氧、人工呼吸、胸外心脏按压、吸痰、止血包扎等。5二、二、预检分分诊目的目的1. 安排就安排就诊顺序，序，优先先处理危急症，理危急症，提高提高抢救成功率。救成功率。2. 提高急提高急诊工作效率。工作效率。3. 有效控制急有效控制急诊室内就室内就诊人数，人数，维护急急诊室内秩序并安排适当的室内秩序并安排适当的诊治地点。治地点。4. 增加病人增加病人对急急诊工作工作满意度。意度。6优点1. 减减轻病人和家属的焦病人和家属的焦虑心情。心情。2. 保保证急急诊通道通通道通畅，减少病人等待，减少病人
3、等待就就诊时间。3. 解答病人及家属的解答病人及家属的询问。4. 遇到暴力事件及时和保安部门联系。 7三、病情分三、病情分级 一一级： （急危症）（急危症）1.病人情况：有生命危病人情况：有生命危险。生命体征不。生命体征不稳定需定需要立即急救。如心搏呼吸要立即急救。如心搏呼吸骤停、停、剧烈胸痛、持烈胸痛、持续严重心律失常、重心律失常、严重呼吸困重呼吸困难、重度、重度创伤大大出血、急性中毒及老年复合出血、急性中毒及老年复合伤。2.决定：决定：进入入绿色通道和复色通道和复苏抢救室。救室。3.目目标反反应时间：即刻。每个病人都：即刻。每个病人都应在目在目标反反应时间内得到治内得到治疗。 8 二二级：
4、 （急重症）（急重症）1.病人情况：有潜在的生命危病人情况：有潜在的生命危险，病情有，病情有可能急可能急剧变化。如心、化。如心、脑血管意外；血管意外；严重骨折、突重骨折、突发剧烈烈头痛、腹痛持痛、腹痛持续36小小时以上、开以上、开发性性创伤、儿童高、儿童高热等。等。2.各各诊室室优先就先就诊。3.目标反应时间：15分钟。即在15分钟内给予处理，能在目标反应时间内处理95的病人。 9 三三级： （急症）（急症）1.病人情况：生命体征尚病人情况：生命体征尚稳定，急性症状定，急性症状持持续不能不能缓解的病人。如高解的病人。如高热、呕吐、呕吐、轻度外度外伤、轻度腹痛等。度腹痛等。2.决定：各决定：各诊
5、室候室候诊。3.目目标反反应时间：30分分钟。能在目。能在目标反反应时间内内处理理90病人。病人。10四四级： （非急（非急诊）1.病人情况：病情不会病人情况：病情不会转差的非急差的非急诊患者。患者。2.决定：可在急决定：可在急诊候候诊或去或去门诊候候诊。3.目目标反反应时间：180分分钟。能在目。能在目标反反应时间内内处理理90病人。病人。11四、病情四、病情评估估 （一（一）评估内容估内容1、一般情况、一般情况评估：年估：年龄、性、性别、活、活动能力、能力、姿姿势、语言能力、行言能力、行为、面部表情、呼吸、气、面部表情、呼吸、气味、味、伤口口评估等。估等。2、生命体征：气道、呼吸、循、生命
6、体征：气道、呼吸、循环、体温、有、体温、有无出血。无出血。3、清醒程度：、清醒程度：AVPU评分，分，评估双估双侧瞳孔瞳孔变化，化，包括包括对光反光反应、大小，是否相等。、大小，是否相等。4、皮肤情况：、皮肤情况：评估皮肤色估皮肤色泽、温度、有无瘀、温度、有无瘀斑等。斑等。125、不同病人的、不同病人的评估重点估重点（1）头部外部外伤或或脑血管意外病人需血管意外病人需评估有无估有无颅内高内高压症症状，状，评估意估意识及双及双侧瞳孔。瞳孔。（2）外）外伤病人病人应评估估头部、部、颈部、胸腹部、脊柱、四肢部、胸腹部、脊柱、四肢外外伤情况及有无出血。情况及有无出血。（3）急腹症病人）急腹症病人应评估
7、腹痛的性估腹痛的性质、持、持续的的时间和部位、和部位、有无伴随症状，年有无伴随症状，年龄大者大者应排除心肺排除心肺问题。（4）疼痛病人）疼痛病人应评估疼痛持估疼痛持续时间、部位、及有无放射、部位、及有无放射痛，痛，鉴别一般胸痛与心一般胸痛与心绞痛和心肌梗死。痛和心肌梗死。（5）昏迷病人要）昏迷病人要详细询问现病史、既往史，病史、既往史，评估是否估是否为脑血管病、中毒、肝性血管病、中毒、肝性脑病、低血糖昏迷等。病、低血糖昏迷等。13（二）清醒程度（二）清醒程度评估估AVPU法法分分诊时清醒程度清醒程度评估要求迅速建立系估要求迅速建立系统评估，包估，包括病人的意括病人的意识水平、瞳孔大小和病人的反
8、水平、瞳孔大小和病人的反应性。性。A.警警觉（alert）V.对声音刺激的反声音刺激的反应（responds vocal stimuli）P.只只对疼痛有反疼痛有反应（responds only painful stimuli）U.无反无反应（unresponsive）14（三）分（三）分诊评估运用的手段与技估运用的手段与技巧巧护理体理体检注意注意“三清三清”。听清病人或陪伴者的主听清病人或陪伴者的主诉；问清与清与发病或病或创伤有关的有关的细节；看清与主看清与主诉相符合的症状和体征及局部相符合的症状和体征及局部表表现；151、望、望闻问切法切法1）、）、问：通：通过询问患者和知情人，以了解疾患
9、者和知情人，以了解疾病的病的历史和史和现状。状。2）、看：）、看：观察患者的精神、面容表情、面色、察患者的精神、面容表情、面色、呼吸、体位、姿呼吸、体位、姿态等来判断患者的病情。等来判断患者的病情。3）、听：听听：听说话声音、呼吸、咳嗽等声音、呼吸、咳嗽等4)、闻：特殊气味。：特殊气味。5）、触：脉搏、皮肤温度、疼痛部位）、触：脉搏、皮肤温度、疼痛部位6）、）、查：体温、血：体温、血压、瞳孔等。、瞳孔等。162、分、分诊技巧技巧SOAP公式公式Subjective（主（主诉）：收集病人或陪）：收集病人或陪护人人告告诉的的资料。料。Objective（观察）：运用察）：运用观察手段察手段对病病人
10、人进行病情行病情观察，察，获得初步印象。得初步印象。Assess（估（估计）：）：综合上述情况合上述情况对病情病情进行分析。行分析。Plan（计划）：划）：组织抢救程序，救程序，进行行专科分科分诊。17病例分析病例分析1病例：病人病例：病人驾驶摩托摩托车，因避，因避让行人，行人，不慎从不慎从车上摔下，被交警送入医院。目上摔下，被交警送入医院。目前病人神志不清，前病人神志不清，头上有一上有一5cm左右的左右的头皮裂皮裂伤，出血不止，无呼吸困，出血不止，无呼吸困难、无、无脑脊液漏。脊液漏。18病例：病人病例：病人驾驶摩托摩托车，因避，因避让行人，不慎从行人，不慎从车上摔下，上摔下，被交警送入医院。
11、目前病人神志不清，被交警送入医院。目前病人神志不清，头上有一上有一5cm左右左右的的头皮裂皮裂伤，出血不止，无呼吸困，出血不止，无呼吸困难、无、无脑脊液漏。脊液漏。S（主（主诉）：病人）：病人驾驶摩托摩托车，因避，因避让行人，不慎行人，不慎从从车上摔下，被交警送入医院。上摔下，被交警送入医院。O（观察）：病人神志不清，察）：病人神志不清，头上有一上有一5cm左右的左右的头皮裂皮裂伤，出血不止，无呼吸困，出血不止，无呼吸困难、无、无脑脊液漏。脊液漏。A（估（估计）：病人有明确）：病人有明确颅脑外外伤，是否，是否还有有颅骨骨折、骨骨折、颅内内损伤需要神需要神经外科外科检查。P（计划）：立即送入急划
12、）：立即送入急诊手手术室，止血。呼叫神室，止血。呼叫神经外科医生外科医生进行行处理。（理。（1级）19病例分析病例分析2患者，女，患者，女，55岁。午。午饭后感到上腹部疼后感到上腹部疼痛，胸痛，胸闷，本人有恐慌感故前来就，本人有恐慌感故前来就诊。病人心律快、脉律不整，口唇、甲床病人心律快、脉律不整，口唇、甲床轻度度发绀，呼吸浅速。，呼吸浅速。20患者，女，患者，女，55岁。午。午饭后感到上腹部疼痛，胸后感到上腹部疼痛，胸闷，本人有恐慌感故前来就本人有恐慌感故前来就诊。病人心律快、脉律不。病人心律快、脉律不整，口唇、甲床整，口唇、甲床轻度度发绀，呼吸浅速。，呼吸浅速。S（主（主诉）：午）：午饭后
13、感到上腹部疼痛，胸后感到上腹部疼痛，胸闷，本人有恐慌感故前来就，本人有恐慌感故前来就诊。O（观察）：心律快、脉律不整，口唇、察）：心律快、脉律不整，口唇、甲床甲床轻度度发绀，呼吸浅速。，呼吸浅速。A（估（估计）：病人消化系）：病人消化系统以外症状占主以外症状占主要地位，心要地位，心脏病可能性最大。病可能性最大。P（计划）：内科划）：内科诊室，室，优先就先就诊。（。（2级）21PQRST公式公式(描述疼痛病人主描述疼痛病人主诉)Provokes（诱因）：疼痛的因）：疼痛的诱因是什么因是什么？怎？怎样可以可以缓解？怎解？怎样加重？加重？Quality（性（性质）：疼痛的性）：疼痛的性质？Radia
14、tes（放射）：疼痛的位置？有无放（放射）：疼痛的位置？有无放射？射？Severity（程度）：相当于（程度）：相当于110哪个数哪个数字？字？Time（时间）：疼痛开始）：疼痛开始时间？持？持续时间？22病例分析病例分析病例分析病例分析患者，男，患者，男，34岁。饱餐后出餐后出现腹痛，伴腹痛，伴恶心、呕吐，疼痛似刀心、呕吐，疼痛似刀绞一一样，弯腰，弯腰时疼痛加重。疼痛位于右上腹，并向右肩疼痛加重。疼痛位于右上腹，并向右肩部放射。疼痛部放射。疼痛剧烈但勉烈但勉强忍受，如果用忍受，如果用数字数字110表示，病人表示，病人说自己的疼痛自己的疼痛“大大约相当于相当于8”。以往曾有。以往曾有2次次类似
15、似发作，每作，每次均在次均在饱餐后，持餐后，持续时间不等。不等。23患者，男，患者，男，34岁。饱餐后出餐后出现腹痛，伴腹痛，伴恶心、呕吐，疼痛似刀心、呕吐，疼痛似刀绞一一样，弯腰，弯腰时疼痛加重。疼痛位于右上腹，并向右肩部放射。疼痛疼痛加重。疼痛位于右上腹，并向右肩部放射。疼痛剧烈但勉烈但勉强忍受，如果用数字忍受，如果用数字110表示，病人表示，病人说自己的疼痛自己的疼痛“大大约相相当于当于8”。以往曾有。以往曾有2次次类似似发作，每次均在作，每次均在饱餐后，持餐后，持续时间不等。不等。 P（诱因）：因）：饱餐后出餐后出现腹痛，伴腹痛，伴恶心、呕吐，心、呕吐，弯腰弯腰时疼痛加重。疼痛加重。Q
16、（性（性质）：疼痛似刀）：疼痛似刀绞一一样R（放射）：疼痛位于右上腹，向右肩部放射。（放射）：疼痛位于右上腹，向右肩部放射。S（程度）：疼痛（程度）：疼痛剧烈但勉烈但勉强忍受，病人忍受，病人说自自己的疼痛己的疼痛“大大约相当于相当于8”。T（时间）：以往曾有）：以往曾有2次次类似似发作，每次均在作，每次均在饱餐后，持餐后，持续时间不等。不等。A（估（估计）：可能是急性胆囊炎。）：可能是急性胆囊炎。24多个病人同多个病人同时来来诊病人病人1：男性，：男性，60岁，建筑工人。主，建筑工人。主诉急性后腰疼痛。急性后腰疼痛。病人弯腰捂背，直不起腰来。病人弯腰捂背，直不起腰来。病人病人2：16岁，男性。
17、主，男性。主诉踝部疼痛，由朋友踝部疼痛，由朋友搀扶来急扶来急诊室。一脚着地。踝部室。一脚着地。踝部红肿。病人病人3：男性，：男性，27岁。病人呼吸。病人呼吸骤停，由救停，由救护车送至急送至急诊室。急救医室。急救医师正在正在经气管插管气管插管给病人做病人做辅助呼吸。助呼吸。心心电监测显示：示：窦性心性心动过速，速，144次次/分。分。病人4：女性，76岁。主诉在家呕血并感到头晕。病人面色苍白，BP：80/50mmHg，P：130次/分。 25A（估（估计）、）、P（计划）划）病人病人3：呼吸：呼吸骤停。立即送停。立即送抢救室。救室。病人病人4：休克的可能。立即送：休克的可能。立即送抢救室。救室。
18、病人病人1：腰扭：腰扭伤可能性最大。外科可能性最大。外科诊室，室，优先就先就诊。病人病人2：踝关：踝关节扭扭伤可能性最大。急可能性最大。急诊外外科候科候诊。26作作业题一冠心病病人，平日有心一冠心病病人，平日有心绞痛痛发作病史，作病史，近近3天胸痛天胸痛频繁繁发作，来急作，来急诊就就诊。病人。病人自述最近由于工作繁忙故自述最近由于工作繁忙故经常加班，非常加班，非常常劳累，胸痛似刀累，胸痛似刀绞，服硝酸甘油等抗，服硝酸甘油等抗心心绞痛痛药物不能物不能缓解，且疼痛向肩背部解，且疼痛向肩背部放射，如果用放射，如果用110数字来比数字来比喻疼痛，病疼痛，病人人说自己的疼痛自己的疼痛“大大约相当于相当于7”。请说明明如何用如何用PQRST公式描述。公式描述。27答案答案P（诱因）：病人可能由于因）：病人可能由于经常加班，非常加班，非常常劳累累导致。致。Q（性（性质）：疼痛似刀）：疼痛似刀绞一一样R（放射）：胸部疼痛，且疼痛向肩背部（放射）：胸部疼痛，且疼痛向肩背部放射。放射。S（程度）：（程度）：“大大约相当于相当于7”。T（时间）：胸痛持）：胸痛持续3天，不能自行天，不能自行缓解，且服解，且服药后疼痛也不能后疼痛也不能缓解。解。28急急诊预检分分诊流程流程
