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1、筛检与诊断试验筛检与诊断试验 疾病自然史示意图疾病自然史示意图易感期易感期 临床前期临床前期 临床期临床期 残疾、死亡残疾、死亡 开始暴露开始暴露出现症状出现症状疾病发生疾病发生诊断诊断治疗治疗康康 复复易感期易感期 临床前期临床前期 临床期临床期 易感期易感期 临床前期临床前期 残疾、死亡残疾、死亡 临床期临床期 易感期易感期 临床前期临床前期 疾病自然史与筛检示意图疾病自然史与筛检示意图开始暴露开始暴露出现症状出现症状临床前可临床前可检查期检查期 疾病发生疾病发生诊断诊断治疗治疗 如果疾病在临床前期出现一些可以识别的异常特征，如果疾病在临床前期出现一些可以识别的异常特征，如肿瘤的早期标识物
2、如肿瘤的早期标识物（biomarkers）、）、血压升高、血脂升血压升高、血脂升高等，则可使用一种或多种方法将其查出，并对其做进一高等，则可使用一种或多种方法将其查出，并对其做进一步的诊断和治疗，则可延缓疾病的发展，改善其预后步的诊断和治疗，则可延缓疾病的发展，改善其预后 易感期易感期 临床前期临床前期 临床期临床期 残疾、死亡残疾、死亡 康康 复复易感期易感期 临床前期临床前期 临床期临床期 易感期易感期 临床前期临床前期 残疾、死亡残疾、死亡 临床期临床期 易感期易感期 临床前期临床前期 康康 复复残疾、死亡残疾、死亡 临床期临床期 易感期易感期 临床前期临床前期 康康 复复残疾、死亡残疾
3、、死亡 临床期临床期 易感期易感期 临床前期临床前期 疾病自然史与筛检示意图疾病自然史与筛检示意图开始暴露开始暴露出现症状出现症状疾病发生疾病发生诊断诊断治疗治疗筛检筛检康康 复复残疾、死亡残疾、死亡 易感期易感期 临床前期临床前期 临床期临床期 临床前可临床前可检查期检查期 第一节第一节 筛检试验与诊断试验筛检试验与诊断试验的基本含义的基本含义 在表面健康的人群中，运用快速、简便的试验、检在表面健康的人群中，运用快速、简便的试验、检查或其它方法，将那些可能有病的人同那些可能无病的查或其它方法，将那些可能有病的人同那些可能无病的人区分开来。人区分开来。 它是从健康人群中早期发现可疑病人的一种措
4、施，它是从健康人群中早期发现可疑病人的一种措施，不是对疾病作出诊断。不是对疾病作出诊断。筛筛 检检(screening)在表面健康的人群中，运用快速、简便的试验、检在表面健康的人群中，运用快速、简便的试验、检查或其它方法，将那些可能有病的人同那些可能无病的查或其它方法，将那些可能有病的人同那些可能无病的人区分开来。人区分开来。健康健康+ +处于临床前期的无症状病人、尚未诊断处于临床前期的无症状病人、尚未诊断筛筛 检检(screening)在表面健康的人群中，运用快速、简便的试验、检在表面健康的人群中，运用快速、简便的试验、检查或其它方法，将那些可能有病的人同那些可能无病的查或其它方法，将那些可
5、能有病的人同那些可能无病的人区分开来。人区分开来。筛检试验筛检试验: : 简单、廉价、快速、安全、易于被简单、廉价、快速、安全、易于被群众接受、良好的可靠性与精确性群众接受、良好的可靠性与精确性筛检的目的与意义筛检的目的与意义发现某病的可疑患者，实现早发现、早诊断、早发现某病的可疑患者，实现早发现、早诊断、早治疗治疗( (二级预防二级预防) )确定高危人群，从病因学角度采取措施，延缓疾确定高危人群，从病因学角度采取措施，延缓疾病的发生病的发生( (一级预防一级预防) )了解疾病自然史了解疾病自然史，开展流行病学监测开展流行病学监测 什么什么疾病适合疾病适合筛检筛检疾病是当地严重的公共卫生问题疾
6、病是当地严重的公共卫生问题疾病的自然史比较清楚且具备有效的治疗方法疾病的自然史比较清楚且具备有效的治疗方法疾病在亚临床期有可供监测的标志疾病在亚临床期有可供监测的标志检测技术简便、快速、安全和廉价检测技术简便、快速、安全和廉价预期有良好的筛检效益预期有良好的筛检效益先导时间先导时间( (lead time):):是指从现有检测手段可检测出到该是指从现有检测手段可检测出到该病人因症状而去就诊的时间间隔。领先时间长的疾病，在病人因症状而去就诊的时间间隔。领先时间长的疾病，在筛检发现后，有时间加以诊断、治疗。其结果优于症状明筛检发现后，有时间加以诊断、治疗。其结果优于症状明显后自动就医的。显后自动就
7、医的。开始暴露开始暴露出现症状出现症状疾病发生疾病发生诊断诊断治疗治疗康康 复复残疾、死亡残疾、死亡 易感期易感期 临床前期临床前期 临床期临床期 临床前可临床前可检查期检查期 诊诊 断断(diagnosis) 应用各种实验、医疗仪器等手段进行检查，将可应用各种实验、医疗仪器等手段进行检查，将可疑有病的人群中疑有病的人群中, ,进一步把病人与可疑有病但实际无病进一步把病人与可疑有病但实际无病者区分开来的方法。包括实验室检查、仪器诊断等。者区分开来的方法。包括实验室检查、仪器诊断等。筛检试验与诊断试验的区别筛检试验与诊断试验的区别筛检试验筛检试验诊断试验诊断试验对象对象健康人或无症状的病人健康人
8、或无症状的病人病人病人目的目的发现可疑病人发现可疑病人对病人进行确诊对病人进行确诊要求要求快速、简便、安全，高快速、简便、安全，高灵敏度灵敏度 复杂、准确性和特异度复杂、准确性和特异度高高 适宜疾病适宜疾病慢性病慢性病所有疾病所有疾病费用费用经济、廉价经济、廉价花费较高花费较高 处理处理用诊断试验确诊用诊断试验确诊 严密观察和及时治疗严密观察和及时治疗 第二节第二节 诊断试验的评价诊断试验的评价诊断试验评价意义诊断试验评价意义1 1、对诊断试验的应用价值进行科学评价、对诊断试验的应用价值进行科学评价2 2、为临床医生合理选用诊断试验并正确解释其、为临床医生合理选用诊断试验并正确解释其结果提供科
9、学依据结果提供科学依据评价方法评价方法 诊断试验的诊断试验的评价评价就是将待评价的诊断试就是将待评价的诊断试验与诊断目标疾病的标准方法验与诊断目标疾病的标准方法即即“金标金标准准”( (gold standard) )进行同步盲法比较，进行同步盲法比较，判定该方法对疾病判定该方法对疾病“诊断诊断”的真实性和价值的真实性和价值. .筛检和诊断试验的评价筛检和诊断试验的评价先确定适宜的先确定适宜的“金标准金标准”，接着用它诊断适量的目，接着用它诊断适量的目标疾病患者标疾病患者(病例组病例组)和非患者和非患者(对照组对照组)，同时用待评价，同时用待评价诊断试验再对他们检测一次，最后将所获结果与金标准
10、诊断试验再对他们检测一次，最后将所获结果与金标准诊断结果进行比较，并用一系列指标来评价诊断试验对诊断结果进行比较，并用一系列指标来评价诊断试验对某病的诊断标准价值。某病的诊断标准价值。1、建立评价标准、建立评价标准2、选择研究对象、选择研究对象3、检测研究对象、检测研究对象4、比较检测结果、比较检测结果确定确定“金标准金标准”确实患病的人确实患病的人 “阳性阳性”建立四格表建立四格表诊断试验评价诊断试验评价诊断试验评价诊断试验评价确实未患病的人确实未患病的人“阴性阴性”盲法盲法1 1、 确定确定“金标金标准准” “金标准金标准”指当前临床医学界公认的诊指当前临床医学界公认的诊断疾病的最可靠的方
11、法，也称为标准诊断。断疾病的最可靠的方法，也称为标准诊断。活活/ /尸检尸检手术发现手术发现微生物培养微生物培养影像诊断影像诊断长期随访的结果长期随访的结果金标准金标准2 2、选择研究对象选择研究对象病例组病例组 用用金金标标准准确确诊诊有有病病的的病病例例，应应包包含含各各种种临临床床类类型型的的病病例例( (典典型型、不不典典型型，早早、中中、晚晚期期，轻轻、中中、重重型型、有有无无并并发发症症) )对照组对照组 用用金金标标准准证证实实没没有有目目标标疾疾病病的的其其他他病病例，特别是与该病容易混淆的病例。例，特别是与该病容易混淆的病例。评评价价诊诊断断试试验验的的鉴鉴别别诊诊断断价价值
12、值，故故健健康康人人一般不宜纳入对照组一般不宜纳入对照组3 3、检测研究对象、检测研究对象 “金标准金标准”判断判断 有病、无病有病、无病 待评价诊断试验待评价诊断试验阳性、阴性阳性、阴性盲盲 法法4、比较检测结果、比较检测结果建立四格表建立四格表同同 步步资料整理资料整理阳性率阳性率=A+B=A+BN N患病率患病率=A+C=A+CN N诊断试验诊断试验金标准金标准合计合计患者患者非患者非患者阳性阳性真阳性真阳性A假阳性假阳性BA+B阴性阴性假阴性假阴性C真阴性真阴性DC+D合计合计A+CB+DA+B+C+D 诊断试验评价内容诊断试验评价内容真实性评价真实性评价(准确性准确性)可靠性评价可靠
13、性评价(稳定性稳定性)实用性评价实用性评价(效率效率/收益收益)真实性真实性测量值与真实值相符合的程度测量值与真实值相符合的程度灵敏度灵敏度(sensitivity，Se)假阴性率假阴性率(false negative rate)/漏诊率漏诊率特异度特异度(specificity，Sp)假阳性率假阳性率(false positive rate)/误诊率误诊率正确指数正确指数(Youdens index)似然比似然比(likelihood ratio，LR)灵敏度灵敏度 (sensitivity)即实际有病而被该诊断试验正确地判断为有病的百分比。即实际有病而被该诊断试验正确地判断为有病的百分比。
14、诊断试验诊断试验金标准金标准合计合计患者患者非患者非患者阳性阳性真阳性真阳性A假阳性假阳性BA+B阴性阴性假阴性假阴性C真阴性真阴性DC+D合计合计A+CB+DA+B+C+D假阴性率假阴性率 (false negative rate) 假阴性率假阴性率（漏诊率）指实际有病而被该诊断试验错误（漏诊率）指实际有病而被该诊断试验错误地判为无病的百分比地判为无病的百分比 诊断试验诊断试验金标准金标准合计合计患者患者非患者非患者阳性阳性真阳性真阳性A假阳性假阳性BA+B阴性阴性假阴性假阴性C真阴性真阴性DC+D合计合计A+CB+DA+B+C+D灵敏度灵敏度 & 假阴性率假阴性率 诊断试验诊断试验金标准金
15、标准合计合计患者患者非患者非患者阳性阳性真阳性真阳性A假阳性假阳性BA+B阴性阴性假阴性假阴性C真阴性真阴性DC+D合计合计A+CB+DA+B+C+D特异度特异度 (specificity)即实际无病而被该诊断试验正确地判断为无病的百分比。即实际无病而被该诊断试验正确地判断为无病的百分比。诊断试验诊断试验金标准金标准合计合计患者患者非患者非患者阳性阳性真阳性真阳性A假阳性假阳性BA+B阴性阴性假阴性假阴性C真阴性真阴性DC+D合计合计A+CB+DA+B+C+D假阳性率假阳性率 (false positive rate)假阳性率假阳性率（误诊率）即实际无病但被该诊断试验错误（误诊率）即实际无病但
16、被该诊断试验错误地判为有病的百分比。地判为有病的百分比。诊断试验诊断试验金标准金标准合计合计患者患者非患者非患者阳性阳性真阳性真阳性A假阳性假阳性BA+B阴性阴性假阴性假阴性C真阴性真阴性DC+D合计合计A+CB+DA+B+C+D特异度特异度 & 假阳性率假阳性率 诊断试验诊断试验金标准金标准合计合计患者患者非患者非患者阳性阳性真阳性真阳性A假阳性假阳性BA+B阴性阴性假阴性假阴性C真阴性真阴性DC+D合计合计A+CB+DA+B+C+D正确指数正确指数(Youdens index) 正确指数正确指数 也称也称约登指数约登指数 表示筛检方法发现真正病人与非病人的总能力表示筛检方法发现真正病人与非
17、病人的总能力 范围在范围在0 01 1之间，指数越大，其真实性越高之间，指数越大，其真实性越高似然比似然比似然比似然比同时反映灵敏度和特异度的复合指标同时反映灵敏度和特异度的复合指标该指标全面反映了筛检试验的诊断价值，非常稳定该指标全面反映了筛检试验的诊断价值，非常稳定分为阳性似然比分为阳性似然比(+(+LR)和阴性似然比和阴性似然比(-LR) )诊断试验诊断试验金标准金标准合计合计患者患者非患者非患者阳性阳性真阳性真阳性A假阳性假阳性BA+B阴性阴性假阴性假阴性C真阴性真阴性DC+D合计合计A+CB+DA+B+C+D似然比似然比阳性似然比阳性似然比= =真阳性率真阳性率/ /假阳性率假阳性率
18、 = =A/(A+C)A/(A+C)/ /B/(B+D)B/(B+D)即病人中出现阳性结果的机会是非病人的多少倍即病人中出现阳性结果的机会是非病人的多少倍诊断试诊断试验验金标准金标准合计合计患者患者非患者非患者阳性阳性真阳性真阳性A假阳性假阳性BA+B阴性阴性假阴性假阴性C真阴性真阴性DC+D合计合计A+CB+DA+B+C+D似然比似然比阴性似然比阴性似然比= =假阴性率假阴性率/ /真阴性率真阴性率 = =C/(A+C)C/(A+C)/ /D/(B+D)D/(B+D)即病人中出现阴性结果的机会是非病人的多少倍即病人中出现阴性结果的机会是非病人的多少倍诊断试验诊断试验金标准金标准合计合计患者患
19、者非患者非患者阳性阳性真阳性真阳性A假阳性假阳性BA+B阴性阴性假阴性假阴性C真阴性真阴性DC+D合计合计A+CB+DA+B+C+D实实 例例人群某病诊断试验结果人群某病诊断试验结果诊断试验诊断试验金标准金标准合计合计患者患者非患者非患者阳性阳性16580245阴性阴性45730775合计合计2108101020灵敏度灵敏度=165/210=78.57% 漏诊率漏诊率=45/210=21.43%特异度特异度=730/810=90.12% 误诊率误诊率=80/810=9.88%+LR =78.57/9.88=7.95 -LR=21.43/90.12=0.23正确指数正确指数=78.57%+90.
20、12%-1=0.6869 70例糖尿病患者及例糖尿病患者及510例正常人在口服葡萄糖例正常人在口服葡萄糖小时后进行血糖试验，若以血糖小时后进行血糖试验，若以血糖7.2mmol/L 为为阳性阳性7.2mmol/L为阴性为阴性标准，其检测结果如下，标准，其检测结果如下，用上述指标对此诊断试验的真实性进行评价。用上述指标对此诊断试验的真实性进行评价。糖尿病诊断试验结果糖尿病诊断试验结果血糖试验血糖试验金标准金标准合计合计糖尿病人糖尿病人正常人正常人阳性阳性62162224阴性阴性8348356合计合计70510580灵敏度灵敏度 62 / ( 62 + 8 )100%88.57%确诊的糖尿病病人中被
21、血糖试验正确判为阳性的比例为确诊的糖尿病病人中被血糖试验正确判为阳性的比例为88.57%特异度特异度348 /（162 + 348 ）100%68.24%正常人中血糖试验阴性所占的比例为正常人中血糖试验阴性所占的比例为68.24%假阴性率假阴性率8 /（62 + 8 ）100%11.43%确诊的糖尿病病人中被血糖试验错误判为正常人的比例为确诊的糖尿病病人中被血糖试验错误判为正常人的比例为11.43%假阳性率假阳性率162（162 + 348 ）100%31.76%正常人中被血糖试验错误判断为糖尿病人的比例为正常人中被血糖试验错误判断为糖尿病人的比例为31.76%约登指数约登指数88.57%68
22、.24%10.57阳性似然比阳性似然比=88.57%/31.76%=2.79阴性似然比阴性似然比=11.43%/68.24%=0.17可靠性可靠性在相同条件下用某测量工具在相同条件下用某测量工具(如诊断试验如诊断试验)重重复测量同一受试者时获得相同结果的稳定程度。复测量同一受试者时获得相同结果的稳定程度。影响因素影响因素受试对象生物学的变异受试对象生物学的变异观察者观察者实验室条件与实验方法实验室条件与实验方法评价可靠性的指标评价可靠性的指标 ( (一一) )符合率符合率( (准确度准确度) ) 指一项诊断试验正确诊断的病人数与非病人数之和占所有指一项诊断试验正确诊断的病人数与非病人数之和占所
23、有进行该试验人数的百分比，用以综合反映该诊断试验的可靠性。进行该试验人数的百分比，用以综合反映该诊断试验的可靠性。 符合率符合率 = =（a+d)/(a+b+c+d)100%100%不能科学全面说明，统计专家认为包括机遇一致性不能科学全面说明，统计专家认为包括机遇一致性( (chance) )( (观察一致性观察一致性)( (二二) )一致性分析一致性分析-Kappa值值它是校正了机遇的影响后合理地评价试验可靠性指标。它是校正了机遇的影响后合理地评价试验可靠性指标。有两种计算方法：有两种计算方法：( (三三) ) Kappa值值 用于评价不同观察者之间或同一观察者不同时间对用于评价不同观察者之
24、间或同一观察者不同时间对同一结局判断的一致性程度。同一结局判断的一致性程度。 Kappa值范围值范围-1-11 1。 Kappa值值一致性程度一致性程度0.4差差0.40.75中高度中高度0.75极好极好=1完全一致完全一致=- -1完全不一致完全不一致诊断试验的效率评价诊断试验的效率评价 诊断试验是否切实可行，除了评价其真诊断试验是否切实可行，除了评价其真实性与可靠性外，还需评价其效率，尤其是诊断实性与可靠性外，还需评价其效率，尤其是诊断试验更应注重效率评价。试验更应注重效率评价。( (一一) )影响试验效率的因素影响试验效率的因素疾病的患病率疾病的患病率灵敏度和特异度灵敏度和特异度( (二
25、二) )效益评价指标效益评价指标: :预测值预测值 预测值亦是评价筛检试验效率的指标。应用预测值亦是评价筛检试验效率的指标。应用诊断试验结果来估计受检者患病和不患病的可能诊断试验结果来估计受检者患病和不患病的可能性大小。性大小。阳性预测值阳性预测值(positive predictive value，+PV)阴性预测值阴性预测值(negative predictive value，- -PV)阳性预测值阳性预测值(positive predictive value)诊断试验阳性者中确实患病的概率诊断试验阳性者中确实患病的概率诊断试验诊断试验金标准金标准合计合计患者患者非患者非患者阳性阳性真阳性
26、真阳性A假阳性假阳性BA+B阴性阴性假阴性假阴性C真阴性真阴性DC+D合计合计A+CB+DA+B+C+D阴性预测值阴性预测值(negative predictive value)诊断试验阴性者中确实不患病的概率诊断试验阴性者中确实不患病的概率诊断试验诊断试验金标准金标准合计合计患者患者非患者非患者阳性阳性真阳性真阳性A假阳性假阳性BA+B阴性阴性假阴性假阴性C真阴性真阴性DC+D合计合计A+CB+DA+B+C+D实实 例例人群某病诊断试验结果人群某病诊断试验结果诊断试验诊断试验金标准金标准合计合计患者患者非患者非患者阳性阳性16580245阴性阴性45730775合计合计2108101020+
27、PV = 165/245100% = 67.35%- -PV = 730/775100% = 94.19%( (三三) )相互关系相互关系患病率一定时患病率一定时 阴性预测值与灵敏度成正比阴性预测值与灵敏度成正比 阳性预测值与特异度成正比阳性预测值与特异度成正比 灵敏度和特异度一定时灵敏度和特异度一定时 阳性预测值与患病率成正比阳性预测值与患病率成正比 阴性预测值与患病率成反比阴性预测值与患病率成反比酸性磷酸酶诊断前列腺癌酸性磷酸酶诊断前列腺癌酸性磷酸酶诊断前列腺癌酸性磷酸酶诊断前列腺癌(灵敏度为灵敏度为 70%，特异度为，特异度为 90%)患病率（患病率（1 / 10万）万） 阳性预测值（阳
28、性预测值（%）一般男性人群一般男性人群 35 0.4 75岁的男性岁的男性 500 5.6临床触及结节者临床触及结节者 50000 93.0 表表7 72 2 不同患病率、灵敏度与特异度的情不同患病率、灵敏度与特异度的情况下阳性预测值与阴性预测值的变化况下阳性预测值与阴性预测值的变化 患病率患病率(%)(%) 灵敏度灵敏度(%) (%) 特异度特异度(%) (%) 筛检筛检结果结果 金标准金标准 合计合计PPV(%)NPV(%)患者患者非患者非患者5050502502505005025025050050合计合计50050010002050501004005002010040050080合计合计
29、2008001000209050180400580302040042095合计合计2008001000205090100801805610072082088合计合计2008001000第三节第三节 诊断试验的观察指标及判诊断试验的观察指标及判断标准断标准主观指标：主观指标：由被诊断者的主诉而确定的指标，如头由被诊断者的主诉而确定的指标，如头痛、恶心等。痛、恶心等。半客观（半客观）指标：半客观（半客观）指标：根据诊断者的感觉而加以根据诊断者的感觉而加以判断的指标，如肿物的硬度、大小等。判断的指标，如肿物的硬度、大小等。客观指标：客观指标：能用客观仪器加以测量的指标，如血压、能用客观仪器加以测量的
30、指标，如血压、血糖值等。血糖值等。诊断试验的指标诊断试验的指标 例：我们经常检测空腹血糖值来例：我们经常检测空腹血糖值来筛检糖尿病，这时的诊断指标是：筛检糖尿病，这时的诊断指标是： 血糖值血糖值 诊断指标确定之后，就应该确定一个阳性标准诊断指标确定之后，就应该确定一个阳性标准（或界限）用以区别正常与异常（病人或非病人）。（或界限）用以区别正常与异常（病人或非病人）。 理想状态下，病人和非病人之间应有一严格的界理想状态下，病人和非病人之间应有一严格的界限，将病人与非病人完全区分开来。而实际上，正常限，将病人与非病人完全区分开来。而实际上，正常人与病人的数值经常有重叠的现象。见下图。人与病人的数值
31、经常有重叠的现象。见下图。诊断试验的判定标准诊断试验的判定标准理想诊断指标的分布理想诊断指标的分布理想诊断指标的分布理想诊断指标的分布病人病人非病人非病人测量值测量值频频率率某项诊断指标的分布某项诊断指标的分布某项诊断指标的分布某项诊断指标的分布ACB病人病人非病人非病人测量值测量值频频率率青光眼病人和正常人的眼压分布图青光眼病人和正常人的眼压分布图测定值（测定值（mmHg)受受检检眼眼数数无青光眼有青光眼重叠区左边非青光眼患者的眼压分布曲线眼压值波动在左边非青光眼患者的眼压分布曲线眼压值波动在 14mmHg-26mmHg14mmHg-26mmHg之间之间右边青光眼患者的眼压分布曲线眼压值波动
32、在右边青光眼患者的眼压分布曲线眼压值波动在 22mmHg-42mmHg22mmHg-42mmHg之间之间 青光眼患者的平均眼压高于非青光颜患者且青光眼患者的平均眼压高于非青光颜患者且 两者在两者在22mmHg-26mmHg22mmHg-26mmHg段重叠。段重叠。测定值测定值受受检检眼眼数数正常人病人误诊假阳性界值测定值测定值受受检检眼眼数数正常人病人漏诊假阴性界值确定试验标准的原则确定试验标准的原则 理想的试验理想的试验 灵敏度、特异度均应接近灵敏度、特异度均应接近100%100%。 但在实际工作中很难达到，往往表现为灵敏度但在实际工作中很难达到，往往表现为灵敏度则特异度则特异度。 两者高低
33、的转换与确定试验阳性结果的临界点的选两者高低的转换与确定试验阳性结果的临界点的选择密切相关。择密切相关。表表73 糖尿病血糖试验不同血糖水平的糖尿病血糖试验不同血糖水平的灵敏度和特异度分布灵敏度和特异度分布餐后餐后2小时血小时血mg/100ml）灵敏度（）灵敏度（）特异度（）特异度（）7098.68.88097.125.59094.347.610088.669.811085.784.112071.492.513064.396.914057.199.415050.099.616047.199.817042.9100.018038.6100.019034.3100.020027.1100.0 在临
34、床诊断过程中，我们究竟应将诊断标准定在在临床诊断过程中，我们究竟应将诊断标准定在何处较理想呢？这需要依据疾病本身的特点及诊断的何处较理想呢？这需要依据疾病本身的特点及诊断的目的来加以确定。通常确定诊断界限需依据以下目的来加以确定。通常确定诊断界限需依据以下原则：原则：a)当假阳性及假阴性的重要性相等时，一般可把诊断当假阳性及假阴性的重要性相等时，一般可把诊断标准定在分界限处（标准定在分界限处（C点）点）b)b)当漏诊可能导致严重后果，此时应选择当漏诊可能导致严重后果，此时应选择灵敏度高灵敏度高的的诊断标准诊断标准(A(A点点) )；此时特异度下降，误诊上升。；此时特异度下降，误诊上升。无病无病
35、有病有病正常正常病人病人ABCc)c)对于治疗效果不理想，进一步确诊和治疗费用较昂对于治疗效果不理想，进一步确诊和治疗费用较昂贵，易导致对病人精神及肉体上的严重危害时，此时贵，易导致对病人精神及肉体上的严重危害时，此时应选择应选择特异度高特异度高的诊断标准的诊断标准(B(B点点) )。此时漏诊率上升。此时漏诊率上升。无病无病有病有病 正常正常病人病人ABC选择诊断标准选择诊断标准选择高灵敏度（降低诊断标准）选择高灵敏度（降低诊断标准）为了早期发现可疑者为了早期发现可疑者疾病严重，早期治疗可明显改善预后疾病严重，早期治疗可明显改善预后漏诊会造成严重后果漏诊会造成严重后果选择高特异度（提高诊断标准
36、）选择高特异度（提高诊断标准）疾病缺乏有效疗法疾病缺乏有效疗法误诊会造成严重后果误诊会造成严重后果第四节第四节 提高诊断试验效率的方法提高诊断试验效率的方法n任何一项诊断试验都不会是非常完善的，其灵敏度任何一项诊断试验都不会是非常完善的，其灵敏度和特异度均不会达到和特异度均不会达到100%100%。n在实施筛检时，为了提高筛检的灵敏度和特异度，在实施筛检时，为了提高筛检的灵敏度和特异度，可采用多项筛检试验方法检查，这种形式称联合试验。可采用多项筛检试验方法检查，这种形式称联合试验。联合的方法有串联和并联两种。联合的方法有串联和并联两种。提高试验效率的办法提高试验效率的办法一一. .提高患病率提
37、高患病率二二. .采用联合试验采用联合试验并联并联: : 提高灵敏度提高灵敏度串联串联: : 提高特异度提高特异度 同时做几个试验同时做几个试验, ,只要其中有一项出现阳性就判为只要其中有一项出现阳性就判为阳性或全部出现阴性时才判为阴性。阳性或全部出现阴性时才判为阴性。 并联的效应是提高了灵敏度和阴性预测值并联的效应是提高了灵敏度和阴性预测值, ,但降低了但降低了特异度和阳性预测值；并联放宽了阳性标准特异度和阳性预测值；并联放宽了阳性标准, ,故有病更容故有病更容易被发现易被发现, ,而不容易被遗漏；严格了阴性标准而不容易被遗漏；严格了阴性标准, ,阴性结果却阴性结果却使无病判断更有把握。使无
38、病判断更有把握。 其负面影响是增加了误诊带来的负担。其负面影响是增加了误诊带来的负担。并联试验并联试验 并联试验适用于急需做出诊断或现有试验并联试验适用于急需做出诊断或现有试验灵敏度都不太高的情况。灵敏度都不太高的情况。Se和和-PV Sp和和+PV病人更容易发现，出现病人更容易发现，出现结果，说明没病的把握更大结果，说明没病的把握更大并联试验并联试验 先后做几个试验先后做几个试验, ,全部结果阳性才判断为阳性全部结果阳性才判断为阳性, ,或只有一或只有一项阴性就判断为阴性项阴性就判断为阴性, ,并停止试验。并停止试验。 串联试验的效应是提高了特异度和阳性预测值串联试验的效应是提高了特异度和阳
39、性预测值, ,降低了灵降低了灵敏度和阴性预测值。由于其放宽了阴性而严格了阳性敏度和阴性预测值。由于其放宽了阴性而严格了阳性, ,故无病故无病者更易被排除而不易被误诊者更易被排除而不易被误诊, ,串联试验所获阳性结果在最后确串联试验所获阳性结果在最后确诊时更有把握。诊时更有把握。 负面影响是增加了漏诊带来的危险。负面影响是增加了漏诊带来的危险。串联试验串联试验 串联试验适用于最后确认时特别需要避免误串联试验适用于最后确认时特别需要避免误诊；应先做经济、简单及安全的试验诊；应先做经济、简单及安全的试验, ,当结果提示当结果提示有问题时再做昂贵、复杂、有危险的试验；或现有有问题时再做昂贵、复杂、有危
40、险的试验；或现有的试验特异度不高时。的试验特异度不高时。Se和和-PV Sp和和+PV说明有病的把握更大，没病的人更容易排除说明有病的把握更大，没病的人更容易排除串联试验串联试验1 1）串联：用两种以上试验，只有全部结果阳性才定为阳）串联：用两种以上试验，只有全部结果阳性才定为阳性。可提高特异度性。可提高特异度2 2）并联：同时进行多项试验，只要一项阳性就可定为阳）并联：同时进行多项试验，只要一项阳性就可定为阳性。可提高灵敏度性。可提高灵敏度联合试验筛检糖尿病的结果联合试验筛检糖尿病的结果 试验试验 尿糖尿糖结果结果 血糖血糖糖尿病病人糖尿病病人非糖尿病非糖尿病 病人病人+ +- -14141
41、010- -+ +33331111+ + +1171172121- - -353575997599合合 计计19919976417641血糖试验：灵敏度血糖试验：灵敏度= =（33+11733+117）/199/199 特异度特异度= =（10+759910+7599）/7641/7641尿糖试验：灵敏度尿糖试验：灵敏度= =（14+11714+117）/199/199 特异度特异度= =（11+759911+7599）/7641/7641并联试验：灵敏度并联试验：灵敏度= =（14+33+11714+33+117）/199/199（增加）（增加） 特异度特异度= 7599/7641= 759
42、9/7641（减少）（减少）串联试验：灵敏度串联试验：灵敏度= 117/199 = 117/199 （减少）（减少） 特异度特异度= =（10+11+759910+11+7599）/7641 /7641 （增加）（增加）患病率为患病率为20%联合试验的效应联合试验的效应Se(%)Sp(%)PV(%)PV(%)A A试验单独做试验单独做80603394B B试验单独做试验单独做90906997A A、B B并联并联98543099A A、B B串联串联72968293 假设某地有假设某地有1010万人，某恶性肿瘤患病率为万人，某恶性肿瘤患病率为100/10100/10万，先用甲试验方法进行初筛，
43、而后再万，先用甲试验方法进行初筛，而后再用乙方法进行检查，即用串联试验，两种方法用乙方法进行检查，即用串联试验，两种方法的灵敏度和特异度均为的灵敏度和特异度均为95%95%，请计算该联合试验，请计算该联合试验的灵敏度和特异度？的灵敏度和特异度？ 甲试验甲试验病人病人非病人非病人合计合计阳性阳性95954995499550905090阴性阴性5 594905949059491094910合计合计1001009990099900100000100000乙试验乙试验病人病人非病人非病人合计合计阳性阳性9090250250340340阴性阴性5 54745474547504750合计合计95954995499550905090灵敏度灵敏度90/10090/1009090（灵敏度灵敏度 下降）下降）特异度（特异度（94905+474594905+4745）/99900/9990099.7599.75（特异度特异度 上升）上升）初筛试验初筛试验(ELISA,(ELISA,酶标法酶标法) )不管不管确认试验确认试验( (蛋白印记法蛋白印记法) )串联，不怕漏诊，最终扣帽子选择串联，不怕漏诊，最终扣帽子选择S SP P高高HIVHIV抗体监测程序抗体监测程序
