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1、危重病人营养支持危重病人营养支持 及及 肠外营养肠外营养 危重病人危重病人营养支持目的养支持目的 危重病人危重病人营养支持原养支持原则营养支持途径与养支持途径与选择原原则危重病人能量危重病人能量补充原充原则肠外外营养配方养配方供供给细胞代胞代谢所需要的能量与所需要的能量与营养底物，养底物，维持持组织器官器官结构与功能。构与功能。通通过营养素的养素的药理作用理作用调理代理代谢紊乱，紊乱，调节免免疫功能，增疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的机体抗病能力，从而影响疾病的发展与展与转归，这是是实现重症病人重症病人营养支持的养支持的总目目标。合理的合理的营养支持，可减少养支持，可减少净蛋白的分解及
2、增加蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已合成，改善潜在和已发生的生的营养不良状养不良状态，防，防治其并治其并发症。症。危重病人危重病人营养支持目的养支持目的推荐意推荐意见1：重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需 要给予营养支持（C级）推荐意推荐意见2：重症病人的营养支持应尽早开始（B级）延迟的营养支持将导致重症病人迅速出现营养不良，并难以为后期的营养治疗所纠正 推荐意推荐意见3：重症病人的营养支持应充分到考虑受损器 官的耐受能力（E级）在复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒阶段，均不是开始营养支持的安全时机 严重肝功能障碍，肝性脑病，严重氮质血症，严重高血糖未得到有效控制等情况下
3、，营养支持很难有效实施 危重病人危重病人营养支持原养支持原则肠外营养（Parenteral nutrition ，PN）肠内营养营养（Enteral nutrition，EN）TPN (Total parenteral nutrition)全胃全胃肠外外营养养TEN (Total enteral nutrition)全胃全胃肠营养养营养支持途径养支持途径随着临床营养支持的发展，营养支持方式已由PN为主要的营养供给方式，转变为通过鼻胃/鼻空肠导管或胃/肠造口途径为主的肠内营养支持（EN） PN与感染性并发症的增加有关，而接受EN病人感染的风险比要接受PN者为低 早期EN，使感染性并发症的发生率降
4、低，住院时间缩短 营养支持途径的养支持途径的选择推荐意推荐意见4：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持（B级）推荐意推荐意见5：任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PNEN）。营养支持途径养支持途径选择原原则推荐意推荐意见6：重症病人急性应激期营养支持应掌握 “允许性低热卡”原则（20 - 25 kcal/kgday）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kgday） “允许性低热卡”其目的在于：避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。 营养供给时应考虑到危重机体
5、的器官功能、代谢状态及其对补充营养底物的代谢、利用能力。在肝肾功能受损情况下，营养底物的代谢与排泄均受到限制，供给量超过机体代谢负荷，将加重代谢紊乱与脏器功能损害 危重病人能量危重病人能量补充原充原则 肠外外营养支持养支持（ Parenteral nutrition ，PN）胃肠道功能障碍的重症病人由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等 应用指征用指征存在以下情况时，不宜给予肠外营养支持：早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡严重肝功能衰竭，肝性脑病急性肾功能衰竭存在严重氮质血症严重高血糖尚未控制。应用指征用指征推荐
6、意推荐意见1：一旦病人胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡。（D级）胃肠道仅能接受部分的营养物质的补充的重症病人，可采用部分肠内与部分肠外营养（Partial parenteral nutrition, PPN）相结合的联合营养支持方式，目的在于支持肠功能。一旦病人胃肠道可以安全使用时，则逐渐减少及至停止肠外营养支持，联合肠道喂养或开始经口摄食。应用指征用指征碳水化合物碳水化合物脂肪乳脂肪乳剂 氨基酸氨基酸/蛋白质 ：含氮16%，蛋白质每6.25g含氮1g电解解质6种种：钾、钠、氯、钙、镁、磷 微量元素微量元素：铁、辛、铜、硒、碘、氟、锰、铬、钼、 钴等10种 维生素生素：水
7、溶性9种，脂溶性4种肠外外补充的主要充的主要营养素养素三大营养物质三大营养物质 三小营养物质三小营养物质非蛋白热卡非蛋白热卡氨基酸主要营养物质脂肪乳葡萄糖1.提供能量的基本物质2.构成细胞的基本成分1.高能低容2.降低糖的用量3.提供必须脂肪酸4.生物膜的合成基础1.维持氮平衡2.调整体内氨基酸比例3.参与体内多种生物活动主要作用：供能主要作用：供能主要作用：供能主要作用：供能主要作用：氮源主要作用：氮源推荐意推荐意见2：葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的5060，应根据糖代谢状态进行调整（C级）降低非蛋白质热量中的葡萄糖补充，葡萄糖：脂肪保持在60:4050:50，
8、以及联合强化胰岛素治疗控制血糖水平，已成为重症病人营养支持的重要策略之一 胰岛素抵抗和糖异生增强导致高血糖是应激后糖代谢紊乱的特点 PN时大量的补充葡萄糖加重血糖升高、糖代谢紊乱及脏器功能损害的危险 过多热量与葡萄糖的补充（overfeeding），增加CO2的产生，增加呼吸肌做功、肝脏代谢负担和淤胆发生等 一般情况下，葡萄糖的输入量应当控制在200g/d。 一、碳水化合物碳水化合物碳水化合物10%葡萄糖50%葡萄糖5%葡萄糖其他：乳果糖、山梨醇、木糖醇 1g葡萄糖=4Kcal推荐意推荐意见3：脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的4050；摄入量可达11.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行调整，
9、脂肪乳剂应匀速缓慢输注。（B级）关于脂肪乳剂静脉输注要求，美国CDC推荐指南指出：含脂肪的全营养混合液（total nutrients admixture, TNA）应24小时内匀速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应12小时 二、脂肪乳剂脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用，才有进一步的节氮作用 研究表明，脂肪乳剂输注速度 0.12g/kg/h时，将导致血管收缩的前列腺素（PGF2，TXA2）水平增加 1g脂肪乳=9Kcal脂肪乳脂肪乳剂脂肪（化学名：甘油三酸酯）CH2OCOR1CH OCOR2CH2OCOR3R1、R2、R3分别代表不同的脂肪酸烃基LCT中R1、R2、R3为C1424脂肪酸烃基MC
10、T中R1、R2、R3为C812脂肪酸烃基脂肪乳脂肪乳结构构14-24碳长链甘油三酯（LCT） 8-12碳中链甘油三酯（MCT） 2- 4碳 短链甘油三酯（SCT）有无双键及双键数目 乳剂类型饱和脂肪酸（无双键） 长链脂肪乳单不饱和脂肪酸（含一个双键） 中/长链脂肪乳多不饱和脂肪酸（含2个或 2个 结构脂肪乳 以上双键）必须脂肪酸：（-6）亚油酸、（）亚麻酸、花生四烯酸脂肪乳脂肪乳剂分分类第一代LCT-长链脂肪乳（10%、20%、30%）（英脱利匹特） 1961年上市第二代MCT/LCT-中/长链脂肪乳（10%、20%）（力能） 1984年上市 STG-结构脂肪乳（力文）第三代：-3-鱼油脂肪乳
11、 2004年上市 第四代：SMOFSMOF- 2005年上市 大豆油30%、MCT30%、橄榄油25%、鱼油15%脂肪乳液的发展脂肪乳液的发展长链脂肪乳长链脂肪乳供给人体自身不能合成的必须脂肪酸。长链脂肪酸中的一些物质是炎症细胞因子的前体，促进炎症反应、收缩血管和抑制免疫。长链脂肪乳作用长链脂肪乳作用中中链脂肪乳脂肪乳 LCT与与MCT的特点的特点LCT（C1424）MCT（C612）优点：优点：供能及必须脂肪酸 血浆游离脂肪酸升高 小于MCT 分子量小，溶解度大不需肉毒碱，氧化快，供能快较少在肝脏和组织沉积，对肝肾功能损害小不封闭网状内皮系统，不影响免疫功能缺点：缺点：分子量大，需水解乳化
12、需肉毒碱携带入线粒体 长期使用对肝肾有毒性MCT不能提供必须脂肪酸静脉输入，MCFAS升高，产生神经毒生酮作用高于LCTMCT静脉输液不符合生理，而经肠给予更佳静脉输液不符合生理，而经肠给予更佳中中/长链脂肪乳脂肪乳MCT与LCT在催化剂的作用下水解再酯化，在同一个甘油分子上再结合MCFA （medium-chain fatty acid，中链脂肪酸）和LCFA （long-chain fatty acid，长链脂肪酸）特点：特点：脂肪乳剂的均一性优于物理混合的中/长链脂肪乳剂，有益于作为更稳定的能量来源。STG水解比LCT快，但慢于物理混合的中/长链脂肪乳剂。将LCFA（long-chain
13、 fatty acid，长链脂肪酸）和MCFA（medium-chain fatty acid，中链脂肪酸）结合于同一甘油分子，减少了MCT的含量，有效降低了MCT的神经毒性。结构脂肪乳（构脂肪乳（STG）力文力文TM（结构脂肪乳注射液（C6-24）（华瑞制药） 是全球第一个人造脂肪乳剂，由中链脂肪酸（MCFA）和长链脂肪酸（LCFA）在高温和催化剂的作用下共同水解再酯化，然后在同一甘油分子骨架随即结构重组而成。 与物理混合MCT/LCT比较l代代谢速度更速度更稳定定l供能效果更好供能效果更好l显著改善氮平衡著改善氮平衡商品名：尤文（华瑞制药） 英文：Omegaven (-3 Fish Oil
14、 Fat Emulsion Injection)传统脂肪乳不含-3鱼油脂肪乳-3鱼油脂肪乳作用：1.促进脂肪代谢2.降低炎症反应3.改善组织器官功能-3鱼油脂肪乳鱼油脂肪乳推荐意推荐意见7：对ARDS、创伤与腹部感染的重症病人，营养支持时可添加药理剂量的鱼油。（B级）添加鱼油（0.10.2g/kgd）的营养支持有助于改善腹部感染与创伤病人的预后但目前尚无鱼油能够改善全身感染和感染性休克等重症病人预后的有力证据。 短短链脂肪酸：脂肪酸：碳原子小于6个的有机脂肪酸，主要由食 物中不消化的食物纤维在结肠内经厌氧菌 酵解生产，主要包括：乙酸、丙酸、丁酸等。 作用： 为结肠提供能量供应 维护肠道上皮细胞
15、完整 维护粘膜免疫细胞 减少促炎因子生成 用于预防和治疗肠道粘膜的结构和供能损害 静脉应用短链脂肪酸制剂具有一定毒性短短链脂肪乳脂肪乳长链脂肪乳：提供必需脂肪酸中链脂肪酸：提供能量结构脂肪乳：代谢速度更稳定，供能效果更好，显著 改善氮平衡-3鱼油脂肪乳：促进脂肪代谢，降低炎症反应，改善 组织器官功能提供非蛋白质热卡的4050；摄入量1 1.5g/kg.d 脂肪乳小脂肪乳小结推荐意推荐意见4：重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为day，约相当于氮day；热氮比100150kcal:1gN（B级） 必需氨基酸：苏氨酸、亮氨酸、异亮氨酸、赖氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸、色氨酸、缬氨酸氨基酸含氮量计算方法：
16、氨基酸氨基酸总量量6.25三、氨基酸三、氨基酸构成肠外营养中的氮源，用于合成蛋白质分分类：平衡型氨基酸平衡型氨基酸：必须氨基酸与非必须氨基酸的比例符合人体基本代谢所需，适用于多数营养不良病人。非平衡型氨基酸：非平衡型氨基酸：针对某一疾病的代谢特点而设计，兼有营养支持和治疗的作用。氨基酸氨基酸营养用氨基酸制养用氨基酸制剂l由8种必须氨基酸及其他多种非必须氨基酸组成。l纠正负氮平衡及减少蛋白质的消耗，增强机体抵抗力，促进伤口愈合。 种类：复方氨基酸18AA-、复方氨基酸18AA-、复方氨基酸18AA-、复方氨基酸18AA-、复方氨基酸18AA-用于肝病氨基酸： 支链氨基酸（3H）注射液：（复方氨基
17、酸3AA注射液）：含有支链氨基酸（亮氨酸，异亮氨酸，缬氨酸），部分制剂尚含有鸟氨酸，门冬氨酸，精氨酸、苹果酸等。用于肾病的（复方氨基酸9AA注射液） 含8种必须氨基酸和组氨酸。 低蛋白摄入量，但能满足身体对必须氨基酸的需要，增加蛋白合成，使氮质血症减轻，及营养状况好转。谷氨酰胺（Gln）l能改善危重病人蛋白质代谢，提供免疫功能，减轻病情的危重程度。l防止肠粘膜萎缩、肠壁通透性增加、菌群易位。 制剂： 丙胺酰谷氨酰胺注射液：（力太 华瑞制药）100ml：20g高浓度溶液，不可直接输注。输注体积比：1：5。重症肝肾功能不全者禁用。单一氨基酸制一氨基酸制剂推荐意推荐意见1 ：接受肠外营养的重症病人应
18、早期补充药理剂量的谷氨酰胺（A级）推荐意推荐意见2 ：静脉补充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症的发生率。（B级）推荐意推荐意见3：烧伤、创伤及合并肠屏障功能受损的重症病人，经肠道补充谷氨酰胺可使其获益。 (C级) 成人每天一般基成人每天一般基础供供应量：量：热卡： 20-25kcal/kg氮： 热氮比：1:100150kcal脂肪：11.5g/kg.d糖:脂肪=50:50或60:40钾（K）: 6080mmol(4.56g)钠（Na） 50-100mmol(36g)总 结肠外外营养配方养配方设计60Kg一、每日需要热量：60Kg25Kcal=150
19、0Kcal二、葡萄糖200g供能：200g4Kcal=800Kcal 其中：10%葡萄糖1000ml 100g 50%葡萄糖 200ml 100g三、脂肪乳：20%脂肪乳400ml供能 80g9Kcal=720Kcal四、氮：0.2g/kg60kg=12g 8.5%乐凡命250ml含氮量： 8.5%250ml6.25=3.4g 12g3.4=3.5瓶 3.5瓶250ml=875ml 热氮比 12g：1500Kcal=1:125总液体量：1000+200+400+875=2475ml60kg一、氮：60Kg0.2g=12g 折合8.5%乐凡命：12g3.4g=3.5瓶 3.5250=875ml二
20、、根据热氮比，计算总热量（以1:150计算） 12150=1800Kcal三、根据双能量原则，热量由脂肪、碳水化合物提供 一般情况 糖脂比50：50 呼吸疾病 40：60 脂肪热卡：180060%=1080Kcal 折合20%脂肪乳：10809Kcal=120g 120g 50g=2.4瓶 2.4瓶 250ml=600ml 葡萄糖热卡：180040%=720Kcal 折合10%葡萄糖：7204Kcal=180g 180g 10%=1800ml（外周静脉） 折合50%葡萄糖：720 450%l=360ml（中心静脉） 临床为控制渗透压和总液体量，常联合使用。 总液体量：875+600+1800(
21、360)=3275ml(1835ml) 根据病人情况，添加 水溶性维生素（水乐维他） 脂溶性维生素（维他利匹特） 安达美（含电解质和微量元素） 钾、钠、磷、镁等总能量（Kcal） 1000 1400 1700 20%英脱利匹特 11%葡萄糖 凡命18NovumTPN 1号配方号配方5%GNS 500ml 10%Glu 1000ml 50%Glu 100ml8.5%乐凡命乐凡命 750ml20%中中/长链脂肪乳长链脂肪乳 350ml15%KCl 20ml水乐维它水乐维它 2支支 维他利匹特维他利匹特 10ml格力福斯格力福斯 10ml 安达美安达美 10ml 总含量总含量液量液量2750ml热热
22、1330Kcal葡萄糖葡萄糖175g脂肪脂肪70g氮氮10.2g氮热比氮热比1:130糖浓度糖浓度6.4%脂供热脂供热47%应用范围应用范围无严重合并症的一般胃肠手术患者无严重合并症的一般胃肠手术患者60Kg体重：体重：22.2Kcal/Kgday75Kg体重：体重：17.7Kcal/KgdayTPN 2号配方号配方5%GNS 500ml 10%Glu 1000ml 50%Glu 200ml8.5%乐凡命乐凡命 1000ml30%脂肪乳脂肪乳 300ml15%KCl 20ml水乐维它水乐维它 2支支脂乐维它脂乐维它 10ml格力福斯格力福斯 10ml安达美安达美 10ml 总含量总含量液量液量
23、3050ml热热1710Kcal葡萄糖葡萄糖225g脂肪脂肪90g氮氮13.6g氮热比氮热比1:126糖浓度糖浓度7.4%脂供热脂供热47%应用范围应用范围无严重合并症的一般胃肠手术患者。无严重合并症的一般胃肠手术患者。75Kg体重：体重：22.8Kcal/Kgday病情危重的感染、烧伤、肠瘘等患者病情危重的感染、烧伤、肠瘘等患者60Kg体重：体重：28.5Kcal/KgdayTPN 3号配方号配方5%GNS 500ml 10%Glu 1000ml 5%Glu 500ml8.5%乐凡命乐凡命 500ml20%中长链脂肪乳中长链脂肪乳 250ml15%KCl 20mlVit C 3g 总含量总含
24、量液量液量2770ml热热1050Kcal葡萄糖葡萄糖150g脂肪脂肪50g氮氮6.8g氮热比氮热比1:154糖浓度糖浓度5.4%脂供热脂供热43%应用范围应用范围体重较轻的一般胃肠手术患者。体重较轻的一般胃肠手术患者。50Kg体重：体重：21Kcal/Kgday重症患者的早期营养支持。重症患者的早期营养支持。TPN 4号配方号配方5%GNS 500ml 10%Glu 1000ml 50%Glu 100ml8.5%乐凡命乐凡命 250ml20%中长链脂肪乳中长链脂肪乳 250ml15%KCl 20ml水乐维它水乐维它 2支支脂乐维它脂乐维它 10ml格力福斯格力福斯 10ml安达美安达美 10ml 总含量总含量液量液量2150ml热热1150Kcal葡萄糖葡萄糖175g脂肪脂肪50g氮氮3.4g氮热比氮热比1:338糖浓度糖浓度8.1%脂供热脂供热39%应用范围应用范围心脏、肝、肾功能不全的胃肠手术患者。心脏、肝、肾功能不全的胃肠手术患者。
