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1、跟骨的临床应用解剖跟骨的临床应用解剖及跟骨骨折的治疗及跟骨骨折的治疗王序全王序全第第三三军军医医大大学学西西南南医医院院骨骨科科全全 军军 矫矫 形形 外外 科科 中中 心心1跟骨正常解剖跟骨正常解剖2楔骨楔骨趾骨趾骨跖骨跖骨骰骨骰骨跟骨跟骨舟骨舟骨距骨距骨 趾趾3 载距突载距突屈屈趾趾长肌腱沟长肌腱沟 籽骨籽骨腓骨长肌腱沟腓骨长肌腱沟跟骨内、外侧结节跟骨内、外侧结节4结节部体部前突 部5外侧面外侧面背面背面后面后面前面前面 跟距中关节面跟距中关节面跟距前关节面跟距前关节面跗窦底跗窦底跟骨沟跟骨沟载距突载距突跟骰关节面跟骰关节面前突前突跟腱跟腱附着点附着点6Bohlers角20-4020-40
2、7Gissanes角跟距关节前后关节面之间的夹角跟距关节前后关节面之间的夹角跟距关节前后关节面之间的夹角跟距关节前后关节面之间的夹角正常范围正常范围正常范围正常范围125-145125-1458n nPeriesPeriesPeriesPeries角：跟骨轴位角角：跟骨轴位角角：跟骨轴位角角：跟骨轴位角uu跟骨内、外面作切线，在后相之交角跟骨内、外面作切线，在后相之交角跟骨内、外面作切线，在后相之交角跟骨内、外面作切线，在后相之交角uu正常为正常为正常为正常为15-1715-1715-1715-17uu跟骨骨折后，如横径加宽，此角增大。跟骨骨折后，如横径加宽，此角增大。跟骨骨折后，如横径加宽，
3、此角增大。跟骨骨折后，如横径加宽，此角增大。9跟骨周围结构跟骨周围结构10跟骨外侧肌腱跟骨外侧肌腱腓骨肌下支持带腓骨肌下支持带跟腓跟腓韧带韧带跟骨外侧韧带跟骨外侧韧带11跟跟骨骨内内侧侧肌肌腱腱趾长屈肌趾长屈肌位于载距突内侧骨面位于载距突内侧骨面母长屈肌紧贴母长屈肌紧贴载距突下方载距突下方跟骨内侧韧带跟骨内侧韧带12跟骨外侧神经跟骨外侧神经腓肠神经在跟骨外侧分腓肠神经在跟骨外侧分1 13 3支支与小隐静脉伴行与小隐静脉伴行距外踝尖后方距外踝尖后方1.21.2cmcm，下方下方1.51.5cmcm13跟骨的血供跟骨的血供血血供供14跟骨周围血管胫前胫前动脉：跟骨中央和足背大部分皮肤动脉：跟骨中央
4、和足背大部分皮肤胫后动脉：跟骨前下部和足底前胫后动脉：跟骨前下部和足底前2/32/3皮肤皮肤腓动脉：跟骨后上部和足跟部皮肤腓动脉：跟骨后上部和足跟部皮肤15皮肤血供与手术切口皮肤血供与手术切口16跟骨的解剖特征跟骨的解剖特征与跟骨骨折与跟骨骨折17跟骨的力学薄弱点跟骨的力学薄弱点n n骨骨形态和骨结构变化之处形态和骨结构变化之处n n软组织附着的边缘软组织附着的边缘1819跟骨骨折跟骨骨折载距突多载距突多保持完整保持完整A20跟骨骨折中跟骨结节多保持完整跟骨骨折中跟骨结节多保持完整骨密度高骨密度高跟腱与跖筋跟腱与跖筋膜的保护膜的保护21瞬间强大暴力可引起单纯瞬间强大暴力可引起单纯后关节面压缩骨
5、折后关节面压缩骨折22跟跟骰骰关关节节损损伤伤情情况况23损伤机理n n牵拉力：腓肠肌强烈收缩，跟腱牵拉附着的跟骨结节牵拉力：腓肠肌强烈收缩，跟腱牵拉附着的跟骨结节牵拉力：腓肠肌强烈收缩，跟腱牵拉附着的跟骨结节牵拉力：腓肠肌强烈收缩，跟腱牵拉附着的跟骨结节产生撕脱性骨折（结节横形骨折或鸟嘴形骨折）产生撕脱性骨折（结节横形骨折或鸟嘴形骨折）产生撕脱性骨折（结节横形骨折或鸟嘴形骨折）产生撕脱性骨折（结节横形骨折或鸟嘴形骨折）n n垂直压缩力：引起跟骨结节纵形骨折、体部的关节外垂直压缩力：引起跟骨结节纵形骨折、体部的关节外垂直压缩力：引起跟骨结节纵形骨折、体部的关节外垂直压缩力：引起跟骨结节纵形骨折
6、、体部的关节外骨折或上部横形塌陷骨折骨折或上部横形塌陷骨折骨折或上部横形塌陷骨折骨折或上部横形塌陷骨折n n剪式力：剪式力：剪式力：剪式力： 足跟内翻位着地，载距突和后关节面的内侧部受距骨足跟内翻位着地，载距突和后关节面的内侧部受距骨足跟内翻位着地，载距突和后关节面的内侧部受距骨足跟内翻位着地，载距突和后关节面的内侧部受距骨向下压缩力时，可将跟骨劈裂成为前内侧和后外侧两向下压缩力时，可将跟骨劈裂成为前内侧和后外侧两向下压缩力时，可将跟骨劈裂成为前内侧和后外侧两向下压缩力时，可将跟骨劈裂成为前内侧和后外侧两骨折片骨折片骨折片骨折片足跟外翻位着地，距骨外侧骨突向下插入跗窦底部，足跟外翻位着地，距骨
7、外侧骨突向下插入跗窦底部，足跟外翻位着地，距骨外侧骨突向下插入跗窦底部，足跟外翻位着地，距骨外侧骨突向下插入跗窦底部，跟骨呈内侧和后外侧两骨折片，形成自跗窦底部垂直跟骨呈内侧和后外侧两骨折片，形成自跗窦底部垂直跟骨呈内侧和后外侧两骨折片，形成自跗窦底部垂直跟骨呈内侧和后外侧两骨折片，形成自跗窦底部垂直向下的原发性骨折线向下的原发性骨折线向下的原发性骨折线向下的原发性骨折线跟跟骨骨骨骨折折24骨折分类骨折分类 Essex-Essex-loprestilopresti分型分型分型分型v不波及跟距关节的骨折不波及跟距关节的骨折 跟骨结节纵行骨折跟骨结节纵行骨折 跟骨结节横行骨折跟骨结节横行骨折载距突
8、骨折载距突骨折 跟骨前突骨折跟骨前突骨折 接近跟距关节的骨折接近跟距关节的骨折v波及跟距关节的骨折波及跟距关节的骨折 外侧跟距关节塌陷骨折外侧跟距关节塌陷骨折全部跟距关节塌陷骨折全部跟距关节塌陷骨折跟跟骨骨骨骨折折25骨折分类骨折分类 SandersSanders氏分型氏分型氏分型氏分型n n型：为所有无移位的关节内骨折。型：为所有无移位的关节内骨折。型：为所有无移位的关节内骨折。型：为所有无移位的关节内骨折。n n型：出现移位的关节内骨折，分为型：出现移位的关节内骨折，分为型：出现移位的关节内骨折，分为型：出现移位的关节内骨折，分为A A A A、B B B B、C C C C三个亚型。三个
9、亚型。三个亚型。三个亚型。n型：后关节面出现二根骨折线，分型：后关节面出现二根骨折线，分ABAB、BCBC及及ACAC三个亚型，各亚型均有一三个亚型，各亚型均有一中央凹陷骨折段。中央凹陷骨折段。n型：包括那些严重的粉碎性骨折，型：包括那些严重的粉碎性骨折，后关节面出现四个骨折块。后关节面出现四个骨折块。跟跟骨骨骨骨折折26 SandersI型型 无移位的关节内骨折27II A型型II B型型28 III AB型型III AC型型 30IV型型31Sanders氏分型意义氏分型意义n nSandersSanders型：不需手术治疗。型：不需手术治疗。n nSandersSanders、及及型：常
10、需采取外型：常需采取外科手术复位治疗，对严重凹陷骨折科手术复位治疗，对严重凹陷骨折区必要时还需辅植骨区必要时还需辅植骨 32跟骨骨折的主要形态学改变跟骨骨折的主要形态学改变跟骨长度（轴长和水平长）跟骨长度（轴长和水平长）跟骨长度（轴长和水平长）跟骨长度（轴长和水平长） 缩短缩短缩短缩短宽度宽度宽度宽度 增加增加增加增加高度（距底距、高度（距底距、高度（距底距、高度（距底距、骰底距、舟底距骰底距、舟底距骰底距、舟底距骰底距、舟底距） 降低降低降低降低跟骨轴跟骨轴跟骨轴跟骨轴 侧向成角侧向成角侧向成角侧向成角BBhlerhlers s角角角角 缩小、消失或反角缩小、消失或反角缩小、消失或反角缩小、
11、消失或反角GissaneGissanes s角角角角 缩小缩小缩小缩小. .少数增大少数增大少数增大少数增大距骨倾斜角距骨倾斜角距骨倾斜角距骨倾斜角 缩小和消失缩小和消失缩小和消失缩小和消失距下关节距下关节距下关节距下关节 不平整不平整不平整不平整腓骨长短肌腱腓骨长短肌腱腓骨长短肌腱腓骨长短肌腱 受卡压受卡压受卡压受卡压跟骨粗隆部跟骨粗隆部跟骨粗隆部跟骨粗隆部 外翻位外翻位外翻位外翻位33骨折外膨及外侧移位骨折外膨及外侧移位载距突载距突内侧结节内侧结节 外侧结节外侧结节跟骰关节跟骰关节34影像学变化影像学变化n n侧位片侧位片侧位片侧位片检查骨折及其移位情况检查骨折及其移位情况检查骨折及其移位
12、情况检查骨折及其移位情况跟隆结节角的改变跟隆结节角的改变跟隆结节角的改变跟隆结节角的改变关节面完整性关节面完整性关节面完整性关节面完整性n n轴位片轴位片轴位片轴位片纵向长度缩短纵向长度缩短纵向长度缩短纵向长度缩短横向宽度增加横向宽度增加横向宽度增加横向宽度增加后关节面骨折移位情况后关节面骨折移位情况后关节面骨折移位情况后关节面骨折移位情况跟骨粗隆部成角程度跟骨粗隆部成角程度跟骨粗隆部成角程度跟骨粗隆部成角程度普通普通X X线检查线检查CT检查检查n n对跟骨骨折严重程度作准确判断n n检出普通X线片难以发现的分离小骨片35跟骨体部压缩骨折程度跟骨体部压缩骨折程度跟骨体部压缩骨折程度跟骨体部压
13、缩骨折程度 轻度轻度轻度轻度BohlersBohlers角减少，骨折线未进入关节面；角减少，骨折线未进入关节面；角减少，骨折线未进入关节面；角减少，骨折线未进入关节面； 中度中度中度中度BohlersBohlers角减少，部分跟距关节角减少，部分跟距关节角减少，部分跟距关节角减少，部分跟距关节 面塌陷；面塌陷；面塌陷；面塌陷； 重度重度重度重度BohlersBohlers角明显减少或消失，甚至为负数，跟角明显减少或消失，甚至为负数，跟角明显减少或消失，甚至为负数，跟角明显减少或消失，甚至为负数，跟 距关节面严重粉碎塌陷。距关节面严重粉碎塌陷。距关节面严重粉碎塌陷。距关节面严重粉碎塌陷。Bohl
14、ersBohlers角减少角减少36跟骨关节内骨折跟骨关节内骨折GissanesGissanes角增大角增大角增大角增大37冠状面检查从后跟部扫描至舟状骨从后跟部扫描至舟状骨CT Scan38冠状面检查跟距关节面跟距关节面跟距关节面跟距关节面跟骨高度跟骨高度跟骨高度跟骨高度跗窦底及载距突的改变跗窦底及载距突的改变跗窦底及载距突的改变跗窦底及载距突的改变39横轴面检查从足底扫描至距骨从足底扫描至距骨CT Scan40横轴面检查跟骰关节及跟骨宽度变化跟骰关节及跟骨宽度变化跟骰关节及跟骨宽度变化跟骰关节及跟骨宽度变化对后关节面显示不佳。对后关节面显示不佳。对后关节面显示不佳。对后关节面显示不佳。 4
15、1跟骨骨折的治疗跟骨骨折的治疗42n n跟骨骨折常见于坠落伤、车祸伤跟骨骨折常见于坠落伤、车祸伤跟骨骨折常见于坠落伤、车祸伤跟骨骨折常见于坠落伤、车祸伤n n治疗难、预后差和致残率高治疗难、预后差和致残率高治疗难、预后差和致残率高治疗难、预后差和致残率高n n分类、治疗方法选择、手术技术和固定方法等分类、治疗方法选择、手术技术和固定方法等分类、治疗方法选择、手术技术和固定方法等分类、治疗方法选择、手术技术和固定方法等未得到统一未得到统一未得到统一未得到统一 治疗目的：治疗目的：治疗目的：治疗目的：n n重新塑型高度、宽度重新塑型高度、宽度重新塑型高度、宽度重新塑型高度、宽度n n恢复关节灵活性
16、恢复跟距、跟骰关节面的解恢复关节灵活性恢复跟距、跟骰关节面的解恢复关节灵活性恢复跟距、跟骰关节面的解恢复关节灵活性恢复跟距、跟骰关节面的解剖关系（剖关系（剖关系（剖关系（ BhlerBhlerBhlerBhler 角、角、角、角、GissaneGissaneGissaneGissane角、角、角、角、PeriePeriePeriePerie角）角）角）角）43跟骨骨折的主要治疗方法跟骨骨折的主要治疗方法主要治疗方法主要治疗方法非手术（保守与手法）非手术（保守与手法）撬拨撬拨骨外固定骨外固定手术复位（常规手术复位（常规ORIF与微创）与微创）距下关节融合距下关节融合选择顺序选择顺序手法、撬拨、手
17、术复位和距下关节融合手法、撬拨、手术复位和距下关节融合44跟骨骨折不复位可发生的问题跟骨骨折不复位可发生的问题n n距下关节、跟骰关节的关节炎或融合距下关节、跟骰关节的关节炎或融合距下关节、跟骰关节的关节炎或融合距下关节、跟骰关节的关节炎或融合 n n腓骨肌腱撞击征、跟腓撞击征腓骨肌腱撞击征、跟腓撞击征腓骨肌腱撞击征、跟腓撞击征腓骨肌腱撞击征、跟腓撞击征 n n增宽的跟部伴有穿鞋困难增宽的跟部伴有穿鞋困难增宽的跟部伴有穿鞋困难增宽的跟部伴有穿鞋困难 n n踝下降接近地面伴有跟部鞋的抵触性刺激踝下降接近地面伴有跟部鞋的抵触性刺激踝下降接近地面伴有跟部鞋的抵触性刺激踝下降接近地面伴有跟部鞋的抵触性
18、刺激 n n踝关节的背屈活动度减少踝关节的背屈活动度减少踝关节的背屈活动度减少踝关节的背屈活动度减少n n跟骨外翻、平足，少数内翻跟骨外翻、平足，少数内翻跟骨外翻、平足，少数内翻跟骨外翻、平足，少数内翻n n肢体长度不均衡肢体长度不均衡肢体长度不均衡肢体长度不均衡 n n跟骨短缩、跟腱止点上移导致三头肌力臂减小跟骨短缩、跟腱止点上移导致三头肌力臂减小跟骨短缩、跟腱止点上移导致三头肌力臂减小跟骨短缩、跟腱止点上移导致三头肌力臂减小45跟骨骨折治疗的历史跟骨骨折治疗的历史第一阶段：主张非手术治疗第一阶段：主张非手术治疗n n19081908年年年年CottonCotton和和和和WilsonWil
19、son跟骨骨折切开复位是禁忌跟骨骨折切开复位是禁忌跟骨骨折切开复位是禁忌跟骨骨折切开复位是禁忌McLaughlinMcLaughlin“ “将牛奶蛋糊陷饼钉到墙壁上将牛奶蛋糊陷饼钉到墙壁上将牛奶蛋糊陷饼钉到墙壁上将牛奶蛋糊陷饼钉到墙壁上” ”治疗方法在跟骨的内侧放置沙袋和在外侧放置毡垫，治疗方法在跟骨的内侧放置沙袋和在外侧放置毡垫，治疗方法在跟骨的内侧放置沙袋和在外侧放置毡垫，治疗方法在跟骨的内侧放置沙袋和在外侧放置毡垫，锤击跟骨的外侧壁再压紧骨折锤击跟骨的外侧壁再压紧骨折锤击跟骨的外侧壁再压紧骨折锤击跟骨的外侧壁再压紧骨折n n19201920年年年年CottonCotton和和和和Wils
20、onWilson放放放放弃弃弃弃了了了了对对对对急急急急诊诊诊诊跟跟跟跟骨骨骨骨骨骨骨骨折折折折的的的的治治治治疗疗疗疗，转到了对跟骨骨折畸形愈合的治疗转到了对跟骨骨折畸形愈合的治疗转到了对跟骨骨折畸形愈合的治疗转到了对跟骨骨折畸形愈合的治疗。非非手术手术非手术手术手术手术非手术手术46手术治疗存在技术上的问题手术治疗存在技术上的问题手术治疗存在技术上的问题手术治疗存在技术上的问题麻醉效果不好麻醉效果不好麻醉效果不好麻醉效果不好X X X X摄片和透视未很好的发展摄片和透视未很好的发展摄片和透视未很好的发展摄片和透视未很好的发展缺少抗生素缺少抗生素缺少抗生素缺少抗生素缺乏对内固定原理的充分了解
21、缺乏对内固定原理的充分了解缺乏对内固定原理的充分了解缺乏对内固定原理的充分了解手术并发症多甚至需截肢手术并发症多甚至需截肢手术并发症多甚至需截肢手术并发症多甚至需截肢当时非手术方法占优势的主要原因当时非手术方法占优势的主要原因47第二阶段：主张手术治疗第二阶段：主张手术治疗qq19311931年首先年首先年首先年首先BhlerBhler倡导切开复位治疗跟骨骨折倡导切开复位治疗跟骨骨折倡导切开复位治疗跟骨骨折倡导切开复位治疗跟骨骨折qq19431943年年年年AallieAallie支持跟骨骨折愈合后的距下关节融合支持跟骨骨折愈合后的距下关节融合支持跟骨骨折愈合后的距下关节融合支持跟骨骨折愈合后
22、的距下关节融合qq19481948年年年年 PalmmerPalmmer报报报报 告告告告 了了了了 新新新新 鲜鲜鲜鲜 关关关关 节节节节 内内内内 跟跟跟跟 骨骨骨骨 骨骨骨骨 折折折折 手手手手 术术术术 。 足足足足 外外外外 侧侧侧侧KochersKochers切口，骨折复位后植骨抬高骨折块，疗效好切口，骨折复位后植骨抬高骨折块，疗效好切口，骨折复位后植骨抬高骨折块，疗效好切口，骨折复位后植骨抬高骨折块，疗效好第三阶段：主张非手术治疗第三阶段：主张非手术治疗第三阶段：主张非手术治疗第三阶段：主张非手术治疗19601960年至年至年至年至19701970年期间，多数医生主张非手术治疗年
23、期间，多数医生主张非手术治疗年期间，多数医生主张非手术治疗年期间，多数医生主张非手术治疗48第四阶段：主张手术治疗第四阶段：主张手术治疗第四阶段：主张手术治疗第四阶段：主张手术治疗qq过过过过去去去去的的的的2020年年年年，有有有有很很很很好好好好的的的的麻麻麻麻醉醉醉醉、抗抗抗抗生生生生素素素素、AOAO的的的的内内内内固固固固定定定定原原原原则则则则、CTCT和和和和X X线线线线透透透透视视视视、优优优优良良良良的的的的内内内内固固固固定定定定材材材材料料料料研研研研制制制制，使使使使手手手手术术术术治治治治疗疗疗疗跟跟跟跟骨骨骨骨骨骨骨骨折折折折获获获获得得得得良良良良好好好好的的的
24、的效效效效果果果果。手手手手术术术术治治治治疗疗疗疗再再再再次次次次流行。流行。流行。流行。qq尽尽尽尽管管管管提提提提高高高高了了了了跟跟跟跟骨骨骨骨关关关关节节节节内内内内移移移移位位位位骨骨骨骨折折折折的的的的疗疗疗疗效效效效，但但但但治治治治疗疗疗疗仍仍仍仍存在挑战和困难存在挑战和困难存在挑战和困难存在挑战和困难49非手术方法的主要指证非手术方法的主要指证n n移位不明显的跟骨骨折（移位不明显的跟骨骨折（移位不明显的跟骨骨折（移位不明显的跟骨骨折（1111mmmmmmmm）n nSanders ISanders ISanders ISanders I型型型型n n后关节面仍相连于粗隆骨
25、折块上的舌型骨折后关节面仍相连于粗隆骨折块上的舌型骨折后关节面仍相连于粗隆骨折块上的舌型骨折后关节面仍相连于粗隆骨折块上的舌型骨折n n软组织损伤严重或严重的开放性骨折软组织损伤严重或严重的开放性骨折软组织损伤严重或严重的开放性骨折软组织损伤严重或严重的开放性骨折n n威胁生命的严重损伤威胁生命的严重损伤威胁生命的严重损伤威胁生命的严重损伤n n患有严重的周围血管疾病或内科疾病患有严重的周围血管疾病或内科疾病患有严重的周围血管疾病或内科疾病患有严重的周围血管疾病或内科疾病50保守疗法保守疗法q穿靴状支具保持足中立屈曲位穿靴状支具保持足中立屈曲位q弹性袜或弹性绷带用于减轻水肿弹性袜或弹性绷带用于
26、减轻水肿q肿胀消退后去除支具开始活动操练肿胀消退后去除支具开始活动操练 q非负重操练非负重操练6 68 8周后开始负重周后开始负重51保守疗法保守疗法的并发症的并发症n撞击症、半脱位、腓骨肌腱脱位，引起的疼痛撞击症、半脱位、腓骨肌腱脱位，引起的疼痛和不稳定和不稳定n距下关节或跟骰关节创伤性关节炎距下关节或跟骰关节创伤性关节炎n后足力线异常致穿鞋或步态的改变后足力线异常致穿鞋或步态的改变n后关节面塌陷引起足外翻，而跟骨轴常为内翻后关节面塌陷引起足外翻，而跟骨轴常为内翻 n胫后神经炎和腓肠神经炎胫后神经炎和腓肠神经炎 52n n不涉及距下关节跟骨骨折的手术指征不涉及距下关节跟骨骨折的手术指征uu前
27、突骨折前突骨折前突骨折前突骨折：有疼痛性骨不连接者可切除：有疼痛性骨不连接者可切除：有疼痛性骨不连接者可切除：有疼痛性骨不连接者可切除uu跟骨粗隆后上骨折跟骨粗隆后上骨折跟骨粗隆后上骨折跟骨粗隆后上骨折：骨折块分离：骨折块分离：骨折块分离：骨折块分离1111cmcmcmcmt t鸟嘴型骨折：骨折往往发生在跟腱止点的上方鸟嘴型骨折：骨折往往发生在跟腱止点的上方鸟嘴型骨折：骨折往往发生在跟腱止点的上方鸟嘴型骨折：骨折往往发生在跟腱止点的上方t t撕脱性骨折：骨折块有部分跟腱相连撕脱性骨折：骨折块有部分跟腱相连撕脱性骨折：骨折块有部分跟腱相连撕脱性骨折：骨折块有部分跟腱相连uu跟骨体骨折跟骨体骨折跟
28、骨体骨折跟骨体骨折：较严重的压扁、移位、短缩和增宽畸形：较严重的压扁、移位、短缩和增宽畸形：较严重的压扁、移位、短缩和增宽畸形：较严重的压扁、移位、短缩和增宽畸形uu跟骨体外侧壁剪切骨折块跟骨体外侧壁剪切骨折块跟骨体外侧壁剪切骨折块跟骨体外侧壁剪切骨折块 切开复位内固定的手术指证切开复位内固定的手术指证 53切开复位内固定的手术指证切开复位内固定的手术指证切开复位内固定的手术指证切开复位内固定的手术指证n n涉及距下关节跟骨骨折的手术指征涉及距下关节跟骨骨折的手术指征uu距下关节不平整，骨折移位距下关节不平整，骨折移位距下关节不平整，骨折移位距下关节不平整，骨折移位1111mmmmmmmmuu
29、跟骰关节、距下关节或后关节脱位或半脱位跟骰关节、距下关节或后关节脱位或半脱位跟骰关节、距下关节或后关节脱位或半脱位跟骰关节、距下关节或后关节脱位或半脱位uu跟骨外膨明显跟骨外膨明显跟骨外膨明显跟骨外膨明显 uu跟骨轴线内外翻：成角跟骨轴线内外翻：成角跟骨轴线内外翻：成角跟骨轴线内外翻：成角15151515o o o ouu跟骨倾斜角跟骨倾斜角跟骨倾斜角跟骨倾斜角外翻外翻外翻外翻10101010 or or or or 内翻内翻内翻内翻5555 ZwippZwipp.Injury,2004,35:46-54.Injury,2004,35:46-5454n患有下肢周围缺血性疾病患有下肢周围缺血性疾
30、病n局部皮肤和软组织条件差，或有感染局部皮肤和软组织条件差，或有感染n患有神经疾病肢体感觉消失者患有神经疾病肢体感觉消失者n高龄患者高龄患者n不能或不愿意配合手术和术后治疗者不能或不愿意配合手术和术后治疗者跟骨手术的禁忌征跟骨手术的禁忌征55n开放性开放性u占所有跟骨骨折的占所有跟骨骨折的5 5，应该急诊手术，应该急诊手术uGustiloGustilo和和 部分部分骨折：内侧创口愈合后，经骨折：内侧创口愈合后，经外侧切口进行手术复位固定外侧切口进行手术复位固定uGustiloGustiloBB骨折：游离组织移植骨折：游离组织移植n骨筋膜室综合症骨筋膜室综合症共有九个筋膜室共有九个筋膜室n局部肿
31、胀局部肿胀 37天天u加压敷料包扎加压敷料包扎 u间隙性充气脚踏加压（脚泵）间隙性充气脚踏加压（脚泵） u张力性水泡愈合后再手术张力性水泡愈合后再手术 u“皮肤皱褶征皮肤皱褶征”阳性再手术阳性再手术手术时机手术时机56“皮肤皱褶征皮肤皱褶征”阳性阳性对对 踝关节作背屈和外翻动作时踝踝关节作背屈和外翻动作时踝关节和后足外侧面的皮肤可见皱折关节和后足外侧面的皮肤可见皱折 57 手术要点手术要点复位顺序：复位顺序： 跟骨的长度、高度跟骨的长度、高度-后关节面和距下关节后关节面和距下关节-BohlerBohler角和角和GissaneGissane角角-跟骰关节跟骰关节- -跟骨宽度跟骨宽度固定的关键
32、点：固定的关键点： 跟骨粗隆、载距突、跟骨前部或骰骨跟骨粗隆、载距突、跟骨前部或骰骨植骨：多数不植骨，很少需植骨植骨：多数不植骨，很少需植骨分层缝合：皮下和皮肤分层缝合：皮下和皮肤引流并加压包扎引流并加压包扎58充分牵引跟骨结节的重要性充分牵引跟骨结节的重要性ABCABC载距突是固定载距突是固定后关节面最可后关节面最可靠的支点靠的支点A A, , B B, , C C三三个个基基本本固固定定点点载距突载距突59n外侧切口外侧切口u绝大部分应用此切口，尤其适应于绝大部分应用此切口，尤其适应于“Burst fractures和距下关节粉碎性骨折和距下关节粉碎性骨折n内侧切口内侧切口u单纯两个骨折块
33、单纯两个骨折块/单关节骨折，没有距下关单关节骨折，没有距下关节的破裂节的破裂u载距突有移位的骨折载距突有移位的骨折n内、外侧切口联合应用内、外侧切口联合应用跟骨骨折的手术切口选择跟骨骨折的手术切口选择60手术方法和步骤手术方法和步骤61626364656667686970717273跟骨结节骨折块的复位跟骨结节骨折块的复位 -纠正跟骨长度的关键纠正跟骨长度的关键向下、向向下、向向下、向向下、向后牵拉粗后牵拉粗后牵拉粗后牵拉粗隆骨折块隆骨折块隆骨折块隆骨折块74跟骨宽度复位跟骨宽度复位抬起跟骨的丘部抬起跟骨的丘部抬起跟骨的丘部抬起跟骨的丘部向内推压外膨的跟骨外侧壁向内推压外膨的跟骨外侧壁向内推压外膨的跟骨外侧壁向内推压外膨的跟骨外侧壁75跟骨高度复位跟骨高度复位向下向后向下向后牵拉粗隆牵拉粗隆骨折块和骨折块和向上抬起向上抬起跟骨后关跟骨后关节面节面767778798081ABC三三点点固固定定原原则则82注意螺钉长度，勿损伤内侧结构注意螺钉长度，勿损伤内侧结构83术后的康复术后的康复n n术后术后6 6周周8 8周周部分负重或用前足负重部分负重或用前足负重部分负重或用前足负重部分负重或用前足负重n n术后术后2.52.53 3月月 骨折愈合，完全负重骨折愈合，完全负重骨折愈合，完全负重骨折愈合，完全负重84休息啦休息啦85
