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1、11.22日读片1 女 ，13岁。因“发现“盆腔包块”6天”入院，患者去年月经来潮，月经欠规则，量中，无痛经,。患者09-13在无明显诱因下出现腹痛，在当地医院就诊，查B超未见明显异常，遂至我院就诊，未治疗，其后腹痛自行缓解。病程中，患者无恶心呕吐，无畏寒发热，精神可，食纳睡眠可，大小便正常。查体：T: 36.3P: 78次/分R: 19次/分BP: 104/ 60mmHg心肺未见明显异常，腹平软，下腹部轻压痛，无反跳痛，盆腔扪及10cm大小囊性包块，界尚清，轻压痛。2 3 4 5 6 7 术中见：术中腹腔镜下见：盆腔少量淡黄色液体，右侧卵巢位于子宫前方，囊性增大约10*10*8cm大小，表面
2、呈淡紫色，光滑，蒂部扭转270度，左侧卵巢增大约4*5*5cm大小，表面光滑，色泽正常，子宫正常大小，双侧输卵管外观正常 快速病理提示：右侧卵巢组织水肿、变性。未见异型肿瘤细胞。左侧卵巢呈滤泡改变。8 卵巢滤泡囊肿属于卵巢瘤样病变。当生长滤泡或闭锁滤泡持续生长，致滤泡液潴留呈囊状扩张，直径2.5Cm 时称为滤泡囊肿。 9 卵巢囊肿蒂扭转一般伴有附件扭转, 是妇科常见急腹症之一, 当患者突发下腹痛或腹痛逐渐加重、查体或超声发现附件肿块时, 应考虑肿瘤蒂扭转可能。 扭转主要发生在生育期妇女,扭转蒂部分通常包含卵巢的固有韧带、骨盆漏斗韧带、输卵管及其系膜等、韧带中包绕卵巢的动静脉分值以及子宫血管，为
3、卵巢和子宫提供营养支持，因此临床对此类疾病的早期诊断、早期治疗, 解除扭转对保留输卵管、卵巢功能、减少术后并发症有重要意义。10 临床上根据扭转程度分为完全扭转与不完全扭转2 种类型，即小于360为不全扭转，大于等于360为完全扭转。 因不完全扭转患者临床症状相对较轻，且多可自行复位而症状缓解，故临床上不易与盆腔炎、憩室炎及尿路结石等疾病鉴别。11 卵巢囊肿蒂扭转典型临床表现为突发一侧下腹部疼痛, 持续性, 且随活动而加剧, 其程度依囊肿机械障碍程度而异, 扭转周数越多, 紧张度越大, 时间越长, 病情越严重, 常伴恶心、呕吐、甚至休克。妇科检查扪及附件区肿物张力大, 压痛, 以瘤蒂部最明显。
4、合并感染或破裂时, 可出现白细胞升高、发热及腹膜刺激征, 因此, 右侧卵巢囊肿蒂扭转患者合并发热、腹痛时, 临床上最易误诊为急性阑尾炎。 轻度扭转者紧张度不大, 血液循环未完全受阻, 囊肿无坏死现象, 则疼痛呈间歇性, 有时囊肿自行复位, 疼痛也随之缓解。12 目前，卵巢囊肿蒂扭转的诊断一般以多普勒超声为首选，但超声易受肠气影响，同时受操作者的技术水平影响较大，其特征性图像显示率较低，其诊断准确率仅为24%。因卵巢囊肿蒂扭转的临床症状及实验室检查缺乏特异性，被误诊为外科疾病行CT 或MI检查者日趋增多。 CT 因具有较高的时间分辨率及空间分辨率，结合其薄层重建及强大的后处理功能，可以任一角度重
5、建图像，且因具有各向同性特点，大多数的患者旋转角度处于最佳位置时均能够对扭转的蒂部进行良好的观察。13 卵巢囊肿发生急性蒂扭转后, 首先静脉回流受阻, 引起囊肿充血、血管破裂出血或渗液, 致使囊肿迅速增大, 囊壁增厚, 最后动脉血液受阻, 血管完全闭塞则肿瘤发生梗塞或坏死变为紫黑色, 易继发感染和破裂 。卵巢肿瘤的蒂常由骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带和输卵管组成。扭转时, 输卵管的血供障碍导致输卵管充血水肿以至出血坏死, 输卵管体积增大。此时, 正常情况下CT 图像上不能显示的输卵管可以显示, 表现为绳索状或不规则实性肿块,位于附件肿块旁或覆于肿块表面, 连续层面观察一端连结囊肿, 另一端连结一侧
6、卵巢或一侧子宫角，部分病例子宫因受与子宫角相连的蒂的牵拉而向扭转侧偏移。同时病理上越接近蒂部的囊壁其受力越大, 产生肿胀越明显, 囊壁增厚越明显, 即囊壁最厚地方是与扭转蒂部相连的地方，这也是诊断卵巢囊肿蒂扭转的又一依据。 所以对卵巢囊肿蒂扭转的诊断, 关键是显示扭转的蒂部。 但并非所有扭转均伴有输卵管扭转。14 其他CT征象：1、一般卵巢囊肿囊壁薄小于3 mm 或显示不清, 囊肿发生扭转后, 由于血液循环障碍, 导致囊壁充血、水肿增厚, 呈均匀或不均匀增厚。有学者认为均匀性囊壁增厚大于3 mm 或局限性增厚大于10 mm 是囊肿扭转的常见征象; 囊壁合并出血性坏死时密度增高。2、合并感染时可
7、与周围组织不同程度粘连,。3、合并囊肿破裂时, 边缘不规则凹陷或呈皱缩状,。4、囊内密度多均匀, 合并囊内出血时,可出现低、高密度的液-液平征。5、囊肿扭转后一旦发生血液循环障碍, 囊肿坏死表面有渗出或出血, CT 可显示盆腔囊肿表面或子宫直肠窝有积液征象，正常情况下生育期妇女盆腔常有少量积液, 只有当积液CT 值大于40 HU的血性积液时, 结合其它征象, 对诊断扭转才有意义。15 发现盆腔囊性肿块并实性肿块与一侧子宫角或输卵管相连，患侧输卵管增粗; 增强扫描实性部分强化不明显或不强化; 囊壁均匀或不均匀增厚; 囊肿边界光滑、清楚; 盆腔积血等征象时，结合临床症状，应考虑卵巢囊肿蒂扭转的可能
8、。16 17 约10 %的卵巢肿瘤并发蒂扭转18 a: CT 平扫示子宫后方囊实性双肿块( 白箭头为囊性肿块，黑箭头为实性肿块) ，周围结构显示模糊，密度增高，盆腔积液，CT 值约45HU; b: CT 增强扫描图像显示实性肿块强化不明显( CT 值约增加10 HU) ，囊性部分无强化.19 c: CT 平扫示盆腔囊实性双肿块，边界清楚，实性部分与左侧子宫角( 白箭头) 相连，且密度欠均匀; d: CT 矢状位MP 图显示囊壁以近瘤蒂侧增厚较明显，呈新月形表现.20 21 卵巢肿瘤蒂扭转是妇科不常见的急腹症，约10% 的卵巢肿瘤可发生蒂扭转。卵巢肿瘤蒂扭转可发生于任何年龄组，其中以青年女性多见
9、。发生扭转的肿瘤多为良性肿瘤，中等大小，一般815cm左右，边界光滑,活动度良好，突然的体位改变或剧烈运动可导致肿瘤蒂扭转。典型症状表现为突发下腹部疼痛或疼痛加剧，可伴有发热及白细胞增高。但约有1/3 的患者临床表现不典型，而且实验室检查也缺乏特异性，常给早期确诊带来困难。22 卵巢肿瘤扭转多发生于育龄期妇女，而不伴有肿瘤的单纯卵巢扭转多见于儿童，可能与儿童卵巢系膜较长、活动度较大等有关。卵巢肿瘤扭转多为单侧，右侧明显多于左侧，普遍认为是由于乙状结肠占据左侧盆腔间隙、盲肠和回肠远段的蠕动比较活跃有关. 原发肿瘤以良性肿瘤或囊肿多见，以畸胎瘤、囊肿、囊腺瘤最常见，纤维瘤、卵泡膜细胞瘤等次之.23
10、 肿瘤的肿瘤的CT 改变改变：根据原发肿瘤的类型不同，扭转肿瘤表现有明显差异，主要有三种不同的主要形态：均匀厚壁囊性肿块，囊壁3mm，壁光滑，厚薄均匀，囊腔密度均匀，多见于单纯囊肿的扭转。不均匀厚壁囊实性肿块，囊壁厚薄不均匀，厚壁 10mm，常见多发间隔，呈多囊性改变，各囊腔内密度可不一致，可伴有实性壁结节或肿块，以囊腺瘤或畸胎瘤伴蒂扭转多见。实性肿块，边界多清楚，光整，常见于纤维瘤等实性肿瘤扭转。 肿瘤密度肿瘤密度：扭转早期静脉血供受阻，肿瘤充血水肿，肿瘤实性部分及囊壁明显增厚，密度减低。当进一步发生动脉血供梗塞，发生出血性梗死时，肿瘤因弥漫性出血而表现为密度增高，一般认为CT 值 50HU
11、 表示已发生出血性梗死. 强化程度强化程度：早期病灶可以轻度到中度强化，晚期发生动脉血供梗塞时无明显强化。24 扭转蒂的改变扭转蒂的改变：当发生扭转时，输卵管充血、水肿，严重时可出血、坏死，输卵管体积显著增粗增大而得以在CT上显示。扭转的输卵管可以表现为管状、带状，也可以表现为不规则软组织肿块，位于肿块旁呈双肿块或覆盖于肿块表面，多排螺旋CT的薄层连续层面、多轴位或曲面重建图像可显示其与子宫角相连 其他改变其他改变：周围炎性改变：是由于扭转肿瘤充血水肿导致，表现为肿瘤边界模糊，周围脂肪密度增高，脂肪内多发条索状影，甚至可使邻近的肠壁增厚、模糊，腹膜增厚。腹水：较常见，多为少量，肿瘤血管破裂时可
12、致血性腹水。子宫偏移：常向患者移位，认为是由于骨盆漏斗韧带的固定作用，当输卵管发生扭转时，常将子宫向盆壁牵拉，子宫移向患侧。25 由于扭转肿瘤多为囊性或囊实性肿块，在影像上需注意以下常见疾病鉴别：囊腺瘤：浆液性囊腺瘤以单囊多见，黏液性、部分浆液囊腺瘤呈多房囊肿，囊壁及间隔较薄，多无壁结节，边界清楚；而囊肿扭转后囊壁增厚明显，且周围有反应性渗出，二者不难鉴别。囊腺癌：囊壁增厚、有较大的壁结节，或呈囊实性肿块，与囊肿或囊性肿瘤扭转难以鉴别，但前者实质部分强化明显，后者强化轻或不强化。盆腔脓肿：亦表现为单房或多房囊性包块，但囊壁增厚、增强程度及瘤蒂增粗等征象对二者鉴别有帮助。输卵管癌：常表现为与子宫相连的囊实性肿块，但囊性部分的壁薄，呈迂曲管状，实质部分强化明显。卵泡膜-纤维瘤：多表现为实体性肿瘤，强化程度较轻，有时难以判断有无扭转。当肿瘤短期急剧增大、平扫密度增高、周围有反应性渗出时应考虑到有扭转的可能，与子宫相连的增粗的瘤蒂是特征性改变。26 综上所述，急腹症入院的患者，当发现盆腔肿块、平扫密度较高、增强强化轻或无强化、瘤周见条带状或团块状影与子宫相连时应考虑到卵巢肿瘤伴蒂扭转的可能。27 28 29 30 谢谢谢谢31
