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1、胸胸 部部 损 伤CHEST INJURY1八、八、 膈膈 肌肌 损伤损伤一、概一、概 论论二、二、 肋肋 骨骨 骨骨 折折三、气三、气 胸胸四、血四、血 胸胸五、创伤性窒息五、创伤性窒息六、肺六、肺 损损 伤伤七、心七、心 脏脏 损损 伤伤2第一节第一节 概概 论论l 1、 概概 述述l 2、 分分 类类l 3、 紧紧 急急 处处 理理l 4、 急诊室开胸手术急诊室开胸手术3胸部解剖胸部解剖胸部解剖胸部解剖( ( ( (外外外外-内）：内）：内）：内）： 软组织胸廓：皮肤、皮下组织、软组织胸廓：皮肤、皮下组织、软组织胸廓：皮肤、皮下组织、软组织胸廓：皮肤、皮下组织、 肌肉组织肌肉组织肌肉组织
2、肌肉组织 骨性胸廓：胸椎、肋骨及胸骨骨性胸廓：胸椎、肋骨及胸骨骨性胸廓：胸椎、肋骨及胸骨骨性胸廓：胸椎、肋骨及胸骨 胸膜腔：密闭而且负压胸膜腔：密闭而且负压胸膜腔：密闭而且负压胸膜腔：密闭而且负压-呼气呼气呼气呼气 时时时时 -3-3-3-3 -5cmH-5cmH-5cmH-5cmH2 2 2 2O O O O，吸气时，吸气时，吸气时，吸气时 -8-8-8-8 -10cmH-10cmH-10cmH-10cmH2 2 2 2O O O O，之间差约，之间差约，之间差约，之间差约 为为为为5cm5cm5cm5cm。 胸内组织器官：肺脏、气管胸内组织器官：肺脏、气管胸内组织器官：肺脏、气管胸内组织器
3、官：肺脏、气管、 食管、心脏、食管、心脏、食管、心脏、食管、心脏、 胸内大血胸内大血胸内大血胸内大血 管、上腔静脉、下腔静脉管、上腔静脉、下腔静脉管、上腔静脉、下腔静脉管、上腔静脉、下腔静脉 和胸导管等。和胸导管等。和胸导管等。和胸导管等。胸部损伤胸部损伤概述概述4胸部损伤概论胸部损伤概论胸部生理：胸部生理：骨性胸廓：支撑保护胸内脏器骨性胸廓：支撑保护胸内脏器 参与呼吸参与呼吸胸胸 膜膜 腔：维持纵隔居中腔：维持纵隔居中 保持肺脏膨胀保持肺脏膨胀膈膈 肌：分隔不同压力的胸腔和腹腔肌：分隔不同压力的胸腔和腹腔 参与呼吸参与呼吸5胸部损伤概论胸部损伤概论病理生理：病理生理：肋骨骨折：骨性胸廓完整性
4、破坏肋骨骨折：骨性胸廓完整性破坏 胸内脏器受挤压、碰撞、扭曲胸内脏器受挤压、碰撞、扭曲胸胸 膜膜 腔：负压消失腔：负压消失 胸腔积液或积气胸腔积液或积气膈肌破裂：膈疝膈肌破裂：膈疝6根据损伤暴力性质不同分为：根据损伤暴力性质不同分为： 钝性伤钝性伤钝性伤钝性伤 穿透伤穿透伤穿透伤穿透伤根据损伤是否造成胸膜腔与外界相通分为：根据损伤是否造成胸膜腔与外界相通分为： 闭合性胸部损伤：胸膜腔与外界不相通闭合性胸部损伤：胸膜腔与外界不相通闭合性胸部损伤：胸膜腔与外界不相通闭合性胸部损伤：胸膜腔与外界不相通 开放性胸部损伤：胸膜腔与外界相通开放性胸部损伤：胸膜腔与外界相通开放性胸部损伤：胸膜腔与外界相通开
5、放性胸部损伤：胸膜腔与外界相通胸部损伤概论胸部损伤概论-分类分类7 1 1、院前急救院前急救处理理： 内容：基本生命支持内容：基本生命支持内容：基本生命支持内容：基本生命支持 严重胸部损伤处理严重胸部损伤处理严重胸部损伤处理严重胸部损伤处理 原原原原则则：维持呼吸通畅、给氧维持呼吸通畅、给氧 控制外出血、补充血容量控制外出血、补充血容量 镇痛镇痛 固定长骨骨折、保护脊柱固定长骨骨折、保护脊柱 迅速转运迅速转运 现场施行特殊急救处理现场施行特殊急救处理胸部损伤概论胸部损伤概论-紧急处理紧急处理82 2、院内急救处理：、院内急救处理： l损伤的急诊室处理流程示意图损伤的急诊室处理流程示意图9： 1
6、0急诊开胸探查的指征急诊开胸探查的指征 ： 1、胸膜腔内进行性出血胸膜腔内进行性出血 2 2、心脏大血管损伤、心脏大血管损伤 3 3、严重肺裂伤或气管、支气管损伤。、严重肺裂伤或气管、支气管损伤。 4 4、食管破裂、食管破裂 5 5、胸腹联合伤、胸腹联合伤 6 6、胸壁大块缺损、胸壁大块缺损 7 7、胸内存留较大的异物、胸内存留较大的异物11胸部损伤概论胸部损伤概论-急诊室开胸手术急诊室开胸手术l濒死与重度休克者需要最紧急的手术处濒死与重度休克者需要最紧急的手术处理，方能争取挽救生命的时间，因此提理，方能争取挽救生命的时间，因此提出了急诊室开胸手术的概念。胸部穿透出了急诊室开胸手术的概念。胸部
7、穿透伤病人预后较好，而钝性伤病人的生存伤病人预后较好，而钝性伤病人的生存率极低。率极低。12胸部损伤概论胸部损伤概论-急诊室开胸手术急诊室开胸手术急诊室开胸探查指征：急诊室开胸探查指征：1、穿透性胸伤重度休克者穿透性胸伤重度休克者2 2、穿透性胸伤濒死者，且高度怀疑存、穿透性胸伤濒死者，且高度怀疑存 在急性心脏压塞。在急性心脏压塞。手术在气管插管下经前外侧第手术在气管插管下经前外侧第4 4或第或第5 5肋间肋间开胸切口快速施行。开胸切口快速施行。13胸部损伤概论胸部损伤概论-急诊室开胸手术急诊室开胸手术l手术抢救成功的关键是迅速缓解心脏压手术抢救成功的关键是迅速缓解心脏压塞，控制出血，快速补充
8、血容量和及时塞，控制出血，快速补充血容量和及时回输胸腔或心包内失血回输胸腔或心包内失血。14第二节第二节肋骨骨折l 概概 述述l 临床表现临床表现l 治治 疗疗15肋骨骨折（肋骨骨折（RIB FRACTURE） 分类：分类： 单根肋骨骨折单根肋骨骨折单根肋骨骨折单根肋骨骨折 多根肋骨骨折多根肋骨骨折多根肋骨骨折多根肋骨骨折 多根多处肋骨骨折多根多处肋骨骨折多根多处肋骨骨折多根多处肋骨骨折 反常呼吸运动反常呼吸运动反常呼吸运动反常呼吸运动 常见部位常见部位: : : : 4 4 4 4 7 7 7 7肋。肋。肋。肋。 病因：病因： 直接暴力直接暴力直接暴力直接暴力: : : :骨折向内弯曲骨折向
9、内弯曲骨折向内弯曲骨折向内弯曲 间接暴力间接暴力间接暴力间接暴力: : : :骨折向外弯曲骨折向外弯曲骨折向外弯曲骨折向外弯曲 病理性骨折病理性骨折病理性骨折病理性骨折胸部损伤胸部损伤胸部损伤胸部损伤- -肋骨骨折肋骨骨折肋骨骨折肋骨骨折16肋骨骨折肋骨骨折1718 病理生理：病理生理： 肋骨骨折刺破胸膜、肺肋骨骨折刺破胸膜、肺肋骨骨折刺破胸膜、肺肋骨骨折刺破胸膜、肺气胸、气胸、气胸、气胸、 血胸、皮下气肿及血痰。血胸、皮下气肿及血痰。血胸、皮下气肿及血痰。血胸、皮下气肿及血痰。 多根多处肋骨折多根多处肋骨折多根多处肋骨折多根多处肋骨折连枷胸（反连枷胸（反连枷胸（反连枷胸（反 常呼吸运动现象）
10、：吸气时常呼吸运动现象）：吸气时常呼吸运动现象）：吸气时常呼吸运动现象）：吸气时-胸廓内胸廓内胸廓内胸廓内 陷；呼气时陷；呼气时陷；呼气时陷；呼气时-外膨。外膨。外膨。外膨。 肺内气体重复交换肺内气体重复交换肺内气体重复交换肺内气体重复交换COCOCOCO2 2 2 2 潴留纵隔扑动：潴留纵隔扑动：潴留纵隔扑动：潴留纵隔扑动： 大血管扭曲大血管扭曲大血管扭曲大血管扭曲影响血液回流影响血液回流影响血液回流影响血液回流胸部损伤胸部损伤胸部损伤胸部损伤- -肋骨骨折肋骨骨折肋骨骨折肋骨骨折19临床表现：临床表现： 胸痛胸痛胸痛胸痛: : : :随呼吸运动加重随呼吸运动加重随呼吸运动加重随呼吸运动加重
11、 呼吸困难：呼吸困难：呼吸困难：呼吸困难： 体格检查：体格检查：体格检查：体格检查： 压痛（直接、间接）压痛（直接、间接）压痛（直接、间接）压痛（直接、间接） 骨摩擦感骨摩擦感骨摩擦感骨摩擦感 反常呼吸运动反常呼吸运动反常呼吸运动反常呼吸运动 皮下气肿皮下气肿皮下气肿皮下气肿( ( ( (握雪感握雪感握雪感握雪感) ) ) ) 胸部胸部胸部胸部X X X X线片：线片：线片：线片：胸部损伤胸部损伤胸部损伤胸部损伤- -肋骨骨折肋骨骨折肋骨骨折肋骨骨折20 治疗：治疗：原则：原则：1 1、镇痛镇痛 2 2、清理呼吸道分泌物、清理呼吸道分泌物 3 3、固定胸廓、固定胸廓 4 4、防治并发症、防治并
12、发症 胸部损伤胸部损伤胸部损伤胸部损伤肋骨骨折肋骨骨折肋骨骨折肋骨骨折-治疗治疗治疗治疗21胸部损伤胸部损伤胸部损伤胸部损伤肋骨骨折肋骨骨折肋骨骨折肋骨骨折-治疗治疗治疗治疗闭合性单根肋骨骨折：闭合性单根肋骨骨折： 镇痛：镇痛： 清理呼吸道分泌物：清理呼吸道分泌物： 固定：固定： 防治并发症：防治并发症： 22胸部损伤胸部损伤胸部损伤胸部损伤肋骨骨折肋骨骨折肋骨骨折肋骨骨折-治疗治疗治疗治疗闭合性多根多处肋骨骨折：闭合性多根多处肋骨骨折： 镇痛：镇痛： 固定：固定：1 1 1 1、局部加压包扎固定、局部加压包扎固定、局部加压包扎固定、局部加压包扎固定 2 2 2 2、胸廓牵引固定、胸廓牵引固定
13、、胸廓牵引固定、胸廓牵引固定 3 3 3 3、切开内固定、切开内固定、切开内固定、切开内固定 清理呼吸道分泌物：清理呼吸道分泌物： 防治并发症：防治并发症：2324胸部损伤胸部损伤胸部损伤胸部损伤肋骨骨折肋骨骨折肋骨骨折肋骨骨折-治疗治疗治疗治疗开放性肋骨骨折：胸壁伤口需彻底清创，开放性肋骨骨折：胸壁伤口需彻底清创，固定肋骨断端。固定肋骨断端。25第三节第三节 气气 胸胸 l 概概 述述l 闭合性气胸闭合性气胸l 开放性气胸开放性气胸l 张力性气胸张力性气胸胸部损伤胸部损伤胸部损伤胸部损伤- -气胸气胸气胸气胸26胸部损伤胸部损伤胸部损伤胸部损伤- -气胸气胸气胸气胸概述概述概述概述l l定义
14、：胸膜腔积气。定义：胸膜腔积气。l l病因：病因：1 1 、肺组织、气管、支气管、食管破肺组织、气管、支气管、食管破肺组织、气管、支气管、食管破肺组织、气管、支气管、食管破 裂，裂，裂，裂， 空气逸入胸膜腔。空气逸入胸膜腔。空气逸入胸膜腔。空气逸入胸膜腔。 2 2、胸壁伤口穿破胸膜，胸膜腔与外界胸壁伤口穿破胸膜，胸膜腔与外界胸壁伤口穿破胸膜，胸膜腔与外界胸壁伤口穿破胸膜，胸膜腔与外界 沟通，外界空气进入所致。沟通，外界空气进入所致。沟通，外界空气进入所致。沟通，外界空气进入所致。l l分类：分类： 闭合性气胸闭合性气胸闭合性气胸闭合性气胸 开放性气胸开放性气胸开放性气胸开放性气胸 张力性气胸张
15、力性气胸张力性气胸张力性气胸 局限性气胸局限性气胸局限性气胸局限性气胸 自发性气胸自发性气胸自发性气胸自发性气胸27282930胸部损伤胸部损伤胸部损伤胸部损伤- -气胸气胸气胸气胸-闭合性气胸闭合性气胸闭合性气胸闭合性气胸定义：定义：胸膜腔积气，不再有气体进入胸膜腔，胸膜腔积气，不再有气体进入胸膜腔，胸膜腔积气，不再有气体进入胸膜腔，胸膜腔积气，不再有气体进入胸膜腔， 气胸趋于稳定，胸腔内压力底于大气压。气胸趋于稳定，胸腔内压力底于大气压。气胸趋于稳定，胸腔内压力底于大气压。气胸趋于稳定，胸腔内压力底于大气压。病生：病生：1 1 1 1、伤侧胸膜腔积气、伤侧胸膜腔积气、伤侧胸膜腔积气、伤侧胸
16、膜腔积气-伤侧肺受压萎陷伤侧肺受压萎陷伤侧肺受压萎陷伤侧肺受压萎陷 肺呼吸面积小肺呼吸面积小肺呼吸面积小肺呼吸面积小肺通气减少；换气功肺通气减少；换气功肺通气减少；换气功肺通气减少；换气功 能减少能减少能减少能减少通气血流比率失蘅。通气血流比率失蘅。通气血流比率失蘅。通气血流比率失蘅。 2 2 2 2、伤侧胸膜腔积气、伤侧胸膜腔积气、伤侧胸膜腔积气、伤侧胸膜腔积气纵隔被压向键侧纵隔被压向键侧纵隔被压向键侧纵隔被压向键侧 键侧肺也受压键侧肺也受压键侧肺也受压键侧肺也受压键侧肺通气也产生障键侧肺通气也产生障键侧肺通气也产生障键侧肺通气也产生障 碍。碍。碍。碍。表现：表现：根据胸膜腔内积气的量和速度
17、而定。根据胸膜腔内积气的量和速度而定。根据胸膜腔内积气的量和速度而定。根据胸膜腔内积气的量和速度而定。 轻者轻者轻者轻者无症状无症状无症状无症状 重者重者重者重者呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难31胸部损伤胸部损伤胸部损伤胸部损伤- -气胸气胸气胸气胸-闭合性气胸闭合性气胸闭合性气胸闭合性气胸体检：望：伤侧胸廓饱满、呼吸活动度低体检：望：伤侧胸廓饱满、呼吸活动度低体检：望：伤侧胸廓饱满、呼吸活动度低体检：望：伤侧胸廓饱满、呼吸活动度低 触：气管向键侧移位触：气管向键侧移位触：气管向键侧移位触：气管向键侧移位 叩：伤侧叩鼓音叩：伤侧叩鼓音叩：伤侧叩鼓音叩：伤侧叩鼓音 听：呼吸音降低听：呼吸音降低
18、听：呼吸音降低听：呼吸音降低X X X X 线：肺萎陷、胸膜腔积气、可有少量积液线：肺萎陷、胸膜腔积气、可有少量积液线：肺萎陷、胸膜腔积气、可有少量积液线：肺萎陷、胸膜腔积气、可有少量积液治疗：少量、时间长治疗：少量、时间长治疗：少量、时间长治疗：少量、时间长不需处理。不需处理。不需处理。不需处理。1-21-21-21-2周可自行吸收。周可自行吸收。周可自行吸收。周可自行吸收。 大量大量大量大量胸穿、闭式引流。胸穿、闭式引流。胸穿、闭式引流。胸穿、闭式引流。 应用抗生素应用抗生素应用抗生素应用抗生素32胸部损伤胸部损伤胸部损伤胸部损伤- -气胸气胸气胸气胸-开放性气胸开放性气胸开放性气胸开放性
19、气胸l l定义：定义：外界空气经胸壁伤口或软组织缺损处，外界空气经胸壁伤口或软组织缺损处，外界空气经胸壁伤口或软组织缺损处，外界空气经胸壁伤口或软组织缺损处， 随呼吸自由进出胸腔。胸膜腔内压力随呼吸自由进出胸腔。胸膜腔内压力随呼吸自由进出胸腔。胸膜腔内压力随呼吸自由进出胸腔。胸膜腔内压力 与外界相等。与外界相等。与外界相等。与外界相等。 病生：病生：伤侧肺完全萎陷伤侧肺完全萎陷伤侧肺完全萎陷伤侧肺完全萎陷尚失呼吸功能尚失呼吸功能尚失呼吸功能尚失呼吸功能 伤侧胸内压高于健侧伤侧胸内压高于健侧伤侧胸内压高于健侧伤侧胸内压高于健侧纵隔向健侧移纵隔向健侧移纵隔向健侧移纵隔向健侧移 位位位位健侧肺扩张受
20、限健侧肺扩张受限健侧肺扩张受限健侧肺扩张受限 纵隔扑动纵隔扑动纵隔扑动纵隔扑动 33胸部损伤胸部损伤胸部损伤胸部损伤- -气胸气胸气胸气胸-开放性气胸开放性气胸开放性气胸开放性气胸l表现：表现： 明显呼吸困难、明显呼吸困难、l 鼻翼煽动、鼻翼煽动、l 口唇发紫口唇发紫 胸部吸允伤口胸部吸允伤口 体检：体检： 望：伤侧胸部饱满望：伤侧胸部饱满 触：气管向健侧移位触：气管向健侧移位 扣：伤侧胸部扣诊鼓音扣：伤侧胸部扣诊鼓音 听：呼吸音消失听：呼吸音消失 X线：线： 大量积气大量积气 肺萎陷肺萎陷 纵隔向健侧移位纵隔向健侧移位 34急救处理要点：急救处理要点：急救处理要点：急救处理要点：立即变开放为
21、闭合立即变开放为闭合立即变开放为闭合立即变开放为闭合院内进一步处理：院内进一步处理：院内进一步处理：院内进一步处理：给氧、补充血容量、抗休克给氧、补充血容量、抗休克给氧、补充血容量、抗休克给氧、补充血容量、抗休克 清创、缝合创口、闭式引流清创、缝合创口、闭式引流清创、缝合创口、闭式引流清创、缝合创口、闭式引流 抗生素、抗生素、抗生素、抗生素、 疑有胸内脏器损伤或进行性出血疑有胸内脏器损伤或进行性出血疑有胸内脏器损伤或进行性出血疑有胸内脏器损伤或进行性出血开开开开 胸探查胸探查胸探查胸探查 方法：第二肋间锁中线或第六方法：第二肋间锁中线或第六方法：第二肋间锁中线或第六方法：第二肋间锁中线或第六
22、八肋八肋八肋八肋腋中线至腋后线之间腋中线至腋后线之间腋中线至腋后线之间腋中线至腋后线之间胸部损伤胸部损伤胸部损伤胸部损伤- -气胸气胸气胸气胸- -开放性气胸开放性气胸开放性气胸开放性气胸35胸部损伤胸部损伤胸部损伤胸部损伤- -气胸气胸气胸气胸- -开放性气胸开放性气胸开放性气胸开放性气胸l l胸腔闭式引流术的适应症：胸腔闭式引流术的适应症： 1 1 1 1、中大量气胸、开放性气胸、张力性气胸、中大量气胸、开放性气胸、张力性气胸、中大量气胸、开放性气胸、张力性气胸、中大量气胸、开放性气胸、张力性气胸 2 2 2 2、胸腔穿刺术治疗下气胸加重者、胸腔穿刺术治疗下气胸加重者、胸腔穿刺术治疗下气胸
23、加重者、胸腔穿刺术治疗下气胸加重者 3 3 3 3、须使用机械通气或人工通气的气胸或血胸、须使用机械通气或人工通气的气胸或血胸、须使用机械通气或人工通气的气胸或血胸、须使用机械通气或人工通气的气胸或血胸 4 4 4 4、拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者、拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者、拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者、拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者 5 5 5 5、剖胸手术、剖胸手术、剖胸手术、剖胸手术36胸部损伤胸部损伤胸部损伤胸部损伤- -气胸气胸气胸气胸- -开放性气胸开放性气胸开放性气胸开放性气胸方法：方法：气胸气胸气胸气胸-前胸壁锁中线第二肋间前胸壁锁中线第二肋间前胸壁锁中线第二
24、肋间前胸壁锁中线第二肋间 血胸血胸血胸血胸-腋中线至腋后线之间第六或七肋腋中线至腋后线之间第六或七肋腋中线至腋后线之间第六或七肋腋中线至腋后线之间第六或七肋间隙间隙间隙间隙 肋骨上缘肋骨上缘肋骨上缘肋骨上缘-侧孔入胸腔内侧孔入胸腔内侧孔入胸腔内侧孔入胸腔内2-3CM-2-3CM-2-3CM-2-3CM-挤压挤压挤压挤压引流管引流管引流管引流管-记每小时或记每小时或记每小时或记每小时或24242424小时引流量小时引流量小时引流量小时引流量-肺膨胀好，肺膨胀好，肺膨胀好，肺膨胀好，无气液排出无气液排出无气液排出无气液排出-深吸气，屏气时拔管，封闭切口。深吸气，屏气时拔管，封闭切口。深吸气，屏气时
25、拔管，封闭切口。深吸气，屏气时拔管，封闭切口。37张力性气胸张力性气胸病因：较大肺气泡的破裂、较深肺裂病因：较大肺气泡的破裂、较深肺裂病因：较大肺气泡的破裂、较深肺裂病因：较大肺气泡的破裂、较深肺裂 伤、气管破裂导致裂口与胸膜腔相通并形伤、气管破裂导致裂口与胸膜腔相通并形伤、气管破裂导致裂口与胸膜腔相通并形伤、气管破裂导致裂口与胸膜腔相通并形 成单向活瓣：呼气时活瓣关闭，气体单向成单向活瓣：呼气时活瓣关闭，气体单向成单向活瓣：呼气时活瓣关闭，气体单向成单向活瓣：呼气时活瓣关闭，气体单向 进入胸膜腔使压力不断升高。进入胸膜腔使压力不断升高。进入胸膜腔使压力不断升高。进入胸膜腔使压力不断升高。病理
26、生理：病理生理：病理生理：病理生理：伤侧肺严重萎陷伤侧肺严重萎陷伤侧肺严重萎陷伤侧肺严重萎陷 纵隔显著向健侧移位纵隔显著向健侧移位纵隔显著向健侧移位纵隔显著向健侧移位健肺受压，腔静脉回健肺受压，腔静脉回健肺受压，腔静脉回健肺受压，腔静脉回流障碍流障碍流障碍流障碍 皮下气肿皮下气肿皮下气肿皮下气肿 胸部损伤胸部损伤胸部损伤胸部损伤- -气胸气胸气胸气胸张力性气胸张力性气胸张力性气胸张力性气胸38表现：表现： 极度呼吸困难、端坐呼吸极度呼吸困难、端坐呼吸极度呼吸困难、端坐呼吸极度呼吸困难、端坐呼吸 烦躁、意识尚失烦躁、意识尚失烦躁、意识尚失烦躁、意识尚失 紫绀、大汗淋漓紫绀、大汗淋漓紫绀、大汗淋漓
27、紫绀、大汗淋漓查体：查体：望：伤侧胸部饱满望：伤侧胸部饱满 触：气管向健侧移位触：气管向健侧移位 皮下气肿皮下气肿皮下气肿皮下气肿 扣：伤侧胸部扣诊鼓音扣：伤侧胸部扣诊鼓音 听：呼吸音消失听：呼吸音消失X X 线：线：胸腔严重积气表现胸腔严重积气表现胸腔严重积气表现胸腔严重积气表现 肺完全萎陷肺完全萎陷肺完全萎陷肺完全萎陷 纵隔移位纵隔移位纵隔移位纵隔移位胸部损伤胸部损伤胸部损伤胸部损伤- -气胸气胸气胸气胸张力性气胸张力性气胸张力性气胸张力性气胸39胸部损伤胸部损伤胸部损伤胸部损伤- -气胸气胸气胸气胸张力性气胸张力性气胸张力性气胸张力性气胸急救处理：急救处理： 是可迅速致死的危急重症是可迅
28、速致死的危急重症是可迅速致死的危急重症是可迅速致死的危急重症原则：立即排气减压原则：立即排气减压原则：立即排气减压原则：立即排气减压 方法：粗针头排气、带（剪有小口的指套，方法：粗针头排气、带（剪有小口的指套，方法：粗针头排气、带（剪有小口的指套，方法：粗针头排气、带（剪有小口的指套，柔软塑料袋，气球等）排气及胸腔闭式引流。柔软塑料袋，气球等）排气及胸腔闭式引流。柔软塑料袋，气球等）排气及胸腔闭式引流。柔软塑料袋，气球等）排气及胸腔闭式引流。进一步处理：闭式引流进一步处理：闭式引流进一步处理：闭式引流进一步处理：闭式引流 抗生素预防感染抗生素预防感染抗生素预防感染抗生素预防感染气胸胸腔闭式引流
29、拔管指征：漏气停止气胸胸腔闭式引流拔管指征：漏气停止气胸胸腔闭式引流拔管指征：漏气停止气胸胸腔闭式引流拔管指征：漏气停止24242424小时小时小时小时 X X X X线证实肺已复张线证实肺已复张线证实肺已复张线证实肺已复张l持续大量漏气，肺难续以膨胀时考虑手术持续大量漏气，肺难续以膨胀时考虑手术404142434445第四节第四节 血血 胸胸 l 概概 述述l 临床表现临床表现l 治治 疗疗46血血 胸胸（Hemothorax） 定义：胸膜腔积血。与气胸存在时称为血气定义：胸膜腔积血。与气胸存在时称为血气定义：胸膜腔积血。与气胸存在时称为血气定义：胸膜腔积血。与气胸存在时称为血气胸胸胸胸 积
30、血来源：胸壁血管、肺、心脏及大积血来源：胸壁血管、肺、心脏及大积血来源：胸壁血管、肺、心脏及大积血来源：胸壁血管、肺、心脏及大血管血管血管血管 病理生理：胸腔血液积聚病理生理：胸腔血液积聚病理生理：胸腔血液积聚病理生理：胸腔血液积聚压力增高压力增高压力增高压力增高肺萎陷和纵隔移位肺萎陷和纵隔移位肺萎陷和纵隔移位肺萎陷和纵隔移位 血胸演变过程：肺、心包、膈活动血胸演变过程：肺、心包、膈活动血胸演变过程：肺、心包、膈活动血胸演变过程：肺、心包、膈活动去纤维去纤维去纤维去纤维蛋白蛋白蛋白蛋白液化性血胸液化性血胸液化性血胸液化性血胸凝固性血胸（机化凝固性血胸（机化凝固性血胸（机化凝固性血胸（机化 纤维
31、板纤维板纤维板纤维板 限制肺，胸廓）限制肺，胸廓）限制肺，胸廓）限制肺，胸廓）-脓胸脓胸脓胸脓胸进行性血胸进行性血胸-持续大量出血所致胸膜腔积血持续大量出血所致胸膜腔积血迟发性血胸迟发性血胸-肋骨断端活动刺破肋间血管，血管肋骨断端活动刺破肋间血管，血管破裂处凝血块脱落破裂处凝血块脱落胸部损伤胸部损伤胸部损伤胸部损伤- -血胸血胸血胸血胸4748 临床表现临床表现 小量血胸小量血胸0.5L0.5L 大量血胸大量血胸0.50.5 1.0L1.0L 大量血胸大量血胸1L1L 胸部损伤胸部损伤胸部损伤胸部损伤- -血胸血胸血胸血胸4950胸部损伤胸部损伤胸部损伤胸部损伤- -血胸血胸血胸血胸进行性血胸
32、的判定：进行性血胸的判定： 持持持持续续脉搏加快、血脉搏加快、血脉搏加快、血脉搏加快、血压压降低，或降低，或降低，或降低，或虽经虽经血容量血血容量血血容量血血容量血压压仍不仍不仍不仍不稳稳定定定定 闭闭式胸腔引流量每小式胸腔引流量每小式胸腔引流量每小式胸腔引流量每小时时超超超超过过200ml.200ml.200ml.200ml.持持持持续续3 3 3 3小小小小时时 血血血血红红蛋白量、蛋白量、蛋白量、蛋白量、红细红细胞胞胞胞计计数和数和数和数和红细红细胞胞胞胞压积进压积进性行性行性行性行降低，引流胸腔血的血降低，引流胸腔血的血降低，引流胸腔血的血降低，引流胸腔血的血红红蛋白量、蛋白量、蛋白量
33、、蛋白量、红细红细胞胞胞胞计计数与周数与周数与周数与周围围血相相接近，且迅速凝固血相相接近，且迅速凝固血相相接近，且迅速凝固血相相接近，且迅速凝固51血胸并发感染血胸并发感染 有畏寒、高有畏寒、高热等感染的全身表等感染的全身表现 抽出胸腔抽出胸腔积血血1ml1ml，加入，加入5ml5ml蒸蒸馏水，水，出出现混混浊或絮状物或絮状物 红细胞白胞白细胞比例达到胞比例达到100100：1 1 积血涂片和血涂片和细菌培养菌培养发现致病菌。致病菌。胸部损伤胸部损伤胸部损伤胸部损伤- -血胸血胸血胸血胸52胸部损伤胸部损伤胸部损伤胸部损伤- -血胸血胸血胸血胸治疗：及时排出积血，促肺膨胀，改善呼治疗：及时排
34、出积血，促肺膨胀，改善呼吸功能，使用抗生素预防感染。吸功能，使用抗生素预防感染。 1 1、非进行性血胸：胸穿、闭式引流术、非进行性血胸：胸穿、闭式引流术 2 2、进行性血胸：输血、防治休克；及、进行性血胸：输血、防治休克；及时剖胸探查止血。时剖胸探查止血。 3 3、凝固性血胸：伤情稳定后尽早手术，、凝固性血胸：伤情稳定后尽早手术，清除积血及血块清除积血及血块l 4、感染性血胸、感染性血胸 胸腔引流，效果不佳胸腔引流，效果不佳尽早手术尽早手术 l 5、胸腔镜手术（凝固性血胸，感染性、胸腔镜手术（凝固性血胸，感染性血胸，创伤小，住院时间短）血胸，创伤小，住院时间短）53第五节第五节 创伤性窒息创伤
35、性窒息l定义：定义： 钝性暴力作用于胸部所至的上半身广泛皮钝性暴力作用于胸部所至的上半身广泛皮 肤、黏膜、肤、黏膜、末梢毛细血管淤血及出血性损害。末梢毛细血管淤血及出血性损害。l机理：胸和上腹部受到瞬间强暴力挤压时机理：胸和上腹部受到瞬间强暴力挤压时 声门紧闭声门紧闭胸内胸内压剧增压剧增右心房血液经上腔静脉系统血逆流右心房血液经上腔静脉系统血逆流末梢毛细血管末梢毛细血管过度充盈扩张并破裂出血。过度充盈扩张并破裂出血。 表现：皮肤紫蓝色癍（面颈上胸部针尖大，面及眼眶明显）表现：皮肤紫蓝色癍（面颈上胸部针尖大，面及眼眶明显） 黏膜淤斑或出血（口，球结膜，鼻腔）黏膜淤斑或出血（口，球结膜，鼻腔） 视
36、力障碍，听力障碍（视网膜，视神经出血，鼓膜破视力障碍，听力障碍（视网膜，视神经出血，鼓膜破裂）裂） 暂时性意识障碍，烦躁，谵妄抽搐暂时性意识障碍，烦躁，谵妄抽搐 瞳孔扩大或极度缩瞳孔扩大或极度缩小（小（ 脑内出血和水肿有关）如有颅内静脉破裂，病人可昏迷脑内出血和水肿有关）如有颅内静脉破裂，病人可昏迷或死亡或死亡54l治疗：对症治疗，处理合并伤。治疗：对症治疗，处理合并伤。 l预后：出血点、皮下瘀癍预后：出血点、皮下瘀癍2至至3周自行周自行吸收。病人预后取决于承受压力大小、吸收。病人预后取决于承受压力大小、持续时间长短和有无合并伤。少数伤员持续时间长短和有无合并伤。少数伤员在压力移除是可发生心跳
37、呼吸停止，应在压力移除是可发生心跳呼吸停止，应警惕并做好抢救准备。警惕并做好抢救准备。55第六节第六节 肺损伤肺损伤l根据损伤的组织学特点，肺损伤包括肺裂伤、根据损伤的组织学特点，肺损伤包括肺裂伤、肺挫伤和肺爆震（冲击）伤。肺挫伤和肺爆震（冲击）伤。l肺裂伤伴有脏胸膜裂伤者可发生血气胸，脏胸肺裂伤伴有脏胸膜裂伤者可发生血气胸，脏胸膜完整者多行成肺内血肿。膜完整者多行成肺内血肿。l肺爆震伤肺爆震伤 ：爆炸产生巨大能量，借助于气体或：爆炸产生巨大能量，借助于气体或体等周围介质，形成高压高速的气浪或水波浪，体等周围介质，形成高压高速的气浪或水波浪，冲击胸壁并使肺撞击胸壁受损伤。冲击胸壁并使肺撞击胸壁
38、受损伤。l肺挫伤多为钝性暴力所致，肺组织和血管挫伤肺挫伤多为钝性暴力所致，肺组织和血管挫伤伤后炎性反应（毛细血管通透性增加，炎性伤后炎性反应（毛细血管通透性增加，炎性细胞沉积，介质释放）细胞沉积，介质释放）肺间质水肿肺间质水肿通气血通气血流比值失蘅和低氧血症。流比值失蘅和低氧血症。56l肺裂伤肺裂伤-血气胸血气胸l肺内血肿肺内血肿 - 胸部胸部X线检查时发现，表现为肺内圆形线检查时发现，表现为肺内圆形或椭圆形，边界清楚，密度增高的团块阴影，常在或椭圆形，边界清楚，密度增高的团块阴影，常在2周周至数月自行吸收。至数月自行吸收。l肺挫伤肺挫伤-表现为呼吸困难，咳血，血性泡沫痰及肺表现为呼吸困难，咳
39、血，血性泡沫痰及肺部湿罗音，重者出现低氧血症，并常伴有连枷胸，部湿罗音，重者出现低氧血症，并常伴有连枷胸，X线线表现为斑片状浸润影，一般伤后表现为斑片状浸润影，一般伤后24-48小时变为更明显，小时变为更明显，CT检查准确率高于检查准确率高于X线检查。治疗原则为：线检查。治疗原则为：1.及时处及时处理合并伤。理合并伤。2.保持呼吸道通畅。保持呼吸道通畅。3.吸氧。吸氧。4.限制晶体过限制晶体过量输入。（肺泡渗出增加）量输入。（肺泡渗出增加）5.给予肾上腺皮质激素。给予肾上腺皮质激素。6.低氧血症使用机械通气支持。低氧血症使用机械通气支持。57第七节l 心脏损伤l心脏损伤可分为钝性心脏损伤与穿透性心脏损伤。钝心脏损伤可分为钝性心脏损伤与穿透性心脏损伤。钝性损伤多由胸前区撞击减速挤压高处坠落冲击等暴力性损伤多由胸前区撞击减速挤压高处坠落冲击等暴力所致，心脏在等容收缩期遭受钝性暴力的后果最为严所致，心脏在等容收缩期遭受钝性暴力的后果最为严重。穿透伤多由锐器刃器或火器所致。重。穿透伤多由锐器刃器或火器所致。l一、钝性心脏损伤一、钝性心脏损伤l二、穿透性心脏损伤二、穿透性心脏损伤58第八节l 膈肌损伤l一、穿透性膈肌损伤一、穿透性膈肌损伤l二、钝性膈肌损伤二、钝性膈肌损伤59胸部胸部X光片（正位片）光片（正位片）60胸部胸部X光片（侧位片）光片（侧位片）61l再 见62
