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1、中国缺血性卒中中国缺血性卒中亚型介型介绍先看一份病 例 辅助检查影像学辅助检查影像学 主动脉弓至头颅主动脉弓至头颅CTA:CTA:主动脉弓、主动脉弓、双椎、基底及双侧颈内动脉系双椎、基底及双侧颈内动脉系统统辅助检查主动脉弓至主动脉弓至头颅头颅CTA:CTA:颅内段颅内段辅助检查影像学辅助检查影像学颈部血管超声：双侧颈动脉粥样硬化伴多发斑块形成，颈部血管超声：双侧颈动脉粥样硬化伴多发斑块形成， 双侧椎动脉血流未见明显异常。双侧椎动脉血流未见明显异常。心脏超声：心脏超声： 静息状态下，左室舒张功能减低。静息状态下，左室舒张功能减低。经颅多普勒超声：未见异常。经颅多普勒超声：未见异常。辅助检查实验室
2、血常规无异常；血常规无异常；生化检查示：甘油三酯生化检查示：甘油三酯:1.78mmol/l,:1.78mmol/l,高密度胆固醇高密度胆固醇:0.67mmol/l :0.67mmol/l ；肝肾功无异常；肝肾功无异常；凝血四项均在正常范围内；凝血四项均在正常范围内；抗核抗体谱检查未见异常，中性粒细胞胞浆抗体胞浆型抗核抗体谱检查未见异常，中性粒细胞胞浆抗体胞浆型: : 阴性阴性, ,中性粒细胞胞浆抗体核周型中性粒细胞胞浆抗体核周型: :阴性；阴性；肿瘤标志物检查均为阴性。肿瘤标志物检查均为阴性。病例分析定位诊断：患者右下肢力弱及腱反射活跃定位于右侧锥体定位诊断：患者右下肢力弱及腱反射活跃定位于右
3、侧锥体交叉以下皮质脊髓束及左侧锥体交叉以上皮质脊髓束；右交叉以下皮质脊髓束及左侧锥体交叉以上皮质脊髓束；右下肢浅感觉较左侧减退定位于左侧白质前连合交叉以上脊下肢浅感觉较左侧减退定位于左侧白质前连合交叉以上脊髓丘脑束。下肢重于上肢提示病变靠近皮层。髓丘脑束。下肢重于上肢提示病变靠近皮层。定性诊断：患者老年男性，急性起病，既往有高血压病史，定性诊断：患者老年男性，急性起病，既往有高血压病史，考虑患者脑血管病可能性大考虑患者脑血管病可能性大。问题：病因？血管定位？发病机制？中国缺血性卒中中国缺血性卒中亚型型（Chinese Ischemic Stroke Subclassification, CIS
4、S）急性缺血性卒中正确的临床分型对患者的急性期治疗、二级预防以及卒中相关研究如临床试验、流行病学和基因学研究都至关重要。目前，在临床试验和临床实践中应用最为广泛的卒中分型系统是TOAST分型 ，该分型中沿用的概念主要来源于哈佛卒中登记分型 和美国国家神经疾病与卒中研究所卒中数据库的分型标准 。最近国外又发表了两种新的卒中分型标准：SSS-TOAST和韩国改良TOAST分型 ，这两种分型都在原来TOAST分型基础上对动脉粥样硬化和小动脉闭塞的诊断标准进行了改良和优化。而最近发表的A-S-C-O分型更适合于二级预防、临床试验以及基因相关研究。但是，上述所有分型均忽视了穿支动脉粥样硬化疾病，也没有哪
5、个分型再将大动脉粥样硬化所致缺血性卒中的病理生理机制进一步分类。临床工作中，我们会看到这样的一些病人，穿支动脉区孤立梗死灶，直径不一定大于1.5cm，血管影像检查未发现载体动脉有狭窄，但这样的病人用已有的分类都被分到小动脉闭塞、小动脉疾病或小血管病，且现代的大多数神经科医生通常认为这就是小动脉玻璃样变引起的，而这显然不太符合疾病的临床过程，这样的病人尽管应用了抗血小板药或抗凝药物可能都无效，病情常常进展。这样的临床表现不得不使人想到或许还是和穿支动脉口的病变有关，而我们以往的分型在这方面的考虑是有欠缺的，需要一个新的分型，把穿支动脉口的病变纳入到分型中去随着影像学技术的不断进步如64排 CT、
6、增强 MRA（CEMRA） 、CT 血管成像(CTA)、灌注 CT、磁共振灌注成像（DWP） 、高分辨 MRI/MRA(HR-MRI/MRA)、 TCD 微栓子监测（TCD-MES） 、经食道超声（TEE）以及心脏磁共振成像的出现， 使得越来越多以前无法看到的病理结构和模棱两可的病灶可以很清晰地显示出来。 因此，高山、王拥军等于2011年提出的是一个新的卒中分型诊断标准中国缺血性卒中亚型（CISS） 。CISS全貌全貌LAA主主动脉弓粥脉弓粥样硬化硬化1）急性多发梗死病灶,特别是累及双侧前循环和/或前后循环同时累及2）没有与之相对应的颅内或颅外大动脉粥样硬化性病变（易损斑块或狭窄50%）的证据
7、；3）没有心源性卒中（CS）潜在病因的证据；4）没有可以引起急性多发梗死灶的其他病因如血管炎、凝血异常以及肿瘤性栓塞的证据；5）存在潜在病因的主动脉弓动脉粥样硬化证据 （经高分辨 MRI/MRA 和/或经食道超声证实的主动脉弓斑块4mm 和/或表面有血栓。LAA颅内外大内外大动脉粥脉粥样硬化硬化1）无论何种类型梗死灶（除外了穿支动脉区孤立梗死灶） ，有相应颅内或颅外大动脉粥样硬化证据（易损斑块或狭窄50%） 。2）对于穿支动脉区孤立梗死灶类型，以下情形也归到此类：其载体动脉有粥样硬化斑块（HR-MRI）或任何程度的粥样硬化性狭窄（TCD、MRA、CTA 或 DSA） ； 3）需排除心源性卒中；
8、4）排除其他可能的病因。心源性、大动脉粥样硬化和穿支动脉疾病心源性卒中（心源性卒中（ CS ） 诊断标准： 1、急性多发梗死灶，特别是累及双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的包括皮层在内的梗死灶；2、无相应颅内外大动脉粥样硬化证据；3、不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等；4、有心脏栓塞源疾病的证据；5、如果排除了主动脉弓粥样硬化，为肯定的心源性，如果不能排除，则考虑为可能的心源性。心源性卒中的潜在疾病包括：二尖瓣狭窄，心脏瓣膜置换，既往 4 周内的心肌梗死，左心室附壁血栓，左心室室壁瘤，任何有记录的永久性或阵发性房颤或房扑、伴有或不伴有超声自发显影
9、或左房栓子，病窦综合症，扩张性心肌病，射血分数50%的狭窄，孤立穿支动脉急性梗死灶归类到不明原因（多病因） ；4、有心源性栓塞证据的孤立穿支动脉区梗归类到不明原因（多病因） ；5、排除了其他病因。穿支穿支动脉疾病脉疾病其他病因（其他病因（ OE ） 存在其他特殊疾病（如血管相关性疾病、感染性疾病、遗传性疾病、血液系统疾病、血管炎等）的证据，这些疾病与本次卒中相关，且可通过血液学检查、脑脊液（CSF）检查以及血管影像学检查证实，同时排除了大动脉粥样硬化或心源性卒中的可能性。病因不确定（病因不确定（ UE ） 未发现能解释本次缺血性卒中的病因。多病因：发现两种以上病因，但难以确定哪一种与该次卒中有
10、关无确定病因：未发现确定的病因，或有可疑病因但证据不够强，除非再做更深入的检查。检查欠缺：常规血管影像或心脏检查都未能完成，难以确定病因。颅内内 外大外大动脉粥脉粥样硬化性缺血性卒中潜在硬化性缺血性卒中潜在 病理生理病理生理 机制分型的定机制分型的定义？1 载体动脉（斑块或血栓）阻塞穿支动脉 ：穿支动脉分布区的急性孤立梗死灶，载体动脉存在斑块或任何程度狭窄的证据。例如：发生在基底节区的急性孤立梗死灶，在同侧 MCA 分布区不存在其他急性梗死病灶；或者在脑桥发生的急性孤立梗死灶，而在基底动脉供血区内不存在其他急性梗死病灶。该急性孤立梗死灶推断是由载体动脉的斑块突出后堵塞了穿支动脉的血流所致。斑块
11、延伸或斑块延伸或血栓形成血栓形成机制：机制：载体动脉斑块堵塞穿支载体动脉斑块堵塞穿支2 动脉 - 动脉栓塞 ： 在粥样硬化性狭窄的颅内外大动脉分布区内小的皮层梗死灶或单发的流域性梗死灶。在该病变血管分布区内不存在与之相关的分水岭区梗死。如果病灶为多发，或者虽为单一梗死病灶但在TCD 上发现微栓子信号，则该诊断可以明确。但是，即使皮层梗死病灶为单发或者虽有流域性梗死但 TCD 未发现微栓子信号也可以诊断动脉-动脉栓塞。3 低灌注 / 栓子清除下降 ：梗死病灶仅位于分水岭区。在病变血管分布区内没有急性皮层梗死灶或流域性梗死灶。与临床症状相对应的颅内或颅外血管狭窄程度通常70%， 伴有或不伴有低灌注
12、或侧枝代偿不好的证据。 低灌注指因为单纯的血流灌注下降而导致动脉交界区出现分水岭梗死灶分水岭梗死灶，而栓子清除下降则是指当微栓子进入到血流灌注相对不足的交界区后不容易被清除掉，堆积下来而造成的分水岭区梗死。上述两种发病机制想要截然区分开比较困难。4 混合机制 ：上述 2 种或 2 种以上机制同时存在。皮皮质型型脑分水岭区梗死分水岭区梗死皮皮质前型前型WSIMCA分支梗死分支梗死皮皮质前型前型WSI皮皮质下下上上型型WSI皮皮质型型脑分水岭区梗死分水岭区梗死左左侧皮皮质后型后型皮皮质型型脑分水岭区梗死分水岭区梗死上一上一层面：左面：左侧皮皮质上型上型WSI左左侧皮皮质前后型前后型WSI？皮皮质型
13、型脑分水岭区梗死分水岭区梗死线状梗死灶状梗死灶处于于ACA/MCA皮皮质分水岭之分水岭之间皮皮质下型下型脑分水岭区梗死分水岭区梗死皮皮质下下上上型型皮皮质前型前型侧脑室旁放射冠病灶室旁放射冠病灶放射冠由上、下行投射纤维组成，即为脑白质。半卵圆中心位于胼胝体水平之上大脑皮质下的髓质，呈半卵圆形，为脑白质。皮皮质下型下型脑分水岭区梗死分水岭区梗死n n4 4、皮、皮质质下外下外侧侧型：豆型：豆纹动纹动脉外脉外侧侧支、支、AchaAcha穿支与穿支与岛岛叶叶动动脉之脉之间间的分水岭梗塞，位于壳核外的分水岭梗塞，位于壳核外侧侧和和脑岛脑岛之之间间，表，表现纯现纯运运动动性性轻轻偏偏瘫瘫。皮皮质下外下外
14、侧型型WSI？不排除壳核梗死？不排除壳核梗死皮皮质下型下型脑分水岭区梗死分水岭区梗死串珠样（逐渐连线）高信号皮质下上型DWI圆点样（未连线）高信号皮质下上型T2机制：混合机制机制：混合机制（动脉到动脉栓塞（动脉到动脉栓塞+ +低灌注低灌注/ /栓子清除下降）栓子清除下降）问题：病因？血管定位？发病机制？回回头再看病例再看病例 CISS分型？分型？心源性梗死？发泡，经食道超声排除主动脉弓病变？排除是否存在血管变异？超选择性血管造影，总结CISS 不仅有病因诊断，还有发病机制诊断。在病因诊断中将主动脉弓粥样硬化归类到大动脉粥样硬化，使其更加符合真正的病理改变。在病因诊断中提出了穿支动脉疾病，将粥样病变正式引入到穿支动脉的病因诊断中。将大动脉粥样硬化性梗死的发病机制区分为能够用现代影像技术识别的载体动脉斑块或血栓堵塞穿支、动脉到动脉栓塞或低灌注/栓子清除下降及混合型。上述改良不仅使卒中分型更加符合临床实践，也能通过分型加深对卒中病理生理机制的理解。结束结束
