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1、急性急性脑梗死静脉溶栓的治梗死静脉溶栓的治疗GBD2010研究提示：研究提示：卒中是我国第一位的死亡原因和致残原因卒中是我国第一位的死亡原因和致残原因死亡原因DALY：残疾调整生命年疾病2010年-按年龄调整后的死亡率(/100,000)卒中126.9 (107.9-135.8)缺血性心脏病70.1(57.2-76.0)COPD70.6(64.0-78.1)按年龄调整后的按年龄调整后的DALY(/100,000)脑血管疾病(缺血性卒中、出血性卒中和其他原因造成的卒中)2101.5腰背痛和颈部疼痛1494.1缺血性心脏病1242.5COPD1190.6GBD：全球疾病负担、伤害及危险因素研究县级
2、医院提医院提脑卒中卒中临床床诊疗质量刻不容量刻不容缓!患病率()1993-2008年中国城乡脑血管病患病率变化趋势死亡率()2003-2010年城乡地区脑血管病死亡粗率变化趋势比较2012年中国心血管病年中国心血管病报告：告：农村地区卒中患病率及死亡粗率村地区卒中患病率及死亡粗率远高于城市高于城市中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014急性脑梗死诊断与评估急性缺血性急性缺血性脑卒中的卒中的诊断断标准准(2014版版)：急性起病局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损症状体征持续时间不限(脑CT或MRI有责任梗死病灶时)，症状体征持续24小时以上(脑CT或MRI无责任病灶时)排除其他疾病脑CT或M
3、RI排除脑出血诊断流程(五步)是否为脑卒中？排除非血管性脑部病变是否为缺血性脑卒中？进行脑CT/MRI检查排除出血性脑卒中卒中严重程度？可参考NIHSS量表评分判断能否进行溶栓治疗？核对适应症和禁忌证病因分型？参考TOAST标准，结合病史、实验室、脑病和血管病变等检查资料确定病因(住院期间完成)卒中的鉴别诊断要点疾病表现心因性疾病没有脑神经异常，神经学表现不符合血管分布，查体不符痫性发作痫性发作史，有目击的痫性发作,发作后期低血糖糖尿病史,血糖低,意识水平下降有先兆的偏头痛（复杂性偏头痛）类似事件的病史,前驱先兆，头痛高血压脑病头痛,谵妄,血压显著升高,脑水肿，痫性发作Wernicke脑病酗酒
4、史，共济失调，眼肌麻痹，意识模糊中枢神经系统脓肿药物滥用史，心内膜炎，医用装置植入伴发热中枢神经系统肿瘤症状逐渐加重，其他原发性恶性病变，以痫性发作起病药物中毒锂盐、苯妥英、卡马西平7病因分型TOAST病因分型病因分型(国国际上使用广泛上使用广泛)：5型型大动脉粥 样硬化型小动脉闭塞型心源性栓塞型其他明确 病因型不明原因型急性期治疗-一般处理血血压的管理的管理准备溶栓者，血压应控制在收缩压180mmHg，舒张压100mmHg缺血性脑卒中后24小时内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高收缩压200mmHg或舒张压110mmHg，或伴有严重心功
5、能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物(如拉贝洛尔、尼卡地平等)，避免血压急剧下降卒中后若病情稳定，血压持续140mmHg/90mmHg，无禁忌证，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施急性期治疗-一般处理高血糖的处理：血糖超过10mmol/L可给予胰岛素降血糖血糖应控制在：7.7-10mmol/L低血糖的处理： 血糖低于3.3mmol/L，可给予10%-20%的葡萄糖口服或注射治疗基于发病时间患者分类及其处理静脉溶栓-推荐意见推荐意见： 急性缺血性脑卒
6、中发病后3小时内(级推荐，A级证据)和 3-4.5小时(级推荐，B级证据)的患者，应根据适应证和禁忌证严格筛选患者，尽快静脉给予rt-PA溶栓治疗 rt-PA的使用方法为：0.9mg/kg(最大剂量为90mg)静脉滴注，维持1个小时，其中10%在1分钟内静脉推注，用药期间及用药24小时内应严密监护患者(级推荐，A级证据)静脉溶栓-推荐意见推荐意推荐意见：发病6小时内的急性缺血性脑卒中患者，如不能使用rt-PA可考虑给予尿激酶溶栓治疗，应根据适应证严格选择病人。使用方法： 尿激酶 100150万IU，溶于生理盐水100200ml，持续静脉滴注30分钟，用药期间严密监护患者(级推荐，B级证据)不推
7、荐在临床试验以外使用其他溶栓药物(级推荐，C级证据)溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始(级推荐，B级证据)最新静脉溶栓的适应症(3h内)有神经功能缺损症状年龄18岁或者以上发病3小时以内签署知情同意书静脉溶栓-禁忌证(3h内)近3个月内有较重的头颅外伤或脑梗死；可疑蛛网膜下腔出血近7天内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺；既往有颅内出血史；有颅内肿瘤，动静脉畸形，动脉瘤；近期颅内或椎管内手术；血压过高：(收缩压180mmHg或舒张压100mmHg)活动性内出血急性出血倾向，包括血小板计数低于100109/L或其他情况48小时内接受过肝素治疗(APTT超出正
8、常范围上限)；已口服抗凝剂者，INR1.7或PT15秒；目前正常使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常(APTT，INR，血小板数，ECT，TT或恰当的Xa活性测等)血糖2.7mmol/L；CT提示多脑叶梗死(低密度影1/3大脑半球)静脉溶栓-相对禁忌证(3h内)下列情况需下列情况需谨慎考慎考虑和和权衡溶栓的衡溶栓的风险与收益与收益(即即虽然存然存在一在一项或或 多多项相相对禁忌禁忌证，但并非，但并非绝对不能溶栓不能溶栓)轻型卒中或症状快速改善的卒中近2周内进行过大的外科手术或有严重外伤近3周内有胃肠或泌尿系统出血妊娠痫性发作后出现的神经功能损害症状近3个月内有心肌梗死 病
9、史静脉溶栓的适应症(3-4.5h)有神经功能缺损症状年龄18岁或者以上发病3-4.5小时以内签署知情同意书静脉溶栓-补充相对禁忌证(3-4.5h)糖尿病+缺血性脑血管病口服抗凝剂，不考虑INR值严重脑梗死，NIHSS评分25分年龄80岁静脉溶栓适合静脉溶栓适合绝大多数的急性缺血性卒中患者大多数的急性缺血性卒中患者适合静脉溶栓的情况适合静脉溶栓的情况缺血性脑血管病占30%以上为小血管病，大血管病变约占17%左右，血管内拉栓、取栓只适合于大主干病变；如脑梗为多发梗死，病变血管可为多发血管病变或单支血管多发病变，血管内拉栓取栓难以达到，而静脉溶栓药，rt-pa只和血栓上的纤溶酶原结合，血栓的针对性较
10、强；对于动脉硬化所致的颅内严重屈曲、成角的血管梗死，血管内拉栓取栓支架难以达到血管狭窄部位，只有静脉溶栓能够达到；只适合静脉溶栓的情况rt-PA可以全身分布，降低血液的高凝状态，而血管内拉栓取栓后，由于血液高凝易再闭塞；如大主干病变血管为慢性闭塞，不是责任血管，闭塞血管的侧支动脉为责任血管，盲目拉栓、取栓可有大出血风险；目前影像学检查尚不能够分辨脑卒中发生时颅内大血管闭塞是慢性闭塞还是急性闭塞血管内血栓如是血管壁上原位血栓，如拉栓取栓不易成功。溶栓风险评估溶栓估溶栓过程中出程中出现风险的可能性：的可能性：全身各个系统大出血风险；溶栓过程中栓子崩解再栓塞；溶不开临床症状继续加重；溶栓后再闭塞溶不
11、开恶性脑水肿；喉头水肿等过敏性休克；突发呼吸心跳骤停的风险，评估患者溶栓前心肺功能等其他内脏基础条件；血栓的性质（如血栓大小、致密度，发生在血管的近端还是远端、是原位血栓还是栓塞、血栓新旧等）权衡患者静脉溶栓利弊，在很短的衡患者静脉溶栓利弊，在很短的时间，进行全面的分析，需要很行全面的分析，需要很强的神的神经科功底及一科功底及一旦出旦出现意外意外应急急抢救能力！救能力！溶栓前评估急性缺血性卒中患者的静脉溶栓的急性缺血性卒中患者的静脉溶栓的评估，需估，需要丰富的要丰富的临床床经验，在很短的，在很短的时间内，内，仅凭凭临床症状、神床症状、神经系系统查体及体及头颅CT检查，要，要确定：确定：1.患者
12、的梗死部位；2.堵塞的责任血管为主干还是分支；3.发病前的基础脑血管情况；4.Willis环情况；5.需要评估患者微循环状况；6.脑血管再通后脑细胞氧的摄取能力及脑静脉情况；7.多模式核磁评估患者再栓塞可能；8.并推测患者脑梗的发病机制： 8.1动脉硬化所致的动脉到动脉栓塞？ 8.2心源性栓塞？ 8.3血管壁原位血栓形成？溶栓后再栓塞的原因静脉溶栓静脉溶栓过程中栓子崩解再栓塞程中栓子崩解再栓塞溶栓溶栓过程中：程中：1.基础血管条件不好，尤其是糖尿病患者。2.高危TIA患者，虽然入院时症状很轻，但这是病变间歇期，在溶栓及溶栓后也可能会发生栓子崩解。常规溶栓要求不要因为等待化验而延误溶栓-指南20
13、13所有患者所有患者平扫脑CT或脑MRI血糖氧饱和度血清电解质/肾功*全血计数，包括血小板计数*心肌缺血标志物*凝血酶原时间/国际标准化比率（INR）*活化部分凝血激酶时间*心电图*特殊患者特殊患者凝血酶时间（TT）和/或蛇静脉酶凝结时间（ECT）（如果怀疑患者正在服用直接凝血酶抑制剂或直接因子a抑制剂）肝功毒理学筛查血液酒精水平妊娠试验动脉血气（如果怀疑缺氧）胸部X线（如果怀疑肺病）腰穿（如果怀疑蛛网膜下腔出血而CT未见到血）脑电图（如果怀疑痫性发作）*：不能因为等化验结果而延误溶栓，除非临床怀疑有出血性疾病或血小板减少、病人用了肝素华法林或其他抗凝剂。不要因为等待化验而延误溶栓-UCLA缩
14、短延误影像检查，做完即走医生陪同患者做CT或核磁做完即读完不需要等报告化验检查，抽完即走根据经验判断内环境异常知情同意前得到快速血糖结果其他结果在用药前得到溶栓后监测溶栓期间 密切监测神经功能状态, BP, HR 测血压q15min2h，其后q30min6h，其后q60min16h 测脉搏和呼吸q1h12h，其后q2h12h 神经功能评分q1h6h，其后q3h72h 卒中小组或值班医生需密切观察病情变化，及时判断有无颅内出血或全身出血征象如果病情出现恶化后及时复查CT，否则在24h复查CT/MR影像学影像学评估估头CT的判读早期缺血无论其范围如何都应溶栓岛带征尾状核/豆状核/基底节模糊脑沟消失
15、明显低密度（梗死）超过1/3大脑中动脉流域时不溶栓病灶的清晰程度和范围决定溶栓的安全性。早期缺血性改变是模糊的，明显低密度是清晰的，二者是不同的阶段。早期缺血性改变即使超过MCA流域的1/3，仍然是安全的；而如果明显低密度超过MCA流域的1/3，溶栓后出血的风险增高8倍。所以大面积早期缺血性改变可以溶栓，而大面积低密度禁止溶栓。头CT的判读发病5小时，梗死灶边缘清晰发病2小时，基底节模糊、脑沟消失知情同意国内国外有一种治疗脑梗死的药物叫做阿替普酶，能溶解血栓，必须在发病后4.5小时内给予。总体而言，如果在发病3小时内给符合条件的患者用药，阿替普酶治疗的好处是坏处的10倍以上。好处随着时间的延长
16、而减少，但在发病4.5小时内仍然是利大于弊。这种治疗最主要的风险是有可能引起严重的脑出血，发生率是1/15，有时出血会导致死亡。就患者群体来说，这种治疗的潜在益处远远大于风险。但是，对具体患者来说，是否接受这种治疗需要个人决定。知情同意文字图溶栓前的高血溶栓前的高血压管理管理(BP 180/100)拉贝洛尔10-20 mg，静推1-2 min ；如果必要，可以重复一次尼卡地平5 mg/h， 静滴，滴速每隔5-15min增加2.5 mg/h, 最大滴速15 mg/h，直到达到目标值其他药物（肼苯哒嗪、依那普利）不要给予rtPA或或如果没有达到或低于180/100mmHg溶栓中和治疗后24小时内的
17、血压监测定时测量血压。最初2 h每15min 一次，随后的6 h每30min 一次，最后每小时一次直至rtPA 治疗后24 h。如果收缩压180 mmHg 或舒张压105 mmHg，要提高测血压的频率；给予降压药以维持血压等于或低于这些水平。溶栓中和治溶栓中和治疗后后24小小时内的高血内的高血压管理管理(BP 185/110)拉贝洛尔10 mg，静推1-2 min (5-10 min起效, 作用持续 3-5h)；如果必要，继以静点28 mg/min尼卡地平5 mg/h， IV，滴速每隔5-15min增加2.5 mg/h, 最大滴速15 mg/h，直到达到目标值降压宜缓（第一小时不要超过10-2
18、0mmHg，24小时内不要超过50mmHg/15%）；为了避免血压反弹，有时要延续治疗；其他药物（卡托普利 6.25mg）(1, 2)1. AHA/ASA Stroke 2007;38:1655-1711. 2. ESC recommendations. Cerebrovasc Dis 2003; 16:311-337.硝普钠0.25-10 mg/kg/min (1-5 min起效) 或或如果无效液体管理液体管理1. 使用生理盐水(0.9% NaCl) 维持液体平衡2. 发现脱水，尽快纠正3. 如无脱水，静脉液体滴速 75 100 ml / h4. 避免使用含糖或低张液体5. 常规记出入量溶栓
19、患者症状性脑出血的发生率NIHSS脑出血的危险因素脑出血的识别疑诊的依据1. 神经功能恶化2. 新发头痛3. 恶心、呕吐4. 血压急性升高5.癫痫发作处理1. 停药2. 查CT3. 配血4. 预订冷沉淀物和血小板脑出血HI-1型梗死灶边缘斑片状小出血；HI-2型梗死灶内较多融合性斑片状出血，但无占位效应；PH-1型梗死灶内血肿，30%梗死区，有轻度占位效应；PH-2型致密的血肿，30%梗死区，有明显占位效应；SAH-1型局灶性珠网膜下腔内高密度；SAH-2型弥漫性珠网膜下腔内高密度；PHr-1型远离梗死区的小至中等血肿；可有轻度占位效应；PHr-2型远离梗死区的大的融合血肿，有明显占位效应；脑
20、出血PH 1PH2HT1HT2PHr 1脑出血的处理1.给予冷沉淀物（人凝血因子） 0.1 unit/kg体重.2.等待冷沉淀物时，可考虑抗纤溶治疗（比如：静脉氨基己酸0.1 g/kg，30分钟用完；抑肽酶200万单位，30分钟用完）。3.神经外科会诊。4.给予冷沉淀物和血小板后，复查血常规和凝血像。如果纤维蛋白原仍低于1.0 g/L，可再次给予冷沉淀物。注意：使用冷沉淀物和抑肽酶同样要警惕过敏，严格按说明书操作。怀疑脑出血(头痛、 神经功能恶化、 恶心呕吐、 血压升高、癫痫发作)停药立即做头CT平扫立即查凝血像、血常规；配血准备 6 单位冷沉淀物准备6 单位血小板CT上见到出血?查看化验结果
21、给予冷沉淀物和血小板神经外科会诊继续溶栓是否Khaja, Lancet 2007; 396:319-330.系统性出血胃肠道5%泌尿生殖道4%皮下1%腹膜后1%鼻衄1%牙龈1%系系统性出血性出血(血压下降, 休克, 失血的表现：如黑便、血尿等)停药立即查凝血像、血常规；配血IST-3 thrombolysis training manual.如果可能，压迫止血补液、输血，改善循环严重出血时，氨甲环酸1g iv. 15min输完。如有必要，8小时后重复一次根据化验结果，可给予新鲜冰冻血浆和/或冷沉淀物血管源性水肿不对称唇舌水肿溶栓后30分钟出现 溶栓后20小时缓解血管源性水肿大舌头血管源性水肿厚
22、嘴唇血管源性水肿广泛唇舌水肿血管源性水肿发生tPA 纤溶酶 补体和激肽激活 肥大细胞激活组胺释放血管渗漏皮肤、皮下、粘膜水肿用药时或用药后2小时内发生发生率1.3%-5%合用ACEI者高达14%岛叶/额叶梗死者多见治疗停rtPA停ACEI/ARB高流量吸氧抗组胺药，比如扑尔敏（H1）、苯海拉明（H1）、异丙嗪（H1）、雷尼替丁（H2）皮质激素肾上腺素，吸入或注射唇舌水肿(唇或舌肿胀, 呼吸困难)停药抗组胺药 (扑尔敏10mg i.v.)氢化可的松 200 mg i.v. Khaja, Lancet 2007; 396:319-330.观察症状进展、呼吸困难、过敏性休克的征象如果症状轻微、不进展
23、，可以在密切监护下继续溶栓过敏的识别Airway: 水肿，声嘶，喘鸣Breathing: 气促，哮鸣，费力，紫绀，SpO2 92%，意识模糊Circulation: 苍白，湿冷，低血压，头晕，嗜睡/昏迷过敏(皮疹, 呼吸困难, 支气管痉挛, 血管源性水肿, 低血压, 休克)停药肾上腺素 0.5 -1 ml 1:1000 肌注 /皮下注射 (不能静脉注射)扑尔敏 10 mg i.v.氢化可的松 200 mg i.v. 沙丁胺醇 5 mgIST-3 thrombolysis training manual.紧急治疗: A气道气道, B呼吸呼吸, C循循环如果休克，静点生理盐水，可重复使用肾上腺素再
24、灌注脑水肿(溶栓后24-48小时内出现烦躁, 意识朦胧, 痫性发作, 神经功能恶化，而复查CT未见出血)头抬高30度纠正高热、低氧、高血糖、高血压AHA/ASA Stroke 2007;38:1655-1711. *as used by C. Roffe in Stoke, not in AHA/ASA guidance (See also Bardutsky Stroke 2007;38;3084-94 for a review of antioedema strategies in cerebral oedema)甘露醇 0.25-0.5 g/kg 静点20分钟. (比如：体重80 kg，给予100-200ml 20%甘露醇), 如有必要，每4-8 h重复一次地塞米松 4 mg iv 每日4次* 速尿 20-40 mg iv*避免使用扩张血管的降压药考虑去骨瓣减压(纠正凝血后) 如果症状好转，将甘露醇逐渐减量 小结1. 对于发病3小时之内的急性脑梗死，排除禁忌症，我们要积极给予溶栓治疗2.对于发病34.5小时之内的急性脑梗死，排除禁忌症，积极评估病情，权衡利弊，进行溶栓治疗。3.溶栓前一定要签署知情同意书。4.对于溶栓后可能出现的风险，要有预案，提前做好准备，应对风险的发生。谢谢 谢！谢！总结增加获益抓管理没有条件，创造条件也要上！控制风险有预案提前准备，给自己想好退路！
