外科学教学课件：外科病人的体液失调

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1、外科病人的体液失调外科病人的体液失调第一节第一节 概概 述述第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节体液的分布体液的分布 细胞内液细胞内液 40%40% 男性男性 功能性细胞外液功能性细胞外液13%13% 60% 60% 组织间液组织间液 成人体液量成人体液量 细胞外液细胞外液 15%15% 非功能性细胞外液（关非功能性细胞外液（关 （占体重（占体重% %） 20% 20% 血浆血浆 节液、脑脊液、消化节液、脑脊液、消化 及分布及分布 5%5% 液、结缔组织液等）液、结缔组织液等）1 12% 2% 女性女性 50%50% 细胞内液细胞内液 30%30% 第第3 3章章 外科病人的体

2、液调节外科病人的体液调节组织间液组织间液= =功能性细胞外液功能性细胞外液+ +无功能性细胞外无功能性细胞外液液无功能性细胞外液无功能性细胞外液结缔组织液和所谓透细胞液，如脑脊液、关节液结缔组织液和所谓透细胞液，如脑脊液、关节液和消化液等。和消化液等。大量丢失可造成体液成分的明显改变。大量丢失可造成体液成分的明显改变。占组织间液占组织间液1010% %，体，体重的重的1%1%2 2% %第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节细胞内、外液的电解质浓细胞内、外液的电解质浓度（度（mmol/L） 血浆血浆组织间液组织间液细胞内液细胞内液阳离子阳离子Na+1421421461461212

3、K+4 44 4150150Ca2+5 53 31010-7-7Mg2+2 21 17 7阴离子阴离子Cl-1031031141143 3HCO3-242427271010SO42-1 11 1HPO42-2 22 2116116Protein16165 54040细胞外液的细胞外液的主要阳离子主要阳离子是是Na，主要阴离子主要阴离子是是Cl- 、HCO3-和蛋白质。和蛋白质。细胞内液的细胞内液的主要阳离子主要阳离子是是K、Mg2，主要阴离子主要阴离子是是HPO42- 和蛋白质。和蛋白质。 细胞内外液的细胞内外液的渗透压相等渗透压相等，290290310310mmol/L。第第3 3章章 外科

4、病人的体液调节外科病人的体液调节体液平衡及渗透压的调节体液平衡及渗透压的调节体液平衡及渗透压的调节体液平衡及渗透压的调节神经内分泌系统下丘脑垂体抗利尿激素系统肾素醛固酮系统渗透压的维持血容量的维持第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节 下丘脑下丘脑- -垂体后叶垂体后叶- -抗利尿激素抗利尿激素 肾素醛固酮肾素醛固酮肾肾细胞外液容量细胞外液容量血容量血容量血压血压血管收缩肽血管收缩肽肾血流肾血流肾小球过滤肾小球过滤NaNa+ +重吸收重吸收肾排肾排NaNa+ +细胞外液容量细胞外液容量血压血压醛固酮醛固酮交感神经兴奋交感神经兴奋心排出量心排出量外周阻力外周阻力第第3 3章章 外科

5、病人的体液调节外科病人的体液调节 动动脉脉pH： 7.407.400.050.05 血血液中的缓冲系统以液中的缓冲系统以HCO3-/H2CO3最为主要最为主要 酸碱平衡的维持酸碱平衡的维持第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节酸碱平衡维持酸碱平衡维持PH体液缓冲HCO3-/H2CO3呼吸CO2排出肾脏排泄Na+-H+交换尿的酸化NH4+排出HCO3-重吸收第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节第二节第二节 体液代谢失调体液代谢失调第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节三种表现三种表现容容量失量失调调等等渗性体液渗性体液或或，主要致细胞外，主要致细胞外

6、液液容量变化；容量变化；浓度失浓度失调调细细胞外液中水胞外液中水或或，致渗透微粒，致渗透微粒 （Na+ +占占90%90%）浓度（渗透压）改变；）浓度（渗透压）改变；成分失成分失调调其其它离子改变，对细胞外液渗透压它离子改变，对细胞外液渗透压 无无明显影响，造成成分失明显影响，造成成分失调，如调，如K K+ + 或或，Ca2+ 或或等。等。第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节一、水和钠的代谢紊乱一、水和钠的代谢紊乱第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节（一）等渗性缺水（一）等渗性缺水又又称急性缺水、混合性缺水称急性缺水、混合性缺水外科最易发生外科最易发生水、钠等比

7、例丢失水、钠等比例丢失细胞外液渗透压正常细胞外液渗透压正常第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节病理生理病理生理水和钠水和钠成比例成比例丧失，血清钠仍在正常范围。丧失，血清钠仍在正常范围。细胞外液细胞外液渗透压保持正常渗透压保持正常。最最初初细细胞胞内内液液不不向向细细胞胞外外间间隙隙转转移移，量量不不发发生变化。生变化。若若体体液液丧丧失失持持续续久久后后，细细胞胞内内液液也也会会外外移移，引起引起细胞缺水细胞缺水。 第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节细细 胞胞内内 液液血血浆浆组织组织间液间液 等渗性缺水细胞内外液变化示意图等渗性缺水细胞内外液变化示意图第第

8、3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节病因病因消消化液急性丢失化液急性丢失肠外瘘肠外瘘大量呕吐大量呕吐体液丧失在感染区或体液丧失在感染区或软组织区软组织区腹腔感染腹腔感染肠梗阻肠梗阻烧伤烧伤临床表现临床表现脱水表现脱水表现舌、皮肤干燥等舌、皮肤干燥等尿少尿少不口渴不口渴低血容量表现低血容量表现丧失体重的丧失体重的5%5%休克表现休克表现丧失体重的丧失体重的6 67%7%第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节诊断诊断病病史史症状症状实验室：实验室：血液浓缩血液浓缩尿比重增高尿比重增高治疗治疗原发病治疗原发病治疗补充等渗液补充等渗液 按丧失体重百分比补给按丧失体重百分比补给

9、 用：用：平衡盐平衡盐 第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节常用的平衡盐溶液常用的平衡盐溶液1.861.86% %乳酸钠溶液和复方氯化钠溶液，其比为乳酸钠溶液和复方氯化钠溶液，其比为1 1：2 2；1.25%1.25%碳酸氢钠溶液和等渗盐水，其比为碳酸氢钠溶液和等渗盐水，其比为1 1：2 2。第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节（二）低渗性缺水（二）低渗性缺水又又称慢性脱水或继发性脱水称慢性脱水或继发性脱水失钠多于失水失钠多于失水细胞外液呈低渗透状态细胞外液呈低渗透状态第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节细细 胞胞内内 液液血血浆浆组织组织间液间

10、液低渗性缺水主要是细胞外液减少，如果得不到及时纠正，水分向渗低渗性缺水主要是细胞外液减少，如果得不到及时纠正，水分向渗透压相对较高的细胞内转移，从而使得细胞外液进一步减少；透压相对较高的细胞内转移，从而使得细胞外液进一步减少；血浆容量减少，血液浓缩，血浆胶体渗透压升高，使得组织间液进血浆容量减少，血液浓缩，血浆胶体渗透压升高，使得组织间液进入血管内，组织间液减少更明显。入血管内，组织间液减少更明显。低低渗渗性性缺缺水水细细胞胞内内外外液液变变化化示示意意图图 第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节病因病因钠钠丢失过多或补充过少者丢失过多或补充过少者消化液持续性丢失消化液持续性丢失

11、大创面慢性渗液大创面慢性渗液应用排钠利尿剂而未补钠应用排钠利尿剂而未补钠等渗性脱水时补水过多等渗性脱水时补水过多第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节临床表现临床表现神志不清、腱反射减弱或消失、神志不清、腱反射减弱或消失、昏迷昏迷恶心、呕吐、视物模糊、神志淡恶心、呕吐、视物模糊、神志淡漠、站立性晕倒漠、站立性晕倒症症 状状120120休克休克重度重度130130中度中度135疲乏、头晕、手足麻木疲乏、头晕、手足麻木轻度轻度尿钠尿钠血清钠血清钠（mmol/Lmmol/L) )血压血压一般无口渴一般无口渴第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节诊断诊断血血清钠检测：清钠检

12、测：135mmol/L135mmol/L尿液检测：尿液检测：尿比重：尿比重： 1.0101.010尿钠、尿氯尿钠、尿氯红细胞计数、红细胞比容、血尿素氮等红细胞计数、红细胞比容、血尿素氮等第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节治疗原则治疗原则积积极处理原发病极处理原发病分次补充含盐溶液或高渗盐水分次补充含盐溶液或高渗盐水随时检测、及时调整随时检测、及时调整第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节低渗性缺水补钠公式低渗性缺水补钠公式需需补钠量（补钠量（mmol)mmol)142mmol/L142mmol/L血钠测得值血钠测得值(mmol/L)(mmol/L)体重（体重（k

13、g)kg)0.60.6（女性（女性0.50.5）静脉输液的原则：静脉输液的原则：输注速度先快后慢，总输液量输注速度先快后慢，总输液量分次完成。分次完成。第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节基本知识基本知识17mmol 17mmol NaNa+ +=1 g=1 g钠盐钠盐日需量：日需量：水量：水量：2000ml2000ml氯化钠量：氯化钠量：4.5g4.5g氯化钾量：氯化钾量：3 36g6g 尿量尿量40ml/h40ml/h高渗盐水滴速高渗盐水滴速100100150ml/h150ml/h晶胶比：晶胶比：3 32 2：1 1第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节（三）

14、高渗性缺水（三）高渗性缺水又又称原发性脱水称原发性脱水失水多于失钠失水多于失钠细胞外液呈高渗透状态细胞外液呈高渗透状态第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节细细 胞胞内内 液液血血浆浆组织组织间液间液 高渗性缺水细胞内外液变化示意图高渗性缺水细胞内外液变化示意图高渗性缺水，细胞外液渗透压增高，可使渗透压高渗性缺水，细胞外液渗透压增高，可使渗透压相对较低的细胞内液中的水分向细胞外转移。相对较低的细胞内液中的水分向细胞外转移。第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节病因病因吞吞咽困难，鼻饲大量的高浓度营养液等咽困难，鼻饲大量的高浓度营养液等水丢失过多：大量出汗、大面积深度

15、烧伤暴水丢失过多：大量出汗、大面积深度烧伤暴露疗法等露疗法等第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节临床表现临床表现缺水量缺水量（体重）（体重）表表 现现轻度轻度2 24 4口渴口渴中度中度4 46 6明显缺水表现（极度口渴、明显缺水表现（极度口渴、尿少等）尿少等）重度重度6 6明显缺水表现、精神症状、明显缺水表现、精神症状、昏迷昏迷第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节诊诊 断断血血清钠浓度：清钠浓度：150mmol/L150mmol/L尿比重：尿比重：红细胞计数等红细胞计数等第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节治疗原则治疗原则积积极处理原发病极处理

16、原发病分次补充低渗盐水或等渗糖液分次补充低渗盐水或等渗糖液随时检测、及时调整随时检测、及时调整第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节补液量计算补液量计算依依据临床表现，估计失水量占体重的百分比据临床表现，估计失水量占体重的百分比： 丧失丧失1 1体重，补液体重，补液400400500ml500ml依依据血钠浓度：据血钠浓度： 补补水量（水量（mlml）血钠测得值（）血钠测得值（mmol/L)-mmol/L)-血血钠正钠正常常值（值（mmol/L)mmol/L)体重（体重（kgkg）4 4日补液量日补液量1/21/2丢失量日生理需要量丢失量日生理需要量第第3 3章章 外科病人的体液

17、调节外科病人的体液调节 高渗性脱水高渗性脱水 低渗性脱水低渗性脱水 等渗性脱水等渗性脱水 丢失成分丢失成分 失水失水Na+ 失失Na+ 水水 水和钠等比例丧失水和钠等比例丧失 典型病症典型病症 食管癌梗阻食管癌梗阻 慢性肠梗阻慢性肠梗阻 肠瘘肠瘘 临床表现临床表现 有口渴有口渴 神志差、不口渴神志差、不口渴 舌干、不渴舌干、不渴 血清钠血清钠 升高升高 下降下降 血浓缩，血清钠正常血浓缩，血清钠正常 治治 疗疗 补充水分为主补充水分为主 补充生理盐水或补充生理盐水或 补充平衡盐溶液补充平衡盐溶液 3% 3%氯化钠溶液氯化钠溶液不同类型缺水的特征不同类型缺水的特征 第第3 3章章 外科病人的体液

18、调节外科病人的体液调节（四）水中毒（四）水中毒又称又称稀释性低钠血症稀释性低钠血症，是指机体的摄水总量，是指机体的摄水总量超过排出水量，以致水分在体内潴留，引起血浆超过排出水量，以致水分在体内潴留，引起血浆渗透压下降和循环血量增多。渗透压下降和循环血量增多。第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节病因病因肾脏排水能力下降肾脏排水能力下降 ADHADH分泌过多分泌过多 肾功能损害肾功能损害 补水过多补水过多 第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节临床表现临床表现细细胞内、外液量均增多而渗透压降低胞内、外液量均增多而渗透压降低 脑水肿：脑神经细胞水肿和颅内压增高脑水肿：脑

19、神经细胞水肿和颅内压增高 肺水肿以及球结膜下的水肿肺水肿以及球结膜下的水肿 RBCRBC、HbHb、HCTHCT、血浆蛋白均下降、血浆蛋白均下降第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节诊诊断：断：病史结合临床表现以及实验室检查病史结合临床表现以及实验室检查治疗原则治疗原则: : 治治疗原发病疗原发病排排出体内多余水以及保护重要器官功能如降出体内多余水以及保护重要器官功能如降低颅内压等低颅内压等 ，渗透性利尿，渗透性利尿剂剂预预防更为重要防更为重要第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节二、钾代谢异常二、钾代谢异常第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节正常钾

20、代谢的特点正常钾代谢的特点钾钾的含量及体内分布的含量及体内分布钾总量：钾总量：505055 55 mmol/kg细胞内细胞内 90%90%（140140160160）骨骼骨骼 7.6%跨细胞液跨细胞液 1%1%细胞外液细胞外液 1.4%1.4%（3.53.55.55.5）第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节钾的代谢钾的代谢钾的来源：摄入钾的来源：摄入 5050200 200 mmol/L/天天 所所有动、植物细胞富含有动、植物细胞富含钾，钾，9090% % 由小肠吸收由小肠吸收钾的排泄：肾脏钾的排泄：肾脏 90% 90% （受醛固酮调节）（受醛固酮调节） 肠道肠道 10%10%

21、 汗液汗液 多吃多排，多吃多排， 少吃少排，少吃少排，303050 50 mmol/d 不吃也排，不吃也排，5 5 10 10 mmol/d第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节低钾血症低钾血症 血钾浓度低于血钾浓度低于3.53.5mmol/Lhypokalemia第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节病因和机制病因和机制长长期进食不足；期进食不足；应应用利尿剂用利尿剂, ,肾小管性酸中毒肾小管性酸中毒, ,急性肾竭的多尿期急性肾竭的多尿期, , 以及盐皮质激素以及盐皮质激素( (醛固酮醛固酮) )过多等过多等, ,使钾从肾排出过使钾从肾排出过多；多；补补液的病人长

22、期接受不含钾盐的液体液的病人长期接受不含钾盐的液体, ,或静脉营养液或静脉营养液中钾盐补充不中钾盐补充不足；足；呕呕吐、持续胃肠减压、肠瘘等吐、持续胃肠减压、肠瘘等, ,钾从肾外途径丧钾从肾外途径丧失；失；钾钾向组织内转移向组织内转移, ,见于大量输注葡萄糖和胰岛素见于大量输注葡萄糖和胰岛素, ,或或代谢性、呼吸性碱中毒代谢性、呼吸性碱中毒时。若时。若存在持续性低血钾症存在持续性低血钾症, , 常表示体内明显缺钾。常表示体内明显缺钾。第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节临床表现临床表现最早的临床表现是肌肉无力最早的临床表现是肌肉无力, ,先是四肢软弱无力先是四肢软弱无力, ,以

23、后可延及躯干和呼吸肌以后可延及躯干和呼吸肌, ,一旦呼吸肌受累一旦呼吸肌受累, ,可致可致呼吸困难或窒息。还可以有软瘫、腱反射减退或呼吸困难或窒息。还可以有软瘫、腱反射减退或消失。消失。病人有厌食、恶心、呕吐和腹胀、肠蠕动消失等病人有厌食、恶心、呕吐和腹胀、肠蠕动消失等肠麻痹表现。肠麻痹表现。心脏受累主要表现为传导阻滞和节律异常。典型心脏受累主要表现为传导阻滞和节律异常。典型的心电图改变为早期出现的心电图改变为早期出现T波降低、变平或倒置波降低、变平或倒置, ,随后出现随后出现ST段降低、段降低、QT间期延长和间期延长和U U波。波。第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节代谢性碱

24、中毒和反常酸性尿代谢性碱中毒和反常酸性尿一一方方面面K+由由细细胞胞内内移移出出, ,与与Na+、H+的的交交换换增增加加( (每每移移出出3 3个个K+, ,即即有有2 2个个Na+和和1 1个个H+移移入入细细胞胞内内) )，使细胞外液的，使细胞外液的H+浓度降低。浓度降低。另另一一方方面面, ,远远曲曲肾肾小小管管Na+、K+交交换换减减少少, ,Na+、 H+交换增加交换增加, , 使排使排H+增多。增多。 这这两两方方面面的的作作用用即即可可使使病病人人发发生生低低钾钾性性碱碱中中毒。此时毒。此时, ,尿却呈酸性尿却呈酸性( (反常酸性尿反常酸性尿) )。第第3 3章章 外科病人的体

25、液调节外科病人的体液调节诊断诊断 病史病史+ +临床表现临床表现+ +实验室检查实验室检查ECG只是辅助诊断手段。只是辅助诊断手段。第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节治疗治疗防防治原发疾病。治原发疾病。 补补钾钾 最最好口服好口服 量量：每天补钾：每天补钾40408080mmol不不等。约等。约每天补氯化每天补氯化钾钾 浓浓度和速度：每度和速度：每10001000ml输液中含钾量不输液中含钾量不宜超过宜超过4040mmol( (相当于氯化钾相当于氯化钾3 3g),),速度控速度控制在制在2020mmol/h( (相相当于氯化钾当于氯化钾1.51.5g/h) )以以下。下。 见

26、见尿补钾：尿量尿补钾：尿量4040ml/h才能补才能补钾。钾。纠纠正水和其它电解质代谢紊乱：碱中毒和低氯正水和其它电解质代谢紊乱：碱中毒和低氯第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节血钾浓度高于血钾浓度高于5.5 5.5 mmol/L高钾血症高钾血症 Hyperkalemia第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节病因和机制病因和机制钾钾摄入过多摄入过多钾钾排出减少排出减少: :肾功能衰竭和肾上腺皮质功能下降肾功能衰竭和肾上腺皮质功能下降等等 细胞内钾释出过多细胞内钾释出过多 酸中毒酸中毒 细胞和组织的损伤和破坏细胞和组织的损伤和破坏a. a. 血管内溶血血管内溶血b.

27、 b. 严重创伤特别是在挤压综合征（严重创伤特别是在挤压综合征（crush syndrome） 第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节临床表现临床表现无无特特异异性性，可可有有神神志志模模糊糊、感感觉觉异异常常和和肢肢体体软软弱弱无无力力等等，严严重重高高血血钾钾者者有有微微循循环环障障碍碍的的临临床床表现。表现。常常有有心心动动过过缓缓或或心心律律不不齐齐。最最危危险险的的是是可可致致心心搏骤停。搏骤停。典典型型的的心心电电图图改改变变为为早早期期出出现现T T波波高高而而尖尖，QT间期延长，随后出现间期延长，随后出现QRS增宽，增宽，PRPR间期延长。间期延长。第第3 3章章

28、 外科病人的体液调节外科病人的体液调节治疗治疗停停用一切含钾药用一切含钾药物。物。降低血清钾浓度：降低血清钾浓度：促促使使钾钾转转入入细细胞胞内内：输输注注碳碳酸酸氢氢钠钠溶溶液液；输输注注葡葡萄萄糖糖溶溶液液及及胰胰岛岛素素；对对于于肾肾功功能能不不全全者者，可可用用10%10%葡葡萄萄糖糖酸酸钙钙100100ml、11.2%11.2%乳乳酸酸钠钠溶溶液液5050ml、2525% %葡葡萄萄糖糖溶溶液液400400ml，加加入入胰胰岛岛素素2020U，作作2424小时缓慢静脉滴入。小时缓慢静脉滴入。阳离子交换树脂的应阳离子交换树脂的应用。用。透析疗法。透析疗法。对抗心律失常。葡萄糖酸对抗心律

29、失常。葡萄糖酸钙。钙。第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节三、钙、镁和磷代谢异常三、钙、镁和磷代谢异常第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节（一）体内钙的异常（一）体内钙的异常机体内钙的绝大部分（机体内钙的绝大部分（99%99%）贮存于骨骼中，细胞）贮存于骨骼中，细胞外液钙仅是总钙量的外液钙仅是总钙量的0.1%0.1%。血血钙浓度为钙浓度为2.252.252.752.75mmol/L，相当恒定。，相当恒定。其中其中50%50%为蛋白结合钙，为蛋白结合钙，5%5%为有机酸结合钙，这两为有机酸结合钙，这两者合称非离子化钙，剩余者合称非离子化钙，剩余45%45%为离子化

30、钙，它有维为离子化钙，它有维持神经肌肉稳定性的作用。持神经肌肉稳定性的作用。不少外不少外科患者可科患者可发生不同程度的钙代谢紊乱，特发生不同程度的钙代谢紊乱，特别是发生低钙血症。别是发生低钙血症。第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节低钙血症低钙血症病病因：急性重症胰腺炎、坏死性筋膜炎、肾衰竭、因：急性重症胰腺炎、坏死性筋膜炎、肾衰竭、消化道瘘和甲状旁腺功能受损（甲状腺切除手术消化道瘘和甲状旁腺功能受损（甲状腺切除手术失误、颈部放疗）等。失误、颈部放疗）等。 临床表现与血清钙浓度降低后神经肌肉兴奋性增临床表现与血清钙浓度降低后神经肌肉兴奋性增强有关，有口周和指（趾）尖麻木及针刺感

31、、手强有关，有口周和指（趾）尖麻木及针刺感、手足抽搐、腱反射亢进、以及足抽搐、腱反射亢进、以及ChvostekChvostek征（轻扣外征（轻扣外耳道前面神经引起面肌非随意收缩）阳性。血钙耳道前面神经引起面肌非随意收缩）阳性。血钙浓度低于浓度低于2 2mmol/L有诊断价值。有诊断价值。第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节治治疗疗积极治疗原发疾病。积极治疗原发疾病。为缓解症状，可用为缓解症状，可用10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10102020ml或或5%5%氯化钙氯化钙1010ml静脉注射，必要时静脉注射，必要时8 81212小时后再重小时后再重复注射。复注射。长期治疗长期治

32、疗的患者，的患者，可逐渐以口服钙剂及维生素可逐渐以口服钙剂及维生素D D替代。替代。第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节高钙血症高钙血症病病因：多见于甲状旁腺功能亢进症，如甲状旁腺增因：多见于甲状旁腺功能亢进症，如甲状旁腺增生或腺瘤形成者。其次是骨转移性癌，特别是在接生或腺瘤形成者。其次是骨转移性癌，特别是在接受雌激素治疗的骨转移性乳癌。受雌激素治疗的骨转移性乳癌。临床表现：早期症状无特异性，血钙浓度进一步增临床表现：早期症状无特异性，血钙浓度进一步增高时可出现严重头痛、背和四肢疼痛等。在甲状旁高时可出现严重头痛、背和四肢疼痛等。在甲状旁腺功能亢进症的病程后期，可致全身性骨质脱

33、钙，腺功能亢进症的病程后期，可致全身性骨质脱钙，发生多发性病理性骨折。发生多发性病理性骨折。第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节治治疗疗积极治疗原发疾病。甲状旁腺功能亢进者应接受积极治疗原发疾病。甲状旁腺功能亢进者应接受手术治疗，切除腺瘤或增生的腺组织之后，可彻手术治疗，切除腺瘤或增生的腺组织之后，可彻底治愈。底治愈。骨转移性骨转移性癌患者，癌患者，可给予低钙饮食，补充水分以可给予低钙饮食，补充水分以利于钙的排泄。利于钙的排泄。静脉注射硫酸钠可能使钙经尿排出增加，但其作静脉注射硫酸钠可能使钙经尿排出增加，但其作用不显著。用不显著。第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液

34、调节（二）体内镁的异常（二）体内镁的异常6060% %镁存在于骨骼内，其余几乎都在细胞内，其中镁存在于骨骼内，其余几乎都在细胞内，其中38%38%在软组织细胞，在软组织细胞，20%20%存在骨骼肌中，存在骨骼肌中，1%1%2 2% %在在细胞外液中。细胞外液中。镁对神经活动的控制、神经肌肉兴奋性的传递、镁对神经活动的控制、神经肌肉兴奋性的传递、肌收缩及心脏激动性等方面均具有重要作用。肌收缩及心脏激动性等方面均具有重要作用。正常血镁浓度为正常血镁浓度为0.700.701.101.10mmol/L。第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节镁缺乏镁缺乏病病因：饥饿、吸收障碍综合征、长时期

35、的胃肠道消化因：饥饿、吸收障碍综合征、长时期的胃肠道消化液丧失（如肠瘘），以及长期静脉输液中不含镁等液丧失（如肠瘘），以及长期静脉输液中不含镁等。临床表现：临床表现：与钙缺乏很相似，有肌震颤、手足抽搐及与钙缺乏很相似，有肌震颤、手足抽搐及Chvostek征征阳性等。阳性等。血清镁浓度与机体镁缺乏不一定相平行，即镁缺乏时血清镁浓度与机体镁缺乏不一定相平行，即镁缺乏时血清镁浓度不一定降血清镁浓度不一定降低。低。镁负荷试验具有诊断价值。正常人在静脉输注氯化镁镁负荷试验具有诊断价值。正常人在静脉输注氯化镁或硫酸镁或硫酸镁0.250.25mmol/kg后，注入量的后，注入量的90%90%很快从尿中排很快

36、从尿中排出。而镁缺乏者则不同，注入量的出。而镁缺乏者则不同，注入量的40%40%8080% %被保留在被保留在体内，尿镁很少。体内，尿镁很少。第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节治治疗疗可按可按0.250.25mmol/(kgd）的剂量静脉补充镁盐（氯化的剂量静脉补充镁盐（氯化镁或硫酸镁），镁或硫酸镁），6060kg体重者可补体重者可补25%25%硫酸镁硫酸镁1515ml。重症者可按重症者可按1 1mmol/(kgd）补充镁盐。补充镁盐。完全纠正镁缺乏需较长时间，因此在解除症状后仍完全纠正镁缺乏需较长时间，因此在解除症状后仍应每天补硫酸镁应每天补硫酸镁5 51010ml，持续，

37、持续1 13 3周。周。第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节镁过多镁过多病病因：主要发生在肾功能不全时，偶可见于应用硫酸镁因：主要发生在肾功能不全时，偶可见于应用硫酸镁治疗子痫的过程中。烧伤早期、广泛性外伤或外科应激治疗子痫的过程中。烧伤早期、广泛性外伤或外科应激反应、严重细胞外液量不足和严重酸中毒等也可引起血反应、严重细胞外液量不足和严重酸中毒等也可引起血清镁增高。清镁增高。临床表现：临床表现：有乏力、疲倦、腱反射消失和血压下降等。有乏力、疲倦、腱反射消失和血压下降等。血镁浓度明显增高时可发生心传导障碍，心电图改变与血镁浓度明显增高时可发生心传导障碍，心电图改变与高钾血症相似

38、，可显示高钾血症相似，可显示PR间期延长，间期延长，QRS波增宽和波增宽和T波波增高。增高。晚期可出现呼吸抑制、嗜睡和昏迷，甚至心搏骤停。晚期可出现呼吸抑制、嗜睡和昏迷，甚至心搏骤停。第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节治治疗疗应经静脉缓慢输注应经静脉缓慢输注10%10%葡萄糖酸钙（或氯化钙）葡萄糖酸钙（或氯化钙）溶液溶液10102020ml，以对抗镁对心脏和肌肉的抑制。，以对抗镁对心脏和肌肉的抑制。积极纠正酸中毒和缺水。积极纠正酸中毒和缺水。若疗效不佳，可能需用透析治疗。若疗效不佳，可能需用透析治疗。第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节（三）体内磷的异常（三）

39、体内磷的异常体内的磷约体内的磷约85%85%存在于骨骼中，细胞外液中含磷仅存在于骨骼中，细胞外液中含磷仅2 2g。正正常血清无机磷浓度为常血清无机磷浓度为0.960.961.621.62mmol/L。磷是核酸及磷脂的基本成分、高能磷酸键（磷是核酸及磷脂的基本成分、高能磷酸键（ATP）的成分之一，磷还参与蛋白质的磷酸化、细胞膜的的成分之一，磷还参与蛋白质的磷酸化、细胞膜的组成，以及参与酸碱平衡等。组成，以及参与酸碱平衡等。第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节低磷血症低磷血症病病因：甲状旁腺功能亢进症、严重烧伤或感染；大因：甲状旁腺功能亢进症、严重烧伤或感染；大量葡萄糖及胰岛素输入

40、使磷进人细胞内；以及长期量葡萄糖及胰岛素输入使磷进人细胞内；以及长期肠外营养未补充磷制剂等。肠外营养未补充磷制剂等。 临床表现：血清无机磷浓度临床表现：血清无机磷浓度0.960.96mmol/L。可有神。可有神经肌肉症状，如头晕、厌食、肌无力等。重症者可经肌肉症状，如头晕、厌食、肌无力等。重症者可有抽搐、精神错乱、昏迷，甚至可因呼吸肌无力而有抽搐、精神错乱、昏迷，甚至可因呼吸肌无力而危及生命。危及生命。第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节治治疗疗采取预防措施很重要。长期静脉输液者应在溶液采取预防措施很重要。长期静脉输液者应在溶液中常规添加磷中常规添加磷1010mmol/d，可补

41、充甘油磷酸钠，可补充甘油磷酸钠1010ml。对甲状旁腺功能亢进者，针对病因的手术治疗可对甲状旁腺功能亢进者，针对病因的手术治疗可使低磷血症得到纠正。使低磷血症得到纠正。第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节高磷血症高磷血症病病因：临床上很少见，可发生在急性肾衰竭、甲状因：临床上很少见，可发生在急性肾衰竭、甲状旁腺功能低下等。旁腺功能低下等。临床表现：血清无机磷浓度临床表现：血清无机磷浓度1.621.62mmol/L。由于高。由于高磷血症常继发于低钙血症磷血症常继发于低钙血症，患者出，患者出现的是低钙的一现的是低钙的一系列临床表现。还可因异位钙化而出现肾功能受损系列临床表现。还可因

42、异位钙化而出现肾功能受损表现。表现。第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节治治疗疗积极治疗原发疾病。积极治疗原发疾病。可针对低钙血症进行治疗。可针对低钙血症进行治疗。急性肾衰竭伴明显高磷血症者，必要时可作透析急性肾衰竭伴明显高磷血症者，必要时可作透析治疗。治疗。第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节第三节第三节 酸碱平衡的失调酸碱平衡的失调第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节代谢性酸中毒代谢性酸中毒（HCOHCO3 3，pHpH）代谢性碱中毒代谢性碱中毒（ HCOHCO3 3，pHpH）呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 （PCOPCO2 2、 HCOHCO3

43、 3、pHpH）呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒（PCOPCO2 2、 HCOHCO3 3 、pHpH）HCOHCO3 3H H2 2COCO3 3增多增多减少减少增多增多减少减少第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节一、代谢性酸中毒一、代谢性酸中毒主要是由于体内主要是由于体内HCO3- 减少减少临床最常见的酸碱失调临床最常见的酸碱失调 第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节病因病因碱碱性物质丢失过性物质丢失过多多见见于消化道瘘、呕吐、腹泻于消化道瘘、呕吐、腹泻酸性物质产生过酸性物质产生过多多腹腹膜炎、休克、高热、长期膜炎、休克、高热、长期未进食者未进食者肾功能不肾功能不全

44、全排排H+和再吸收和再吸收HCO3障碍障碍第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节临床表现临床表现呼吸深快、通气量增加。呼吸深快、通气量增加。面部潮红，心率加快，血压降低。面部潮红，心率加快，血压降低。心肌收缩力和周围血管对儿茶酚胺的敏感性降低。心肌收缩力和周围血管对儿茶酚胺的敏感性降低。肌张力降低，腱反射减退。肌张力降低，腱反射减退。化验结果改变。化验结果改变。第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节诊断诊断病史病史临床表现临床表现血气分析血气分析 第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节治疗治疗病因治疗应放在首位。病因治疗应放在首位。 由于机体可加快肺部

45、通气以排出更多由于机体可加快肺部通气以排出更多CO2, ,又能通过肾又能通过肾排出排出H、保留、保留Na及及HCO3, ,即具有一定的调节酸碱平衡的即具有一定的调节酸碱平衡的能力。因此只要能消除病因能力。因此只要能消除病因, ,再辅以补充液体、纠正缺水再辅以补充液体、纠正缺水, ,则较轻的代谢性酸中毒则较轻的代谢性酸中毒( (血浆血浆HCO3为为16161818mmol/L) )常可常可自行纠正自行纠正, , 不必应用碱性药物。不必应用碱性药物。 低血容量休克可伴有代谢性酸中毒低血容量休克可伴有代谢性酸中毒, ,经补液、输血以纠经补液、输血以纠正休克之后正休克之后, ,轻度的代谢性酸中毒也随之

46、可被纠正。对这类轻度的代谢性酸中毒也随之可被纠正。对这类患者不宜过早使用碱剂患者不宜过早使用碱剂, ,否则反而可能造成代谢性碱中毒。否则反而可能造成代谢性碱中毒。第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节对血浆对血浆HCO3-低于低于1515mmol/L的酸中毒病人的酸中毒病人, ,应在输应在输液的同时酌量给予碱剂进行治疗。液的同时酌量给予碱剂进行治疗。 常用的碱性药物是碳酸氢钠溶液。常用的碱性药物是碳酸氢钠溶液。 该溶液进入体液后即离解为该溶液进入体液后即离解为Na和和HCO3- - 。HCO3- -与与体液中的体液中的H化合成化合成 H2CO3, ,再离解为再离解为H2O及及CO

47、2, , CO2则则自肺部排出自肺部排出, ,从而减少体内从而减少体内H, ,使酸中毒得以改善。使酸中毒得以改善。 Na留留在体内则可提高细胞外渗透压和增加血容量。在体内则可提高细胞外渗透压和增加血容量。 % %碳酸氢钠每碳酸氢钠每100ml100ml含有含有Na和和HCO3- -各各6060mmol, ,为高为高渗性。过快输入可致高钠血症渗性。过快输入可致高钠血症, ,使血渗透压升高使血渗透压升高, ,应注意避应注意避免。免。第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节 边治疗边观察边治疗边观察, ,逐步纠正酸中毒逐步纠正酸中毒, ,是治疗的原则。是治疗的原则。 临临床上是根椐酸中毒

48、严重程度床上是根椐酸中毒严重程度, ,补给补给5%5%NaHCO3溶液的首溶液的首次剂量可次剂量可100100250250ml不不等。在用后等。在用后2 24 4小时复查动脉血血小时复查动脉血血气分析及血浆浓度气分析及血浆浓度, ,根椐测定结果再决定是否需继续输给根椐测定结果再决定是否需继续输给及输给用量及输给用量。注意纠正其它电解质紊乱注意纠正其它电解质紊乱 低钙血症：应及时静脉注射葡萄糖酸钙。低钙血症：应及时静脉注射葡萄糖酸钙。 低钾血症：过快地纠正酸中毒引起大量低钾血症：过快地纠正酸中毒引起大量K转移至细转移至细胞内胞内, ,引起低钾血症引起低钾血症, ,也要注意防治。也要注意防治。第第

49、3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节二、代谢性碱中毒二、代谢性碱中毒体内体内H+丢失或丢失或 HCO3- -增多增多第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节病因病因胃液丧失过多：大量呕吐胃液丧失过多：大量呕吐碱性物质摄入过多：长期服用碱性药物，大量输碱性物质摄入过多：长期服用碱性药物，大量输入库血入库血缺钾：长期进食不足或者消化液大量丢失缺钾：长期进食不足或者消化液大量丢失利尿剂使用：速尿利尿剂使用：速尿第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节临床表现临床表现呼吸浅漫呼吸浅漫精神症状精神症状常有低钾和脱水的临床表现常有低钾和脱水的临床表现化验和血气分析化验和

50、血气分析第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节治疗治疗关键是去除病因，治疗原发病关键是去除病因，治疗原发病必要时补充盐酸精氨酸必要时补充盐酸精氨酸计算公式：计算公式：需补给的酸量（需补给的酸量（mmol） = =（测得的（测得的SB或或CO2CP正常的正常的SB或或CO2CP） 体重（体重（kg）0.20.2注意低钾的纠正注意低钾的纠正 第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节三、呼吸性酸中毒三、呼吸性酸中毒 以以原发的原发的PaCO2增高及增高及pH降降低为特征的高碳酸血症。低为特征的高碳酸血症。第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节病因病因通气障碍通

51、气障碍呼吸中枢抑制：麻醉过深，镇静剂过量呼吸中枢抑制：麻醉过深，镇静剂过量呼吸道梗阻呼吸道梗阻肺部疾患肺部疾患胸部创伤胸部创伤第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节临床表现临床表现呼吸困难症状呼吸困难症状神志变化神志变化心血管系统改变心血管系统改变化验和血气分析化验和血气分析第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节治疗治疗去去除病因除病因改善通气功能改善通气功能第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节四、呼吸性碱中毒四、呼吸性碱中毒 是是以原发的以原发的PaCO2减少及减少及pH升高为特征的低碳酸血症。升高为特征的低碳酸血症。第第3 3章章 外科病人的体液

52、调节外科病人的体液调节病因病因肺泡过度通气肺泡过度通气休克、高热、昏迷休克、高热、昏迷应用人工呼吸机或麻醉时辅助呼吸应用人工呼吸机或麻醉时辅助呼吸颅脑损伤或病变颅脑损伤或病变第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节临床表现临床表现呼吸由深快转为快浅和短促呼吸由深快转为快浅和短促叹息样呼吸叹息样呼吸头痛、头晕及精神症状头痛、头晕及精神症状化验和血气分析化验和血气分析第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节治疗治疗处处理原发病理原发病增增加呼吸道死腔：纸袋加呼吸道死腔：纸袋吸吸入入5%5%CO2辅辅助通气助通气 第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节第四节第四

53、节 临床处理的基本原则临床处理的基本原则第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节充充分掌握病史，详细检分掌握病史，详细检查患者体查患者体征征。 （1 1）了解是否存在导致水、电解质及酸碱平衡失调之）了解是否存在导致水、电解质及酸碱平衡失调之原发病；原发病； （2 2）有无水、电解质及酸碱平衡失调的症状和体征）有无水、电解质及酸碱平衡失调的症状和体征。 即刻的实验室检查即刻的实验室检查 （1 1）血、尿常规，血细胞比容，肝肾功能，血糖；）血、尿常规，血细胞比容，肝肾功能，血糖； （2 2）血电解质；）血电解质； （3 3）动脉血气分析；）动脉血气分析； （4 4）必要时作血、尿渗透压

54、与）必要时作血、尿渗透压与2424h尿电解质测定。尿电解质测定。第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节 综合病史与上述实验室资料，确定水、电解质及综合病史与上述实验室资料，确定水、电解质及酸碱平衡失调的类型与程度酸碱平衡失调的类型与程度。在积极治疗原发病的同时，制订纠正水、电解质及在积极治疗原发病的同时，制订纠正水、电解质及酸碱平衡失调的治疗方案。如果多种失调并存，应酸碱平衡失调的治疗方案。如果多种失调并存，应分轻重缓急，依次予以调整纠正。分轻重缓急，依次予以调整纠正。 首先要处理的应该是：首先要处理的应该是：（1 1）积极恢复患者的血容量，保证循环状态良好；）积极恢复患者的血容

55、量，保证循环状态良好；（2 2）缺氧状态应予以积极纠正；）缺氧状态应予以积极纠正；（3 3）严重的酸中毒和碱中毒的纠正；）严重的酸中毒和碱中毒的纠正；（4 4）重度高钾血症的治疗。）重度高钾血症的治疗。第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节学习方法学习方法整整整整体观念体观念体观念体观念动态思维、静态分析动态思维、静态分析动态思维、静态分析动态思维、静态分析临床为主、检测参考临床为主、检测参考临床为主、检测参考临床为主、检测参考摄入和排出保持平衡摄入和排出保持平衡摄入和排出保持平衡摄入和排出保持平衡疾病诊断：病史、查体、检测、疾病诊断：病史、查体、检测、疾病诊断：病史、查体、检测

56、、疾病诊断：病史、查体、检测、 影像、确诊影像、确诊影像、确诊影像、确诊治疗：首先原发病、纠正代谢紊乱或并发症治疗：首先原发病、纠正代谢紊乱或并发症治疗：首先原发病、纠正代谢紊乱或并发症治疗：首先原发病、纠正代谢紊乱或并发症第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节思考题思考题1 1、男、男性，性，4848岁，因反复呕吐岁，因反复呕吐5 5天入院。血清钠天入院。血清钠118 118 mmolL，脉搏，脉搏120120次分，血压次分，血压707050 50 mmHg。应诊断为应诊断为 A A. .轻度缺钠轻度缺钠B.B.中度缺钠中度缺钠C.C.重度缺钠重度缺钠D.D.中度缺水中度缺水E

57、.E.重度缺水重度缺水第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节2 2、男性，、男性，7878岁，幽门梗阻行持续胃肠减压半月余，岁，幽门梗阻行持续胃肠减压半月余，每日补每日补10%10%葡萄糖葡萄糖25002500ml，5%5%葡萄糖盐水葡萄糖盐水10001000ml，10%10%氯化钾氯化钾3030ml。2 2天前开始出现全腹膨胀，无天前开始出现全腹膨胀，无压痛及反跳痛，肠鸣音消失，每日尿量压痛及反跳痛，肠鸣音消失，每日尿量15001500ml左左右，最可能的原因是右，最可能的原因是A.A.低钾血症低钾血症B.B.低钠血症低钠血症C.C.高钾血症高钾血症D.D.高钠血症高钠血症E.E.低钙血症低钙血症思考题思考题第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节3 3、女性，、女性，6565岁，因十二指肠溃疡所致幽门梗阻引岁，因十二指肠溃疡所致幽门梗阻引起反复呕吐起反复呕吐1515天入院，测得血钾值为天入院，测得血钾值为3 3 mmolL，动脉血，动脉血pH 7.5 7.5。诊断为。诊断为 A. A.呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒B.B.呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒C.C.代谢性酸中毒代谢性酸中毒D.D.代谢性碱中毒代谢性碱中毒E.E.代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒思考题思考题第第3 3章章 外科病人的体液调节外科病人的体液调节