《甲状腺毒症的诊治.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《甲状腺毒症的诊治.ppt（123页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、Subtitle here甲状腺毒症Speakernameandtitlewww.islide.cc目的和要求甲状腺毒症的定义甲状腺毒症的病因Graves病正常甲状腺解剖示意图人体最大的内分泌腺体成年正常腺体呈蝶形 1525克分左右二侧叶及峡部 位于喉及气管前下方血液供应 颈外动脉的甲状腺上动脉 锁骨下动脉的甲状腺下动脉 主动脉的甲状腺最下动脉血流量丰富 57ml/g 增生肿大时可高达数十倍 受颈交感神经节的交感和迷走神经纤维支配腺体内有大小不等的滤泡甲状腺通过分泌甲状腺激素作用于全身朱大年等.生理学（第8版）M.人民卫生出版社,2013:388-397.5促进生长发育调节全身新陈代谢两大功能
2、心脏、血管肌肉、骨骼消化系统神经系统生殖系统作用于全身器官两种激素：T4和T3三碘甲状腺原氨酸 (T3)四碘甲腺原氨酸 (T4)甲状腺激素可促进生长发育，调节能量代谢及物质代谢朱大年等.生理学（第8版）M.人民卫生出版社,2013:388-397.6促进胎儿和新生儿脑发育与生长激素协同促进生长发育提高糖代谢速率基本作用为促进蛋白质合成促进脂肪合成与分解促进肝糖异生糖原合成加速肠粘膜吸收葡萄糖血糖升高产热、耗氧、增强糖代谢、脂代谢、蛋白质代谢促进胎儿和新生儿脑发育、促进生长发育甲状腺激素影响多器官系统朱大年等.生理学（第8版）M.人民卫生出版社,2013:388-397.7心率增快心肌收缩力增强
3、心血管系统肠蠕动增加食欲增强消化系统增加中枢神经兴奋性增加拟交感作用神经系统与肌肉各种激素及药物的代谢和清除率增加维持正常性功能内分泌与生殖系统下丘脑-垂体-甲状腺轴定义甲状腺毒症：血循环中过多甲状腺激素（TH）引起的以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要特征的临床综合征。甲状腺功能亢进症（简称甲亢）：甲状腺本身产生过多甲状腺激素（TH）所致的甲状腺毒症。临床以弥漫性毒性甲状腺肿（GD）最常见，约占85%。www.islide.cc9功能亢进激素合成分泌 兴奋性 ，代谢亢进中美两国甲亢患病率调研结果1. Hollowell JG, et al. J Clin Endocrinol
4、Metab. 2002; 87(2): 489-99. 2.Shan Z, et al. Thyroid. 2016; 26(8): 1125-30. (n=17,353)(n=15,008)甲亢患病率：约1.3%甲亢患病率：1.61%第3次美国健康及营养状况调查（NHANES）1，在全美人群中抽样调查17353名居民，年龄12岁2011-2012年中国10城市流调2，在我国中部和东部10个城市共抽样调查15,008名居民，年龄15岁甲状腺毒症病因u表现为颈部放射性碘摄取正常或升高的甲状腺毒症 GD TA或TMNG 滋养层细胞疾病 分泌TSH的垂体腺瘤 甲状腺激素抵抗（T3受体突变，THRB）
5、 u表现为颈部放射性碘几乎无摄取的甲状腺毒症 无痛性甲状腺炎 胺碘酮源性甲状腺炎 亚急性（肉芽肿性，de Quervain）甲状腺炎 医源性甲状腺毒症 人为性甲状腺激素的摄取 卵巢甲状腺肿 急性甲状腺炎 滤泡甲状腺癌的广泛转移11Graves病（GD）概述lBasedow 病、Parry病l 1825年，Parry首次报道l 1835年，英国Robert Graves详细报道l 1840年，德国von Basedow详细报道www.islide.cc13l 一种伴甲状腺激素分泌增多的器官特异性自身免疫疾病l 主要临床表现： 甲状腺毒症-高代谢症候群 弥漫性甲状腺肿大 眼征 胫前粘液性水肿www
6、.islide.cc14www.islide.cc15流行病学l 甲状腺功能亢进症最常见病因l 约占全部甲亢的80%-85%l 普通人群患病率国内为0.2% 国外0.3%l 发病率：15/10万50/10万l 女性高发：女:男 46:1l 高发年龄：2050岁www.islide.cc16病因与发病机制l 遗传l 自身免疫体液免疫细胞免疫l 环境因素17遗传因素白种人：HLA-B8、HLA-DR3； 黑种人：HLA-B17； 中国人：HLA-BW46、HLA-B5l有显著遗传性与HLA类型有关：lGD的发生存在家族聚集性同卵双胞胎患GD的一致率达30%-60%异卵双胞胎患病率为3-9%免疫因素
7、与慢性淋巴细胞性甲状腺炎、产后甲状腺炎等同属于自身免疫性甲状腺疾病（AITD）与其它自身免疫性疾病伴发：T1DM、Addision病、白癜风等l Graves病属器官特异性自身免疫性疾病免疫因素:体液免疫GDGD 发病与发病与发病与发病与TRAbTRAb、TPOAbTPOAb、TgAbTgAb、NISNIS自身抗体有关自身抗体有关自身抗体有关自身抗体有关TRAbTRAb类似类似类似类似TSHTSH生物效应，是生物效应，是生物效应，是生物效应，是GDGD的直接致病原因的直接致病原因的直接致病原因的直接致病原因TSHTSH受体刺激性抗体（受体刺激性抗体（受体刺激性抗体（受体刺激性抗体（TSAbTS
8、Ab）TSHTSH受体受体受体受体T T33T T44促进甲状腺促进甲状腺促进甲状腺促进甲状腺细胞增生和甲状腺激素产生等细胞增生和甲状腺激素产生等细胞增生和甲状腺激素产生等细胞增生和甲状腺激素产生等TSHTSH刺激阻断性抗体（刺激阻断性抗体（刺激阻断性抗体（刺激阻断性抗体（TSBAbTSBAb) )TSHTSH受体受体受体受体阻滞阻滞阻滞阻滞TSHTSH与受体结合与受体结合与受体结合与受体结合抑制甲状腺增生和甲状腺激素产生抑制甲状腺增生和甲状腺激素产生抑制甲状腺增生和甲状腺激素产生抑制甲状腺增生和甲状腺激素产生甲状腺功能取决于不同浓度的甲状腺功能取决于不同浓度的甲状腺功能取决于不同浓度的甲状腺
9、功能取决于不同浓度的TSAbTSAbTSAbTSAb、TSBAbTSBAbTSBAbTSBAb激素产生激素产生激素产生激素产生 TPOAbTPOAb、TgAbTgAb见于见于见于见于50509090GDGD患者患者患者患者甲状腺生长免疫球蛋白甲状腺生长免疫球蛋白甲状腺生长免疫球蛋白甲状腺生长免疫球蛋白TGITGI图示TSHRAb（TRAb）刺激或阻断甲状腺细胞分泌TRAb可能作为激动剂或者拮抗剂，取决于抗体与细胞外区域如何相互作用l l免疫监护功能失调：T Th h细胞（辅助性细胞（辅助性T T细胞）作用增加：细胞）作用增加：GD-TGD-Th2h2GOTGOTh1h1(IL-2,IFN-r,
10、TNF-a)(IL-2,IFN-r,TNF-a)T TS S细胞（抑制性细胞（抑制性T T细胞）作用减弱细胞）作用减弱: :免疫因素免疫因素:细胞免疫TSHR-Ab(TRAb)TSHRTHTHTHB CellTSHR环境因素可能参与发病因素可能参与发病因素 l 应应应应 激激激激l 细菌感染细菌感染细菌感染细菌感染 耶尔森肠杆菌耶尔森肠杆菌耶尔森肠杆菌耶尔森肠杆菌l 性激素性激素性激素性激素 女性多见，（女:男=46:1)l 锂锂锂锂 剂剂剂剂l 环境碘环境碘环境碘环境碘l 吸烟吸烟吸烟吸烟 病理病理1.甲状腺：甲状腺弥漫性肿大，淋巴细胞浸润2.GO：淋巴细胞浸润，眼外肌肉肿胀，脂肪细胞浸润，
11、纤维组织增生，糖胺聚糖沉积3.胫前黏液性水肿：纤维组织增生，糖胺聚糖沉积Graves 病临床表现临床表现（一）临床表现（一）一、甲状腺毒症1.高代谢综合征 疲乏无力 怕热多汗 多食善饥 体重下降2.精神神经系统 多言好动 紧张焦虑 焦躁易怒 失眠不安 记忆减退 思想不集中 手和眼脸震颤临床表现（一）临床表现（一）一、甲状腺毒症3. 心血管系统 心悸、胸闷、气短等症状 体征可有： （1）心动过速心动过速，常为窦性，休息和睡眠时心率仍快 （2）心尖区第一心音亢进第一心音亢进，常有级收缩期杂音 （3）心律失常心律失常，以Af 等房性心律失常多见（4）心脏增大心脏增大 （5）心力衰竭（6）收缩压上升，
12、舒张压下降，脉压差增大脉压差增大，可有周围血管征临床表现（一）临床表现（一）一、甲状腺毒症4消化系统：常有食欲亢进，多食消瘦，排便次数增多。老年可有食欲减退、厌食5肌肉骨骼系统：甲亢性肌病、肌无力及肌萎缩，常累及近端肌肉；周期性瘫痪；伴发重症肌无力6生殖系统：女性常有月经减少或闭经；男性有阳痿7造血系统：周围血淋巴细胞绝对值和百分比及单核细胞增多，但白细胞总数偏低临床表现（二）临床表现（二）二、甲状腺肿弥漫性 对称性质地不等触及震颤触及震颤 ，闻及血管杂音，为诊断本病的重要体征，闻及血管杂音，为诊断本病的重要体征极少数无甲状腺肿大或甲状腺位于胸骨后纵隔内者，需用放射性核素扫描或X线检查确定甲状
13、腺弥漫性肿大甲状腺弥漫性肿大甲状腺左叶、右叶和峡部弥漫性肿大临床表现（三）临床表现（三）三、眼征1、单纯性突眼：与交感神经兴奋性增高有关轻度突眼：突眼度 19-20 mmStellwag 征：瞬目减少上睑挛缩、睑裂增宽Von Graefe征：下视时，上眼睑不能随眼球下落，露白Joffroy征：眼球上看时，前额皮肤不能皱起Mobius征：双眼看近物时眼球辐辏不良2、浸润性眼征：发生在Graves眼病，与眶周组织的自身免疫性炎症有关临床表现（三）临床表现（三）Graves眼病 正常临床表现（四）临床表现（四）（四）其他表现 1.局限性黏液性水肿（胫前黏液性水肿） 属自身免疫病。约5，白种人多见。多
14、发生在胫骨前下1/3部位，也可见于足背、踝关节、肩部、手背或手术疤痕处。面部偶见。皮损大多为对称性。临床表现： 早期皮肤增厚、变粗，出现（棕红色、暗紫色、红褐色）斑块或结节；边界清楚，直径530mm不等，皮损周围表皮发亮、薄而紧张； 病变表面及周围可有毳毛增生、变粗、毛囊角化；可伴感觉过敏或减退，或伴痒感。 后期皮肤粗厚，呈橘皮样或树皮样，皮损融合，有深沟，覆以灰色或黑色疣状物，下肢粗大似象皮腿。 Graves病有指端皮下组织增厚，还可有手指骨膜增生胫前黏液性水肿(1)皮肤增厚、变粗，出现、红褐色斑块或结节；边界清楚，直径530mm不等，病变表面及周围可有毛囊角化。35胫前黏液性水肿(2)皮肤
15、增厚、变粗，出现暗褐色皮损，边界清楚36胫前黏液性水肿(3)皮肤粗厚，呈橘皮样或树皮样，皮损融合，有深沟，覆以黑色疣状物，下肢粗大似象皮腿372.指端粗厚 临床表现（四）临床表现（四）（四）其他表现 3. 甲剥离Graves病有指端皮下组织增厚，还可有手指骨膜增生特殊临床表现和类型特殊临床表现和类型1. 甲状腺危象2. 甲状腺毒症性心脏病3. 淡漠型甲亢4. T3型甲状腺毒症5. 亚临床甲亢6.妊娠期甲状腺功能亢进症7.胫前粘液性水肿8.Grave 眼病（GO）特殊临床表现（一）特殊临床表现（一）1.甲状腺危象(thyroidstorm) 也称甲亢危象 是甲状腺毒症急性加重的一个综合征机制 （
16、1）循环中甲状腺激素(FT3,FT4)急剧增高 （2）应激因素使机体各系统对儿茶酚胺的敏感性急剧增高诱因 感染，手术，创伤，精神刺激，放射性碘治疗等特殊临床表现（一）特殊临床表现（一）1. 甲状腺危象临床表现（1）高热，体温超过39，大汗（2）心动过速，心率超过140次/分，房颤，房扑（3）神志障碍，躁动，昏迷（4）恶心，呕吐，腹泻，偶有黄疸（5）循环衰竭休克（6）心衰，肺水肿特殊临床表现（二）特殊临床表现（二）2. 甲状腺毒症性心脏病由于甲亢长时间未控制所并发的心脏并发症；特点为: （1）心律失常：房颤最常见;10%甲亢发生房颤 （2）心脏扩大：心房和心室均可扩大 （3）心力衰竭：右心衰或者
17、全心衰 （4）甲亢治疗后心衰可明显好转图：一年轻女性甲亢心，充血性心力衰竭(a）经治疗后，肺水肿消退(b),心脏大小恢复正常(c),.特殊临床表现（二）特殊临床表现（二）特殊临床表现（三）特殊临床表现（三）3. 淡漠型甲亢特点为:（1）多见于老年患者，起病隐袭（2）高代谢症和甲状腺肿大以及眼征不明显（3）消瘦,腹泻（4）房颤,易患甲亢心脏病（5）表情淡漠特殊临床表现特殊临床表现( (四四) )4. T3和T4型甲亢（1）T3型甲亢：T3升高，T4正常，TSH降低 见于缺碘地区和老年患者（病因可为GD，毒性结节和腺瘤）（2）T4型甲亢：T4升高，T3正常，TSH降低 见于碘甲亢和伴全身严重疾病患
18、者特殊临床表现特殊临床表现( (五五) )5. 亚临床型甲亢 多见于疾病的早期和恢复期间，T4正常，T3正常,TSH降低可能不良结果是： （1）发展为临床甲亢 （2）对心血管系统影响：全身血管张力下降、心率加快、心输出量增加、心房纤颤等 （3）骨质疏松：主要影响绝经期女性，加重骨质疏松，骨折发生频度增加特殊临床表现特殊临床表现( (六六) )6. 妊娠期甲状腺功能亢进症因为TBG增加,所以妊娠期甲状腺功能异常的诊断主要根据FT4和FT3以及TSH作出病因（1）一过性妊娠剧吐甲状腺功能亢进,仅发生于妊娠期间（2）甲亢合并妊娠：A、如果患者甲亢未控制，建议不要怀孕；如果患者正在接受抗甲状腺药物（A
19、TD）治疗，血清TT4、TT3达到正常范围，停ATD或者应用ATD的最小剂量，可以怀孕B、如果患者为妊娠期间发现甲亢，选择继续妊娠，则选择合适剂量的ATD治疗和妊娠中期甲状腺手术治疗（3）产后GD：由于免疫抑制的解除，GD易于发生（4）产后甲状腺炎症（PPT）特殊临床表现特殊临床表现( (七七) )7.胫前粘液性水肿见于Graves病，病因不明（1）为GD相关自身免疫性病变在皮肤部位的表现（2）皮肤增厚、粗，结节，突出表面。毛孔粗，内陷明显，压之无凹陷切迹。汗毛增生，皮损融合，似橡皮腿（3）好发于胫前区，亦可见于足背、趾、踝 （4）无压痛，淡红色或淡紫色特殊临床表现特殊临床表现( (八八) )
20、8. Grave 眼病（GO）1.临床表现： 眼睑肿胀，结膜充血水肿，眼球活动受限，眼睑闭合不全、角膜外露，甚至失明2.本病男性多见3.有5的患者仅有明显突眼而无甲亢症状，TT3、TT4在正常范围，称之为甲状腺功能正常的GO4.诊断GO：应行眶后CT或MRI检查，可见眼外肌肿胀增粗，同时排除球后占位性病变 眼 征单纯性突眼单纯性突眼：突眼突眼18mm3mm3mm3mm3mml l 重者眼球固定重者眼球固定重者眼球固定重者眼球固定l l 角膜外露角膜外露角膜外露角膜外露l l 失明失明失明失明 l l 畏光畏光畏光畏光l l 流泪流泪流泪流泪l l 结膜充血结膜充血结膜充血结膜充血l l 复视眼
21、睑肥厚复视眼睑肥厚复视眼睑肥厚复视眼睑肥厚l l 斜视斜视斜视斜视 临临床床表表现现特殊临床表现特殊临床表现( (八八) )美国甲状腺协会Graves眼病的分级 (ATA, NOSPECS)分级 眼部症状和体征 0 (N) 无症状和体征 1 (O) 仅有体征,无症状2 (S) 软组织受累(既有体征又有症状）3 (P) 突眼(18mm) 4 (E) 眼外肌受累5 (C） 角膜受累6 (S) 视力丧失Graves眼病病情评估分级眼睑挛缩软组织受累突眼复视角膜暴露视神经轻度2mm轻度3mm无或一过性无正常中度2mm中度3mm非持续性轻度正常重度2mm重度3mm持续性轻度正常威胁视力严重压迫中国人眼球
22、突度参考值上限：女性16mm，男性18.6mm54Graves眼病临床活动状态评估（CAS)序号项目本次就诊与上次就诊比较评分1球后疼痛超过4周X124周之内眼运动时疼痛X13眼睑发红X14结膜发红X15眼睑肿胀X16球结膜水肿X17泪阜肿胀X18突眼度增加2mmX19任一方向眼球运动减少5度以上X110视力下降1行X1CAS3分即为GO活动55单纯性突眼单纯性突眼甲亢患者双侧眼球对称性突出，上睑挛缩56浸润性突眼眼球突出，球结膜充血水肿，眼睑肿胀57浸润性突眼浸润性突眼58球结膜充血水肿，角膜溃疡浸润性突眼59眼睑下垂60眼征61实验室检查实验室和其他检查实验室和其他检查一、 甲状腺激素二、
23、 自身抗体三、 影像学甲状腺激素甲状腺激素Tetraiodothyronine(T4, Thyroxine)3,5,3 Triiodothyronine(T3)3,3,5 Triiodothyronine(reverse T3)实验室检查（实验室检查（1 1）1. 血清总T4（TT4）测定T4全部由甲状腺分泌而来是判定甲状腺功能最基本的筛选指标，可反映甲状腺功能状态80%-90%与TBG结合。故分析TT4结果时要注意血清中TBG浓度的影响 TBG TBG增加增加 TBGTBG降低降低妊娠 雄激素雌激素 糖皮质激素急性肝炎或慢活肝 低蛋白血症药物 先天因素先天因素实验室检查（实验室检查（2 2）
24、2. 血清总T3（TT3）测定 80% TT3由外周T4转换而来，20%由甲状腺合成血清中99.6%T3与TBG结合存在，故同样受TBG浓度影响TT3为早期GD、治疗中疗效观察及停药后复发的敏感指标，亦是诊断T3型甲亢的特异指标 TBG TBG增加增加 TBGTBG降低降低妊娠 雄激素雌激素 糖皮质激素急性肝炎或慢活肝 低蛋白血症药物 先天因素先天因素实验室检查（实验室检查（3 3） 3. FT3、FT4 是实现该激素生物效应的主要部分且不受血TBG影响直接反映甲状腺功能状态是诊断甲亢的首选指标实验室检查（实验室检查（4 4）4. 促甲状腺激素的测定（TSH） 当甲状腺功能改变时，TSH的改变
25、较TH更迅速而显著 是反映甲状腺功能的敏感指标，尤其对亚临床型甲亢和亚临床型甲减的诊断有重要意义NormalGravesdisease实验室检查（实验室检查（5 5）正常人 3-hr RAI uptake 5%-25%24-hr RAI uptake 20%-45%. 达峰 Graves disease: 3-hr RAI uptake 25%24-hr RAI uptake , usually 45%总摄碘率增加，高峰前移主要用于不同病因甲状腺毒血症的鉴别131I摄取率实验室检查（实验室检查（6 6）6.TSH受体抗体（TRAb）是鉴别甲亢病因、诊断GD的指标之一新诊断的GD患者7596TR
26、Ab阳性需要注意的是，TRAb中包括刺激性（TSAb）和抑制性（TSBAb）两种抗体，而检测到的TRAb仅能反映有针对TSH受体的自身抗体存在，不能反映这种抗体的功能当临床表现符合Graves病时，一般都将TRAb视为TSH受体刺激抗体（TSAb）实验室检查（实验室检查（7 7）7. TSH受体刺激抗体（TSAb） 是诊断GD的重要指标之一 TSAb反映了这种抗体不仅与TSH受体结合，而且这种抗体产生了对甲状腺细胞的刺激功能 85100的GD新诊断患者TSAb阳性，TSAb的活性平均在200300影像学检查影像学检查超声放射性核素扫描CT、MRI等甲状腺超声（甲状腺超声（1 1）甲状腺超声（甲
27、状腺超声（2 2）二维超声图像显示肿大的甲状腺 甲状腺超声（甲状腺超声（3 3）CDFI显示甲状腺内“火焰样”血流 甲状腺甲状腺CTCT气管两侧较高密度的软组织影为甲状腺气管两侧较高密度的软组织影为甲状腺甲状腺甲状腺SPECT扫描扫描甲亢患者SPECT，双侧甲状腺呈热结节显像GOGO眼部眼部CTCTGravesGraves眼病眼外肌增粗眼病眼外肌增粗, ,双侧内直肌梭形肿胀双侧内直肌梭形肿胀(b)横断面可见肥大的眼肌（相对于光亮的脂肪信号来说显示为灰色）及显而易见的突眼。MRIa)为Graves眼病患者眼MRI 扫描冠状面 肌肉显示为白色，并显著增粗。尤其左眼GOGO眼部眼部MRIMRI(b)
28、 横断面可见肥大的眼肌（相对于光亮的脂肪信号来说显示为灰色）及显而易见的突眼诊断诊断诊断程序甲状腺毒症的诊断：测定血清TSH和甲状腺激素的水平确定甲状腺毒症是否来源于甲状腺功能的亢进确定引起甲状腺功能亢进的原因，如GD、结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤等诊断诊断（一）甲亢的诊断(功能诊断)高代谢症状和体征甲状腺肿大伴或不伴血管杂音血清TT4、FT4 增高、TSH降低具备以上三项诊断即可成立注意：淡漠型甲亢：高代谢症状不明显 少数患者无甲状腺肿大 T3型甲亢：仅T3增高诊断诊断（二）Graves病的诊断（病因诊断） 甲亢诊断成立 甲状腺弥漫性肿大（触诊和B超证实）， 少数病例可无甲状腺肿
29、大 眼球突出和其它浸润性眼征 胫前粘液性水肿 甲状腺受体抗体（TRAb或TSAb）阳性 以上标准，诊断必备条件 为诊断辅助条件鉴别诊断鉴别诊断甲状腺毒症原因的鉴别 甲亢所致的甲状腺毒症与破坏性甲状腺毒症（例如亚急性甲状腺炎、无症状性甲状腺炎等）相鉴别相同点：均有高代谢表现、甲状腺肿和血清甲状腺激素水平升高不同点：病史、甲状腺体征和131I摄取率鉴别诊断鉴别诊断GD、结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤相鉴别GD的诊断：支持点有伴浸润性眼征、TRAb和（或）TSAb阳性、胫前黏液性水肿等鉴别的主要手段是甲状腺放射性核素扫描和甲状腺B超A、GD的放射性核素扫描可见核素均质性地分布增强B、多结节
30、性毒性甲状腺肿：临床表现 +触诊多结节 + 可见核素分布不均，增强和减弱区呈灶状分布； 有功能的结节为“热”结节，周围和对侧甲状腺组织受抑制或者不显像C、甲状腺自主性功能性腺瘤：临床表现 + 触诊多结节 + 仅在肿瘤区有核素浓聚，其他区域的核素分布稀疏甲状腺B超可以发现肿瘤甲状腺左叶呈热结节显像，注意对侧甲状腺叶放射性碘摄取被抑制。鉴别诊断鉴别诊断上方左图为明显的多发性甲状腺结节的老年女性，右图为相应的放射性核素扫描甲亢的治疗甲亢的治疗治疗的理论基础Graves病是一种自身免疫性疾病，有发作与自发缓解的倾向（规律） 在疾病发作期间将甲状腺功能维持在正常范围等待自身免疫反应消退除非存在严重的有可
31、能威胁到视力的Graves眼病，一般不用免疫抑制剂Graves病的治疗主要牵涉到甲亢和Graves眼病两方面的治疗甲亢的治疗甲亢的治疗一般治疗：饮食，营养，休息，禁用高碘饮食和药物甲亢的治疗抗甲状腺药物放射碘(RAI)治疗手术治疗目前尚不能对GD进行病因治疗甲亢的治疗甲亢的治疗一般治疗：饮食，营养，休息，禁用高碘饮食和药物甲亢的治疗抗甲状腺药物放射碘(RAI)治疗手术治疗目前尚不能对GD进行病因治疗药物治疗药物治疗 (ATD)(ATD)种类与机理硫脲类 甲硫氧嘧啶(methylthiouracil,MTU) 硫氧嘧啶(propylthiouracil,PTU)咪唑类 甲硫咪唑 (methima
32、zole,MM 他巴唑) 卡比马唑 (carbimazole,CMZ 甲亢平)机理 抑制甲状腺激素的合成 免疫抑制 外周T4向T3转化 药物治疗药物治疗 (ATD)(ATD)抗甲状腺药物MMIPTU半衰期4-6小时1小时给药时间可每天单次使用Q6-8h给药1次外周T4向T3转化否是是否通过胎盘、进入乳汁是少（与蛋白结合紧密）妊娠伴甲亢后期优先选用适应症病情轻甲状腺轻中度肿大青少年 （20岁以下），孕妇，年迈体弱有严重肝肾疾病不能手术术前准备，术后复发131I治疗前后辅助治疗药物治疗药物治疗 (ATD)(ATD)药物治疗药物治疗 (ATD)(ATD)剂量与疗程初治期初治期: MTU / PTU
33、300mg-450mg/d （6-8周周） MM I/ CMZ 30mg40mg/d 甲亢症状缓解，T3、T4恢复正常a) T4半衰期为1周左右，加之甲状腺内储存的甲状腺激素释放约需要2周，所以ATD发挥作用多在4周以上b) 临床症状缓解后开始减药，滞后于激素水平的改善减量期减量期: 每24周减一次 每次MTU / PTU 50mg-100mg MMI / CMZ 5mg10mg 甲亢症状完全消失，体征明显好转维持期维持期: MTU / PTU 50mg-100mg/d MMI / CMZ 5mg10mg/d(18个月个月)药物治疗药物治疗 (ATD)(ATD)剂量与疗程初治期初治期: MTU
34、 / PTU 300mg-450mg/d （6-8周周） MM I/ CMZ 30mg40mg/d 甲亢症状缓解，T3、T4恢复正常a) T4半衰期为1周左右，加之甲状腺内储存的甲状腺激素释放约需要2周，所以ATD发挥作用多在4周以上b) 临床症状缓解后开始减药，滞后于激素水平的改善减量期减量期: 每24周减一次 每次MTU / PTU 50mg-100mg MMI / CMZ 5mg10mg 甲亢症状完全消失，体征明显好转维持期维持期: MTU / PTU 50mg-100mg/d MMI / CMZ 5mg10mg/d(18个月个月)不良反应 粒细胞减少或缺乏 药疹 胆汁淤积性黄疸血管神经
35、性水肿中毒性肝炎药物治疗 (ATD)药物治疗药物治疗 (ATD)(ATD)停药指标主要依据临床症状和体征目前认为ATD维持治疗1824个月可以停药下述指标预示甲亢可能治愈：甲状腺肿明显缩小；TSAb（或TRAb）转为阴性药物治疗药物治疗 (ATD)(ATD)评价应用最广疗效肯定一般不会引起永久性的甲状腺功能减退仅能获得40%60%治愈率，且疗程较长，需12年或更长，停药后复发率较高药物的副作用时有发生131131I I治疗治疗适应症中度甲亢年龄25岁以上甲亢药物过敏、长期无效、或治疗后复发心、肝、肾疾病不宜手术、术后复发或不愿手术131131I I治疗治疗适应症中度甲亢年龄25岁以上甲亢药物过
36、敏、长期无效、或治疗后复发心、肝、肾疾病不宜手术、术后复发或不愿手术131131I I治疗治疗禁忌证妊娠、哺乳妇年龄25岁以下严重心、肝、肾疾病或活动性结核白细胞低于3 109/L， 或中性粒细胞低于 1.5 109/L重症浸润性突眼甲状腺危象甲状腺不能吸碘者131131I I治疗治疗剂量与疗程ATD停药3-5天, 戒碘24W80 Ci / g甲状腺组织半年后仍未缓解，进行第二次治疗131131I I治疗治疗并发症甲减(一过性和永久性)放射性甲状腺炎(131I 治疗后710d)诱发甲亢危象突眼加重手术治疗手术治疗适应征中重度甲亢长期服药无效, 不愿服药, 或停药复发巨大甲状腺,有压迫症状胸骨后
37、甲状腺肿并甲亢结节性甲状腺肿并甲亢手术治疗手术治疗适应征中重度甲亢长期服药无效, 不愿服药, 或停药复发巨大甲状腺,有压迫症状胸骨后甲状腺肿并甲亢结节性甲状腺肿并甲亢手术治疗手术治疗禁忌症严重的浸润性突眼合并较重心、肝、肾疾病妊娠前13月和6个月后手术治疗手术治疗术前准备药物治疗使症状消失,心率小于80次/分, T3 T4恢复正常复方碘液3-5滴 tid * 7-10天手术治疗手术治疗并发症出血呼吸道梗阻感染甲状腺危象喉上和喉返神经损伤甲状旁腺功能减退甲减突眼恶化其他治疗其他治疗 碘剂 抑制T4的释放 抑制T4的合成（Wolff-Chaikoff effect) 抑制T4向T3的转化受体阻断药
38、 阻断甲状腺激素对心脏的兴奋作用阻断外周组织T4向T3的转化与碘剂等合用于术前准备131I治疗前后及甲状腺危象 哮喘、喘息型支气管炎患者禁用禁用 心衰患者慎用慎用其他治疗其他治疗 碘剂 抑制T4的释放 抑制T4的合成（Wolff-Chaikoff effect) 抑制T4向T3的转化受体阻断药 阻断甲状腺激素对心脏的兴奋作用阻断外周组织T4向T3的转化与碘剂等合用于术前准备131I治疗前后及甲状腺危象 哮喘、喘息型支气管炎患者禁用禁用 心衰患者慎用慎用甲状腺危象的治疗甲状腺危象的治疗1.抑制甲状腺素合成：PTU 600 mg ,250mg q6h2.抑制甲状腺素释放: 复方碘液5滴, q8h3
39、.减慢心率: 心得安 20-40 mg q6-8h4.糖皮质激素拮抗应激: 氢化可的松50100mg iv drip q6-8h5.降低血甲状腺素浓度：必要时透析6.支持对症处理：防治感染，维持水电解质酸碱平衡，补充葡萄糖等（1）ATD 前3个月首选PTU，中晚期选择MMI,剂量不宜过大（2）FT3 FT4观测，维持正常高值或略高（3）一般认为PTU 300mg/d对哺乳婴儿是安全的（4）不宜用普萘洛尔(引起小胎盘,胎儿宫内生长迟缓)（5）禁用131I（6）计划手术者，宜于妊娠中期（4-6个月）妊娠期甲亢的治疗妊娠期甲亢的治疗一、轻度GO局部治疗与眼睛保护二、中度和重度GO糖皮质激素：抑制自身
40、免疫，持续3月放射治疗眶减压手术控制甲亢：首选药物控制，可以合并甲状腺素调整垂体甲状腺轴浸润性突眼的防治浸润性突眼的防治GOGO手术治疗手术治疗GO治疗前后，注意：凝视，对称性，突眼，眶周水肿的改善GOGO手术治疗手术治疗GO治疗前后，注意：凝视，对称性，突眼，眶周水肿的改善甲状腺毒症心脏病的治疗甲状腺毒症心脏病的治疗 首先ATD治疗控制甲状腺毒症， 然后尽早使用放射性131I治疗受体阻断药 洋地黄的用量：心衰者给予洋地黄和利尿剂 为了克服普萘洛尔抑制心肌收缩的副作用，需要使用洋地黄制剂房颤可被普萘洛尔和/或洋地黄控制，控制甲亢后可以施行电转律 胫前粘液性水肿防治胫前粘液性水肿防治轻者无需治疗重者用倍他米松软膏局部应用复习思考题复习思考题1.Graves病的诊断和治疗原则？2.Graves病的病因和发病机制？3.甲亢有哪些特殊临床表现？4.甲状腺危象的诊断和治疗？Page 117谢谢聆听！www.islide.cc118www.islide.cc119www.islide.cc120www.islide.cc121www.islide.cc122www.islide.cc123
