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1、软组织肿瘤的影像诊断上海交通大学附属第六人民医院放射科朱莉莉 杨世埙 李明华概 述n n起源于纤维、脂肪、平滑肌、横纹肌、血管、淋巴起源于纤维、脂肪、平滑肌、横纹肌、血管、淋巴管、间皮、组织细胞等的肿瘤管、间皮、组织细胞等的肿瘤n n病理分类：病理分类：1515类类(WHO(WHO19941994年年) )n n肿瘤发病率：良性：肿瘤发病率：良性：3/43/4，恶性：，恶性：1/41/4n n良性：血管瘤、脂肪瘤多见良性：血管瘤、脂肪瘤多见n n恶性：纤维肉瘤、脂肪肉瘤、滑膜肉瘤、横纹肌肉恶性：纤维肉瘤、脂肪肉瘤、滑膜肉瘤、横纹肌肉瘤和平滑肌肉瘤最常见瘤和平滑肌肉瘤最常见影 像 检 查n n平
2、片平片：可发现肿瘤所致的软组织肿胀：可发现肿瘤所致的软组织肿胀 肿瘤内的静脉石、钙化、骨化肿瘤内的静脉石、钙化、骨化 观察肿瘤与骨骼、关节的关系观察肿瘤与骨骼、关节的关系n nC TC T：可明确肿瘤的部位、大小与邻近组织的关系；：可明确肿瘤的部位、大小与邻近组织的关系； 确定肿瘤内部结构（脂肪、出血、钙化、骨化）确定肿瘤内部结构（脂肪、出血、钙化、骨化）n n以上检查方法：缺乏良好的软组织分辨力，对肿瘤以上检查方法：缺乏良好的软组织分辨力，对肿瘤具体范围及与邻近组织受侵犯情况无法明确具体范围及与邻近组织受侵犯情况无法明确 影 像 检 查-MRIn n多参数多平面成像，多参数多平面成像，病变检
3、出率高病变检出率高n n优良的软组织分辨力，优良的软组织分辨力，充分显示病变全貌充分显示病变全貌n n明确判断肿瘤的部位、形态、大小、数量明确判断肿瘤的部位、形态、大小、数量n n清楚显示肌肉、肌腱、韧带和血管解剖结构清楚显示肌肉、肌腱、韧带和血管解剖结构n n显示对邻近组织结构的侵犯或推移等改变显示对邻近组织结构的侵犯或推移等改变n n观察肿瘤的观察肿瘤的MRIMRI信号强度特点判断其内部结构信号强度特点判断其内部结构软组织肿瘤的MRI信号特征大多数肿瘤呈大多数肿瘤呈T1WT1W低、低、T2WT2W高信号，无特异性。高信号，无特异性。MRIMRI可可显显示示肿肿瘤瘤内内的的某某些些分分子子生
4、生物物学学和和组组织织学学特特性性（如如脂脂肪肪、出出血血和和纤纤维维组组织织等等）及及肿肿瘤瘤内内的的继继发发改变（出血、坏死、囊变和钙化等）。改变（出血、坏死、囊变和钙化等）。MRIMRI对对某某些些具具有有特特征征性性MRIMRI信信号号的的良良性性肿肿瘤瘤（如如脂脂肪瘤、血管瘤和错构瘤）可作出组织学诊断。肪瘤、血管瘤和错构瘤）可作出组织学诊断。软组织肿瘤的MRI信号特征n n短短T1WT1W：脂肪、出血：脂肪、出血 典型代表：良性脂肪瘤典型代表：良性脂肪瘤n n短短T2WT2W：胶原、脱氧血红蛋白、含铁血黄素、：胶原、脱氧血红蛋白、含铁血黄素、 钙化及气体钙化及气体 典型代表：纤维瘤、
5、典型代表：纤维瘤、PVNSPVNS良性软组织肿瘤- MRIn n病理基础病理基础：肿瘤生长缓慢、有完整包膜、瘤内实：肿瘤生长缓慢、有完整包膜、瘤内实质均匀，一般无坏死质均匀，一般无坏死n nMRIMRI表现表现：多呈圆形或椭圆形；边界清晰，多有：多呈圆形或椭圆形；边界清晰，多有薄层包膜，信号均匀，邻近结构可有推移但不受薄层包膜，信号均匀，邻近结构可有推移但不受侵犯，增强扫描可无强化或均匀强化侵犯，增强扫描可无强化或均匀强化n nMRIMRI病理定性病理定性：除脂肪瘤、血管瘤和一些神经源：除脂肪瘤、血管瘤和一些神经源性肿瘤（信号、血管流空和增强形式）等特征性性肿瘤（信号、血管流空和增强形式）等特
6、征性改变外，其余不易进一步明确诊断改变外，其余不易进一步明确诊断恶性软组织肿瘤- MRIn n病理基础病理基础：肿瘤侵袭性强、生长速度不均、易坏：肿瘤侵袭性强、生长速度不均、易坏死出血、包膜多不完整、向周围组织浸润死出血、包膜多不完整、向周围组织浸润n nMRIMRI表现表现：可呈类圆形、分叶状或不规则；边界：可呈类圆形、分叶状或不规则；边界清晰或模糊，信号多不均匀，可伴有周围结构的清晰或模糊，信号多不均匀，可伴有周围结构的侵犯，增强扫描多为不均匀强化，中央强化较差侵犯，增强扫描多为不均匀强化，中央强化较差n nMRIMRI病理定性病理定性：由于恶性肿瘤的分化程度低、失：由于恶性肿瘤的分化程度
7、低、失去其来源组织正常信号强度难以进行病理定性。去其来源组织正常信号强度难以进行病理定性。但根据发生部位、特殊信号（如脂肪、钙化等）但根据发生部位、特殊信号（如脂肪、钙化等）可提出诊断的可能性可提出诊断的可能性MRI对软组织肿瘤良恶性鉴别n nMRIMRI良恶性征象重叠较多良恶性征象重叠较多n n肿瘤种类较多、成分复杂、分化程度不一肿瘤种类较多、成分复杂、分化程度不一n n某些良性肿瘤的生长方式呈侵袭性生长某些良性肿瘤的生长方式呈侵袭性生长n n常规常规MRIMRI：T2WT2W信号强度的不均匀性、肿瘤的边界、邻信号强度的不均匀性、肿瘤的边界、邻近结构（血管、神经和骨骼）的侵犯情况和增强后的近
8、结构（血管、神经和骨骼）的侵犯情况和增强后的不均匀强化不均匀强化对鉴别有帮助对鉴别有帮助n nDWMRDWMR、PWMRPWMR：定量分析定量分析, ,提高良恶性鉴别诊断的能力提高良恶性鉴别诊断的能力- -肿瘤术后局部残留、复发的诊断肿瘤术后局部残留、复发的诊断- -肿瘤放疗、化疗疗肿瘤放疗、化疗疗效的对照评价效的对照评价MRI对软组织肿瘤良恶性鉴别根根据据肿肿瘤瘤的的边边界界、信信号号特特征征及及邻邻近近结结构构的的受受累累情情况况综综合合考考虑虑：恶恶性性肿肿瘤瘤多多边边界界不不清清，信信号号不不均均，中中心心坏死以及邻近骨及血管的受侵。良性肿瘤则相反。坏死以及邻近骨及血管的受侵。良性肿瘤
9、则相反。MRIMRI对恶性软组织肿瘤的组织学诊断正确性低。对恶性软组织肿瘤的组织学诊断正确性低。Gd-DTPAGd-DTPA增增强强可可提提供供更更多多有有关关病病灶灶血血供供情情况况以以及及病病灶边界和周围结构关系等信息灶边界和周围结构关系等信息纤 维 瘤n n来源于纤维组织的良性肿瘤来源于纤维组织的良性肿瘤n n纤维瘤由致密纤维构成纤维瘤由致密纤维构成n nMRIMRI： T1W T1W呈低信号呈低信号n nMRIMRI： HW HW、T2WT2W信号大部分增高不明显信号大部分增高不明显纤 维 瘤足底纤维瘤n n常位于足底腱鞘中间，边缘表浅，具侵袭性常位于足底腱鞘中间，边缘表浅，具侵袭性n
10、 nT1WT1W信号尚不均匀，与肌肉信号相似信号尚不均匀，与肌肉信号相似n nT2WT2W信号等于或略高于肌肉信号等于或略高于肌肉n nSTIRSTIR呈高信号呈高信号n n强化差异大，强化差异大，6060有明显强化有明显强化足底纤维瘤纤 维肉瘤n n好发年龄好发年龄30-5030-50岁中年，好发四肢、躯干岁中年，好发四肢、躯干n n生长迅速，术后易复发，易转移生长迅速，术后易复发，易转移n n分表浅型与深部型分表浅型与深部型n nMRIMRI：HWHW和和T2WT2W信号增高明显信号增高明显恶性纤维组织细胞瘤n n发病年龄发病年龄50507070岁，好发于男性岁，好发于男性n n下肢好发，
11、尤以大腿多见下肢好发，尤以大腿多见n n大体：质软，有假包膜，内见出血、囊变大体：质软，有假包膜，内见出血、囊变n n镜下：多种细胞成分（成纤维细胞、组织镜下：多种细胞成分（成纤维细胞、组织 细胞、多核巨细胞）细胞、多核巨细胞）n nMRIMRI：肿瘤边界清晰（肿瘤有假包膜）：肿瘤边界清晰（肿瘤有假包膜） T2W T2W信号不均匀（纤维细胞及胶原成分）信号不均匀（纤维细胞及胶原成分） 如有钙化对诊断有帮助如有钙化对诊断有帮助脂 肪 瘤n n良性肿瘤，由成熟的脂肪细胞组成良性肿瘤，由成熟的脂肪细胞组成n n发病年龄发病年龄39-5039-50岁，女性；好发四肢、躯干体表岁，女性；好发四肢、躯干体
12、表n n浅层：多数呈球形或结节形，有完整包膜浅层：多数呈球形或结节形，有完整包膜n n深层：形状多变，多见于胸壁、手足深部软组织深层：形状多变，多见于胸壁、手足深部软组织n nMRIMRI：边界清，内部信号均匀：边界清，内部信号均匀 T1WT1W、T2WT2W均呈脂肪高信号；均呈脂肪高信号； STIR STIR 信号与皮下脂肪同步降低信号与皮下脂肪同步降低特征性表现特征性表现 脂 肪 瘤滑膜脂肪瘤n n又名树状脂肪瘤又名树状脂肪瘤n n原发性，但常与退变、慢性风湿性关节炎相关原发性，但常与退变、慢性风湿性关节炎相关n n常累及膝关节，约常累及膝关节，约20%20%为双侧性为双侧性n n平片：可
13、显示透亮区平片：可显示透亮区n nMRIMRI：滑膜的脂肪增生伴关节内积液，可伴邻近关：滑膜的脂肪增生伴关节内积液，可伴邻近关节面骨质侵蚀、滑膜囊肿、关节退变节面骨质侵蚀、滑膜囊肿、关节退变滑膜脂肪瘤 脂 肪肉瘤n n占成人软组织肉瘤的第二位占成人软组织肉瘤的第二位n n中老年男性，分布于躯干、下肢较多中老年男性，分布于躯干、下肢较多n n来自胚胎的间叶组织，不是脂肪组织衍变来自胚胎的间叶组织，不是脂肪组织衍变n n分型分型：分化良好型、黏液样型、圆形细胞型、：分化良好型、黏液样型、圆形细胞型、多形性型、逆分化型多形性型、逆分化型n n特点：体积较大、瘤组织变异复杂特点：体积较大、瘤组织变异复
14、杂脂 肪肉瘤n nMRIMRI：信号取决于肿瘤内部成分和结构：信号取决于肿瘤内部成分和结构n n分化良好者：分化良好者：T1WT1W、T2WT2W信号同良性脂肪瘤，但信号同良性脂肪瘤，但呈分叶状，内可见不规则粗大纤维分隔呈分叶状，内可见不规则粗大纤维分隔n n分化差者：分化差者：T1WT1W内信号不均匀，内信号不均匀，T2WT2W信号明显增信号明显增高高脂 肪肉瘤T1W STIR C+平滑肌肉瘤n n少见，主要发病年龄少见，主要发病年龄40-6040-60岁岁n n发病部位：腹膜后、四肢深部等部位发病部位：腹膜后、四肢深部等部位n n可有出血、坏死、囊变，很少有钙化可有出血、坏死、囊变，很少有
15、钙化n nMRIMRI：T1WT1W信号与肌肉相近，信号与肌肉相近，T2WT2W信号明显增高，信号明显增高，但不均匀但不均匀 平滑肌肉瘤血 管 瘤n n由血管内皮细胞构成，无包膜由血管内皮细胞构成，无包膜n n可位于皮肤、皮下浅层或深层软组织、滑膜或累可位于皮肤、皮下浅层或深层软组织、滑膜或累及多层结构及多层结构n n分毛细血管型、海绵型、静脉型和混合型分毛细血管型、海绵型、静脉型和混合型海绵状血管瘤n n血管瘤中最常见，常累及深部软组织血管瘤中最常见，常累及深部软组织n n由扩张血窦及充满血液的腔隙构成由扩张血窦及充满血液的腔隙构成n n平片及平片及CTCT：可见肌束内圆形静脉石：可见肌束内
16、圆形静脉石 骨膜增生及皮质增厚（近骨膜时）骨膜增生及皮质增厚（近骨膜时）n nMRIMRI：呈串珠状，：呈串珠状，T1WT1W呈等或略高信号呈等或略高信号 T2W T2W明显高信号，增强后明显强化明显高信号，增强后明显强化海绵状血管瘤海绵状血管瘤蔓状血管瘤（动静脉性血管瘤）n n常见四肢、颈部常见四肢、颈部n n由小动脉、小静脉组成伴动静脉瘘由小动脉、小静脉组成伴动静脉瘘n n由分化较好的血管构成，壁增厚腔扩大，扭曲缠由分化较好的血管构成，壁增厚腔扩大，扭曲缠绕呈紫色团状绕呈紫色团状n nMRIMRI：T1WT1W、T2WT2W扭曲扩张的流空信号及不同程扭曲扩张的流空信号及不同程度高信号度高信
17、号血管瘤例1血管瘤例1血管瘤例1神经鞘瘤n n由由SchwannSchwann细胞起源，多见于细胞起源，多见于40-6040-60岁男性岁男性n n多见于神经干（四肢屈侧的大神经干较多）多见于神经干（四肢屈侧的大神经干较多）n n包膜完整，境界清晰包膜完整，境界清晰n nMRIMRI：T1WT1W呈肌肉信号强度，呈肌肉信号强度，T2WT2W表现不一，可表现不一，可有坏死、囊变，增强后明显强化有坏死、囊变，增强后明显强化n n肿瘤瘤体沿神经干生长主要诊断依据神经鞘瘤例1T1W T2W T1WC+T1W T2W T1WC+腱鞘巨细胞瘤n n肿瘤来源于肿瘤来源于滑膜滑膜组织组织n n多呈多结节、分叶
18、状肿块多呈多结节、分叶状肿块n n好发年龄：好发年龄：20-4020-40岁岁n n部位：常见于指（趾）端及指（趾）间关节处部位：常见于指（趾）端及指（趾）间关节处 膝关节、足踝、手腕及髋关节也可发生膝关节、足踝、手腕及髋关节也可发生 n n症状：多数为无痛性、生长缓慢的结节症状：多数为无痛性、生长缓慢的结节腱鞘巨细胞瘤n n局限型腱鞘巨细胞瘤：局限型腱鞘巨细胞瘤： 起自指（趾）部腱鞘或指（趾）间关节起自指（趾）部腱鞘或指（趾）间关节滑膜滑膜的良的良性肿瘤性肿瘤n n弥漫型腱鞘巨细胞瘤：弥漫型腱鞘巨细胞瘤： 起自关节、腱鞘或滑囊的起自关节、腱鞘或滑囊的滑膜滑膜组织呈局部浸润性组织呈局部浸润性生
19、长的纤维组织细胞性肿瘤生长的纤维组织细胞性肿瘤腱鞘巨细胞瘤n nTIWI：等信号n n在T2WI上信号偏低特征性改变（为病灶内含铁血黄素沉积）n n增强后：轻至中度强化n n可对临近骨质产生压迫性骨吸收或囊状骨质破坏侵袭性腱鞘巨细胞瘤侵袭性腱鞘巨细胞瘤色素沉着绒毛结节性滑膜炎n n是关节、腱鞘的滑膜组织的良性增生性病变是关节、腱鞘的滑膜组织的良性增生性病变n n8080累及膝关节，其次髋、踝、肩、肘关节等累及膝关节，其次髋、踝、肩、肘关节等n n以以受累及关节的滑膜组织增生和含铁血黄素沉积受累及关节的滑膜组织增生和含铁血黄素沉积为特征为特征，滑膜增生呈绒毛状突起，多数的绒毛结，滑膜增生呈绒毛状
20、突起，多数的绒毛结节相互融合成肿块，增大的滑膜结节可压迫侵蚀节相互融合成肿块，增大的滑膜结节可压迫侵蚀相邻骨质。相邻骨质。 色素沉着绒毛结节性滑膜炎n n平片平片: :正常或显示为无钙化的软组织肿块，可伴骨正常或显示为无钙化的软组织肿块，可伴骨质侵蚀质侵蚀关节两相对关节面多发性骨质侵蚀关节两相对关节面多发性骨质侵蚀n nMRIMRI: :能清晰显示增厚的滑膜及关节积液能清晰显示增厚的滑膜及关节积液n nMRIMRI: :滑膜的绒毛结节状隆起、关节周围的软组织滑膜的绒毛结节状隆起、关节周围的软组织肿块（内含铁血黄素沉积），肿块（内含铁血黄素沉积），T1T1W W、T2T2W W均呈低均呈低信号特
21、征性改变信号特征性改变n n部分病例可侵蚀骨结构，对于早期骨质缺损部分病例可侵蚀骨结构，对于早期骨质缺损色素沉着绒毛结节性滑膜炎例1滑膜软骨瘤病n n发发生生于于关关节节滑滑膜膜，病病理理为为滑滑膜膜增增生生肥肥厚厚，表表面面形形成成大大小小不不等等的的软软骨骨或或骨骨软软骨骨体体，游游离离于于关关节节腔腔内内称为游离体。称为游离体。n n多多见见于于男男性性，好好发发年年龄龄30-5030-50岁岁，以以膝膝关关节节最最多多，其次为肘、髋、踝关节。其次为肘、髋、踝关节。滑膜软骨瘤病n n典典型型X X线线: :关关节节内内外外数数目目不不一一、大大小小不不等等的的钙钙化化或或骨化游离体，而关
22、节间隙关节面常保持正常骨化游离体，而关节间隙关节面常保持正常n nMRIMRIMRIMRI: :可显示滑膜增厚，关节积液可显示滑膜增厚，关节积液n n关关节节及及关关节节周周围围游游离离体体，T1WT1W、T2WT2W通通常常显显示示为为低低信信号号结结节节，尤尤其其在在T2T2加加权权像像上上与与滑滑膜膜内内高高信信号号的的液体形成对照更易于显示。液体形成对照更易于显示。滑膜软骨瘤病滑膜肉瘤n n是一种具有滑膜组织分化倾向的恶性肿瘤是一种具有滑膜组织分化倾向的恶性肿瘤n n多见于青壮年，多见于青壮年，2020- -4040岁，男性多于女性，岁，男性多于女性，n n好发四肢，膝关节周围多见，通
23、常靠近腱鞘、滑好发四肢，膝关节周围多见，通常靠近腱鞘、滑膜、关节囊，关节腔里罕见。膜、关节囊，关节腔里罕见。n n大体切面可见出血、坏死、钙化及囊变。大体切面可见出血、坏死、钙化及囊变。滑膜肉瘤n n平片：平片：可显示软组织肿胀和肿块，肿瘤内表现斑可显示软组织肿胀和肿块，肿瘤内表现斑点状钙化，对诊断有一定价值。点状钙化，对诊断有一定价值。n nMRIMRI：显示肿瘤范围，判断关节内外的侵犯程度：显示肿瘤范围，判断关节内外的侵犯程度n n在在T1T1W W呈低到中等信号，呈低到中等信号，T2T2W W呈中等或高信号，呈中等或高信号，信号常不均匀，病灶内可见钙化或淤血信号常不均匀，病灶内可见钙化或
24、淤血n n增强扫描，肿瘤呈不均匀强化增强扫描，肿瘤呈不均匀强化n n邻近骨骼可见相应骨质破坏及信号改变邻近骨骼可见相应骨质破坏及信号改变 小小 结结n n脂肪瘤脂肪瘤：短：短T1T1长长T2T2信号，信号，STIRSTIR与皮下脂肪同步降低与皮下脂肪同步降低n n血管源性肿瘤血管源性肿瘤：血管流空信号为特征：血管流空信号为特征n n神经源性肿瘤神经源性肿瘤：沿神经走向，呈菱形或纺锤状：沿神经走向，呈菱形或纺锤状n n脂肪肉瘤脂肪肉瘤：较完整包膜，瘤内可见脂肪成分：较完整包膜，瘤内可见脂肪成分n n纤维肉瘤纤维肉瘤：周围水肿，境界不清，信号不均：周围水肿，境界不清，信号不均n n恶性纤维组织细胞瘤恶性纤维组织细胞瘤：老年人多见，青少年罕见；：老年人多见，青少年罕见；境界不清，信号不均，周围水肿。境界不清，信号不均，周围水肿。n n侵袭性纤维瘤病侵袭性纤维瘤病：肌肉内占位，相对均质，无钙化、：肌肉内占位，相对均质，无钙化、无坏死、无脂肪组织无坏死、无脂肪组织谢谢
